APARATUL CARDIOVASCULAR

APARATUL CARDIOVASCULAR

ANATOMIE

INIMA

arterele mari de la baza cordului, formând un ansamblu numit "corona cordis" (fig. 6.1).

,'.) f

CAVITĂŢILE INIMII   ' »nu-

Atriile sunt separate între ele jmn^septul interatrial. iar ventriculii prin septul interventricular. Atriile "pot fi separate de ventriculi printr-un plan transversal, numit planul ventil al inimii, în acest plan se gasesc inelele fibroase, care circumscriu orificiile atrio-ventriculare drept si stâng si separa, de fapt, atriul de ventricul.

Atriul drept, în el se des­chid orificiile venelor cava superioara si inferioara si orificiul sinusului

Fig. 6.1. Inima.

/. vena cava inferioara; 2. vena brahiocefalica dreapta; 3. vena brahiocefalica strânga; 4. aorta ascendenta; 5. trunchiul brahiocefalic arterial; 6. artera carotida comuna stânga; 7. artera subclavie stânga; 8. trunchiul arterei pulmonare: 9. artera pulmonara stânga; 10. urechiusa dreapta; 11. urechiusa stânga; 12. ven­triculul stâng; 13. ventriculul drept.

coronar. Este tapetat pe aproape jumatate din suprafata cu muschi pectinati (fascicule de fibre musculare, dispuse ca dintii unui pieptene). Pe septul inter-atrial se gaseste o depresiune numita fosa ovala. Inferior, în atriul drept se observa ori flciul atrio-vcntricular drept marginit de valva tricuspida (formata din trei valvule numite caspide).

Aplicafic practica, în viata intrauterina fosa ovala este în mod normal deschisa si se numeste fereastra ovala. Persistenta ferestrei ovale dupa nastere icpic/mtâ o comunicare patologica între "inima dreapta", care vehiculeaza sânge neoxigeiiut, si "inima stânga" care transporta sânge oxigenat.

Atriul stâng, în el se deschid orificiile celor patru vene pulmonare, doua drepte si doua stângi, în partea inferioara este orificiul atrio-ventricular stâng hicuspid sau mitral.

La interiorul ambelor cavitati atriale se vad mici orificii prin care se deschid venele mici ale inimii.

Ventriculul drept. Com 10310k1022k unica cu atriul drept prin orificiul tricuspid. Pentru fiecare valvula a acestui orificiu exista în ventriculul drept câte un muschi alungit proeminent în cavitate, numit muschi papilar. De pe vârful acestor muschi se întind pâna la marginea libera a cuspidei corespunzatoare asa-numitele corzi tendinoase. Acestea nu permit valvulelor sa se rasfrânga în atrii în timpul contractiei ventriculare. Restul peretelui ventricular este tapetat de fascicule musculare dispuse nesistematizat, numite trabecule. Acestea proemina fata de peretele ventricular si au rolul de a mari suprafata de contact cu sângele. Din ventriculul drept pleaca superior trunchiul pulmonar. El începe la nivelul orificiului trunchiului pulmonar, prevazut cu trei valvule în forma de cuib de rândunica numite valvule semilunare.

Ventriculul stâng comunica cu atriul stâng prin valva mitrala, în acest ventricul exista doi muschi papilari legati prin corzi tendinoase de cuspidele corespunzatoare. si aici exista trabecule musculare dispuse în retea. Din partea superioara a ventriculului pleaca aorta ascendenta, care începe la nivelul orificiului aortic prevazut cu trei valvule.

STRUCTURA INIMII

Masa musculara cardiaca poarta numele de miocard. Acesta este acoperit la îXtcnor de cpicard (lama viscerala a pericardului seros) si la interior, de endocard.

lindocardul este un epiteliu unistratificat, care se continua la nivelul orificiilor irlcriulc si venoase cu tunica intima a vaselor care vin sau pleaca din inima. Este ise/ii(A pe un strat de tesut conjunctiv subendocardic care contine numeroase cnninatii nervoase.

Scheletul fibros al inimii este suportul conjunctiv fibros pe care se insera Ibrele miocardului. Este format de partea superioara, membranoasa, a septului nterventricular si de inelele fibroase, care limiteaza orificiile atrio-ventriculare si .le arterelor pulmonara si aorta.

Miocardul nu este uniform repartizat de-a lungul peretelui cardiac. Astfel, ieretii atriilor sunt mai subtiri decât cei ai ventriculilor, iar peretele ventriculului .rept este mai subtire decât al celui stâng.

Miocardul este format din tesut muscular de tip adult si din tesutul nodal (excito-conductor).

Miocardul de tip adult, care reprezinta cea mai mare parte, are fibrele dispuse în trei straturi si orientate longitudinal si circulat. El are rol în executarea contractiei, iar celulele sale se numesc miocite de lucru.

Ţesutul nodal este format din miocite de tip embrionar care pot genera, si con­duce impulsul nervos. Acest tesut formeaza sistemul excito-conductor organizat astfel:

Nodului sinoatrial Keith-Flack se gaseste în atriul drept subepicardic, lânga
orificiul venei cave superioare. El genereaza stimuli electrici cu frecventa de 72/minut
si conduce întreaga activitate cardiaca.

Nodului atrio-ventricular Aschoff-Tawara este situat la baza septului inter-
atrial pe partea dreapta.

între cei doi noduli nu exista o legatura directa cu structura excito-conductoarc. Stimulul electric emis din nodului sinoatrial ajunge la nodului atrio-vcntricular din aproape în aproape prin intermediul miocitelor de lucru.

Fasciculul atrio-ventricular His este singura cale de comunicare electrica
între atrii si ventricule. Pleaca de la nodului atrio-ventricular si coboara pe pnrtoii
dreapta a septului interventricular. El se împarte într-o ramura dreapta pentru
ventriculul drept si o ramura stânga, care strabate septul interventricular, ajunge în
ventriculul stâng si se bifurca într-o ramura anterioara si una posterioara, subendocardic.

Reteaua Purkinje este reprezentata de totalitatea terminatiilor nervoase în
care se împart ramurile fasciculul His. Fibrele acestei retele sunt în contact cu
miocitele de lucru.

VASGULARIZAŢIA INIMII

i                     " t : i'.'

Vascularizatia arteriala

Cordul primeste sânge oxigenat prin intermediul a doua artere coronare, care pleaca din prima parte a aortei ascendente numita bulbul aortic.

Artera coronara stânga, dupa un traiect de l cm, se împarte în doua ramuri:

- artera interventriculara anterioara, care coboara în santul interventricular anterior;

- artera circumflexa coronara, care merge în partea stânga a santului coronar.

Artera coronara dreapta, intra în partea dreapta a santului coronar.

Toate arterele se termina pe fata diafragmatica a inimii. Ultimele ramificatii ale vaselor coronare sunt de tip terminal, adica reprezinta unica sursa de vascularizatie a unui teritoriu de miocard.

Aplicatie practica. Aceasta explica de ce, în obstructia ramurilor arterelor coronare, teritoriul muscular deservit de ele, neavând alta sursa de vascularizatie se necrozeaza, producându-se infarctul miocardic.

în realitate, între vasele coronare pot exista anastomoze, dar de calibru mic si ineficiente practic.

Vascularizatia venoasa     ' ./ -^ < . . »

Cea mai mare vena a inimii se numeste sinusul coronar si se gaseste în partea diafragmatica a santului coronar. Se deschide în atriul drept. Preia prin afluentii sai 60% din sângele venos al inimii, în sinusul coronar se deschid venele:

vena mare a inimii, care vine din santul interventricular anterior, trece prin
partea stânga a santului coronar si se deschide în partea stânga a sinusului;

vena medie a inimii, care vine din santul interventricular posterior;

vena mica a inimii, care vine din partea dreapta a santului coronar si se
varsa în partea dreapta a sinusului venos.

Aproximativ 40% din sângele venos al cordului este preluat de venele anterioare si venele mici ale cordului. Acestea se deschid prin mici orificii în toate cavitatile inimii.

INERVAŢIA EXTRINSECĂ A INIMII

Inervatia simpatica se face prin nervi cardiaci cervicali (superiori, mijlocii si inferiori) care pleaca din lantul simpatic cervical. De asemenea, se face prin nervii cardiaci toracici care au originea în maduva toracica la T₄ T₅ si fac sinapsa în lantul simpatic paravertebral.

Inervatia parasimpatica se face prin ramuri cardiace superioare si inferioare din nervul vag

Toate aceste ramuri formeaza o retea numita plexul cardiac situat la baza inimii. Din plex ramurile nervoase ajung la inima împreuna cu arterele coronare.

Inervatia extrinseca are rolul de a adapta functia cordului la nevoile organismu­lui. Astfel, simpaticul are efect cardioaccelerator, iar parasimpaticul efect cardio-modcrator.

PERICARDUL "

Este un sac fibro-seros, care înveleste inima. Are doua componente:

\.pericardulfibros, asezat la exterior. Are consistenta fibroasa, este rezistent si inextensibil. Pericardul fibros este legat de formatiunile vecine prin ligamente: sternopericardice, frenopericardice (care îl leaga de diafragma) si vertebro-pericardice.

2. pericardul seros este organizat topografic în doua foite, care se continua una cu cealalta: foita viscerala (epicard) si foita parietala (care captuseste pericardul fibros). între foite exista o lama fina de lichid care faciliteaza miscarile cordului. Cele doua foite delimiteaza cavitatea pericardului.

Aplicatie practica: acumularea de lichid în sacul pericardic în cadrul pericarditelor poate duce la compresia cordului (sindromul de tamponada cardiaca), datorita inextensibilitatii pericardului fibros.

PROIECŢIA CORDULUI   V^

PE PERETELE TORACIC '''ⁿ' i

Fata sternocostala are o zona care vine în contact direct cu peretele toracic. Restul acestei fete vine în raport cu peretele toracic prin intermediul recesurilor pleurale costo-mediastinale stâng si drept, care o acopera partial. Proiectia la suprafata toracelui a conturului întregii fete sterno-costale delimiteaza la percutia cordului aria matitatii cardiace relative, în interiorul acesteia se poate delimita aria matitatii cardiace absolute corespunzatoare zonei de raport nemediat dintre cord si torace.

Astfel, proiectia matitatii relative se poate obtine unind urmatoarele puncte: drcupln sus articulatia 3 condrosternala dreapta; dreapta jos articulatia 5 condrostcrniilrt dreapta; stânga sus spatiul 2 intercostal stâng la 2 cm lateral de stern; stângn |»s

spatiul 5 intercostal stâng pe linia meilm

claviculara (corespunde loculvii unde vfli hil

inimii vine în raport cu toracele si muie «r

j_\ Ir poate palpa socul apexiun) (fig (>.2).

SISTEMUL CIRCULATOR

Acest sistem poate fi comparat cu o retea imensa de vase comunicante prin care sângele este pus în miscare datorita fortei de pompa aspiro-respingatoare a inimii. Aceasta retea vasculara poate fi sistemati­zata în doua teritorii distincte (fig. 6.3):

Marea circulatie, în care sângele
oxigenat pleaca din ventriculul stâng, este
transportat prin artere la organe si tesuturi
unde pierde oxigenul la nivelul retelei de
capilare. Sângele neoxigenat se întoarce
prin vene la inima în atriul drept.

Mica circulatie, în care sângele ne­
oxigenat pleaca din ventriculul drept, ajunge
prin arterele pulmonare în plamâni, se oxige­
neaza la nivelul retelei de capilare si se în­
toarce prin venele pulmonare la inima în
atriul stâng. tErnar

GENERALITĂŢI PRIVIND STRUCTURA VASELOR  "f«*;?*.-:

' . , . ,

Tipurile de vase din care este format sistemul circulator sunt:

I. Artere, care transporta sânge oxigenat (exceptie arterele pulmonare care
Inmsporta sânge ncoxigenat). Dupa calibrul si tesutul predominant în tunica medie,
arterele pot fi:

artere mari (elastice); '

artere mijlocii (musculo-elastice);                "

artere mici sau artcriolc (musculare).

Structura arterelor: au peretele format din mai multe tunici: tunica intima la interior, reprezentata de un cpiteliu (endoteliu); tunica medie formata din fibre musculare si elastice în cantitati si proportii variate; tunica externa (adventicea) formalii clin (esut conjunctiv, vasa vasorum si fibre nervoase vegetative dispuse în retea în jurul arterei.

Aplicatie practica: lezarea unei artere este foarte dureroasa datorita bogatei inervatii senzitive a peretelui.

II. Capilarele. Sunt vase de calibru foarte mic cu peretele foarte subtire, for­
mat numai din endoteliu. Capilarele fac legatura între arteriole si venule.

III.Venulele. Aduna sângele din reteaua de capilare, se continua cu venele.

IV.  Venele. Transporta sânge neoxigenat (cu exceptia venelor pulmonare care
transporta sânge oxigenat). Peretele lor este mai subtire decât cel arterial, iar
diametrul este mai mare decât al arterelor. Venele sunt de culoare albastra si nu au
puls. Au structura asemanatoare cu arterele, dar tunicile medie si externa sunt mult
mai subtiri.

SISTEMUL VASCULAR AL MARII CIRCULAŢII ^;<^{s !!} "*..

Artera aorta are originea în ventriculul stâng, la nivelul orificiului aortic. Are trei parti: aorta ascendenta, crosa aortei si aorta descendenta. Se termina în abdomen, unde se împarte în arterele iliace comune - dreapta si stânga.

Auriu ascendenta are o prima parte dilatata numita bulbul aortic. De aici pleacA arterele coronare.

("mvn (arcul aortei) înconjoara superior pediculul pulmonar stâng. Se termina In nivelul ligamentului arterial (acesta se formeaza prin fibrozarea canalului arte­rial, care leaga în viata intrauterina artera pulmonara stânga de artera aorta). Din arcul aortic se desprind în ordine: trunchiul brahio-cefalic (care se împarte în artera subelavie dreapta si carotida comuna dreapta), artera carotida comuna stânga si artera subelavie stânga.

Aorta descendenta arc doua mari segmente: toracic si abdominal. Aorta toracica se termina la nivelul vertebrei T₁₂ unde strabate diafragma, coboara prin toracc, cuprinsa între esofag (anterior) si coloana vertebrala (posterior). Are ramuri parietale: arterele intercostale 3-11, arterele subcostale si arterele diafragmatice superioare. Arc si ramuri pentru viscerele toracice: artere bronsice, esofagiene, pericardicc si mcdiastinale.

Aorta abdominala se termina la nivelul vertebrei L₅, unde se bifurca, are un traiect retroperitoneal si este situata anterior de coloana vertebrala si la stânga venei cave inferioare.

Ramuri: artere diafragmatice inferioare - dreapta si stânga; trunchiul celiac care se împarte în artera gastrica stânga, artera hepatica comuna si artera splenica; artere suprarenale mijlocii; artere renale; artera mezenterica superioara; artere genitale (ovariene sau testiculare); 4 artere lombare de fiecare parte; artera mezenterica inferioara si artera sacrala medie.

Arterele iliace comune dreapta si stânga sunt ramurile terminale ale aortei abdominale. Se termina dupa 4-5 cm, anterior de articulatiile sacrp-iliace. Aici se divid în arterele iliaca interna si externa.

Artera iliaca externa strabate spre interior fosa iliaca si paraseste pelvisul, posterior de jumatate ligamentul inghinal. De aici se continua cu artera femurala. Ramuri: artera circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara.

Artera iliaca interna coboara pe peretele lateral al pclvisului. Dupa 3-5 cin se împarte în ramuri:

a)     ramuri parietale: artera rusinoasa interna, artera iliolombara, artera sucnilrt
laterala, obturatoare, fesiera inferioara si fesiera superioara;

b) ramuri viscerale: artera ombilicala, artere vezicale, artera duetului defe­
rent, artera vaginala, artera uterina si artera rectala medie.

Arterele capului si gâtului

Artera carotida comuna dreapta se termina la marginea superioara a cartilajului tirtid unde se împarte în arterele carotida externa si interna. Artera .carotida comuna împreuna cu nervul vag si vena jugulara interna formeaza manunchiul vasculonervos al gâtului. Acesta este înconjurat de o teaca de tesut conjunctiv numita teaca carotica. Manunchiurile vasculo-nervoase se gasesc lateral de trahee si esofag.

Carotida comuna prezinta la nivelul bifurcatiei o dilatatie a peretelui numita sinus caro tic. Acesta este o zona reflexogena importanta si este inervat de ramuri din lantul simpatic si din nervii IX si X. Aici exista numerosi receptori pentru presiune (baroreceptori) care pot sesiza rapid modificarile tensiunii arteriale si pot declansa reflexe compensatorii.

Artera carotida comuna stânga difera de cea dreapta prin faptul ca are originea în torace, în crosa aortei.

Artera carotida externa are originea la marginea superioara a cartilajului tiroid, într-o regiune topografica numita trigonul carotic. Se termina posterior de colul mandibulei în grosimea glandei parotide, unde se împarte în artera temporala superificiala si artera maxilara. Ramuri: artera tiroidiana superioara, faringiana ascendenta, faciala, linguala, occipitala, auriculara posterioara, temporala super­ficiala, maxilara.

Artera carotida interna începe în trigonul carotic si se termina în cutia craniana. Aceasta artera intra în craniu prin canalul carotic si, dupa un scurt traiect lateral de corpul sfenoidului, se împarte în ramuri: artera cerebrala anterioara, artera cerebrala medie, artera coroidiana, artera comunicanta posterioara.

^r                          Arterele membrului superior      '' ''- - ',/

i        Artera subclavie dreapta are originea în trunchiul brahiocefalic.

Artera subclavie stânga are originea în torace în crosa aortei. Ambele artere subclavii se termina la unghiul dintre coasta l si clavicula, unde se continua cu artera axilara. Ramuri: artera toracica interna; artera vertebrala (aceasta artera urca prin gaurile transversare ale vertebrelor cervicale, intra în craniu prin gaura occipitala, se uneste cu artera vertebrala din partea opusa si formeaza artera bazilara); trunchiul tirocervical care are trei ramuri (artera tiroidiana inferioara, artera transversa a gâtului si artera suprascapulara); trunchiul costocervical care se împarte în artera cervicala profunda si primele doua artera intercostale posterioare.

Artera axilara se termina la marginea inferioara a muschiului pectoral mare, unde se continua cu artera brahiala. Este înconjurata de fasciculele plexului brahial si are medial vena axilara. Ramuri: artera toracica suprema, artera toraco-acromiala, artera toracica laterala, artera subscapulara si arterele circumflexe humerale -anterioara si posterioara.

Artera brahiala coboara pe marginea mediala a muschiului biceps brahial. Se termina inferior de plica cotului, unde se împarte în artera radiala si artera ulnara. Ramuri: artera brahiala profunda, artere colaterale ulnare - inferioara si superioara.

Artera radiala este ramura laterala a arterei brahiale. Coboara pe marginea mediala a muschiului brahio-radial. în treimea inferioara a antebratului trece prin "santul pulsului" între tendoanele muschilor brahioradial (lateral) si flexor radial al carpului (medial), în continuare artera ajunge pe fata posterioara a mâinii, perforeaza spatiul unu interosos si patrunde în regiunea profunda a palmei. Aici se anasto-mozeaza cu o ramura profunda din artera ulnara si formeaza arcul palmar profund. Din artera radiala se mai desprind: artera recurenta radiala, ramura carpiana palmara, ramura carpiana dorsala, ramura superficiala palmara si artera principala a policelui.

Artera ulnara. Este ramura mediala din artera brahiala. Coboara pe marginea laterala a muschiului flexor ulnar al capului. Trece la palma si se uneste cu ramura superficiala din artera radiala pentru a forma arcul palmar superficial. Din acesta pleaca artere digitale.

Alte ramuri ale arterei ulnare sunt: artera recurenta ulnara, artera interosoasa comuna, ramura palmara profunda si ramurile palmare carpiene dorsala si palmara.

Ramurile carpiene din arterele radiala si ulnara se unesc si formeaza un arc carpian ventral si unul dorsal. Din arcul carpian dorsal pleaca artere metacarpiene dorsale.

Aplicatie practica. Arcurile arteriale reprezinta o maniera de anastomoza între artera radiala si ulnara. Se motiveaza astfel anatomic de ce chirurgul poate lega orice artera a palmei, teritoriul respectiv primind sânge de la artera din partea opusa.

i'rnonrrsî fn^r,hf; jîi ^.u-.i^-i:'

riâiii.-!; x-;;  f,:ih>: >:,..;... Arterele membrului inferior

Artera femurala. Continua artera iliaca externa si se continua cu artera poplitee. începe posterior de jumatatea ligamentului inghial si se termina la hiatul adductorului mare (un spatiu între insertia inferioara a adductorului si femur).

Aplicatie practica. Artera femurala poate fi punctionala la 1-2 cm inferior de jumatatea ligamentului inghinal.

Ramurile arterei femurale sunt: artera epigastrica superficiala, artera circuin flexa iliaca superficiala, arterele rusinoase externe superioara si inferioara, artei.i femurala profunda si artera descendenta a genunchiului.

Artera poplitee. Se termina la arcara muschiului solear. Trece prin axul fosei poplitee în raport cu planul osos.

Aplicatie practica. In fracturile treimii inferioare a femurului, fragmentul osos deplasat posterior poate leza artera poplitee producând o hemoragie ahiiiulcnin

Artera poplitee da urmatoarele ramuri pentru genunchi: artera supcrolatri alfl si superomediala, artera medie, artere surale, artera inferolatcrala si infcromtuIlalA Aceste ramuri se unesc între ele formând reteaua arteriala a genunchiului

Artera tibiala anterioara. Are o prima parte în regiunea postenoai A n gan Perforeaza apoi membrana interosoasa si ajunge în regiunea infcrioai A Sr l profund de retinaculul muschilor extensori, unde se continua cu ailciii piciorului. Ramuri: artera recurenta tibiala anterioara si posterioaril, artei anterolaterala si anteromediala.

Artera dorsala a piciorului ajunge pâna în spatiul unu înleioson mult «f> poate palpa. De aici se îndreapta lateral formând o arcada concava pontai lor |l »* uneste cu artera tarsiana laterala. Din arcada pleaca artere mctatarsicnc ilniMlt care se continua fiecare cu doua artere digitale dorsale.

Ramuri: artera tarsiana laterala si 2-3 artere tarsiene mediale.

Artera tibiala posterioara coboara în regiunea postei loara u gimilif l ti *« termina în santul -retromaleolar medial, unde se împarte în urtcrâ plantai A imull«lfl si laterala.

Ramuri: artera circumflexa a fibulei, artera peroniera, artera muleolaifl, mediala si artere calcaneene.

Artera plantara mediala merge pe partea mediala a plantei tcrmiiiAiidu-ne printr-o ramura superficiala si una profunda.

Artera plantara laterala strabate planta lateral, apoi se reîntoarce spre medial formând un arc arterial plantar. Perforeaza spatiul unu interosos si se uneste cu artera dorsala a piciorului. Din arc pleaca artere metatarsiene plantare, care se împart fiecare în doua artere digitale.

SISTEMUL VENOS AL MARII CIRCULAŢII

Acest sistem este format din vene superificiale si din vene profunde, în marea
circulatie, arterele de calibru mare sunt însotite de o singura vena profunda, iar
arterele mici si mijlocii de doua vene profunde care au acelasi nume si traseu.
Venele marii circulatii pot fi împartite în doua categorii, dupa cum dreneaza sângele
în vena cava superioara sau inferioara. ,

Sistemul venei cave superioare

Cava superioara se formeaza prin unirea celor doua vene brahiocefalicc,
dreapta si stânga. Dupa un scurt traiect, vena cava superioara se varsa în atriul
drept. Cele doua vene brahiocefalice se formeaza prin unirea venei jugulare in­
terne cu vena subclavie.

K* Vena subclavie continua vena axilara careiaduc'e sânge venos de la mem­brul superior.

^ft Vena jugulara interna începe la baza craniului la gaura jugulara. Preia sângele ncoxigenat de la sinusurile durei mater (vene intracraniene de tip special). Vena jugulara interna participa, împreuna cu nervul vag si artera carotida comuna, la formarea manunchiului vasculonervos al gâtului care coboara lateral de trahee si esofag.

j/ Vuia jugulara externa aduna sângele venos din regiunea parotidiana. Coboara subcutanat prin regiunea anterolaterala a gâtului si se varsa în vena subclavie.

i /       Sistemul venei cave inferioare

Aduna sângele venos din jumatatea subdiafragmatica a corpului. Cava inferioara se formeaza la nivelul vertebrei L₅ prin unirea celor doua vene iliace comune, dreapta si stânga. Acestea se formeaza de fiecare parte prin unirea venei iliace interne cu vena iliaca externa.

Vena iliaca externa reprezinta continuarea venei femurale si primeste sângele venos al membrului inferior.

Vena iliaca interna se formeaza prin unirea venelor care vin de la orga­
nele pelvine.

,y Sistemul venelor azygos

Acest sistem reprezinta o cale de anastomoza venoasa între teritoriul venei cave superioare si cel al venei cave inferioare.

Vena azygos are originea în venele lombare ascendente pe partea dreapta a coloanei vertebrale subdiafragmatic. Aceste vene aduna sângele neoxigenat de la coloana vertebrala si peretele posterolateral al trunchiului, deci din teritoriul venei c;we inferioare. Vena a/ygos strabate diafragma si urca în torace pe partea dreapta a coloanei vertebrale, în acest traseu primeste venele intercostale posterioare, bronsite si inediaslinale. La nivelul T, se varsa în vena cava superioara.

Vena iH'miiiy.ynos se formeaza pe partea stânga a coloanei vertebrale, simi-lnr cu vena a/ygos Urca anterior si la stânga coloanei vertebrale pâna la nivelul T,, unde se vars.1 în vena azygos. Primeste venele intercostale posterioare stângi.

Vena hcmiu/.ygos accesorie se formeaza din unirea venelor intercostale 2-7 din partea stânga. Se varsa în vena hemiazygos.

Sistemul venelor superficiale

Aceste vene sunt asezate subcutanat si nu însotesc arterele. -.iH Venele superficiale ale membrului superior. Au originea în reteaua venoasa superficiala din regiunea dorsala a mâinii. De aici pleaca lateral vena cefalica si medial vena bazilica. Acestea urca de-a lungul membrului superior. La jumatatea bratului vena bazilica se varsa într-o vena brahiala. Pe fata anterioara a umarului, în santul deltopectoral, vena cefalica se varsa în vena subclavie.

Anterior de articulatia cotului, cele doua vene au raporturi cu importanta deosebita. Astfel, în ele se varsa vena mediocefalica si vena mediobazilica, care trec prin doua santuri de o parte si de alta a tendonului muschiului biceps brahial. Aceste santuri se numesc santurile bicipitale medial si lateral. La nivelul cotului exista un desen conturat de venele superficiale numit "M-ul venos" al cotului.

,^X Aplicatie practica. Functiile venoase se executa cel mai frecvent la nivelul M-ului venos.

Cateterizarea venoasa (introducerea unui tub de plastic în vena) este des practicata în santul bicipital medial pe vena mediobazilica.

>^Venele superficiale ale membrului inferior, încep la nivelul retelei venoase de pe fata dorsala a piciorului. Din partea mediala a acestei retele pleaca cea mai mare vena superficiala din corp, numita vena safena mare. Din partea laterala pleaca vtna safena mica.

Vena safena mare urca pe fata mediala a membrului inferior pâna în trigonul femural. Aici face o crosa si se varsa în vena femurala. Vena safena mica urca pe fata posterioara a gambei pâna în fosa poplitee unde se varsa în vena poplitcc.

lAplicatie practica. Crosa venei safene mari este frecvent utilizata pentru cateterizari. Ea se descopera chirurgical printr-o incizie la 4 cm inferior de jumatatea ligamentului inghinal.

Dilatatiile venelor safene se întâlnesc în boala varicoasa.

Sistemul limfatic

Acest sistem este format din vase limfatice si tesut limfatic (acesta formeaza ganglionii limfatici, dar este prezent si în structura anumitor organe, de exemplu: tub digestiv, timus, splina si amigdale. Aceste organe se numesc organe limfoide).

Sistemul circulator limfatic nu este un sistem de "tip circuit" asa cum este sistemul sanguin. El începe prin capilare limfatice la nivelul tesuturilor si se termina prin vase de calibru mai mare, care se deschid în vena.

Capilarele limfatice formeaza o vasta retea la nivelul tesuturilor. Ele încep "în deget de manusa". Aceste capilare preiau moleculele mari din spatiul intercelular. Din teritoriul tubului digestiv, vasele limfatice preiau si grasimile emulsionate. Capilarele converg si dau nastere unor colectoare din ce în ce mai mari. Cel mai important vas limfatic se numeste canalul toracic. El se formeaza în abdomen din unirea a doua trunchiuri lombare cu un trunchi intestinal. La locul de unire exista o dilatatie numita cisterna Chili. Canalul toracic urca apoi în torace anterior de coloana vertebrala si ajunge în fosa supraclaviculara stânga unde, dupa ce primeste limfa de la membrul superior stâng si jumatatea stânga a capului si gâtului, se varsa în vena subclavie stânga.

Limfa din jumatatea supradiafragmatica dreapta a trunchiului, de la membrul superior drept si din jumatatea dreapta a capului si gâtului este preluata de marea vena limfatica, ce se varsa în vena subclavie dreapta.

Ganglionii limfatici sunt mici formatiuni corpusculare (0,5-1,5 cm diametru) încapsulati, formati din tesutul limfoid. Se gasesc în general la radacina membre­lor, laterocervical si de-a lungul arcadelor arteriale ale organelor interne. Pe sectiune ganglionii prezinta o zona centrala, numita medulara, si o zona periferica, numita corticala, unde tesutul limfatic este asezat sub forma de coliculi limfatici.

Structural, ganglionul esre format dintr-o retea de fibre reticulare în^are se gasesc limfocite în diferite stadii de evolutie. Ganglionii prezinta un hil pe unde intra în ganglion vasele limfatice aferente si ies vasele eferente.

Aplicatie practica. Ganglionii limfatici au rol în apararea generala a organismului, fiind implicati în geneza anticorpilor. Ganglionii reprezinta obstacole relative în calea propagarii infectiilor sau metastazarii Canceroase. Ganglionii limfatici normali, în general, nu se palpeaza.

SPLINA

Este un organ limfoid, parenchimatos (plin), vascular si intraperitoneal. Este asezata în hipocondrul stâng. Are forma ovala, cu axul lung oblic. Pe partea mediala se gaseste hilul organului, pe unde trec artera si vena splenica.

Raporturi:

polul anterior cu flexura colica dreapta; <

polul posterior cu coloana vertebrala;

- fata mediala cu stomacul, coada pancreasului si rinichiul stâng;

fata laterala -cu diafragma, sinusul pleural costodiafragmatic stâng si
grilajul costal.

Structura. La exterior, splina are o capsula care contine fibre elastice si fibre musculare netede (splina se poate contracta la efort). La interior, într-o retea de fibre de reticulina, tesutul splenic formeaza "pulpa splenica". Aceasta este împartita în pulpa rosie (contine numeroase capilare) si în pulpa alba (formata din tesut limfatic grupat în corpusculi splenici).

Vascularizatia splinei este asigurata prin artera si vena splenica.

FIZIOLOGIA INIMII j

Activitatea contractila a inimii determina deplasarea sângelui prin sisteme de vase închise, asigurând diferentele de presiune necesare circulatiei mari (atriul stg. -» ventriculul stg. -» artere -> capilare -> vene -» atriul drept) si circulatiei pulmonare (artiul drept -> ventriculul drept -> artere pulmonare -» vene pulmonare -> atriul stâng).

PROPRIETĂŢILE FIZIOLOGICE ALE MUsCHIULUI CARDIAC

AUTOMATISMUL

'"""" Inima îsi continua activitatea ritmica, daca este mentinuta în conditii fizio­logice, si în afara organismului.

Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cardiace de a genera spontan si ritmic impulsuri ce determina depolarizarea muschiului cardiac urmata de contractie (sistola).

Pacemaker-ul fiziologic este nodului sinoatrial ce descarca impulsuri cu o frecventa de 70-80 bat/min si determina ritmul sinusal. Restul tesutului nodal reprezinta pacemakeri latenti, ,intrând în actiune doar în absenta impulsurilor sinusale, dar cu o frecventa scazuta (de sub 60 bat/min nodului atrio-ventricular si sub 40 bat/min - fasciculul His).

în legatura cu originea automatismului cardiac, au fost expuse teoria neuro-gena, care atribuie automatismul influentelor nervoase extrinseci (teorie în prezent abandonata) si teoria miogena, care considera automatismul ca fiind o proprietate intrinseca a celulelor nodale automate.

EXCITABILITATEA (FUNCŢIA BATMOTROPĂ)

Excitabilitatea este proprietatea muschiului cardiac în repaus de a raspunde la o stimulare prin depolarizare (aparitia potentialului de actiune) urmata de contractie. Excitabilitatea muschiului cardiac se caracterizeaza prin:

pragul excitabilitatii (miocadrul raspunde prin contractie numai In slimuli
cu valoarea prag sau mai mare);

legea "tot sau nimic" (contractia este maxima la orice valoare a impulsului
peste valoarea prag) (Bowditch, 1871);

- sumarea excitatiei - o excitatie sub valoarea prag urinata la scurt limp <lr u excitatie cu aceeasi valoare produce o contractie, deoarece prima excitatii' si mie pragul de excitabilitate;

fenomenul "scarii", adica raspunsul contractiei creste la impulsul i ilc
intensitati egale, daca sunt repetate la intervale scurte, datorita patrunderii în cclulu
miocardica a unui exces de Ca²⁺;

inexcitabilitatea periodica: în timpul contractiei miocardul este refractar hi
orice intensitate a stimulului, în perioada refractara relativa, excitabilitatea este
scazuta, contractiile aparând la stimuli puternici.

Existenta perioadei refractare explica imposibilitatea tetanizarii muschiului cardiac si favorizeaza activitatea ritmica a inimii.

Un stimul aplicat în diastola determina o contractie prematura numita extrasistola, ce poate fi atriala sau ventriculara.

Potentialele de actiune ce apar în fibra musculara cardiaca reprezinta depolarizarea sarcolemei miocardice (din negativ, interiorul celulei devine pozitiv) la stimulii nSA, sarcolema ce este impermeabila pentru Na⁺ în repaus si de aproximativ 100 ori mai permeabila pentru K⁺, realizând repolarizarea fibrei miocardice.

Potentialul de actiune în fibra miocardica ventriculara are urmatoarele faze: 1) faza de excitabilitate maxima; . '' 2) faza de repolarizare; '". - 3) perioada refractara absoluta;

perioada refractara relativa;

faza de revenire a excitabilitatii.     

14 <

CONDUCTIBILITATEA (FUNCŢIA DROMOTROPĂ)

Impulsul generat de nSA se propaga în muschiul atrial cu o viteza de 1-1,2 mm/s, excitatia fiind captata de nAV unde se propaga cu o viteza de 0,02-0,1 mm/s, întâr/.icrc ce asigura asincronismul atriilor si ventriculelor, în fasciculul His viteza excitatiei este de aproximativ 2 m/s, iar în reteaua Purkinje de 3 m/s. în miocard vilc/n este de 50 cm/s.

Afectarea transmiterii impulsului prin tesutul nodal este cunoscuta sub numele de bloc, (.x- poate fi de diferite tipuri: l, II, III, ca si bloc de ramura sau bloc atrio-ventriuilar.

CONTRACTILITATEA (FUNCŢIA INOTROPÂ)

Contractilitatea este proprietatea muschiului de a-si scurta lungimea în contractie. Miocardul se contracta prin secusa datorita perioadei refractare lungi (0,27 s.) Contractilitatea se realizeaza prin 3 sisteme intracelulare:

cuplarea excitatiei cu contractia (reticul sarcoplasmatic si tuburile în "T");

sistemul contractii (miofilamente);

sistemul energogen (mitocondrial).

Contractia miocardului este initiata de excitatiile automate care depolarizeaza sarcolema printr-un influx de Na, urmat de trecerea în celula a ionilor Ca²⁺ care cresc forta de contractie si care se fixeaza pe tropomina C. Contractia consta în formarea actomiozinei în sarcomer. Forta de contractie este reglata pe cale extrinseca prin influente vegetative nervoase si umorale ce adapteaza activitatea inimii la necesitatile tisulare de O₂ (factori inotrop pozitivi - catecolaminele) si pe cale intrinseca prin gradul de umplere diastolica ventriculara, mecanism enuntat prin legea inimii (Franck-Starling). Conform acestei legi, forta de contractie creste proportional cu lungimea initiala a sarcomerului, fiind un mecanism de autoreglare care adaplea/â forta de contractie bataie cu bataie. Energia necesara contractiei rcvull.'l din ATl'-ul furnizat din metabolismul intermediar din miocard: glucoza (aproximativ 18%), acizi grasi (67%), aminoacizi (5,6%), lactat (16%). Sursa principalii de ATP este fosforilarea oxidativa mitocondriala, cuplata cu lantul respirator. Glucoza furnizeaza energia prompt, iar acizii grasi.furnizeaza cea mai marc parte de energie. Consumul lactatului este o particularitate a miocardului, Iiind important în efortul fizic.

. >...'. CICLUL CARDIAC J;...,.^ .^mo^i ,.^_i:^

Ciclul cardiac (revolutia cardiaca) consta din succesiunea unei contractii miocardice - sistola, cu o relaxare - diastola, timpi ce se caracterizeaza si prin variatii presionale ritmice. Succesiunea evenimentelor din inima stânga este identica aceleia din inima dreapta, diferind valoarea presiunilor din diferitele faze ale ciclului cardiac. Durata unui ciclu cardiac este de aproximativ 0,80 s pentru o frecventa de

70 bat/min. Revolutia cardiaca începe cu sistola atriala (0,10-0,15 s), când sângele din atriu, la o presiune de 6-8 mm Hg în atriul stg. si 4-6 mm Hg în atriul dr, trece în ventriculi (capacitatea atriala stg. este de 140 ml, iar a ventriculului stg. de 120 ml). Urmeaza sistola ventriculara, cu faza izovolumetrica (0,05 s), ventriculul fiind o cavitate închisa prin închiderea valvulelor atrioventriculare si nedeschiderea valvulelor semilunare. Volumul ventricular nu se modifica, dar presiunea creste la 70-80 mm Hg si, depasind presiunea din aorta (120 mm Hg) si trunchiul pulmo­nar; (25 mm Hg), se deschid valvulele semilunare si începe ejectia sângelui (rapida = 0,09-0,11 s si apoi lenta = 0,13 s). Evacuarea sângelui în aorta si trunchiul pulmonar; se realizeaza prin reducerea diametrelor transversal si longitudinal ale ventriculelor, iar dupa evacuare presiunea din ventriculi scade, miocardul se relaxeaza, deci începe diastola ventriculara (0,53 s). Aveasta începe cu relaxarea izovolumetrica (0,04-0,06 s), când ventriculii sunt din nou cavitati închise si presiunea intraventriculara scade, se deschid valvulele atrioventriculare, favorizând umplerea ventriculara (rapida = 0,11 s, si lenta = 0,19 s), pentru o perioada de 0,42 secunde inima este în diastola jfenerala.

Cantitatea de sânge eliminata de inima în circulatie în decurs de un minut reprezinta'debitul circulator (minut volumul), iar cantitatea de sânge eliminata eu fiecare sistola este debitul sistolic (volum bataie).

Minut-volumul si debitul sistolic variaza în diferite circumstante fiziologice si patologice, în conditii normale, debitul sistolic este de 50-80 ml. Minut-volumul are o valoare de 4-5 l în repaus, putând ajunge la 30-40 l în efortul muscular la atleti.

Presiunile intracavitare si în teritoriile vasculare corespunzatoare în sistola si diastola sunt prezentate în tabelul urmator.

Pentru a propulsa volumul sistolic sanguin în artere împotriva presiunii, inima presteaza un lucru mecanic, în cazul ventriculului stg., la un debit sistolic de 70 ml si o presiune de 100 mm Hg, lucrul mecanic este de aproximativ 95 g/m/sistola. Lucrul mecanic al ventriculului drept este de aproximativ 1/5 din cel stg.

MANIFESTĂRILE ELECTRICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE

ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

Fenomenele electrice din cursul activitatii cardiace preceda cu aproximativ 0,02 s fenomenele mecanice pe care le declanseaza.

Electrocardiograma reprezinta înregistrarea variatiilor de potential ale vectorului rezultat din sumarea momentana, simultana si spatiala a fenomenelor electrice de depolarizare si repolarizare din cursul unei revolutii cardiace.

Curentii de actiune generati prin depolarizarea miocardului se raspândesc în tot corpul, ceea ce permite înregistrarea lor prin electrozi plasati pe suprafata corpului.

EKG consta într-o succesiune de unde pozitive si negative: P, Q, R, S, T.

Unda P (0,08-0,12 s) corespunde depolarizarii atriale si este urmata de segmentul izoelectric PQ (0,04-0,1 s) ce corespunde timpului de conducere atrio-ventricular.

10-Anatomia si fiziologia omului-cd. 116

Complexul QRS (0,04-0,10 s) reprezinta depolarizarea ventriculara: unda Q, unda negativa (0,04 s), arata depolarizarea septala, dupa care urmeaza unda R pozitiva, ampla, produsa de activarea ventriculara. Unda S negativa reprezinta sfârsitul activarii ventriculare.

Unda 7(0,15-0,25 s) corespunde repolarizarii ventriculare.

în electrocardiografie se folosesc doua tipuri de derivatii:

derivatii bipolare - derivatiile standard (Einthoven - 1908) sunt I, II, III.
Derivatia I (D I): brat drept (-), brat stg. (+); derivatia II (D II): brat drept (-),
picior stg. (+), derivatia III (D III): brat stg. (-), picior stg. (+);

derivatii unipolare sunt AVL, AVR, AVF si masoara diferenta de potential
dintre membrul superior drept (AVR), membrul superior stg. (AVL) si inferior stg.
(AVF), si un electrod de referinta.

Tot derivatii unipolare sunt si derivatiile precordiale (V-V^ care permit înregistrarea variatiilor vectorilor cardiaci în plan orizontal.

Axa electrica a inimii (între 0-90°) este vectorul principal, orientarea sa dând informatii importante cu privire la starea morfofunctionala a elementelor ce determina depolarizarea si repolarizarea cordului. Modificarile functionale depind de axa anatomica a inimii. Astfel, inima se verticalizeaza în inspiratie si ortostatism si se orizontalizeaza în expiratie si clinostatism.

MANIFESTĂRILE MECANICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE

Activitatea ciclica, mecanica, a inimii poate fi studiata prin manifestari ca: socul apexian (apexocardiograma), pulsul arterial (sfigmograma), pulsul venos (flebograma).

Apexocardiograma este înregistrarea socului apexian, de fapt izbitura musculaturii ventriculului stg. în timpul contractiei, de peretele toracic.

Sfigmograma este înregistrarea pulsului arterial. Ciclul cardiac produce în artere modificari de presiune transmise peretilor vasculari sub forma de puls, deci unda de puls nu este însotita de coloana de sânge. Viteza undei pulsatile este de 5-9 m/s, pe când viteza coloanei de sânge la nivelul aortei este de 0,5 m/s. Pulsul arterial înregistrat pe artera carotida se numeste carotidograma.

Flebograma este înregistrarea pulsului venos. Daca flebograma este obtinuta prin înregistrarea pulsului din vena jugulara, se numeste jugulograma.

MANIFESTĂRI ACUSTICE ALE ACTIVITĂŢII CARDIACE

în cursul activitatii mecanice a inimii sunt generate zgomote a caror înregistrare formeaza fonocardiograma. Se descriu 4 zgomote:

Zgomotul I (sistolic = 0,08-0,10 s) produs de închiderea valvulelor atrioventriculare, deschiderea valvulelor sigmoide, ejectia sângelui; focarul optim de auscultatie este în spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara.

Zgomotul II (diastolic = 0,025-0,050 s) determinat de închiderea valvulelor sigmoide, iar focarul de auscultatie este spatiul II intercostal, parasternal drept (aorta) si stâng (a. pulmonara).

Zgomotul III, mai greu decelabil auscultator este produs de deschiderea valvulelor atrioventriculare.

Zgomotul IV este inaudibil la normali si coincide cu sistola atriala. ^!' -^! .

REGLAREA ACTIVITĂŢII INIMII

Adaptarea activitatii cardiace la necesitatile de O₂ ale organismului impune mentinerea unui debit cardiac adecvat, adica o reglare permanenta a fortei de contractie si frecventei. Aceasta reglare se realizeaza prin mecanisme intrinseci (autoreglare) si extrinseci (neuroreflexe si umorale).

Reglarea intrinseca a activitatii cardiace asigura adaptarea cordului la încarcarea impusa în absenta oricaror influente nervoase si umorale din afara, tn acest mecanisn intervine legea inimii (cresterea lungimii fibrelor miocardice determina cresterea fortei de contractie si debitul cardiac); frecventa (crestcrcn frecventei duce la cresterea fortei de contractie) si temperatura (hipotermia si piroxin reduc forta de contractie).

Reglarea extrinseca se realizeaza prin mecanisme nervoase si umorale.

Inima este inervata de SNVsimpatic si parasimpatic care influenteaza toate proprietatile inimii.

Inervatia simpatica se realizeaza prin cei trei nervi cardiaci - superiori, mijlociu si inferior, originea acestor nervi fiind în neuronii preganglionari din coarnele laterale ale maduvei care sunt sub influenta centrilor cardio-vasculalori din formatia reticulata bulbara si hipotalamus.

Simpaticul stimuleaza toate proprietatile inimii, deci are efecte cronotrop, dromotrop, batmotrop si inotrop pozitive.

Inervatia parasimpatica este asigurata de cei 2 nervi vagi, ale caror fibre pornesc din nucleul dorsal al vagului din bulb si ajung la inima dupa ce s-au unit cu fibrele simpatice alcatuind trunchiul vago-simpatic ce formeaza plexul cardiac.

Vagul inhiba toate proprietatile cardiace, deci are actiuni crono-, dromo-, batmo- si inotrop negative, fiind sistemul de protectie a cordului.

Excitarea prelungita a vagului provoaca oprirea inimii, însa dupa un timp ele reapar, fenomen cunoscut ca scaparea inimii de sub influenta vagului.

Atât vagul cât si simpaticul se afla într-o stare de excitatie continua.

Reglarea umorala potenteaza si prelungeste reglarea nervoasa extrinseca prin descarcarea în circulatie a unor substante ce actioneaza pe receptorii membranari din cord:

- catecolaminele (adrenalina si noradrenalina determina efecte activatoare); - insulina are efect inotrop pozitiv;

- tiroxina si hormonii corticosuprarenalieni au efecte inotrop pozitive.

CIRCULAŢIA ARTERIALĂ

Arterele ca vase ce pleaca de la inima, în functie de predominanta tesutului elustie sau muscular, confera sistemului vascular 2 proprietati: ejasticitatea si eontructilitatea.

Khistlcltatea este proprietatea arterelor de a se destinde si a reveni la forma initmlft in lunctie de variatiile de volum si presiune; transforma curgerea sacadata în rmp.nc'ii continua.

Conlnictilitatea este capacitatea fibrelor musculare din mezartera de a se eoiilnictn si relaxa sub actiunea diversilor factori, fenomen cunoscut sub numele de vasomotriutate. I'rin vasoconstrictie sau vasodilatatie arteriorala se realizeaza scaderea sau cresterea: tonusului vascular, fluxului sanguin, presiunii arteriale.

Arterele îndeplinesc rolul de rezervor amortizor de contractie cardiaca si rol de canale conducatoare ce asigura deplasarea sângelui cu O, de la cord la periferie, ele continând doar 18% din volumul total de sânge.

Sângele circula în artere sub o anumita presiune ce se transmite peretilor arteriali, putând fi masurata ca tensiune arteriala (TA).

Presiunea sângelui în artere este determinata de 3 factori:

Cardiac - forta de contractie a inimii, frecventa cardiaca si întoarcerea
venoasa sunt factori ce modifica volumul - bataie si implicit presiunea sângelui.

Vascular - elasticitatea si motricitatea arterelor determina rezistenta vascu­
lara, cu valoarea cea mai mare la nivel arteriolar. Vasodilatatia scade rezistenta si
deci si TA, iar vasoconstrictia creste rezistenta si TA.

Sanguin - care este reprezentat de volumul si viscozitatea sângelui. Volumul
sanguin asigura umplerea diastolica si debitul sistolic, mentinând presiunea arteriala
la valori normale. Viscozitatea depinde de elementele figurate si de continutul în
proteine al sângelui. Cresterea viscozitatii duce la cresterea TA prin cresterea
rezistentei periferice. Rezistenta periferica creste prin scaderea elasticitatii vaselor
o data cu vârsta.

Vite/.a de circulatie a sângelui în artera (0,5 m/s în aorta) scade lent în vasele mari si intens în arteriolc, ajungând la 0,5 mm/s, datorita cresterii imense a suprafetei loiale de sectiune si cresterii datorita micsorarii calibrului vaselor.

Tensiunea arteriala este deci presiunea exercitata de masa sanguina asupra peretilor arteriali, l .a nivelul arterelor mari si mijlocii, presiunea arteriala are valori de 120 140 înniHg în sistola si 70-90 mmHg în diastola. La nivelul arteriolar presiunea scade la 55 mmHg, iar la capilarul arterial este 30-35 mmHg; în capilarul venos este de 10 12 mmHg si cu valori în scadere în tot teritoriul venos, având valori de O sau chiar negative (-2 mmHg) în atriul drept. Presiunea arteriala se masoara la nivelul arterei brahiale cu ajutorul tensiometrelor.

CIRCULAŢIA CAPILARĂ

Capilarele reprezinta zona de schimb între sânge si plasma interstitiala extracelulara.

Capilarele, ce contin aprox. 5% din sângele circulant, având dimensiuni foarte mici, realizeaza totusi o suprafata mare de contact (6300 m² pentru organismul

uman) si au densitate mare în organele cu functii importante (ficat, creier - aprox. 1000/mm³) sau în musculatura în activitate (300/mm³ în repaus si aprox. 3000/mm³ în activitate). Capilarele se caracterizeaza si prin fenomenul de vasomotie, adica au capacitatea de a se închide si deschide ritmic (6-12/min) sub influenta O, si CO₂ din sânge si conditionat de tonusul sfincterului precapilar, arteriolei si metarteriolei.

Prin peretele capilarelor trec cu usurinta apa cu substantele lipo- si hidro-solubile cu o greutate moleculara sub 5000 daltoni si substantele micromoleculare (electroliti, gaze). Proteinele nu trec din sânge în lichidul interstitial.

Viteza mica de curgere a sângelui prin capilare (0,5-0,8 mm/s) favorizeaza schimburile nutritive dintre sânge si tesuturi, care se fac prin pinocitoza, difuziune si filtrare. Aceste schimburi depind, pe de o parte, de presiunea sângelui (care la capilarul arterial este de 35-36 mmHg iar la capilarul venos de 10-12 mmHg), iar pe clc alta parte, de presiunea coloidosmotica (oncotica) care este de aprox. 28 mmHg în sânge si de aprox. 4,5 mmHg în interstitiu (data de proteinele transvazatc).

Predominanta presiunii hidrostatice asupra celei oncotice la nivelul capilarului arterial determina trecerea apei si substantelor nutritive din sânge în intcrsli|iu, iar la capatul venos, presiunea oncotica mai mare determina trecerea apei si substantelor în sânge, din interstitiu.

Cresterea presiunii hidrostatice peste normal si scaderea presiunii oncotice determina ramânerea apei în interstitiu, formând edemele.

Circulatia în capilare este influentata de factori tisulari fizici, chimici, termici, de modificarea calibrului capilarelor, de produsii de catabolism.

CIRCULAŢIA VENOASĂ

Sângele neoxigenat încarcat cu substantele rezultate din metabolismul celular este transportat spre inima prin sistemul venos ce depoziteaza cea. 3500 ml sânge, venele având rol de depozit si rezervor sanguin.

Acest rol este îndeplinit datorita distensibilitatii venelor (extensibilitate), proprietate ce se datoreste prezentei fibrelor elastice în venele mari, în locul fibrelor musculare din venele mici. Distensibilitatea venelor este de aprox. 8 ori mai mare decât a arterelor, venele putând depozita mari cantitati de sânge fara modificari ale presiunii venoase.

Fibrele musculare netede din venele mici si mijlocii mentin tonusul venos ce tine de contractibilitatea venelor, ce regleaza stagnarea sau lansarea în circulatie a unei cantitati de sânge în functie de necesitati.

Circulatia sângelui în vene este mult mai lenta decât în artere (vene mari - 10 cm/s, venule - 0,5 mm/s). Cresterea vitezei de la venule la venele mari se datoreste cresterii diametrului vascular si scaderii presiunii intravenoase. Presiunea sângelui în venele periferice este în functie de distanta fata de atriul drept: pentru fiecare centimetru dedesubtul sau deasupra atriului, presiunea creste sau respectiv scade cu 0,77 mmHg (în ortostatism presiunea venoasa la nivelul gleznei este 85-90 mmHg).

Paralel cu cresterea calibrului venelor, scade presiunea, ajungând la 3-4 mmHg la nivelul venelor mijlocii si valori de O sau negative în atriul drept (în pozitie orizontala).

întoarcerea sângelui venos în atriul drept este asigurata de:

pompa cardiaca: reprezinta principala forta de care depinde întoarcerea
venoasa, având rol de pompa aspiratoare prin scadefea presiunii în atriu si ventricule;

aspiratia toracica: mai ales în inspir, presiunea negativa din torace se
accentueaza si favorizeaza întoarcerea sângelui;

forta gravitationala ajuta circulatia în teritoriile situate deasupra nivelului
cardiac, iar venele din jumatatea inferioara a corpului prezinta valvule;

contractia musculaturii scheletice împinge sângele numai în sens centripet
spre venele mari si atriul drept.

REGLAREA CIRCULAŢIEI SÂNGELUI

, T; ,

Circulatia sângelui în vase este reglata pe cale nervoasa vegetativa si pe cale umorala.

Reglarea nervoasa. Sistemul simpatic produce vasoconstrictia arteriolelor, metarteriolelor si sfincterului precapilar, ce contin tesut muscular neted; vaso-dilatatia este produsa de parasimpatic, dar exista si vasodilatatie simpatica (vase coronare si musculatura striata prin receptori P, adrenergici).

Vasomotricitatea este controlata de un centru vasomotor bulbar cu 2 arii -una vasoconstrictoare si alta vasodilatatoare. La acest centra vin impulsuri de la zonele reflexogene, sinocarotidiana si endocardoaortica, pe calea nervului carotidian (depresor) ce apartine nervului glosofaringian si nervului Ludwig, ram senzitiv al nervului vag. Zonele reflexogene sunt sensibile la variatiile de presiune, întindere sau compozitie chimica. Cresterea presiunii sanguine deprima centrii vasomotori determinând vasodilatatie. Centrii bulbari mentin un tonus vascular permanent.

în ceea ce priveste presiunea arteriala, sunt mecanisme depresoare (hipotensive) si presoare (hipertensive). Vasodilatatia cu scaderea rezistentei periferice, si scaderea debitului cardiac produc scaderea tensiunii arteriale. Cele mai importante reflexe depresoare sunt cel aortic si sinocarotidian. Reflexele presoare sunt determinate prin stimularea chemoreceptorilor din zonele reflexogene.

Reglarea umorala. Vasodilatatia locala este produsa de CO₂, H⁺ si hipoxie, care în acelasi timp stimuleaza central vasoconstrictor, producând vasoconstrictie generalizata; histamina produce vasodilatatie cutanata; serotonina produce vasodilatatie cutanata si vasoconstrictie în teritoriul splanhnic; bradikinina este vasodilatatoare; factorii natriuretici atriali (FNA) au actiune vasodilatatoare; acetilcolina produce dilatarea arterelor mici.

Vasocontrictia este produsa în primul rând de catecolamine (noradrenalina si adrenalina) care actioneaza prin receptorii adrenergici. Pe receptorii P₂-adrenergici din cord cotecolaminele produc vasodilatatie.

Renina, secretata de celulele juxtaglomerulare prin sistemul renina-angio-tensina, produce vasoconstructie cu cresterea tensiunii arteriale. Vasopresina pro­duce vasocontrictie arteriolara.

CIRCULAŢIA LIMFATICĂ

Sistemul limfatic reprezinta o cale derivata de drenaj al plasmei interstitiale,
capilarele limfatice preluând din interstitiu proteinele, lipidele si chiar corpuri straine
si le trec în circulatie. .

La nivelul ganglionilor limfatici au loc retinerea si distrugerea corpurilor straine (bacterii, celule, virusi) prin reactii de aparare (fagocitoza, anticupogeneza).

Prin sistemul limfatic de la nivelul mucoasei gastrointestinale sunt transportate substante nutritive, mai ales grasimi sub forma de chilomicroni.

Limfa este o fractie de plasma interstitiala, deci cu o compozitie asemanatoare. Este galbuie, transparenta, saraca în proteine (2%), dar în canalul toracic, post-prandial, cantitatea de proteine poate fi de 60% si lipide 1-2%. Viscozitatea si densitatea (1016-1023) sunt mai mici decât ale plasmei.

Compozitia limfei depinde de locul unde se formeaza. Limfa contine aproape exclusiv limfocite depozitate în ganglionii limfatici care îndeplinesc rol de aparare.

Circulatia limfei este determinata de diferenta de presiune dintre lichidul interstitial si venele mari în care se varsa vasele limfatice si este ajutata de contiw|m musculara si de pulsatiile arteriale.

în canalul toracic, debitul de formare a limfei este de 100-200 ml/ora, formurcii fiind stimulata de caldura si hiperpnee.

"         CIRCULAŢIA PULMONARA

Prin circulatia pulmonara, sângele venos din ventriculul drept ajunge în plamftni, prin ramificarea arterei pulmonare unde sufera procesul de oxigenare dupa care, prin venele pulmonare, ajunge în atriul stâng.

Circulatia pulmonara (mica circulatie) se deosebeste de circulatia sistemicfl prin: . valorile presionale din sistola (22 mmHg), diastola (8 mmHg), arterii pulmonara (13 mmHg); . lucrul mecanic efectuat de inima dreapta este de aprox. 5 ori mai mic decât al inimii stângi; . debitul ventriculului stâng este putin mai mare decât al celui drept; . gravitatea influenteaza circulatia pulmonara, apexul pulmonar fiind cel mai putin irigat, în timp ce bazele sunt bine irigate.

Circulatia pulmonara este un rezervor de sânge ce poate fi mobilizat la nevoie (aprox. 450 ml).

Plamânul are o vascularizatie dubla, nutritiva asigurata de vasele bronsice si functionala realizata de circulatia pulmonara, între cele 2 sisteme vasculare fiind anastomoze.

CIRCULAŢIA CORONARIANĂ

Circulatia coronariana asigura nutritia si irigatia miocardului, prin cele 2 artere coronare, irigarea cordului realizându-se în diastola. Ciclul irigatiei coronare are o durata de 8 s. Adaptarea la hipoxie se produce prin cresterea debitului sanguin coronarian (în repaus, debitul coronarian = 225-250 ml/min, iar în efortul maxim = 1000-1250 ml/min).

III

Debitul coronarian depinde de presiunea de perfuzie a coronarelor, contractia sistolica, consumul de O_r Consumul de 0₂ al inimii este de peste 30 ml O₂/min, deci aproape 10% din consumul total al organismului.

Circulatia coronara este reglata pe cale nervoasa si umorala. Coronarele sunt inervate de simpaticul toracal si de fibrele parasimpatice vagale. Musculatura neteda din vasele coronare contin multi b-receptori si putini a-receptori. La reglarea circulutici coronariene participa factori metabolici locali, în primul rând consumul ik: O, al miocardului (deficitul de O₂ dilata vasele coronare). ₍

CIRCULAŢIA CEREBRALĂ        " ^!

Circulatia cerebrala se caracterizeaza printr-o relativa inextensibilitate, pentru ca se petrece într-un spatiu delimitat de cutia craniana rigida si de tesutul nervos care este putin comprimabil. Volumul sângelui din vasele cerebrale este influentat de presiunea lichidului cefalorahidian (LCR), astfel încât perturbatiile circulatiei LCR influenteaza circulatia cerebrala.

Debitul circulator cerebral este de 750-800 ml/min, iar consumul de O, este de 3 ml/min la 100 g creier. Aportul scazut de oxigen afecteaza scoarta emisferelor cerebrale, întreruperea circulatiei cerebrale timp de l O-15 s fiind urmata de sincopa. Circulatia cerebrala protejeaza tesutul nervos de influente nocive prin bariera hematoencefalica, ce este formata din endoteliul capilar cu o structura compacta si din prelungirile padocitare ale astrocitelor.

CIRCULAŢIA SPLENICĂ : ; ;

Splina este un rezervor sanguin care expulzeaza sângele prin contractii ritmice,
spontane cu o frecventa de 2-5 min. Prin stimulare simpatica, adrenalina si
noradrcnalina provoaca splcnocontractie, mobilizând sângele din sinusurile venoase,
fenomen întâlnit în hemoragii.