Declaratie privind acordul parintilor pentru iesirea din tara a minorului
insotit de o alta persoana fízica majora
Noi (eu),___________ ______ ____ __ si __________ ______ ____ ____
(numele intreg al parintilor / parintelui / reprezentantului legal), suntem (sunt)_____ _______ ______ ________
(calitatea persoanei / persoanelor care da / dau declaratia) ai / al
Numele intreg al minorului: __________ ______ ____ ___
Data nasterii (ZZ/LL/AA): __________ ______ ____ ____
Locul nasterii: __________ ______ ____ ______________
Numar pasaport: __________ ______ ____ ____________
Data eliberarii pasaportului ZZ/LL/AA): _____ _______ ______ ________
suntem de acord ca _____ _______ ______ ___________ (numele complet al copilului), sa calatoreasca cu:
Numele complet al persoanei insotitoare _____ _______ ______ ___________
Numar pasaport __________ ______ ____ _______________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA):_____ _______ ______ ____________
Locul eliberarii pasaportului __________ ______ ____ _____
Impreuna calatoresc in _____ _______ ______ ______________ (numele tarii de destinatie), in perioada
__________ ______ ____ ___ (perioada calatoriei: data plecarii si data sosirii), pentru
__________ ______ ____ __________ ______ ____ __ (se precizeaza scopul
deplasarii) pe ruta __________ ______ ____ __________ ______ ____ _________ (se
precizeaza statele tranzitate pana la statul de destinatie).
In aceasta perioada, _____ _______ ______ _________ (numele complet al copilului) va locui cu
_____ _______ ______ ______________ (numele persoanei la care copilul va locui in tara de destinatie) la
urmatoarea adresa: __________ ______ ____ _____ _______ ______ _______________ (se precizeaza,
in detaliu, adresa din tara de destinatie, la care va locui minorul).
Totodata, mentionam faptul ca minorul urmeaza/nu urmeaza a ramane pe teritoriul _______________
(se precizeaza statul pe teritoriul caruia urmeaza a ramane minorul), fiind incredintat
__________ ______ ____ __ (numele complet al persoanei caruia i-a fost incredintat minorul),
locuind la urmatoarea adresa: __________ ______ ____ __________ ______ ____ __
(se precizeaza, in detaliu, adresa la care urmeaza a locui minorul)
La inapoierea in tara, minorul va fi insotit de:
Numele complet al persoanei insotitoare: _____ _______ ______ __________
Numar pasaport: __________ ______ ____ _____________
Data eliberarii pasaportului (ZZ/LL/AA): _____ _______ ______ ____________
Locul eliberarii pasaportului: __________ ______ ____ _____
Semnatura: _____ _______ ______ ______________ Data: ____________
(Numele intreg si semnatura parintilor / parintelui / reprezentant legal)
Se completeaza in situatia in care minorul urmeaza a ramane pe teritoriul statului de destinatie
** Se completeaza in situatia in care minorul va reveni in tara insotit de o alta persoana decat cea cu care a iesit din Romania
|
