Catre,
Societatea de Informatica Medicala Dentara din Romania (SIMDR)
Subsemnatul _____ _______ ______ ______, domiciliat în local 20220b114u itatea __________ ______ ____ ______
Strada _____ _______ ______ ______________ nr. ____ bloc _____ etaj ___ ap. _____ tel. __________________
Fax ______________ e-mail _____ _______ ______ _____________legitimat cu BI/CI ____ seria ____ nr. __________ eliberat de ___________________CNP: ___________________de profesie _____ _______ ______ ______________ , angajat al _____ _______ ______ _____________, sectorul (public sau privat)__________________, in functia de__________ ______ ____ __ .
Am luat la cunostinta prevederile Actului
Constitutiv, ale Statutului Societatii de Informatica Medicala
Dentara din
Ma angajez sa achit cotizatia anuala de 100 RON pe urmatoarele coordonate:
Beneficiar: Societatea de Informatica Medicala Dentara din
Banca: Raiffeisen Bank SA, Sucursala Smardan
Cont IBAN nr. RO22 RZBR 0000 0600 0720 6612/RON
Doresc prin prezenta sa fiu acceptat ca membru al Societatii de
Informatica Medicala Dentara din
Mentionez ca am fost/sunt membru al urmatoarelor organizatii în care am ocupat/ocup functiile:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ma angajez sa comunic modificarile care vor surveni în datele comunicate. Doresc ca Societatea sa comunice cu mine prin scrisoare / fax / e-mail / la adresa de mai sus:
Datele din cererea de înscriere pot fi folosite strict pentru uzul intern al Societatii
Localitatea si data Numele si prenumele
Semnatura
NOTA: Va rugam transmiteti Formularul de Adeziune precum si toata corespondenta catre compania TRIMA EVENTS responsabila de Managementul Societatii de Informatica Medicala Dentara prin posta la adresa: B-dul Iuliu Maniu nr 7, sector 6, Bucuresti, prin fax la nr: 021 - 316 99 81, 316 10 17, 316 38 30, 316 38 70, prin e-mail la adresa [email protected], [email protected].
|
