MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
UNITATEA SANITARĂ
CERTIFICAT MEDICAL TIP A (B)
Pentru atestarea starii de sanatate la conducatorii de autovehicule
Din date de _____/______/______
A. Numele si prenumele__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________
Nascut la data de____________________în localitatea__________ ______ ____ ______________
Judetul__________________fiul lui_____ _______ ______ __________si al__________ ______ ____ _
Posesor al B.I. seria_______nr. ____________eliberat de__________ ______ ____ ____________
Domiciliat în_____ _______ ______ ______Str.____________________nr.____bl._______sc.________ap._______
B. Antecedente personale (se va atesta de medicul de circumscriptie pentru cei ce nu au fisa la policlinica):
C. REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE:
a) Boli interne nr. fisei/reg. consult.__________ ______ ____ ___________
data examinarii__________ ______ ____ ________________
constatari__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______
concluzii apt/inapt cond. auto__________ ______ ____ _____
semnatura si parafa medicului
b) Chirurgie/ortopedie nr. fisei/reg. consult.__________ ______ ____ ___________
data examinarii__________ ______ ____ ________________
constatari__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______
concluzii apt/inapt cond. auto__________ ______ ____ _____
semnatura si parafa medicului
c) Neurologie nr. fisei/reg. consult.__________ ______ ____ ___________
data examinarii__________ ______ ____ ________________
constatari__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______
concluzii apt/inapt cond. auto__________ ______ ____ _____
semnatura si parafa medicului
semnatura si parafa medicului
e) Oftalmologie nr. fisei/reg. consult.__________ ______ ____ ___________
data examinarii__________ ______ ____ ________________
constatari__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______
concluzii apt/inapt cond. auto__________ ______ ____ _____
semnatura si parafa medicului
semnatura si parafa medicului
semnatura si parafa medicului
semnatura si parafa medicului
semnatura si parafa medicului
D. ALTE MENŢIUNI
Solicitantul a declarat în scris în fisa de consultatii toate bolile de care stie ca a suferit în trecut si cele de care sufera în prezent, ca nu este în evidenta vreunei unitati sanitare iar în cazul în care ar urma un tratament medical se obliga sa anunte medicul, daca este posesor al permisului de conducator auto.
E. CONCLUZIILE MEDICULUI sEF DE POLICLINICĂ
APT / INAPT conducator auto__________ ______ ____ __________ ______ ____ __
Semnatura si parafa medicului__________ ______ ____ __________ ______ ____ ___
F. EXAMEN PSIHOLOGIC Nr. Fisei__________ ______ ____ _____________
Data__________ ______ ____ ________________ Apt / inapt__________ ______ ____ ________
Semnatura si parafa medicului_____ _______ ______ ________
|
