ANATOMIA
GLOBULUI OCULAR SI A ANEXELOR
Globul ocular are forma unei sfere usor aplatizate supero-inferior , cu diametrul antero-posterior de 24 mm , cel transvers de 23,5 mm si cel vertical de 23,5 mm . Greutatea sa este de 7,5g si ocupa un volum de cca. 6 cm3 .
Ochiul poseda trei tunici , care dinspre exterior spre interior sunt urmatoarele :
Tunica externa ( fibroasa )
A . Corneea formeaza 1/6 anterioara a tunicii externe si este o structura avasculara , transparenta si care contribuie cu cca. 2/3 la puterea dioptrica a ochiului( +48D ) . Se continua posterior cu sclera , la jonctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclero-cornean . Suprafata sa anterioara are o forma ovalara , cu diametrul vertical mai mic decat cel orizontal ( 10,6 mm, respectiv 11,7 mm ) si cu o raza de curbura de cca. 7 mm. Suprafata posterioara este rotunda . Grosimea ei nu este uniforma, este mai subtire in centru ( 0,5 mm ) si mai groasa in periferie ( 0,7 mm).
Structura histologica a corneei - tesutul cornean prezinta dinspre suprafata spre profunzime urmatoarele straturi : epiteliul cornean , membrana Bowman , stroma corneana , membrana Descemet si endoteliul cornean .
Vascularizatia corneei - corneea nu poseda vase proprii sanguine sau limfatice , nutritia ei fiind asigurata prin difuziunea substantelor nutritive si a oxigenului de la nivelul umorului apos .
Inervatia corneei - inervatia senzitiva a corneei este bine reprezentata si este constituita din prelungiri periferice ale trigemenului .
Limbul sclero-cornean este o banda inelara de tranzitie intre cornee si sclera si se proiecteaza in sectiune intre linia care trece prin marginile membranelor Bowman si Descemet si linia perpendiculara pe canalul Schlemm .
Intre fata posterioara a corneei si cea anterioara a irisului se afla camera anterioara a och 24324y246y iului care contine cca. 0 ml umor apos , care este incolor si are un ph de 7,2 .
B . Sclera formeaza 5/6 posterioare ale tunicii externe si are rolul de a proteja continutul ocular si de a mentine forma ochiului . Prezinta o culoare alb-sidefie si este foarte rezistenta . Ea vine in contact cu tesutul adipos orbitar prin intermediul capsulei lui Tenon care este atasata de glob la nivelul limbului sclero-cornean . La nivelel sclerei se insera anterior mm. oculomotori . La polul posterior al sclerei se gaseste canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera prezinta numeroase orificii ( lamina cribrosa ) prin care trec axonii celulelor ganglionare ce vor alcatui ulterior n. optic , precum si artera si vena centrala a retinei .
Tunica medie ( vasculara )
A. Irisul formeaza partea anterioara a tunicii vasculare si are aspectul unei diafragme care separa camera anterioara de camera posterioara a globului ocular. In centru prezinta un orificiu circular ( cu diametrul de 3-5 mm. )numit pupila , care are rolul de a regla cantitatea de lumina ce patrunde in ochi . Structura histologica a irisului este reprezentata dinspre anterior spre posterior de urmatoarele straturi :
a. stratul anterior marginal ce contine melanocite si fibroblaste
b. stroma iriana , care in apropierea pupilei contine muschiul constrictor al pupilei ( cu fibre orientate paralel cu marginea pupilei );
c. stratul muschiului dilatator al pupilei , cu fibre dispuse radiar ;
d. stratul epitelial pigmentar alcatuit din celule pigmentate .
Vascularizatia arteriala a irisului este reprezentata de artere ce provin din marele cerc arterial al irisului situat in stroma corpului ciliar si care se dispun radiar prin stroma iriana si in vecinatatea pupilei formeaza micul inel arterial al irisului .
Inervatia irisului este asigurata de nn. ciliari scurti ce provin din ganglionul ciliar si care contin fibre senzitive ale n. trigemen si fibre vegetative parasimpatice ( care inerveaza m. dilatator al pupilei ). Fibrele simpatice ce provin din ganglionul cervical superior inerveaza m. dilatator al pupilei .
B. Corpul ciliar reprezinta partea intermediara a uveei si se intinde intre ora serrata si radacina irisului . Limita sa posterioara se proiecteaza pe sclera la 6 mm posterior de limbul sclero-cornean . Este format din doua zone : corpul ciliar anterior si corpul ciliar posterior ( pars plana ).
In spatele irisului pana la fata anterioara a cristalinului se afla camera posterioara in care se gaseste umor apos , secretat aici de procesele ciliare .
Corpul ciliar anterior este format din m .ciliar ( situat anterior ) si procesele ciliare ( situate posterior ) . Muschiul ciliar este un m. neted a carui contractie determina in procesul de acomodatie relaxarea fibrelor zonulare si a capsulei cristaliniene facand posibila vederea de aproape. Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate , al caror rol este de a secreta umoarea apoasa .
Corpul ciliar posterior sau pars plana este limitata posterior de ora serrata .
Corpul ciliar este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare .
C. Coroida formeaza segmental posterior al tunicii vasculare si este formata din urmatoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul supracoroidian , stratul vascular si membrana Bruch ( adiacenta retinei ) . Stratul vascular coroidian este compus din mai multe structuri vasculare arteriale , venoase si capilare , precum si anastomoze ale lor .
Unghiul irido-cornean este reprezentat de o structura conjunctiva numita retea trabeculara , formata din lamele trabeculare separate de spatii intertrabeculare si care are rol in evacuarea umorii apoase din camera anterioara . Dupa ce traverseaza trabeculul umoarea apoasa ajunge in canalul Schlemm , iar de aici , prin vv. apoase in circulatia venoasa si limfatica . De integritatea functionala a acestei cai depinde mentinerea presiunii intraoculare in limite normale -21 mmHg ).
Tunica interna ( nervoasa )
Retina captuseste ¾ posterioare ale ochiului . Limita ei anterioara este la nivelul orei serrata , adica la 4,5 mm posterior de limbul sclerocornean. Are mai multe zone , care se diferentiaza din punct de vedere structural si functional : regiunea maculara , retina periferica si ora serrata . In centrul regiunii maculare se gaseste foveea , care este cea mai specializata zona retiniana , care asigura acuitatea vizuala maxima si vederea colorata . Diametrul foveei este de cca. 1,5mm si in centru prezinta o depresiune de 0,33 mm. numita foveola .Este o zona avasculara , cu doar 3 straturi si contine in exclusivitate doar celule cu conuri ( 10000/mm2). Retina periferica este reprezentata de retina cuprinsa intre macula si ora serrata .
Retina este formata dinspre exterior spre interior din urmatoarele 10 straturi :
1. epiteliul pigmentar format dintr-un singur strat de celule hexagonale care adera la membrana Bruch .
2. stratul celulelor fotoreceptoare este format din celule cu conuri si bastonase ( ~ 7 mil. conuri , responsabile de vederea diurna si `~140 mil. bastonase responsabile de vederea in amurg ).
3. membrana limitanta externa;
4. stratul nuclear extern format din nucleii celulelor fotoreceptoare;
5. stratul plexiform extern contine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinpsa aici cu dendritele celulelor bipolare .
6. stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ;
7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu dendritele celulelor ganglionare ;
8. stratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule . Fiecare celula ganglionara primeste aferente indirecte de la 100 celule cu bastonas si de la 3-6 celule cu conuri .
9. stratul fibrelor nervoase este format din axonii celulelor ganglionare care au un traiect radiar spre discul optic . Acestia parasesc globul ocular la nivelul laminei cribrosa a canalului scleral si devin mielinizati .
10. membrana limitanta interna care adera doar la periferia globului de corpul vitros.
Vascularizatia retinei este asigurata de a. centrala a retinei cu origine in a. oftalmica si de coriocapilara .
Mediile transparente oculare
Mediile transparente sunt structuri anatomice prin care ochiul refracta si transmite lumina la celulele fotoreceptoare si acestea sunt urmatoarele : corneea, umoarea apoasa , cristalinul si corpul vitros .
1. Corneea - a fost deja descrisa ;
Inervatia pleoapelor - pleoapa superioara primeste ramuri senzitive din ganglionul trigeminal Gasser prin intermediul n.oftalmic. Pleoapa superioara este inervata senzitiv in 1/3 mediala de n. nazociliar ce se desprinde din n. oftalmic , iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. maxilar . M. orbicular este inervat de ramura frontala a n. facial.
punctul proxim este mai indepartat de ochi decat normal ;
amplitudinea acomodativa este normala ;
parcursul acomodatiei este diminuat .
B . Corectia chirurgicala se poate realize cu ajutorul laserului cu excimeri (tehnica LASIK = laser in situ keratomileusis si tehnica LASEK = laser epithelial in situ keratomileusis ) sau a implantelor refractive ( cristaline artificiale ) . Hipermetropiile mai mari de 5 D pot fi corectate chirurgical doar cu ajutorul implantelor refractive . .
conus miopic ce apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza lungimii axiale mari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni semilunare pe marginea temporala a discului optic ;
cresterea diametrului papilar si dispunerea nazala a vaselor retiniene la acest nivel
leziuni atrofice coroidiene = coroidoza miopica ; in forma sa maculara poate duce la dezvoltarea de membrane de neovascularizatie , care prin rupere determina hemoragii maculare . In jurul acestor hemoragii apar migrari pigmentare care formeaza un placard degenerativ numit pata Fuchs ;
leziuni atrofice retiniene, mai ales periferice, care reprezinta locul unor posibile viitoare rupturi retiniene ;
leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bombarea sclerei posterioare ) ;
leziuni degenerative vitreene .
corectie optica cu lentile divergente, de preferat cu lentile de contact . Acestea au ca avantaj faptul ca elimina efectul de micsorare a imaginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene .
corectie chirurgicala cu ajutorul implantelor refractive . Nu este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de dezlipire de retina .
tratament medicamentos de sustinere cu vitamine si trofice vasculare .
tratamentul rupturilor retiniene prin fotocoagulare laser argon .
tratamentul afectiunilor oculare asociate ( glaucom , dezlipire de retina ) .
- astigmatism compus mixt , cand una din liniile focale se afla in fata retinei si cealalta in spatele ei ( un ax este miop si celalalt este hipermetrop ).
2 . Astigmatisme neregulate in care variatia curburilor se produce neuniform
Astigmatismele regulate apar din urmatoarele cauze :
1 . corneana - cel mai frecvent ( asigmatismul cornean primar ce este determinat genetic si secundar dupa chirurgia cataractei ) ;
2 . cristaliniana ( in subluxatia de cristalin ) ;
3 . retiniana ( stafiloame sclerale posterioare din miopia degenerativa )
Simptomatologie
Asigmatismul devine simptomatic mai ales la valori mai mari . Pacientii au o acuitate vizuala diminuata la distanta si la aproape , fac efort pentru a vedea corespunzator , lucru care le produce discomfort ocular si cefalee .
Corectia astigmatismului poate fi :
1 . Corectie optica cu lentile aeriene cilindrice ( lentile care corecteaza un ax , fara sa-l schimbe pe cel perpendicular ) sau sferocilindrice sau cu lentile de contact torice ; Corectia optica se va prescrie dupa determinarea prealabila a refractiei obiective folosind substante cicloplegice .
2 . Corectie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excimeri ( tehnica LASIK si LASEK ) , sau cu implante refractive torice .
Asigmatismul neregulat poate fi de cauza corneana (keratocon ,ulcere si cictrici corneene) si foarte rar de cauza cristaliniana ( lenticon ) . Pacientul vede slab atat la distanta cat si la aproape iar corectiile cu ochelari nu sunt satisfacatoare .
Corectia astigmatismului neregulat se poate face fie optic, cu ajutorul lentilelor de contact, fie chirurgical cu laserul cu excimeri .
Anizometropia este situatia in care viciul de refractie al unui ochi este diferit de cel de la celalalt ochi . Corectia optica totala cu lentile aeriene se poate face in limita unei diferente de maximum 4D la copii si de 2-2.5 D la adulti . In cazul unor diferente mai mari se recomanda folosirea lentilelor de contact ( daca nu sunt contraindicatii ) . Deasemenea corectia chirurgicala este o metoda eficienta de corectie satisfacatoare a anizometropiei .
Afachia reprezinta lipsa cristalinului si cel mai frecvent este rezultatul extragerii sale chirurgicale . Pentru a vedea bine un ochi afak are nevoie de o corectie de + 12 D la distanta si de +15 D la aproape, corectie care ,daca afakia este unilaterala , se poate face doar cu lentile de contact . Mai exista varianta implantarii per secundam a unui cristalin artificial .`
Prezbiopia este o tulburare fiziologica a acomodatiei care apare in jurul varstei de 40-45 ani si se manifesta prin scaderea progresiva a vederii pentru aproape datorita diminuarii amplitudinii acomodative . Acomodatia este un act reflex care este sinchinetic cu reflexul de convergenta si mioza si consta in stimularea m. ciliar care are drept efect relaxarea fibrelor zonulare Zinn si a intregului cristalin , care devine astfel mai bombat . Bombarea cristalinului , deci scaderea razei sale de curbura , determina cresterea puterii sale dioptrice . Prezbiopia este rezultatul unui proces de imbatranire normala a cristalinului care isi pierde lent elasticitatea , deci si capacitatea de a se bomba anterior si astfel amplitudinea acomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de ani . Prezbiopia se manifesta prin scaderea vederii de aproape , care devine neclara mai ales la lumina slaba si se insoteste de cefalee , hiperlacrimare si hiperemie conjunctivala . Corectia prezbiopiei se face cu lentile convergente cu valorile cele mai mici care clarifica cel mai mic scris de pe cardul de citit ( proxotip ) . Distanta la care este tinut acest card depinde de distanta la care citeste sau lucreaza pacientul in cauza . In general se considera ca un emetrop are nevoie de +1,5 D pentru aproape la 45 de ani si apoi la fiecare 5 ani se mai adauga 0,5 D . In cazul hipermetropilor acestia vor avea nevoie pentru citit de mai multe dioptrii , respectiv de un plus egal cu dioptriile de distanta . In cazul miopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunarii aritmetice intre dioptriile pentru distanta si cele corespunzatoare varstei pentru aproape ( ex. un pacient de 50 de ani ce are -6D la distanta va avea -6+2 =- 4D pentru aproape ) .
In cazul prezbitilor cu diverse vicii de refractie , care au deci nevoie si de corectie optica pentru distanta , se pot prescrie ochelari bifocali sau mai fiziologic, ochelari multifocali sau progresivi .
|
