FISA PERSONALA

Va rugam sa bifati cu (X) optiunena corecta .

Numele de familie (asa cum apare in pasaport/buletin)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ___

Prenumele:ญญญญญญ__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____

Numele si prenumele parintilor__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ _____

Domiciliu:Strada__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ___Nr.__ ____BL__ ____ __Ap__ ____ ____ ___

Oras__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s _ Judet/Sector__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ _____

Flotant: Strada__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ___Nr.__ ____BL__ ____ __Ap__ ____ ____ ___

Oras__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s _ Judet/Sector__ ____BL__ ____ __Ap__ ____ ____ ____ __

Adresa e-mail:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ _____

Tel.fix:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____Tel.mobil:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ __

Data nasterii(ZZ/LL/AA)___/___/__ ___/Localitatea__ ____ ____ ____Judet__ ____ ____ ____ __

Posesor al BI/CI Seria___Nr__ ____Eliberat de Pol.__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ _____

CNP:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ _____Stare Civila:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____
Nationalitate:__ ____ ____ ____ _____Cetatenie__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____

Aveti permis de coducere ?    DA    NU

Aveti pasaport?    DA    NU

Ati aut alte pasapoarte?    DA    NU

V-ati pierdut sau vi s-a furat    DA    NU

vreodata pasaportul?

Daca detineti pasaport completati:Seria pasaportului__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s _

Eliberat la data:(ZZ/LL/AA)___/___/__ __/    Expira la data:___/___/__ __/

Aveti interdictie de a parasi Romania?    DA    NU

Aveti interdictie de a intra intr-un alt stat?    DA    NU

Ati avut sedere ilegala intr-un stat in ultimii    DA    NU

10 ani? (Daca DA mentionati statul)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ _____

Aveti refuzuri de viza?    DA    NU

(Daca DA mentionati statele si anul refuzului)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

Aveti refuzuri de intrare intr-un stat strain? DA    NU

(Daca DA in care stat?)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ___

Vi s-a anulat vreodata viza?    DA    NU

(Daca DA precizati cand si pentru care stat)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s _

Consumati droguri?    DA    NU

Daca sunteti student in prezent,precizati:

Anul de studiu__ ____ ____ ____ ____ Nr.Matricol__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ __

Date despre situatia scolara:

Va rugam sa precizati media care va este precizata in foaia matricola, situatie scolara, situatie scolara partiala,etc.Va rugamm sa bifati dupa caz: media aritmetica|__ __| media ponderala|__ __|

Media primului an de studiu__ ____ ____ ____Media celui de al doilea an de studiu__ ____ ____

Media celui de al treilea an de studiu__ ____ __Media celui de al patrulea an de studiu __ ____

Aveti restante in prezent? DA    NU    Daca Da,cate?|__ __|

Mentionati anul de studiu di care este restanta/restantele si din care sesiune? __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ___

Universitatea__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s ___Facultatea__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ___

Adresa facultatii:Strada__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ___Nr.__ ____ ____ ___

Oras__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ _____Judet/Sector__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____

Sectia__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ __Grupa__ ____ ____ ____

Forma de invatamant: ZI F.F F.Redusa Invatamant la distanta

Ai fost exmatriculat in trecut?    DA    NU

Ati inghetat anul in trecut? DA    NU

Ati obtinut un transfer de la o    DA    NU

unitate de invatamant superior

la o alta in trecut?   

Precizati numele ultimele institutii si forma de invatamant absolvita:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __

Strada:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __Nr.__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

Oras:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ __Judet/Sector__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ _____

Anul absolvirii:__ ____ ____ ____Perioada totala de studii__ ____ ____ ____ ___

Numele sectiei/specializarii absolvite:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____

Mentioanti daca lucrati in prezent    DA    NU

Precizati locul de munca actual ,sau ultimul loc de munca:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ _____

Strada:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ___Nr.__ ____ _____BL__ ____ ____Ap__ ____ ____ ___

Oras:__ ____ ____ _____Judet/Sector__ ____ ____ ____ ___Nr.Tel:__ ____ ____ ____ ___

Precizati daca in prezent lucrati ca voluntar ,practicant,membru organizatie non-guvernamentala:

Organizatie__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __

Strada__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s ___Nr.__ ____ _____BL__ ____ ____ ___Ap__ ____ ____ ___

Oras__ ____ ____ ____ _____Jud/Sector__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __Nr.Tel__ ____ ____ __

Ati mai vizitat alte tari in ultimii 10 ani?(mentionati tarile,anul si scopul)

Tara__ ____ ____ ____ __Anul__ ____ ____ _____Scopul__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

__ ____ ____ ____ __ __ ____ ____ _____ __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

__ ____ ____ ____ __ __ ____ ____ _____ __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

__ ____ ____ ____ __ __ ____ ____ _____ __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s

Aveti rude in strainatate? DA NU (daca DA mentionati gradul de rudenie,tara unde se afla acesta si statutul lor:legal/ilegal)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ __

Aveti probleme medicale?    DA    NU

Daca DA,detaliati:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ _____

Aveti restrictii medicale pentru    DA    NU

desfasurarea anumitelor activitati?

Daca DA,detaliati:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ _____

Va rugam ca in adeverinta medicala pe care o veti aduce ulterior sa fie mentionate si aceste restrictii.

Persoana de contact in caz de urgenta.

Numele si prenumele __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____

Tel.Fix__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____Tel.mobil:__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ _____

Raspunsul la toate intrebarile de mai sus obligatorii.

Certific ca am citit si am inteles toate intrebarile din acest formular si ca raspunsurile pe care le-am dat sunt adecvate si corecte.Inteleg ca orice declaratie falsa sau uz de fals sau orice modificare adusa continutului acestui formular poate duce la excluderea mea din program fara rambursarea sumelor platite.

Certific ca am citit si am inteles toate informatiile generale si financiare cu privire la programul optat si sunt de acord cu acestea.

Semnand acest formular imi exprim acordul expresiv privind prelucrarea datelor mele personale de catre SC.Com Invest SRL si partenerii sai din Romania sau strainatate ,inteleg ca sunt de acord cu faptul ca SC.Com Invest SRL sa divulge unei terte persoane sau institutii anumite informatii continute in acest formular.De asemeanea sund de acord sa primesc materiale informative si/sau publicitare prin orice mijloace de comunicare din partea SC.Com Invest SRL si a partenerilor sai din Romania sau strainatate. SC.Com Invest SRL se obliga sa respecte toate drepturile prevazute de Legea nr.677/2001.Am luat la cunostinta de faptul ca imi exercita toate drepturile de acces la date de interventie,opozitie prevazuta de Legea nr.677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date.

Nume si prenume__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ___

Semnatura__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __
Data(ziua,luna,anul)__ ____ ____ ____ ____ __ 18418b120s __ ____ ____ _____