PROCES VERBAL DE CERCETARE

S.C. ............................

Nr. 1773 / 10.11.2006

PROCES VERBAL DE CERCETARE

A. DATA INCHEIERII PROCESULUI VERBAL : 10.11.2006

B. NUMELE PERSOANELOR SI IN CE CALITATE EFECTUEAZA CERCETAREA :

Subsemnatii ............... 11311n1320l ................, specialist protectia muncii, ..........................., sef productie si .......... ..... ...... .........., mecanic, numiti prin decizia nr. 101 / 7.11.2006, am cercetat sub aspectul imprejurarilor, cauzelor si raspunderii juridice, evenimentul ce a avut loc in data de 04.11.2006, ora aproximativa 20.00, pe Sos. Fundeni, soldat cu incapacitate temporara de munca a numitului .........................., angajat al S.C. ............................

Cercetarea s-a efectuat in temeiul art. 29, alin.1, lit.a. din Legea securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006 si art. 116 din Normele Metodologice de aplicare a Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006 .

OPISUL DOCUMENTELOR DIN DOSAR

1. Proces verbal de cercetare a accidentului..................5 pagini

2. Declaratie accidentat... ........................1 pagina

3. Copie fisa de expunere la riscuri a accidentatului..............1 pagina

4. Copie contract individual de munca al accidentatului............2 pagini

5. Copie fisa individuala de instructaj in domeniul securitatii si sanatatii

18. Ziua: / 0 / 4 / 19. Luna: / 1 / 1 / 20. An: / 2 / 0 / 0 / 6 /

21. Zi saptamana: sambata / 0 / 6 / 22. Ora zi: / 2 / 0 /

23. Perioada de la inceputul schimbului: pe traseul de deplasare de la domiciliu la serviciu.......... ..... ...... .../__/__/

DATE DESPRE CONSECINTELE PRODUCERII ACCIDENTULUI

24. Tip accident: incapacitate temporara de munca.................../ 1 /

25. Efect: fractura / 0 / 6 / 26. Localizarea leziunii: membrele inferioare........./ 5 / 0 /

27. Reluat activitatea la: Ziua /__/__/ Luna /__/__/ Anul /__/__/__/__/

DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI

28. Felul accidentului: individual........................../ 1 /

29. Felul activitatii: deplasare de acasa la serviciu.................../ 1 / 3 /

30. Imprejurare: prinderea, lovirea sau strivirea de mijloace de transport in exteriorul unitatii

( drumuri publice ).......... ..... ...... ./ 0 / 9 /

31. Mijloc de productie:............................/__/__/__/

32. Componenta:.......... ..... ...... ./__/__/

Cauze 33. Executant: deplasari / stationari in locuri cu pericol ............./ 1 / 2 /

dependente    34. Mijloc de productie;....................../__/__/__/

de: 35. Sarcina:.........................../__/__/__/

36. Mediu:.......... ..... ...... ..../__/__/__/

Mergand spre locul de munca, in jurul orei 20.00, in timp ce traversa Soseaua Fundeni, angajatul a fost lovit de un autovehicul.

Accidentul s-a soldat cu fracturarea ambelor membre inferioare, accidentatul fiind internat pentru ingrijiri medicale la spitalul Sfantul Pantelimon.

Numele si numarul de telefon al persoanei din unitate care poate da relatii cu privire la completarea formularului:

STOICA MARIOARA Tel: 0723159397

DENUMIREA SI ADRESA UNITATII:

S.C. PANVITAN S.A

Calea Vitan, nr. 242

Sector 3

Bucuresti

Tel. Director: 3464795

Director,

Ec. Ionescu Gabriela

Avizat,     Vizat,

Casa Judeteana de Pensii,     INSPECTOR SEF,

Semnatura inspectorului

care verifica formularul,