ALTE DOCUMENTE |
Subsemnatul/Subsemnata ..............., domiciliat(a) īn ..........., str. ...... 444b18e ......, nr. ....., bl. ...., sc. ........., et. ......., ap. .., sector (judet) .........., tel. .........., legitimat cu B.I./C.I. seria ...... nr. ........., asigurat cu polita nr. . ....., va rog sa īmi despagubiti suma de .........., reprezentānd cheltuielile efectuate ca urmare a.......... ..... ...... .......... ..... ...... ................ .......... ..... ...... ........................... .......... ..... ...... ...... ....................... (scurta descriere a evenimentului).
Solicit ca, īn cazul aprobarii platii despagubirii, plata sa fie efectuata cash/mandat postal/ virament īn contul nr. .......... ..... ...... , deschis la Banca .......... ..... ...... ........, sucursala..................... .
Anexez urmatoarele documente:
Data ..../../....
Specimenul meu de semnatura este acesta, cu care semnez prezenta declaratie, īntocmita si semnata pe propria-mi raspundere, cunoscānd ca declaratiile false sunt pedepsite conform legii.
|
