FORMULAR DE INSCRIERE
pentru bursa "Constantin Brâncusi
A. Datele personale ale celui care solicita bursa
Numele .......... prenumele .......... Domiciliul: localitate 23323w2221x a......... Cod ...... Judetul....... strada...... nr. ...... Bloc .. scara .. etaj .. ap.. Telefon ......... e-mail .......... ..... ...... .......... ..... ...... ..........
Studii:
Institutia de învatamânt absolvita .......... ..... ...... .......... ..... ...... ........
Specialitatea ...........................
Ati mai beneficiat de burse în strainatate oferite de statul român?
□ DA □ NU
Daca da, specificati: .......... ..... ...... ...........................
B. Va rugam sa atasati datele celor 2 persoane care au oferit recomandari:
Numele .......... Prenumele .......... ..... ...... .
Profesia /Functia ...........................
Adresa .............................
Telefon ........... e-mail..................
Numele .......... Prenumele .......... ..... ...... .
Profesia /Functia ...........................
Adresa .............................
Telefon ........... e-mail..................
C. Caracterizati proiectul la care veti lucra pe durata bursei, argumentându-va totodata optiunea pentru Cité des Arts
D. Perioada pentru care solicitati bursa
mai - iulie
noiembrie - ianuarie
ATENŢIE !!!
Certific ca informatiile din acest formular sunt corecte si ma angajez sa comunic ICR orice modificare survenita.
Data
Semnatura solicitantului
|
