AUTORITATEA NATIONALA DE SUPRAVEGHERE A PRELUCRARII DATELOR CU CARACTER PERSONAL (A.N.S.P.D.C.P.)

Persoana fizica: c

Persoana fizica autorizata: c

Persoana juridica :   c Sector public c Autoritate centrala c Autoritate locala c Altele c

Sector privat c CUI.......... ..... ...... ........

Membru al unei asociatii (īn sensul art. 28 din Legea nr. 677/2001

Numele/Denumirea

Adresa/Sediul .......... ..... ...... .......... ..... ...... ....  

Cod postal.......................... Localitatea .......... ..... ...... .... Tel:

E-mail : Fax:

Persoana de contact: Numele.......... ..... ...... .......... ..... ...... ..................Functia.......... ..... ...... ....................

Telefon.......... ..... ...... .......Fax.......... ..... ...... ......E-mail.......... ..... ...... .....................

c

resurse umane  

c

activitate literara  

c

selectie si plasare forta de munca  

c

administrarea justitiei

c

gestiune economico - financiara si administrativa  

c

activitate artistica  

c

reclama, marketing si publicitate  

c

activitate notariala

c

servicii de sanatate

c

activitate sindicala

c

educatie si cultura  

c

activitate politica

c

protectie si asistenta sociala  

c

servicii de consiliere legala si reprezentare īn justitie

c

urbanism si amenajarea teritoriului  

c

servicii financiar - bancare

c

administrare spatiu locativ  

c

rapoarte de credit

c

protectia mediului

c

colectare debite/recuperare creante

c

fond funciar  

c

asigurari si reasigurari

c

cadastru si publicitate imobiliara  

c

prevenirea fraudelor

c

taxe si impozite

c

tranzactii imobiliare

c

evidenta populatiei si stare civila  

c

servicii de cazare

c

evidenta electorala  

c

monitorizarea accesului/persoanelor īn spatii publice/private

c

emitere autorizatii  

c

securitatea persoanelor si a spatiilor publice/private

c

statistica

c

servicii de comunicatii electronice

c

furnizarea de bunuri si servicii   

c

servicii pe internet

c

cercetare stiintifica  

c

activitate sanitar - veterinara

c

cercetare istorica  

c

activitate agricola

c

jurnalism si media

c

alte scopuri (precizati)

c

clienti/potentiali clienti

c

vizitatori

c

consumatori/potentiali consumatori

c

pasageri

c

debitori

c

membri

c

pacienti

c

artisti

c

cadre medico-sanitare

c

electori

c

farmacisti

c

sustinatori ai partidelor politice

c

cadre didactice

c

subiecti ai unei cercetari, publicatii sau emisiuni radio-tv

c

studenti

c

justitiabili

c

minori

c

contribuabili

c

beneficiari ai serviciilor de protectie si asistenta sociala

c

abonati

c

beneficiari ai serviciilor publice locale

c

angajati

c

contractanti

c

beneficiari ai asigurarilor

c

titulari ai drepturilor reale

c

membrii familiei persoanei vizate

c

candidati

c

altele (precizati)

c īn scris* c verbal c prin afisare la sediu* c prin afisare pe pagina web*

*Anexati modelul documentului prin care realizati informarea persoanelor vizate.  

1. Numele si coordonatele sunt identice cu cele ale operatorului   c

2. Numele si coordonatele sunt identice cu cele ale reprezentantului c

3. Pentru alte cazuri (servicii sau angajati ai operatorului), completati urmatoarele:

Numele (denumirea) ........................Functia.......... ..... ...... ....

Adresa.......... ..... ...... ..............

Cod postal..........................   Localitatea.......... ..... ...... ............ Tel.

E-mail :...........   Fax :

c

numele si prenumele

c

e-mail

c

numele si prenumele membrilor de familie

c

profesie

c

sexul

c

loc de munca

c

data si locul nasterii

c

formare profesionala - diplome - studii

c

cetatenia

c

situatie familiala

c

semnatura

c

situatie militara

c

date din actele de stare civila

c

situatie economica si financiara

c

date din permisul de conducere/certificatul de īnmatriculare

c

date privind bunurile detinute

c

nr. dosarului de pensie

c

date bancare

c

nr. asigurarii sociale/asigurarii de sanatate

c

obisnuinte/preferinte/comportament

c

caracteristici fizice/antropometrice

c

imagine

c

telefon/fax

c

altele(precizati):.......... ..... ...... .....................

c

adresa (domiciliu/resedinta)

c

date cu caracter personal care denota originea rasiala a persoanelor vizate

c

date privind starea de sanatate

c

date cu caracter personal care denota originea etnica a persoanelor vizate

c

date genetice

c

date cu caracter personal care denota convingerile politice ale persoanelor vizate

c

date privind viata sexuala

c

date cu caracter personal care denota convingerile filozofice ale persoanelor vizate

c

datele biometrice

c

date cu caracter personal care denota convingerile religioase ale persoanelor vizate

c

date privind savārsirea de infractiuni

c

date cu caracter personal care denota apartenenta sindicala a persoanelor vizate

c

date privind condamnari penale/masuri de siguranta

c

date cu caracter personal care denota apartenenta la un partid politic a persoanelor vizate

c

date privind sanctiuni disciplinare

c

date cu caracter personal care denota apartenenta la o organizatie religioasa a persoanelor vizate

c

date privind sanctiuni contraventionale

c

codul numeric personal

c

date privind cazierul judiciar

c

seria si numarul actului de identitate

c de la persoanele vizate   c de la reprezentantul legal   c de la alt operator   c din surse publice   c altele (precizati) .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......................

c persoana vizata

c reprezentantii legali ai persoanei vizate

c angajati ai operatorului

c īmputernicitul operatorului

c alte persoane fizice sau juridice care prelucreaza datele personale īn numele operatorului, cu exceptia īmputernicitului (ex: avocati, consultanti, contabili, auditori)

c partenerii contractuali ai operatorului

c alte companii din acelasi grup cu operatorul

c autoritate judecatoreasca

c autoritati publice centrale

c autoritati publice locale

c politie

c servicii sociale si de sanatate

c institutii de īnvatamānt si educatie

c furnizorii de servicii si bunuri

c societati bancare

c birouri de credit

c agentii de colectare a debitelor/recuperare a creantelor

c societati de asigurare si reasigurare

c organizatii profesionale

c organizatii politice

c organizatii religioase

c asociatii si fundatii

c mass-media

c angajatorul/potentialul angajator al persoanei vizate

c agentii de selectie si plasare a fortei de munca

c organizatii de cercetare a pietei

c altele (precizati) .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ......