ANATOMIA APARATULUI VIZUAL
Organul de simt al vederii este un sistem morfofunctional, deosebit de complex, care transmite creierului aproape 90% din informatiile lumii exterioare.
Oftalmologia este o specialitate clinica si chirurgicala care se ocupa cu studiul anatomiei, fiziologiei, patologiei, dar si de corectarea optica a viciilor de refractie si de tratamentul medico – chirurgical al afectiunilor oculare.
Globul ocular poate fi comparat cu o camera de luat vederi a unei transmisii de televiziune; cablurile de legatura ar fi nervii optici, carele de reportaje pot fi ganglionii geniculati externi iar studioul central ar fi creierul unde se face analiza si stocarea informatiilor primite.
1.1. ANATOMIA APARATULUI VIZUAL
Analizatorul vizual este alcatuit din:
-segmentul receptor - globul ocular cu anexele sale,
-segmentul de conducere - nervii optici, bandeletele optice, corpii geniculati externi si radiatiile optice Gratiolet si
- segmentul central - Scoarta cerebrala occipitala din jurul scizurii calcarine, reprezentata prin campurile vizuale BRODMANN nr. 17, 18 si 19.
Anexele globului ocular sunt:
Globul ocular (bulbus oculi) poate fi asemanat cu sfera terestra de unde au fost imprumutate denumirile de: pol anterior si posterior, ecuator. In plan frontal ne referim la diferitele zone oculare cu ajutorul orelor de ceas.
Dimensiunile globului ocular sunt:
Peretele globului ocular este alcatuit la exterior pe 5/6-imi posterioare dintr-o tunica fibroasa - sclera si continuata anterior cu corneea transparenta, o adevarata fereastra spre lumea inconjuratoare.
Sub sclera se afla uveea sau tunica vasculara, ea este alcatuita din: coroida, corpul ciliar iar in plan frontal coroida se continua cu irisul.
Uveea acopera retina, tunica neuro- senzoriala cu rol esential in receptionarea si transmiterea imaginilor sub forma de biocurenti spre creier prin intermediul cailor optice.
Mediile transparente ale globului ocular sunt: corneea transparenta, umoarea apoasa, cristalinul si corpul vitros.
SCLERA sau SCLEROTICA este o membrana fibroasa rezistenta la traumatisme, de culoare alba laptoasa cu reflexe albastrui in copilarie, sidefie la adulti si galbui la varstnici.Ea este inextensibila la adulti dar este extensibila la copii. Din acest motiv glaucomul aparut la copiii mici se insoteste de o crestere a volumului ocular pe cand o crestere a tensiunii intraoculare la adulti nu determina cresterea in volum a ochiului.
Grosimea sclerei variaza intre 0,4 si 1 mm in functie de topografia sa: 0,6 mm la polul anterior, 0,8 mm in zona ecuatoriala si 1 mm la polul posterior.
Suprafata externa a sclerei este convexa; ea vine in raport cu capsula Tenon si ofera insertie tendoanelor muschilor drepti si oblici. Prin sclera patrund numeroase artere: arterele ciliare anterioare si posterioare si ies cele patru vene vorticoase.
Suprafata interna este concava si vine in raport cu coroida.
Deschiderea anterioara a sclerei este usor ovala cu diametrul vertical de 11 mm si cel orizontal de 12 mm.
In grosimea jonctiunii sclerocorneene se afla canalul lui Schlemm, un element esential in scurgerea umorii apoase si in patogenia glaucomului. Deschiderea posterioara a sclerei este situata la 4 mm intern si 1 mm superior de polul posterior, avand un diametru de 1,5 mm; ea ofera calea de iesire din globul ocular a fibrelor nervului optic printr-o structura perforata denumita lamina cribrosa. Acest element anatomic este vizibil la oftalmoscop si se numeste papila nervului optic sau discul papilar.
Structura histologica a sclerei se compune din fibre conjunctive elastice, celule si vase limfatice, toate acestea fiind inglobate intr-un ciment mucoid.
Vascularizatia sclerei este asigurata de arterele ciliare anterioare si posterioare.
Inervatia provine din nervii ciliari.
CORNEEA
Transparenta corneei este datorata unei organizari histologice perfecte (paralelismul lamelor), a concentrarii superioare si constante in apa (7,5%), depinzand si de integritatea epiteliului si endoteliului corneean.
Forma corneei reprezinta o calota dintr-o sfera. Axul vertical arend o curbura mai accentuata fata de axul orizontal, axul vertical fiind astfel mai refringent cu cca 0.5 dioptrii sferice la majoritatea populatiei: astigmatismul fiziologic.
Dimensiunile fetei anterioare sunt de 11 mm pe axul vertical si de 12 mm pe cel orizontal. Pe fata posteriora dimensiunile sunt de 13 mm pe ambele axe.
Grosimea corneei este in medie de 0,8 mm in centru si de 1,1 mm la periferie.
Pentru localizarea unor afectiuni ne folosim de meridianele ce pornesc din orele unui cadran de ceas spre centru sau de cadranele superioare, inferioare, interne si externe.
Pe sectiunile histologice distingem cinci straturi corneene:
epiteliul situat la exterior este alcatuit din 5-6 randuri de celule pavimentoase stratificate sustinute de o membrana bazala cu rol regenerator,
membrana bazala BOWMANN este o lama elastica de 15 microni grosime, avand un rol protector,
tesutul propriu reprezinta 90% din grosimea corneei si se continua la periferie cu tesutul scleral alcatuind limbul sclerocorneean; histologic tesutul propriu este format din fibre conjunctive ce intra in structura a saizeci de lamele paralele unite intre ele printr-un ciment amorf. Intre lamele se gasesc mici spatii libere ale unui sistem lacunar limfatic, cu rol nutritiv, corneea fiind lipsita de vase proprii. Intre lamele se mai gasesc celule mobile la periferie (leucocite) si celule fixe conjunctive,
membrana bazala sau limitanta posterioara (DESCEMET) este o banda hialina secretata de epiteliul posterior si are rol regenerativ si protector. La limb membrana bazala se ingroasa luand denumirea de inelul DÖLINGER sau ligamentul pectineu care este in directa legatura cu sistemul trabecular, calea de evacuare a umoarei apoase din camera anterioara spre circulatia generala.
Endoteliul situat posterior este format dintr-un singur rand de celule poligonale vizibile la microscopul specular; de numarul lor depinde reusita operatiilor de cataracta cu implant de cristalin si al keratoplastiei.
Nutritia corneei se face de catre vasele limbice prin spatiile lacunare corneene datorita imbibitiei.
Inervatia este foarte bine reprezentata in special in epiteliul corneei, filetele nervoase provin din nervii ciliari anteriori si posteriori precum si din nervii senzitivi ai orbitei.
Limbul sclerocorneean reprezinta locul de imbinare intre cornee si sclera si constituia pana nu de mult locul de electie al inciziei in chirurgia intraoculara. In prezent se prefera incizia in cornee clara, in trei trepte, care are avantajul ca nu sangereaza, iar atunci cand lungimea ei este mica de sub 3 mm se inchide singura fara sa necesite sutura si genereaza un astigmatism minim.
Unghiul iridocorneean, vizibil cu ajutorul gonioscopului sub biomicroscop este locul de eliminare al umorii apoase din camera anterioara traversand trabeculul, canalul SCHLEMM si spatiile FONTANA spre circulatia venoasa conjunctivala, aici fiind cheia fiziopatologiei celei mai frecvente boli raspunzatoare de orbire in tarile civilizate, glaucomul.
UVEEA
Uveea este cunoscuta sub denumirile de membrana vasculara sau tunica medie si se compune din trei segmente distincte: Coroida , corpul ciliar si irisul.
Coroida reprezinta cele 5/6-imi posterioare ale uveeei, ea tapeteaza fata interna a sclerei si acopera retina printr-un raport de contiguitate ceea ce explica usurinta decolarii de retina in anumite imprejurari cum ar fi traumatismele, inflamatiile, degenerescentele etc.
Deschiderea anterioara a uveei circumscrie o zona cu putin inaintea ecuatorului denumita ora serrata, ea avand un aspect festonat.
Deschiderea posterioara a uveei este mult mai mica (1,5 mm) permitand trecerea nervului optic spre orbita.
Histologic, uveea este alcatuita din patru straturi de la sclera spre interior:
lamina fusca sau supracoroida este un tesut conjunctiv lax ce contine celule si granule de pigment.
lamina vasculosa sau stratul vaselor mari este formata din vene vorticoase si artere cliare; intre vase se mai gasesc cateva straturi conjunctive, fibre elastice, numeroase celule pigmentare, spatii limfatice si fibre musculare netede.
stratul coriocapilar sau membrana RUYSCH este format dintr-un rand de capilare.
membrana BRUCH este de fapt membrana bazala a epiteliului pigmentar, ea avand rol important in functia celulelor senzoriale ale retinei.
Functiile coroidei sunt: mentinerea tensiunii intraoculare, asigurarea hranei conurilor si bastonaselor avand si rolul de obscurizare al interiorului globului ocular prin prezenta celulelor pigmentare din structura sa.
CORPUL CILIAR este alcatuit din muschiul ciliar si din procesele ciliare; el se afla situat in prelungirea coroidei pana la iris si are aspectul unui inel ce se proiecteaza pe sclera intre limb si 8 mm posterior de acesta.
Muschiul ciliar are rol in acomodatie astfel:
prin contractia fibrelor circulare se relaxeaza zonula lui ZINN si cristalinul isi mareste axul antero-posterior, realizand acomodatia pentru aproape
prin contractia fibrelor longitudinale zonula reintra sub tensiune si cristalinul se aplatizeaza, favorizand acomodatia la distanta.
Procesele ciliare muleaza fata posterioara a muschiului ciliar si se prezinta sub forma unor pliuri, dispuse radiar, separate intre ele de mici depresiuni, in numar de 70-80, alcatuind coroana ciliara. In structura proceselor ciliare se remarca numeroase celule glandulare cu rol secretor al umoarei apoase; acest lichid umple camera posterioara a ochiului, formata intre fata anterioara a cristalinului si fata posterioara a irisului precum si camera anterioara formata de fata anterioara a irisului si endoteliul corneean.
Trecerea umorii apoase din camera posterioara spre cea anterioara se face prin orificiul pupilar iar eliminarea sa din glob urmeaza calea trabeculara, canalul SCHLEMM, spatiile FONTANA si venele apoase perilimbice spre circulatia venoasa generala.
Vascularizatia corpului ciliar este asigurata de catre cele doua artere ciliare lungi posterioare ce traverseaza coroida lateral si intra in corpul ciliar si iris, dar si prin arterele ciliare anterioare, ramuri din arterele muschilor drepti.
Venele se varsa o parte in venele vorticoase si o parte in venele musculare.
Inervatia motorie vasculara provine din simpaticul cervical iar pentru muschiul ciliar din parasimpatic, pe calea nervului ocolomotor comun (n.III).
Nervii senzitivi alcatuiesc ramura oftalmica a trigemenului.
IRISUL reprezinta partea de interes artistic a ochiului avand o bogata varietate de culori si desene. Irisul continua corpul ciliar pe o directie frontala, fiind centrat de orificiul pupilar. Fata anterioara a irisului este usor convexa anterior iar relieful sau prezinta o cuta festonata concentrica situata la 1 mm de pupila numita micul cerc al irisului, ea delimitand zona interna pupilara de zona externa ciliara.
Zona pupilara gazduieste muschiul sfincter, circular, al irisului, cel care produce mioza iar zona ciliara contine muschiul dilatator, radiar, cu rol in producerea midriazei. Fata posterioara a irisului vine in raport cu fata anterioara a cristalinului, cu care delimiteaza camera posterioara a ochiului.
Baza irisului adera la corpul ciliar alcatuind unghiul iridocorneean. Marginea libera a irisului delimiteaza orificiul pupilar situat central. Pupila regleaza cantitatea de lumina ce patrunde in ochi. Micsorarea pupilei (mioza) este in directa legatura cu cresterea cantitatii de lumina si cu acomodatia la aproape iar marirea pupilei (midriaza) este legata de scaderea luminii si in direct raport cu acomodatia la distanta.
Diametrul pupilei variaza cu varsta, astfel: 2,5 mm la copii, 4 mm la adult si 2 mm la varstnici.
Histologic irisul este alcatuit din trei straturi:
“Pars caeca” tapeteaza uveea anterioara compusa din corpul ciliar si iris. Retina are doar doua zone aderente la coroida si anume: papila nervului optic si “ora serrata”.
RETINA VIZUALA are aspect de membrana transparenta, subtire (0,2-0,4 mm) ce incorporeaza in structura sa vasele proprii, cele care hranesc retina pana la stratul plexiform extern. Retina prezinta o fata externa, in raport cu coroida, o fata interna in contact cu corpul vitros si o limita anterioara la “ora serrata”. Retina prezinta urmatoarele componente:
papila nervului optic sau discul papilar este locul de intalnire al fibrelor nervoase retiniene lipsite de tecile mielinice. Aspectul anatomic al papilei optice este sub forma unui disc circular, bine delimitat, de culoare alb-roz, cu un diametru de 1,5 mm.
Discul papilar este situat la 4 mm nazal si la 0,6mm superior fata de centrul foveei.
Papila nervului optic prezinta o usoara depresiune centrala numita si excavatia fiziologica, pe suprafata careia se identifica artera si vena centrala a retinei care provin din artera oftalmica.
Regiunea maculara este regiunea cea mai importanta a retinei, aici se formeaza imaginea centrala. Regiunea maculara are un aspect de palnie, usor ovala, cu concavitatea anterior; dimensiunile maculei sunt: 2-3 mm latime si 1,5 mm inaltime fiind situata in polul posterior. Foseta maculara este numita si “foveea centralis” iar zona cea mai profunda se numeste “foveola” si este de culoare mai inchisa fata de restul maculei datorita prezentei pigmentului retinian vizibil prin transparenta. Zona maculara contine numai conuri ceea ce ii confera calitatea unei vederi centrale perfecte precum si vederea culorilor.
Structura histologica a retinei vizuale pune in evidenta 10 straturi care vor fi enumerate de la exterior (coroida) spre interior (vitros).
Epiteliul pigmentar este format dintr-un singur strat de celule poliedrice, franjurate si contin mai mult pigment. Epiteliul pigmentar este aderent la coroida si are un rol esential in protejarea si hranirea retinei.
Celulele vizuale formeaza primul neuron din calea optica ele fiind elementele fotosensibile ale retinei. Histologic se descriu doua tipuri de celule vizuale: celule vizuale cu con, avand prelungirea externa sub forma conica si celule vizuale cu bastonase avand prelungirea externa sub forma de bastonas. Partea externa a celulelor cu conuri si cu bastonase este alcatuita din articolul extern si articolul intern.
Membrana limitata externa este o membrana foarte fina si se afla intre partea externa a celulei vizuale si corpul nuclear.
Stratul granulos extern reprezinta corpul celulelor vizuale descrise mai sus.
Stratul plexiform extern este format prin jonctiunea intre axonii celulelor vizuale cu dendritele celulelor bipolare.
Stratul granulos intern este format din corpul celulelor bipolare (al doilea neuron din calea optica).
Stratul plexiform intern materializeaza jonctiunea axionilor celulelor bipolare cu dendritele celulelor multipolare.
Stratul celulelor ganglionare (multipolare) sunt celule de tip cerebral si constituie al treilea neuron al caii optice.
Stratul fibrelor optice este format din prelungirea axonica a celulelor ganglionare care vor alcatui nervul optic.
Membrana limitanta interna este foarte subtire si separa retina de corpul vitros. In structura retinei ca si in substanta cerebrala se mai gasesc neuroni de asociatie (celule orizontale, celule amacrine) si celule de sustinere (celule nevroglice si celule Muller).
Avand in vedere ca numarul total al conurilor este de cca. 6 milioane iar cel al bastonaselor de cca. 115 milioane si cum in nervul optic se gasesc in medie doar 800.000 de fibre nervoase, rezulta ca fibrele sunt dispuse in ciorchine astfel: 150 de celule vizuale se conecteaza la o celula ganglionara.
Topografic retina vizuala ocupa emisfera posterioara a globului ocular pana la “ora serrata” iar retina nevizuala se continua anterior cu retina ciliara apoi cu cea iriana, avand o forma histologica rudimentara (doua straturi).
Recapituland vom expune in continuare aspectul normal al fundului de ochi (FO).
Examinarea FO a fost posibila dupa anul 1851 odata cu inventarea oftalmoscopului de catre Helmholz. Ulterior oftalmoscoapele au fost perfectionate, aparand oftalmoscopul indirect care da o imagine stereoscopica a retinei, precum si diverse lentile cu ajutorul carora putem face biomicroscopia fundului de ochi.
Descrierea FO incepe cu semnalarea culorii retinei care variaza de la roz, la rosu inchis. Aspectul retinei este de obicei uniform dar uneori poate fi si tigrat (coroidian) datorita vizibilitatii vaselor coroidiene sau albinotic (scleral) datorita lipsei pigmentului retinian.
Papila nervului optic apare sub forma unui disc alb-roz, bine conturat; ea serveste ca unitate de masura pentru localizarea pe suprafata FO a unor repere anatomice sau a modificarilor patologice. In centrul papilei se vede excavatia fiziologica, prin care intra in ochi artera si vena centrala a retinei. Vasele retinei pornesc in sus si in jos divizand-se in cate doua brate nazale si temporale; la randul lor ramurile se divid in numeroase ramuri secundare, tertiare etc., pana la periferie.
Se remarca absenta ramurilor vasculare in regiunea maculara, aici fiind prezenta doar o bogata retea capilara.
Arterele au o coloratie rosie usor deschisa si cu un calibru ceva mai mic decat venele. Venele au o coloratie ceva mai inchisa decat arterele. Pe suprafata vaselor retiniene se remarca un reflex luminos.
Regiunea maculara se prezinta sub forma ovalara, usor excavata, cu axul orizontal mai mare, avand diametrul orizontal de 2-3 mm (doua diametre papilare = 2 DP) iar diametrul vertical este de 1,5 mm (1,0 DP).
Reflexul macular apare pe marginea sa si este bine evidentiat la copii, estompandu-se cu varsta. In interiorul maculei se delimiteaza o zona mai inchisa numita “foveea centralis” in fundul careia se afla “foveola” de culoare mai inchisa.
NERVUL OPTIC
Fibrele nervului optic reprezinta perechea a doua a nervilor cranieni si constituie segmentul intermediar al analizorului vizual. Nervul optic paraseste interiorul globului ocular prin orificiul scleral posterior si dupa ce trece de lama ciuruita fibrele sale se mielinizeaza iar exteriorul cordonului optic se va inconjura de cele trei membrane cerebrale: duramater, arahnoida si piamater.
Nervul optic este constituit din axonii celulelor ganglionare retiniene. In prelungirea partii orbitare a nervului optic, dupa ce trece prin gaurile optice ale orbitei se afla partea intracraniana a nervului optic.
Dupa incrucisarea fibrelor optice centrale si prin trecerea directa a fibrelor periferice se formeaza primul segment al cailor optice postchiasmatice luand denumirea de bandeletele optice, ele facand sinapsa in corpii geniculati externi.
Corpii geniculati externi (CGE) se continua cu al patrulea neuron al caii optice spre scoarta cerebrala, luand denumirea de radiatiile optice Gratiolet. CGE fac parte din centrii optici primari impreuna cu tuberculii quadrigrmeni anteriori (TQA), pulvinarul (partea posterioara a talamusului), nucleii laterali ai talamusului si aria pretectala.
Scoarta cerebrala occipitala este ultima etapa a caii optice iar zona vizuala este situata in jurul scizurii calcarine si a ventricolului cerebral lateral, materializata prin ariile Brodmann nr. 17, 18 si 19.
MEDIILE TRANSPARENTE
Mediile transparente sunt formate din: cornee, umorul apos, cristalinul si corpul vitros.
CORNEEA TRANSPARENTA are o valoare dioptrica de 42 D.
UMORUL APOS nu are valoare dioptrica si se compune din lichid transparent, secretat de procesele ciliare de unde ocupa camera posterioara situata intre iris si cristalin; de aici umorul apos trece prin pupila in camera anterioara, situata intre iris si cornee; de aici lichidul este eliminat in circulatia venoasa conjuctivala, dupa ce strabate buretele trabecular prin intermediul canalului SCHLEMM din limbul corneoscleral. Volumul umorului apos este de 0,2 cc. iar indicele de refractie este de 1,33. Rolul sau este de a mentine tonusul ocular precum si la transportul substantelor nutritive si al metabolitilor pentru cornee si cristalin.
CRISTALINUL este un organ transparent, de forma discoidala cu un diametru de 9 mm, grosimea de 4 mm si greutatea de 0,2 g. Cristalinul este lipsit de vase iar valoarea sa dioptrica este de cca. 20 D. Pe langa rolul sau de refractie cristalinul are rol esential in acomodatia la distanta si aproape. Acomodatia se face prin modificarea grosimii cristalinului cu ajutorul contractiei si decontractiei muschiului ciliar; acesta transmite, prin intermediul zonulei Zinn, efectul sau periferiei cristalinului.
Cristalinul examinat la biomicroscop cu fanta mica se prezinta sub forma unui disc sectionat avand doua reflexe luminoase curbe, una anterioara si una posterioara care reprezinta capsula anterioara si respectiv capsula posterioara a sa; continutul apare sub forma unui ovoid usor striat.
Corneea si cristalinul realizeaza dioptrul ocular de cca. 60 D el fiind cel care realizeaza imaginea exterioara pe retina: reala, mai mica si rasturnata.
CORPUL VITROS reprezinta cea mai mare parte a continutului globului ocular fiind un hidrogel vascos care se lichefiaza cu varsta. La biomicroscop vitrosul se observa in spatele cristalinului sub forma unei retele cu ochiuri largi care se misca prin schimbarea pozitiei globului ocular.
1.1.2.ANEXELE GLOBULUI OCULAR
Rolul de protectie si de asigurare a bunei functionari a analizorului vizual se face cu ajutorul anexelor globului ocular reprezentate prin: sprancene, pleoape, conjuctiva, capsula lui Tenon, aparatul lacrimal, muschii motori ai globului ocular si orbita cu continutul sau.
SPRANCENELE sunt formatiuni musculocutanate acoperite de peri, ele fiind situate simetric la marginea superioara a fiecarei orbite. Orientarea lor este transversala, de o parte si de alta a liniei mediane, delimitand fruntea de pleoapele superioare. Forma sprancenelor este arcuita cu concavitatea in jos prezentand o extremitate interna mai mare (capul sprancenei), acesta se subtiaza spre portiunea mijlocie (corpul sprancenei) si se termina prin extremitatea externa in regiunea unghiului superioextern al orbitei (coada sprancenei).
Regiunea intersprancenara este de obicei lipsita de par, iar cand acesta exista poarta numele de sinofridie.
Rolul sprancenelor este de a proteja pleoapele si globul ocular de impuritati, transpiratie etc., venite de pe frunte.
PLEOAPELE sunt formatiuni musculare tarsocutanate, in numar de doua pentru fiecare ochi, una superioara si alta inferioara.
Rolul pleoapelor este de a proteja globul ocular si in acelasi timp intind pelicula lacrimala pe cornee, asigurandu-i o buna functionare. Anatomic pleoapele prezinta o fata anterioara convexa acoperita de tegument, o fata posterioara tapetata de conjunctiva, si un strat mijlociu alcatuit din tesut celular subcutanat, muschiul orbitar striat, muschiul ridicator al pleoapei superioare, un muschi neted (muschiul Muller), o formatiune fibroasa numita tars si septul orbitar de natura conjunctiva. Tarsul superior este mai mare decat cel inferior ele constituind scheletul pleoapelor. La extremitati cele doua tarsuri se unesc formand ligamentele palpebrale, intern si extern; acestea se insera pe marginile orbitei.
In grosimea tarsului se gasesc glanedele sebacee (Meibomius) situate in plan vertical cca. 30 pentru fiecare pleoapa, ele se deschid la marginea libera a pleoapelor unde sunt vizibile sub forma unor puncte mici.
Septul orbitar (ligamentele largi) este format din lame fibroase care pornesc de la tars si se insera pe marginea orbitei.
Pe buza interioara a marginii libere a pleoapelor se insera genele (cilii) iar pe mijlocul acestei margini se deschid glandele Meibomius amintite mai sus. Pe fata tarsala a conjuctivei se afla glandele Zeiss (sebacee). Glandele Moll sudoripare se deschid la piele.
Vascularizatia pleoapelor este asigurata de ramuri provenite din artera supraorbitara, ramura din artera oftalmica, venele urmeaza cursul invers al arterelor si se varsa in vena oftalmica.
Inervatia motorie a muschilor palpebrali este asigurata de nervul facial iar inervatia senzitiva de nervul trigemen.
CONJUNCTIVA este o mucoasa transparenta si tapeteaza polul anterior al globului ocular (conjuctiva bulbara), fundurile de sac conjunctivale iar pe fata interna a pleoapelor ia denumirea de conjuctiva tarsala.
Conjunctiva este umectata de lacrimi si de glandele acinoase proprii.
Cuta (plica) semilunara a conjunctivei este situata in unghiul intern si delimiteaza caruncula lacrimala, formatiune usor proeminenta de culoare roz, pe suprafata careia sunt vizibili cili rudimentari si glande sebacee.
Vascularizatia conjunctivei are doua surse: una palpebrala si alta ciliara. Congestia ciliara perilimbica (cercul pericheratic) ne orienteaza spre o suferinta uveala (ex. irido-ciclita).
Vasele limfatice conjunctivale ca si cele palpebrale dreneaza limfa spre ganglionii preauriculari si parotidieni, pentru jumatatea externa a conjunctivei si in ganglionii submaxiliari pentru jumatatea interna.
CAPSULA LUI TENON este o membrana fibroelastica, ea inveleste tot globul ocular. Intre aceasta capsula si sclera se gaseste un spatiu virtual, episcleral (spatiu tenonian) alcatuit din tesut conjunctival lax. Capsula lui Tenon da expansiuni tendinoase muschilor oculomotori sub forma unor aripioare.
APARATUL LACRIMAL se compune din: aparatul secretor (glandele lacrimale) si caile de evacuare (caile lacrimonazale).
Glanda lacrimala orbitopalpebrala este sursa de lacrimi cea mai importanta pentru glob, ajutata in mica masura si de glandele lacrimale accesorii conjunctivale (Krause si Wolfring-Ciaccio).
Glanda lacrimala principala este lunga de 2 cm si lata de 1 cm, grosimea sa este de 0,5 cm si are o greutate de cca. 0.7 g.
Glanda este situata intr-o foseta a orbitei in unghiul superoextern si este formata dintr-o portiune orbitara si una palpebrala. Cele doua portiuni ale glandei sunt delimitate de muschiul ridicator al pleopapei superioare. Lacrimile sunt evacuate in fundul de sac conjunctival superoextern prin cca. 10 canale.
Caile lacrimale de evacuare sunt situate in unghiul intern al ochiului si sunt alcatuite din: punctele lacrimale situate in unghiul intern al marginii libere palpebrale, ele colectand lacrimile din lacul lacrimal delimitat de caruncula.
Canaliculele lacrimale se continua in grosimea pleoapei spre unghiul intern unindu-se cu cele de partea opusa in sacul lacrimal; acesta este situat intr-o loja a osului lacrimal. Sacul lacrimal evacueaza lacrimile prin canalul lacrimonazal osos si membranos in meatul inferior al foselor nazale.
Rolul lacrimilor este important pentru protejarea fata de infectiile conjuctivale si corneene, ele avand si rol mecanic de indepartare a pulberilor si corpilor straini, de asemena un rol in umectarea si oxigenarea permanenta a epiteliului corneean fara de care se produce opacifierea corneei prin xeroza (uscaciune).
Vascularizatia glandei lacrimale este asigurata de artera si vena lacrimala, ramuri din artera si vena oftalmica.
Interventia glandei lacrimale se face de catre nervul lacrimal, ram din trigemen.
MUSCULATURA EXTRINSECA A GLOBULUI OCULAR
Musculatura extrinseca a globului ocular asigura mobilitatea ochiului si este alcatuita din sase muschi striati:
muschiul drept superior, inervat de oculomotorul comun III;
muschiul drept inferior, inervat de oculomotorul comun III;
muschiul drept intern, inervat de oculomotorul comun III;
muschiul drept extern inervat de n. abducens VI
muschiul oblic mare (sau superior) inervat de n.trochlear IV
muschiul oblic mic (sau inferior) inervat de oculomotorul comun III.
Muschiul ridicator al pleoapei superioare situat in grosimea pleoapei este inervat tot de nervul oculomotor comun;
Conul muscular format de muschii oculomotori are varful la nivelul inelului tendinos Zinn ce inconjoara nervul optic si artera oftalmica din varful orbitei.
Exceptie de la insertia in varful orbitei o face muschiul oblic mic care se insera pe osul lacrimal.
De la insertia din varful orbitei cei sase muschi pornesc in evantai conic efectuand insertia distala pe globul ocular.
Muschii oculomotori au actiune de ridicare, coborare si de lateralitate si miscari rotative cu exceptia muschilor orizontali care au doar actiune in plan orizontal. Combinatiile dintre muschii de la un ochi sau intre cei doi ochi ofera globilor oculari cele mai variate posibilitati de miscare, in toate directiile si intr-o sincronizare perfecta, mentinand paralelismul axelor vizuale.
Vascularizatia muschilor extrinseci este data de ramurile musculare ale arterei si venei oftalmice.
ORBITA
Orbita este delimitata de patru pereti ososi ai masivului facial, ea avand o forma piramidala cu varful posterior.
Cavitatile orbitare adapostesc globii oculari si anexele lor precum si un tesut grasos, vase si nervi.
Pozitia orbitelor, situate intre sinusurile frontale, maxilare si sinusul sfenoidal, le confera o patologie de imprumut, pe langa cea proprie.
Varful orbitei este strabatut de canalul nervului optic prin care intra artera oftalmica si nervul optic.
Fantele sfenoidale si sfenomaxilare sunt situate in partea inferioara a varfului si in unghiul inferoextern, ele facand comunicarea orbitei cu fanta pterigomaxilara si fosa zigomatica. Axa orbitei este usor oblica inainte si in afara cu un unghi de 23 grade fata de axul anteroposterior al globului ocular.
Rolul de gazda al orbitei pentru globul ocular este intarit si de rolul de protectie fata de traumatisme in special pe diametrul vertical si in zona nazala.
|
