ANEXA nr. 1

CERERE

si

DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru acordarea trusoului pentru nou-nascuti

Domnului Primar al municipiului/orasului/comunei/sector 19319p1515t ului

I Subsemnatul,

Avānd calitatea de

parinte natural

reprezentant legal al copilului

persoana īmputernicita

Va rog sa-mi aprobati acordarea trusoului pentru nou-nascuti.

Īn cazul cetatenilor romāni se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

Pentru cetatenii straini sau apatrizi

- P.S.T. - permis de sedere temporara

- P.S.P - permis de sedere permanenta

- D.I. - document de identitate

Se va marca cu "X" casuta corespunzatoare.

II. Declar pe propria raspundere urmatoarele:

A.      Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:

B.      Declar ca nu am solicitat acest drept īn alta localitate.

Declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii, sub sanctiunea prevazuta de legea penala.

Data Semnatura solicitantului

Īn situatia cetateanului strain se va completa īn mod corespunzator.

III.         declaratie a celuilalt parinte (sot/sotie al/a persoanei solicitante)

Subsemnata (ul),

Declar urmatoarele²⁾:

Nu am solicitat/nu am beneficiat de trusoul pentru nou-nascuti.

Declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii, sub sanctiunea prevazuta de legea penala.

Data Semnatura