APLICATII MEDICALE PRIVIND ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

aplicatii medicale privind anatomia sI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

''f.  x, i

PROCEDEE CLINICE DE EXAMINARE A ORGANELOR DIGESTIVE

Procedeele clinice prin care putem sa adunam date despre starea de functiom a organelor digestive sunt: inspectia, palparea si auscultatia. Examenul clinic trebui| sa fie complet, adresat atât abdomenului si organelor abdominale, cât si cavitati| buco-faringiene.

Inspectia bolnavului începe cu examenul cavitatii 18418o147s buco-faringiene, de preferat! în fata unei surse luminoase, ajutându-ne de o spatula si trebuie sa cuprinda: buzele,! limba, gingiile, dintii, bolta si valul palatin, faringele. Trebuie stiut ca numai o* parte din modificarile care se constata la acest nivel sunt datorate unei suferinte digestive, ca de exemplu: limba încarcata - alba, care nu se descuameaza la febrili, limba rosie -vie si buze carminate la hepatici, pete cafenii - melanice pe buze la cei cu polipoza intestinala etc., în timp ce alte semne tin de suferinta altor sisteme, cavitatea bucala fiind oglinda de reflectie a unei largi patologii, începând cu banalul herpes labial din pneumonie, modificari de culoare din insuficiente cardiace si respiratorii, cianoza, paloarea din anemii, si pâna la aspecte caracteristice în neoplasmul de sânge.

înainte de a vorbi despre inspectia si palparea abdomenului, trebuie sa prezentam o împartire topografica a abdomenului pentru a putea localiza organele si afectiunile abdominale. Astfel, abdomenul a fost împartit în 9 (noua) 'zone topografice conventionale, obtinute prin trasarea a 2 linii verticale ce trec prin mijlocul arcadelor crurale sau pe marginea externa a dreptilor abdominali, si 2 linii orizontale: superioara uneste marginea falselor coaste si inferioara uneste spinele iliace anterosuperioare. Deasupra liniei orizontale ce uneste falsele coaste inter­ceptând liniile verticale, se delimiteaza regiunea hipocondrului drept si stâng si în centru epigastrul, iar dedesubtul liniei ce uneste spinele iliace se descriu fosa iliaca dreapta si stânga si între liniile verticale regiunea hipogastrica. Zona medie a abdomenului dintre cele doua linii orizontale este formata din cele doua flancuri externe, drept si stâng, si regiunea ombilicala, în centrul abdomenului, între liniile verticale.

Inspectia abdomenului începe cu studierea pozitiei bolnavului în pat (apasa cu pumnii sau perna în epigastru în criza ulceroasa, imobil în perforatia de organe,

agitat în ocluzii), a participarii abdomenului la miscarile respiratorii (imobil în peritonite), ;a miscarilor anormale (unde peristajtjice.în epigastru, în stenoza pilorica, unde de contractii în abdomen în ocluzii). . ,_K..

,Se observa apoi tegumentele abdominale ce. pot prezenta cicatrice post­operatorii, circulatie venoasaperiombilicala anormaj|jla₍cirotici, echimoze la hepatici si în caz de suferinte,pancreatice acute. ,,

Modificarile de volum ale abdomenului se pot realiza prin,marire globala «{pjjezjtate, sarcina, ascita, tumori ale.prganelor, abdominale sau genitale) sau partiala (eventratiij.glofrvezical, splenomegalie, hematomegalie), sau pot lua aspectul unor excayari mai mult sau,mai putin cu aspect de luntre (stenoze pilorice decompen­sate, ;peritpnite depasite, inanitie).

O alta metoda de investigare a abdomenului o reprezinta palparea. Ea se Efectueaza din dreapta bolnavului, culcat în decubit dorsal cu gambele usor flcctatc pe coapse si acestea pe bazin. Se începe într-o "ordine", cu o palpare superficiala a peretelui, "de acomodare", în sens orar sau antiorar de la o fosa iliaca si mai bine djn,zona nedureroasa, urmarind mimica bolnavului, pentru a putea depista zonele durerpa.se sensibile (durere în epigastru în boala ulceroasa, în hipocondrul drept în caz de suferinte biliare si hepatice, fosa iliaca dreapta în apendicite acute etc.); iar apoi se completeaza cu o palpare profunda pentru depistarea maririlor de organe, a tumorilor abdominale si aprecierea pozitiei si marimii organelor abdominale, Tot ir palpare trebuie sa apreciem starea de relaxare sau contractura a muschilor abdominali (care în abdomenul acut siint contractati, peretele abdominal parând "de lemn" si neparticipând la respiratie), a orificiilor herniale (inghinal, ombilical, femural).

Palparea ficatului se realizeaza cel mai simplu printr-o palpare bimaiiiialfl (bolnavul în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate, coapsele pe abdomen si gambele pe coapse) cu fetele palmare ale mâinilor tinute paralel cu linia mediana, degetele îndreptate spre torace Ia nivelul hipocondrului drept, bolnavul fiind pus sa execute miscari respiratorii ample, asa încât în expir sa ne apropiem de peretele abdominal posterior, iar în inspir sa asteptam marginea inferioara a ficatului care coboara în acest timp atingând vârful degetelor, iar ulterior alunecând pe suprafata lui ce trece pe sub degete, permitând sa culegem cât mai multe informatii (consistenta, sensibilitate, suprafata).

Normal marginea inferioara a ficatului se gaseste la nivelul rebordului costal, este nedureroasa si rotunjita. Splina se palpeaza într-un mod asemanator, dar mâinile se vor afla în hipocondrul stâng, iar când splina este mare, ea coboara în jos de sub rebordul costal stâng si spre medial. Normal splina nu se palpeaza.

Percutia abdomenului se realizeaza prin metoda digito-digitala pe linii paralele
de la apendicele xifoid în jos sau de la un flanc spre altul; zgomotul normal obtinut
este sonor, timpanic si se poate modifica în sens de hipersohoritafe când creste
cantitatea de aer dir. intestine (ocluzii intestinale, meteorism, prieumoperitoneu când
aerul yine în cavitatea peritoneala prin perforarea unui organ ca stomacul), sau în
sens 'de scadere^ a sonoritatii si disparitia ei sau dispozitia particulara într-o zona,
când în cavitatea peritoneala se acumuleaza lichid Rasciti, g'lpb vezical, chist
ovarian) sau se dezvolta tumori, sarcina etc. '

Dupa aspectul distribuirii matitatii, ne putem orienta spre tipul de suferinta.

Examenul clinic al abdomenului se încheie cu auscultatia la nivelul lui, ce poate avea valoare în ocluzii intestinale când se aud zgomote hidroaerice la trecerea prin stenoza a lichidului $i aehiliii, ca nis'te suieraturi caracteristice, într-o zona uniune unde se afla stenoza, sau absenta oricarui zgorhot când s-a produs paralizia musculaturii intestinale, în ocluziile depasite sau ileus paralitic.

Kxnmetuil clinic al unui bolnav cu suferinta digestiva trebuie completat cu luciul rectul, care poate aduce date revelatoare. Se efectueaza cu bolnavul asezat în denibit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen sau "pe coate si genunchi" si se începe cu inspectia regiunii anale unde se pot observa burelete hemoroidale, leziuni cutanate de (ip cczematiform, si se continua cu explorarea cu indexul a canalului aniil dupa ce în prealabil pe manusa s-a aplicat un unguent.

De la tactul rcctal se asteapta depistarea unor eventuale formatiuni rumorale din /ona explorata, starea sfincterului anal, aprecieri de la nivelul prostatei si, nu în ultimul rând, aspectul resturilor de fecale ce se pot examina pe manusa când exista suspiciunea de melena (hemoragii digestive superioare ce se exteriorizeaza printr-un scaun negru lucios ca ebonita, moale si abundent, cu sau fara a fi precedat si de hematemeza).

EXAMENUL RADIOLOGIC

Este o metoda valoroasa de examinare a tubului digestiv, care aduce atât date morfologice cât si functionale la adresa acestuia. Pentru cresterea eficientei acestui mod de examinare, pe de-o parte, medicul trebuie sa fie informat despre segmentul implicat în examinare si eventual tipul de suferinta suspectat, iar pe de alta parte, bolnavul trebuie pregatit. Pregatirea bolnavului se face prin excluderea,din alimentatie a alimentelor ce fermenteaza, ce lasa reziduuri abundente, si cu 12-14 ore înaintea examenului sa nu manânce, iar seara dinaintea examinarii sa se efectueze o clisina cvacuatorie, examenul începându.-se "â jeun", dimineata.

Radiologie este posibil un examen al abdomenului "pe gol", o examinare a diferitelor segmente ale tubului digestiv cu substanta de contrast si tintita a diferitelor whuiic: colccist, pancreas, ficat etc.

Kxumcnul abdominal "pe gol" se executa de urgenta fara substanta de con­trast si consta într-o examinare scopica urmata de radiografie abdominala. Poate evidentia: imagini hidroaerice în ocluziile intestinale, imagini aerice în cavitatea peritoneala în perforatia unor viscere (stomac), corpi straini si calcificari în regiune (pancreas).

Examenul radiologie al diferitelor segmente, începând cu esofagul, continuând cu stomacul, duodenul, jejunul si leonul, se realizeaza radioscopic dupa administrarea unei substante de contrast (150 g de sulfat de bariu dizolvat în 300 ml apa) care este urmarita în progresia ei. Se examineaza segmentul respectiv cu substanta în strat subtire pentru detaliile morfologice de mucoasa în prima etapa, iar ulterior în stare "de plenitudine" pentru studierea umplerii, tonicitatii, formei, pozitiei, evacuarii.

Deosebit de favorabil pentru examenul radiologie scopic este faptul ca medic radiolog îsi poate 4legp pqzjtia în< care sa examineze cej mai bine segment respectiv. Exarnenu.1 scopic est'e completat 914 radiografii tintite pentru momente functionale si pozitiile alese de medicul radiolog.

Pentru examenul colonului s-a renuntat la tranzitul prelungit datorita datei neconcludente, astazi efectuându-se cu ajutorul "clismei baritate" cu irigoscopie irigografie. Clisma baritata se efectueaza dupa golirea intestinului prin administra de laxative si o clisma evacuatoare cu apa calda. Clisma baritata se pregates într-un recipient de 1,5-2 l, cu 1-1,5-1 apa calda în care se dizolva 300-400 bariu. Colonul se examineaza în plenitudine, dupa evacuare partiala si cu dub contrast (aer + bariu) scopic si cu radiografii tintite în momentele si pentru segmente alese de medic.

Eficienta examenului radiologie este cu atât mai înalta cu cât bolnavul cs pregatit mai bine, cu cât medicul cunoaste mai multe date despre tipul de Iezi ui posibil si segmentul afectat, concluzia examenului fiind o apreciere a unei imagi de catre medic.

Examenul radiologie al ficatului si cailor biliare se realizeaza scopic si grafi simplu sau cu substanta de contrast. La examenul scopic se pot aprecia dimensiuni umbrei hepatice, iar radiografie se pot depi,sta calcificari hepatice (chist hidati abces) sau imagini de calculi biliari si vezicula calcificata. Tot pentru ajutor diagnosticul suferintelor hepatice, la tranzitul esofagian cu pasta baritata se p evidentia varicele esofagiene. Pentru vizualizarea vezicii biliare si a cailor bilia se practica o colecistografie cu substanta de contrast administrata oral sau intraveno Pregatirea este aceeasi: alimente care sa nu fermenteze 2-3 zile (pesmeti, can slaba, ceai, unt), laxativ usor si clisma în seara care preceda examenul, eventual dimineata. Pentru colecistografia per os, substanta de contrast (Razebil) i administreaza'cu 14 ore înainte (4-6 cp. administrate din 5 în 5 minute), iar penti cea cu substanta i.v. se injecteaza, în dimirîeata examinarii, lent - Pobilan (20-40 ml dupa care se efectueaza radiografii de evidentiere a vezicii si se administreaza i prânz colecistokinetic Boyden (2 galbenusuri de ou), ce va produce contractia vezic evidentiata prin radiografii efectuate ulterior. Acest examen poate evidentia litia; biliara, modificari de forma si calibru ale cailor biliare principale, tulburari diskinetic

EXPLORAREA ECOGRAFICA         ^UJ

Ecografia, în explorarea aparatului digestiv, a devenit un examen de rutina î ultimii ani, atât în suferintele cronice, cât si în urgentele abdominale, datorit rapiditatii efectuarii examenului si mai ales posibilitatii efectuarii în orice condit si eficientei comparabile si depasite numai de tomografia computerizata.

j (Avantajele metodei sunt: rapiditatea efectuarii, lipsa oricarei contraindii ;i|i lipsa disconfortului din partea bolnavului, eficienta înalta, cost mic comparai w c alte; investigatii moderne. La ora actuala putem afirma ca prin ecografic so recunosc o structura "lichidiana" (ascita,- phist de organ, .colectie periton.eaiMi sau peict

abdominal circumscris), o structura "foarte densa" (calculi biliari, renali); o structura compacta de tip tisular - tumora. Rezultatele depind de experierita medicului⁵ examinator si de performantele aparatului.

Indicatiile ecografici în suferintele digestive sunt în mare: suferintele hepatice (chisturi, tumori, hepatite, starea vaselor porte); suferintele biliare (ictere, litiaza, malformatii colecistice, neoplasm de cai 'biliare); pancreas (pancreatite acute si cronice, neoplasm, chisturi); splina; sistemul ganglionar abdominal (metastaze,,boli de sistem); afectiuni retroperitoneale (colectii, tumori); vasele abdominale (aorta cu anevrisme, vena porta); cavitatea abdominala (ascita, tumori, colectii localizate).

BIOCHIMIA SECREŢIILOR DIGESTIVE sI DINAMICA LOR

Studiul secretiilor digestive, salivare, pancreatice, biliare etc. se realizeaza; dictat de nevoile clinice si se efectueaza prin analiza macroscopica, biochimica, microscopica si microbiologica a secretiilor digestive obtinute prin sondaje efectuate la diferite nivele cu o sonda de cauciuc, cu oliva la un cap-sonda Einhorn.

Studiul secretiei gastrice se face prin analiza sucului gastric obtinut prin sondaj gastric. Sondajul gastric se realizeaza dimineata "â jeun", la un bolnav care nu a mâncat în ultimele 12 ore si de 24^-48 bre nu a luat medicamente antisecretorii, cu

sonda Einhorn care se introduce paria la 50 cm, dupa care se fixeaza la arcada
dentara si timp de 2 ore se recolteaza probe prin'aspiratie cu-seringa din 15'în 15
minute în prima ora fara medicatie, iar a doua ora dupa administrare de histamina
(fosfat acid de histamina) în doza de 0,04 mg/kg corp si un antihistaminic (Romergari

fiola i.m.) pentru a preveni fenomenele vasculare nedorite ale histaminei. Secretia
gastrica este o suspensie apoasa cupR de 1,5-2,2, cu un volum de 1,5-2,5 lan
24 ore, care, pe lânga apa în procent de 91-97%, acid clorhidric si ioni, contine si
substante organice (pepsina, factor intrinsec si mucus). .

Aciditatea gastrica se exprima ca.debit.bazal acid DAB = 2,0 ± 2,0 mJ^q/ora. si debit acid maximal obtinut dupa histamina DAM = 18,0 ± 8 Eq/ora. Valori crescute se obtin în ulcerul duodenal (DAM = 34,0 ±13,0) si sindromul Zollinger-Ellison (DAM 34,0 ± 3,0), iar valori scazute se întâlnesc în cancerul gastric, gastrita atrofica si ulcerul gastric.

Examenul secretiei biliare se efectueaza dupa obtinerea sucului duodenal prin introducerea sondei Einhorn pâna la o adâncime de,70-75 cm. Tubajul duode­nal se realizeaza ca si cel gastric, cu mentiunea ca, dupa înghitirea sondei pâna la 50 cm, bolnavul se culca pe partea dreapta si timp de 30-60 minute continua sa înghita sonda pâna la 70-75 cm. într-un'prim timp se obtine uri lichid galbui, clar, fara flocoane si fara sânge, numit bila A (contine suc gastric, pancreatic si'bila). Absenta acestuia înseamna obstacol pe coledoc (neoplasm de coledoc, litiaza pe coledoc sau cancer de pancreas).

în a doua faza se obtine un lichid brun la culoare, clar, care este bila B, dar acesta se obtine dupa stimularea evacuarii vezicii biliare cu sulfat de Mg sol. 33%, calduta, 30 ml introdusi pe sonda, fiind în'volum de'40-5O cm³,^:numita si'bila veziculara. Absenta bilei B presupune obstacoMn colul vezicii biliare sau cisticului.¹

' .' în continuare se "obtine un lichid clar auriu ce poarta numele de bila C si vine din canalele biliare intrahepatice. Bila obtinuta poate fi examinata microscopic pentru precizarea, celularitatii, microbiologic cu antibiograma si parazitologic.

Mentionam ca în acelasi fel se procedeaza pentru examenul bacteriologic al sucului jejunal, cu aceeasi sonda, sau sonde speciale de recoltare sterile; sonda se introduce pâna la aproximativ 100 cm si se controleaza radiologie.

Secretia pancreatica va fi abordata la capitolul respectiv.

EXAMENUL MATERIILOR FECALE (DIGESTIE,

CQPROPARAZITOLOGIC, HEMORAGII OCULTE,

BACTERIOLOGIC)

Examenul coprologic consta într-o evaluare globala a functiei digestive, în efectuarea probei sunt obligatorii oprirea oricarei medicatii ce influenteaza digestia si administrarea timp de 3 zile a unui regim alimentar complet cunoscut ca "prânzul Schmidt-Strassburger", ce contine came, grasimi, cartofi, pâine, legume verzi. Sr face o evaluare macroscopica si apoi microscopica a scaunului.

Microscopic se analizeaza continutul în resturi alimentare, dar si florii microbiana si eventuali paraziti, levuri. Analiza chimica se refera la con|iiuitul în acizi organici rezultati din fermentatie, amoniac rezultat din putrefactie, precum tfi resturile lipidice si proteice.

încercând sa apreciem macroscopic scaunul, putem spune ca în mod obisnuit se produc una, eventual doua defecatii zilnic; în functie de masa vegetala, masa de fecale variaza între 100-250 g/zi si, ca în sindromul de malabsorbtie, poate creste pâna la 1-2 kg/zi; culoarea obisnuita este bruna, datorita stercobilinei, dar varia/.a cu alimentele consumate (Fe îl coloreaza cenusiu, carbunele în negru, bariul-albicios), iar patologic devine alb în icterele obstructive, verzui în debacluri biliare, negru în hemoragii digestive superioare numit melena, deschis în fermentatie, brun închis în procese de putrefactie, cu sânge rosu în sângerari joase. Mirosul este în functie de procesele care predomina: de putrefactie - putrid (indol, scatol), de fermentatie - acid (acid piruvic).

Examenul microscopic este cel care, prin identificarea diferitelor resturi alimentare (fragmente celulozice, amidon, grasimi, acizi grasi, fibre musculare etc.), ne poate sugera deficiente enzimatice si mecanismele fiziopatologice ce stau la baza diareei si malabsorbtiei eventuale.

Modificarile în ritmul evacuarii, în volumul fecalelor, de aspect si miros trebuie interpretate cu mare atentie si în contextul clinic dat.

Una din cele mai utilizate reactii chimice ale materiilor fecale este cea care vizeaza determinarea unor "sângerari¹ oculte", cunoscuta ca reactia Adler. Se practica sub regim fara carne si fara preparate ce contin sânge, iar pozitivitatea este data de nucleul porfirinic (si nu de Fe).

i .' Examenul bacteriologic are drept scop evaluarea florei normale, a abundentei ei sau a prezentei unor specii patologice patogene si se realizeaza prin coprocultura. Recoltarea probelor pentru coprocultura se poate face: prin recoltare din centrul

masei de fecale cu o bagheta într-un vas steril; din produsele patologice ale fecalelor (puroi, sfacele); de asemenea, se poate realiza cu o'sonda Nelaton sau tampon din ampula rectala dupa toaleta locala si însamântare pe medii corespunzatoare: în mod exceptional recoltarile se pot efectua si în timpul examenelor endoseopice.

EXPLORAREA BIOCHIMICĂ A FUNCŢIILOR FICATULUI sI PANCREASULUI

Ficatul este un organ cu multiple functii, fapt care face necesara o explorare functionala complexa si, cum majoritatea testelor sunt influentate de factori extra-hepatici, este necesara o explorare separata a-acestor functii. Aceste investigatii biochimice se pot grupa, pentru o mai buna întelegere si valorificare, în: investigatii ce apreciaza activitatea metabolica - sindro'm hepatopriv; functia bilio-excretorie; suferinta hepatocitului - sindromul de hepatocitoliza. Depistarea semnelor de "hepatocitoliza" apreciaza gradul de hiperpermeabilizare a membranelor hepatocitelor care, datorita deficitului energetic (suferinta celulara propriu-zisa), pierd selectivitatea, scapând în mediul extracelular si apoi în circulatie o serie de constituenti proprii citoplasmatici, ca: enzime, Fe, Ca, vit. B12 etc. în mod obisnuit se determina activitatea unor enzime ca transferazele (piruvica si oxalica), lactodehidrogenaza. Valorile normale sunt: GPT = 4-13 u.i./l, GOT = 5-17 u.i./l. Activitatea acestora este crescuta în plasma atât în procesele hepatitice acute, cât si în cele cronice (hepatita acuta, cronica, ciroze hepatice etc.) si evolutia valorilor transaminazelor urmareste destul de fidel evolutia suferintei hepatice.

în cadrul sindromului bilio-excretor exploram pigmentii biliari pentru a obtine informatii despre functia biliara (în sânge si urina) si de asemenea enzimele zise "de excretie". Ficatul este implicat în metabolismul bilirubinei prin captarea bilirubinci indirecte, conjugarea ei si eliminarea produsului conjugarii, bilirubina directii Disfunctia hcpatocitara duce la aparitia icterului hepatic din procesele hepatice acute si cronice. Valorile normale ale bilirubinei sunt: BT < l mg/100 ml, din cure directa reprezinta 0-0,25 mg/100 ml. în urina bilirubina directa (fiind solubil A în apfl) apare în stari patologice, procese hepatitice acute si cronice alaturi de urnbilinogcn crescut si în icterele obstructive când urobilinogenul este absent complet în urina. Hnzimele "de secretie", ca fosfataza alcalina, au o activitate crescutA în sânge în obstructiile biliare (icter mecanic), situatie în care apare .o iclcnf ic de saruri biliare în sânge si se elimina si prin urina. Valorile normale ale fosfa-tu/.ci alcaline sunt FA = 15-35 u.i./l; urobilinogenul normal: 0,2-4 mg/în urina/zi. Sarurile biliare normal sunt absente în urina.

Activitatea metabolica a ficatului se exploreaza prin determinari biochimice ce dau informatii despre fiecare metabolism în parte (proteic, lipidic, glucidic) în care ficatul este implicat si apreciaza amploarea acestor modificari cunoscute si încadrate cu numele de "sindrom hepatopriv". Pe linie proteica ficatul are rol esential în metabolismul unor proteine ca serumalbumine, factori de coagulare din complexul protrombinic, unele enzime, fibrinogeri etc.

Scaderea senimalburnineloi (N = 55-65%, din proteinele totale sau XS A ,(.> g/l) a valorilor testului Quik (N = 80-100% fata de martor) ce explorea/A cu/uncii complexului protrombinic, alaturi de scaderea sintezei de enzime dau ml()rmii|i despre deficitul hepatic în acest sens.

în metabolismul lipidic ficatul este sediul.sintezei, excretiei s\ degradau qompusilor lipidici: saruri biliare, colesterol, acizi grasi, lipoproteinc, fosfolipulr No determinam curent colesterolul, ficatul fiind sursa majora endogena (N => 180- 2.SO mg% si de asemenea îl esterifica, sintetizând enzima respectiva. Colesterolul, si în specia cel esterificat,,scade în insuficientele hepatice si creste în icterele obstruclive, cAn< nu se mai elimina prin bila.

în metabolismul glucidic ficatul este implicat în dcpo/itnrea gluco/ci iul forma glicogenului, din care o elibereaza la nevoie, si o formeaza prin glucogcnezi mentinând astfel echilibrul glucidic al organismului, în insuficientele hepatice curba hiperglicemiei provocate este patologica, de tip diabetic, rcali/rtiulii-HC prii disfunctie hepatocitara o rezistenta la insulina endogena.

Nu se poate termina investigarea ficatului fara aprecieri la adrcsii pnurxclo patologice hepatice, pe care le apreciem prin activitatea si amploarei) pun rip|o mezenchimale si a fenomenelor imune, în mod practic,-cu ajutorul rhTliolorp/e apreciem si nivelul albuminelor, dar si cresterea y-globulinclor ce ne dmi nuliai|i despre activarea mezenchimala si amploarea acestui proces. De nscmcncn. m' iun efectueaza testele de "labilitate serica" care masoara dezechilibrul rc/.ullitt dli deficitul factorilor stabilizatori (albumine,a_r si a₂-globuline) si i'iivoriznn|i a precipitarii (p- si y-globuline). Ţestul turbiditatii cu tymol, cu valori N " 0-4 u.i, este cel mai folosit.

Investigatiile imune pot preciza si prezenta markerilor infectiei virale - Ag HB,¹ (antigenul Australia), acesta marcând evolutia hepatitei acute de tip B si care dispan în cel mult 3 luni dar persista în hepatitele cronice, de asemenea pentru virusul C

METODE DE EXPLORARE A PANCREASULUI , EXOCRBV

Acestea cuprind dozarile enzimatice din sânge, urina, sucul duodenal dupa stimularea secretiei pancreatice si examenul coprologie,

în sânge dozam: amilaza serica cu valori normale de 60-80 u./l 00 ml ser dupa metoda Somogyi si 10-32 u. dupa metoda Wohlgemuth; lipaza serica cu valori normale 0-20 Mul, Valorile acestora cresc în pancreatitele acute, în primele 3 zile.

în urina valoarea amilazei este de 80-300 US pe ora si 32-64 u. W, crescând tot în pancreatitele acute (valorile sunt mai mari în urina de l ,7-3 ori fata de ser) si se mentin crescute înjur de 10 zile. în sucul duodenal se masoara, dupa administrarea secretinei, volumul sucului pancreatic si concentratia acestuia în bicarbonati (u = 3 ml/kg-corp), aceasta secretie fiind scazuta în pancreatitele cronice.

Examenul coprologie anah'zeaza aspectul macroscopic steatoreic al scaunului; abundent, mirositor, lucios, galben din pancreatitele cronice; la examenul micro­scopic se evidentiaza fibre musculare nedigerate si picaturi de grasime.

t;

EXPLORAREA BIOPSICÂ A FICATULUI

sI PANCREASULUI >i

". . nv.       , 'X... -1

Functia biopsica hepatica se poate realiza prin: laparatdiîSieV lapirBscopiej prin ghidaj echografic sau metoda "oarba" - cea mai folosi(a.^ilf!!'° ^{Vjm ni}

Ultima se efectueaza cu un ac menghina, ac (0^l(l-2 mm) cu vârf oblic cu
mandren, care se introduce pe un traiect efectuat cu un stilet si la care este atasata
o seringa de aspiratie. Se efectueaza pe linia medioaxilara'- spatiile VIII si X
intercostal, bolnavul fiind în decubit dorsal. Indicatiile sunt pentru stabilirea
diagnosticului în hepatopatiile cronice, ciroze, cancer hepatic. Contraindicatiile sunt
infectiile septice locale, icterul intens, ascita voluminoasa, hemangiomul hepatic.
Accidentele pot fi: herriotoraxul, pneumotoraxul, peritbhita biliara sau punctiorîarea
rinichiului. ;

Biopsia pancreatica se efectueaza sub ghidaj echografic, necesar în diagnosti­cul tumorilor pancreatice.

EXPLORAREA TOMOGRAFICĂ

Are la baza observatia diferentiata a razelor X în tesuturi în functie de densitatea acestora.

Indicatiile principale: diagnosticul proceselor înlocuitoare de tesut hepatic si pancreatic normal si modificarile' structurilor'vasculare si ale-cailor biliare; .

Endoscopia poate permite în timpul duodenoscopiei realizarea atât a colângio-grafiei cât si a paricreatografiei prin cânularea'âmpulei lui Vater.

EXPLORAREA ENDOSCOPICA

Aceasta metoda este de mare valoare prin contributia ei la precizarea diag­nosticului, permitând vizualizarea directa a mucoasei digestive la nivelul diferitelor segmente dorite si recoltarea dirijata de biopsii de la nivelul leziunilor.

Fibroscoapele actuale utilizeaza lumina rece, permit o vedere axiala dar si laterala, iar capul se poate angula. Ele sunt dotate cu pense de biopsie si sisteme de fotografiat.

Astazi se pot explora ehdoscopic esofagul, stomacul, duodenul, papila lui Vater si coledocul terminal, regiunea rectosigmoidiana si colonul. Examenul endo-scopic se poate efectua si în urgente inedico-chirurgicale, putându-se termina cu efectuarea unor gesturi terapeutice: Eficienta acestor ex'aminari depaseste ca infor­matie rezultatele examenelor radiologice esogastrice si rectosigmoidocOlonice clasice.