APLICATII MEDICALE PRIVIND APARATUL CARDIO-VASCULAR

APLICAŢII MEDICALE PRIVIND APARATUL CARDIO-VASCULAR

EXPLORAREA CLINICĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR

PROIECŢIA TORACICĂ A CORDULUI sI ORIFICIILOR VALVULARE

Aria proiectiei cordului pe peretele toracic se obtine prin percutie si palpare la nivelul peretelui toracic anterior. Aceasta se realizeaza astfel: se delimiteaza limita superioara a ficatului, percutor pe directia liniilor medioclaviculare si axilara, aceasta gasindu-se în mod normal la nivelul spatiului intercostal V, iar marginea dreapta a inimii este reprezentata de o linie parasternala dreapta ce urca de la limita superioara a ficatului pâna la coasta a treia (C3) si împreuna realizeaza un unghi drept numit cardiohepatic; limita inferioara a cordului este o linie ce uneste unghiul cardiohepatic cu socul apexian, care normal este în spatiul V intercostal stâng la nivelul liniei medioclaviculare (usor înauntrul mamelonului) si care se determina palpator si percutor; limita stânga a inimii se obtine trasând un arc de cerc ce uneste socul apexian cu coasta a treia (C3) parasternal stâng. Modificarile ariei de proiectie se datoresc fie maririi inimii, fie deplasarilor inimii în procese patologice pleurale si pulmonare care o împing, o tractioneaza sau o aspira spre ele.

PALPAREA sOCULUI APEXIAN

Prima informatie culeasa la palparea toracelui o reprezinta socul apexian care se obtine cu relativa usurinta si siguranta, interpretarea lui aducând informatii pretioase. Ne asezam în dreapta bolnavului, iar cu palma dreapta exploram palpator zona precordiala pâna depistam „lovitura vârfului" - socul - pe care ulterior îl fixam cu degetele; normal îl gasim în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculara. în situatia în care socul apexian nu poate fi depistat la bolnavul în decubit dorsal, îl rugam sa treaca în decubit lateral stâng si, prin acelasi procedeu, îl depistam si fixam cu degetele, cu mentiunea ca, la revenirea în decubit dorsal a bolnavului, trebuie sa ne retragem 2-3 cm spre dreapta. socul apexian da indicii despre vârful

inimii - sediul si despre forta de contractie a musculaturii inimii - socul fiind amplu când musculatura este hipertrofiata. El poate fi deplasat în jos - spatiile VI-VII în dilatatiile inimii stângi, sau lateral spre linia axilara anterioara si medie în dilatatiile inimii drepte si globale. Se poate deplasa ş 21121y2421v ;i din cauza unor suferinte extra-cardiace, pleuro-pulmonare ce-1 împing (tumori, lichid pleural) sau îl tractioneaza si aspira (fibroze pulmonare, atelecHazii), sau îl deplaseaza în sus în cazul suferintelor abdominale (ascita, tumori).

AUSCULTAŢIA ZGOMOTELOR CARDIACE

Desigur ca, dintre toate mijloacele clinice, cele mai multe informatii le obtinem prin ausculatia inimii. Aceasta se poate efectua fie direct, aplicând urechea pe peretele toracic al pacientului, fie cu stetoscopul flexibil biauricular. în general, inimii trebuie auscultata în mai multe pozitii si dupa efort. La un individ normal, i-ântl aplicam stetoscopul în regiunea precordiala, auzim doua zgomote, zgomotul l tii zgomotul II, despartite prin doua pauze: prima între zgomotul I si II inimild puu/B sistolica, si a doua între zgomotul II si I numita pauza diastolica, ce cslc $i mul lunga decât prima. Cele doua zgomote sunt rezultatul unor vibratii ce iun mistere în timpul activitatii cardiace. Zgomotul I;este rezultatul, în principal, ni vibratiilor de închidere a valvulelor atrioventriculare mitrala si tricuspida la începutul sislolci si se ausculta cel mai puternic la vârful inimii, acolo unde palpam si socul iipexiaii, iar zgomotul II este rezultatul vibratiilor ce se produc la închiderea valvulelot semilunare ale aortei si pulmonarei la începutul diastolei, când sângele înceiircA wl regurgiteze. Acest zgomot II se aude mai bine în focarul aortic si pulmonar, rcspceli v spatiile II intercostale stângi si drepte parasternal. în mod normal sccvcn|n zgomotelor este ritmica, primul zgomot mai slab si mai lung - TUM - si al doilc;i mai scurt, mai înalt si mai tare - TA (TUM-TA).

Caracteristicile acestor zgomote depind de starea valvulelor (edematiate, fibroase, mobilitate), viteza de închidere a lor, la diferentele de presiune trans-valvulare si nu în ultima instanta de starea peretelui toracic (gros, musculos, slab).

Circulatia sângelui în inima, între cavitatile ei, se face ordonat, fara curgeri turbulente, vibratorii, fara zgomote, la indivizii normali, datorita unor comunicari largi între atrii si ventriculi, între ventriculi si arterele aorta si pulmonara, prin deschiderea completa a aparatelor valvulare în sistola si închiderea completa a lor în diâstola (aparatele valvulare atrioventriculare si ale vaselor mari), sângele neputând sa se întoarca.

Când aceste conditii se schimba, fie prin închideri incomplete, fie prin deschideri insuficiente, circulatia devine turbulenta, aparând zgomote patologice numite, sufluri Cardiace. Analiza acestor zgomote conduce spre diagnosticarea tipului de suferinta eardio-vasculara. Zgomote patologice apar si când pericardul sufera modificari (inflamatie, scleroza), ele numindu-se frecaturi pericardice.

PALPAREA sI NUMĂRAREA PULSULUI

Palparea arterelor periferice - în stare normala având perete elastic - nu ne da nici o senzatie elastica dar, daca realizam o usoara presiune pe o artera plasata pe un plan dur osos, vom simti o serie de „batai" care sunt sincrone cu zgomotul I cardiac si cu bataile vârfului inimii care se numeste „puls arterial".

Deci conditia o reprezinta compresiunea unei artere pe un plan osos. în mod frecvent, pulsul arterial se determina la nivelul arterei radiale, mâna examinatorului prin/and antebratul bolnavului prin partea dorsala, tinând în mâna radiusul, iar cu vârful degetelor facând presiune pe artera în santul radial. De obicei se numara pulsatiile timp de 15 secunde, se înmultesc cu 4 obtinându-se numarul de pulsatii pe minut. Astfel, frecventa pulsului într-un minut este de aproximativ 70 (batai/min), cu limite între 60 si 90 în functie de vârsta si starea bolnavului, efort, emotii etc.

Informatiile date de palparea pulsului sunt multiple, absenta lui semnifica obstructia arterei. Alte informatii sunt legate de amplitudinea, tensiunea, ritmul pulsului. Amplitudinea este dependenta de volumul de sânge pe bataie, putând fi mare, când volumul este mare si inima se contracta puternic, sau mica daca volumul este mic. Ritmul poate fi regulat, mai rar - bradicardic sau mai rapid - tahicardie, si neregulat când sugereaza o aritmie.

ARTERELE LA CARE SE POATE PALPA PULSUL

Pulsul se poate palpa la oricare artera care are sub ea un plan dur - osos. La membrul superior: se poate depista pulsul arterei brahiale la plica cotului, intern pe plan articular, unde în mod normal se determina TA, si în axila. La extremitatea ccfalica: la nivelul carotidei - la marginea cartilajului tiroid pe planul vertebral (niciodata bilateral), la nivelul arterei temporale, lânga ureche pe planul osului /.i|>om:itic si pulsul arterei faciale pe ramura orizontala a mandibulei la insertia unici-ioiiifi ii masetcrului (se pune bolnavul sa muste). La membrul inferior: la nivelul mi ciule i femurale (uneste simfiza pubiana cu spina iliaca), la nivelul spatiulu poplileu pentru artera poplitee si apoi tibiala posterioara în santul retromaleolar nu pcilinasa pe fata dorsala a piciorului în treimea mediosuperioara lânga tendonu Ilexor al halucclui (se pune bolnavul sa dea degetul pe spate).

AUSCULTAŢIA ARTERELOR

Se realizeaza cu stetoscopul, în ordine pot fi auscultate: artera aorta la nivelul i stemale, subclavia la nivelul fosei subclaviculare, brahiala la plica cotului, ciirotida la marginea sternocleidomastoidianului, aorta abdominala si iliacele'la nivelul abdomenului ca si arterele renale, artera femurala sub arcada femurala. Ciiritcrcii sângelui în vase este ordonata, laminara si nu produce vibratii, deci /Homute; daca apasam usor cu stetoscopul si producem un grad de stenoza arteriala, vom uuseulta un zgomot numit suflu vascular datorat cresterii vitezei de circulatie la nivelul stenozei, curgerii dezordonate a sângelui-generatoare de vibratii. Aceasta

i

circulatie dezordonata a sângelui se poate realiza la nivelul arterelor în mod patologic, ;

când apar stenozari prin tromboze incomplete, depuneri de aterom sau dilatltii jf

arteriale numite anevrisme, consecinta fiind perceperea unor sufluri, la nivelul l
acestor vase, care, analizate în contextul clinic dat, au mare valoare clinica.

OBSERVAREA DESENULUI VENOS

Normal, numai Ia indivizii slabi, venele se pot observa la nivelul fetei dorule a mâinilor si picioarelor si la plica cotului. Venele se pot dilata si vizualiza atunci bând un trunchi principal de drenaj spre atriul drept este obstruat si sân fele ocoleste obstacolul prin venele dilatate, asa cum se întâmpla în compresiunile \nici cave superioare în tumorile pulmonare si mediastinale, când la nivelul treimi i .iipcrioMi a toracelui se dilata anastomoza între venele tributare venei cave •.ii|>i-iionre OU presiune mare si venele toracice tributare venei cave inferioare, sau, i .nul. >l>stacolul este la nivelul venei cave inferioare, se dilata venele laterale ale :il>cl<>m<-iiului.

în ciroza, când sângele port dreneaza greu, el încearca printre alic K mi dreneze prin vena ombilicala în venele periombilicale si apoi spre toracc s;m .ilxlomcnul inferior, de fiecare data având aspecte caracteristice.

Tot la inspectie se poate observa la nivelul membrelor inferioare aspri Iul caracteristic al varicelor, cu vene dilatate, sinuoase, sacciforme.

EXPLORAREA PARACLINICĂ A APARATULUI CARDIO-VASCULAR

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definitie: numim tensiune arteriala presiunea pe care sângele o exercita asupra peretilor arteriali, în timpul unei revolutii cardiace, destinderea peretilor arteriali se modifica, fiind maxima la începutul sistolei, când se realizeaza si valoarea numita tensiune maxima (sau tensiune sistolica). Ulterior, gratie elasticitatii peretilor arteriali, destinderea revine spre normal, ajungând la sfârsitul diastolei ca nivelul sa fie minim si sa dea valoarea tensiunii diastolice (sau a tensiunii minime). Valorile tensiunii arteriale se exprima în milimetri coloana de mercur. Principalii factori de care depind valorile tensiunii arteriale sunt:

forta de contractie a miocardului;

debitul cardiac;

reactia elastica a peretilor arteriali;

rezistenta periferica si viscozitatea sângelui.

Masurarea tensiunii arteriale se face în clinica printr-o metoda indirecta (fara punctionarea unei artere).

Aprecierea presiunii sângelui se face indirect, prin forta (presiunea din manseta) necesara pentru a face sa dispara la nivelul unei artere (obisnuit artera brahiala) propagarea undei pulsatile periferice (sub manseta).

Acest moment al opririi pulsatiilor arteriale sub manseta se poate sesiza palpator, auscultator sau printr-o metoda oscilometrica. Pentru primele doua, în clinica se folosesc sfîngomanometrele, aparate ce se compun din:

manseta din cauciuc; • • •< .n*

para de insuflat aer în manseta;

manometru.

Tehnica de masurare a tensiunii arteriale este urmatoarea: se aplica manseta în treimea inferioara a bratului si se asaza stetoscopul sub nivelul mansetei (deasupra arterei brahiale). Se creste presiunea în manseta cu 20-30 mm Hg peste momentul în care s-au întrerupt pulsatiile arteriale, apoi se scade încet presiunea din manseta (cu 2-3 mm pe secunda), în momentul când apar primele zgomote clare în stetoscop, notam valoarea tensiunii maxime (sistolice). Continuând sa micsoram presiunea din manseta, zgomotele din stetoscop devin usor mai estompate, apoi cresc în intensitate pentru ca la un moment dat sa scada'usor si apoi sa nu se mai auda deloc, moment în care citim pe manometru valoarea tensiunii minime (sau diastolice).

Valorile normale ale tensiunii sunt:

110-140 mm Hg pentru tensiunea sistolica;

60-90 mm Hg pentru tensiunea diastolica. •' "
Se considera hipertensiune arteriala valori de 160 mm Hg sau mai mari pentru

tensiunea sistolica, si de 95 mm Hg sau mai mari pentru diastolica. "

Regulile ce asigura o tehnica de masurare corecta sunt:

largimea mansetei sa fie mai mare decât circumferinta membrului la care
se face determinarea;

manseta se aplica cu marginea inferioara cu doua degete mai sus decât
plica cotului;

presiunea în manseta s'a nu depaseasca cu mai mult de 30 mm Hg presiunea
care a facut sa dispara pulsatiile în brahiala, iar decompresiunea sa se faca lent;

aprecierea sa se faca auscultator, iar locul aplicarii stetoscopului sa se faca
prin reperarea palpatorie a pulsatiilor arterei brahiale;

masurarea se face dupa un repaus de 10-15 min în pozitie sezând sau culcat
la nevoie si în ortostatism, la ambele brate (nu trebuie sa existe diferenta mai marc
de 10-15 mm Hg între ele).

ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI , '

Electrocardiografia este o metoda instrumentala de diagnostic utilizata în
special în bolile cardiace. Se înregistreaza cu ajutorul electrocardiografului un
traseu grafic care corespunde curentilor de actiune (de fapjt variatiilor potentialului
electric produs de inima în cursul diverselor faze ale activitatii sale). r

Electrocardiograma (ECG) este o curba de tip scalar car&ipef.yerticala:
înregistreaza amplitudinea (în mV) în sensul variatiilor depotentialpatpe oriizpntala >
marcheaza timpul (în sutimi de secunda). ' '

ASPECTE TEHNICE

Potentialele electrice cardiace sunt înregistrate cu ajutorul unor electrozi a
caror plasare determina trei tipuri de derivatii:

a)  Derivatii standard bipolare ale membrelqr.

b)  Derivatii unipolare ale membrelor.

c)      Derivatii unipolare toracice.

a) Derivatiile standard bipolare ale membrelor:

Arribii electrozi culeg câte un 'potential de actiune, aparatul înregistrând în final diferenta dintre cele doua potentiale ale punctelor în care se plaseaza electrozii. Plasarea electrozilor:

un electrod pe membrul superior drept (R):

un electrod pe membrul superior stâng (L);
' • un electrod pe membrul inferior stâng (F).

Potentialul înregistrat de aparat corespunde formulelor:

Dl' = L-R

^f;" D2 = F - R ^:

r. D3 = F-L

Reprezentarea grafica a derivatiilor, în care derivatiile bipolatt Startdard umil laturile unui triunghi.

b) Derivatiile unipolare ale membrelor:

Electrozii sunt plasati la acele asi membre ca si la standard, R, t, F. Derivatiile sunt însa unipolare pentru ca printr-un artificiu unul din electrozi (/is indiferent) înregistreaza tot timpul un potential electric nul. în acest fel aparatul înregistreiul direct numai potentialul cules de celalalt electrod numit explorator.

Electrodul indiferent este obtinut (metoda WiIson) prin reunirea înlr-un singur punct a celor trei membre R, L, F, potentialele anulându-se în baza regulii fizice ca R+L+F = 0. Electrodul explorator se plaseaza pe rând la cele trei membre. Derivatiile obtinute se noteaza VR, VL, VF.

Prin metoda Goldberger se reunesc într-un punct doar electrozii celor doua membre, altele decât membrul la care se plaseaza electrodul explorator. Derivatiile se noteaza cu AVL, AVR, AVF.

c) Derivatiile unipolare toracice:

> Se obtin montând electrozi notati de la VI Ia V6, astfel: î,»;;* vi - extremitatea sternala a spatiului 4 intercostal drept. be • V2 - extremitatea sternala a spatiului 4 intercostal stâng, i î. • V3 - mijlocul distantei între V2 si V4.

V4 — vârful inimii determinat prin palparea socului apexian.

n i'% V5 — la acelasi nivel orizontal cu V4, la intersectia cu linia axilara anterioara.

• V6 - la acelasi nivel orizontal cu V4, la intersectia cu linia axilara mijlocie.

în anumite situatii si pentru anumite scopuri, se pot utiliza si alte derivatii toracice:

V3s, V4s, V5s, pe hemitoracele drept, în puncte simetrice cu cele de partea
stâriga.

"n» Vel, Ve2 - în punctele costoxifoidian drept si stâng. t       • V7, V8; V9, pe linia orizontala a apexului, la intersectia cu liniile axilara posterioara, medioscapulara si spatiul interscapulo-vertebral stâng.

ANALIZA ÎNSCRIERII ECG

Rezultatul înscrierii arata astfel: în acest grafic,

A Undele sunt urmatoarele:

unda P - reprezinta depolarizarea atriala. Are durata de pâna la 0,1 s si
amplitudinea pâna la 2,5 mm.

Modificari: amplitudinea undei creste în boli pulmonare, iar durata în supraîncarcarea atriului stâng, cu conducere defectuoasa.

complexul de unde QRS - reprezinta depolarizarea ventriculara. Are
durata 0,08-0,1 s, iar amplitudinea, între 5 si 16 mm.

Modificari: amplitudinea creste în supraîncarcari ventriculare, sau în sindromul WPW, sau în blocul de ramura stânga. Unda Q este mai ampla în infarctul miocardic acut. Durata este crescuta în blocurile si în extrasistolele ventriculare.

unda T - are normal amplitudinea de 1/3 din R.

Modificari: amplitudinea marita simetric sau unda T inversata, în cardiopatia ischemica.

unda U - amplitudine sub l mm. Apare cu amplitudine marita în
supradozari digitalice sau hipopotasemii.

B. Segmentele reprezinta portiuni între doua unde:

segmentul ST - semnifica repolarizare lenta;

segmentul PQ - semnifica repolarizarea atriala;

segmentul TP - semnifica diastola. '

C. Intervalele definesc numai o durata de timp între doua repere de pe
traseu, începutul sau sfârsitul unor unde (fig. 18.1):

PQ sau PR, reprezinta conducerea atrioventriculara;

QT, reprezinta sistola ventriculara; :

PP si R R reprezinta o revolutie cardiaca.

Electrocardiograma esteo explo­rare neinvaziva, accesibila, ce ofera informatii despre:

starea de supraîncarcare hemo-
dinamica a cordului (cardiopatii congeni­
tale, valvulare, hipertensiune arteriala etc.);

marea majoritate a bolilor ische­
mice cardiace, a bolilor de miocard si
a tulburarilor hidroelectrolitice;

urmarirea tratamentului cu dro­
guri cardiotrope (digitalice, antiaritmice);

tulburarile de conducere intra-
ventriculare.

Pe lânga acestea ECG are un.rol important în formularea unui diagnostic

Fig. 18.1. Electrocardiograma: diferential si pozitiv, în cazul bolilor

I. Interval PQ; 2. segment PQ.   de inima. '

EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI

Examenul fundului de ochi este o investigatie necesara în explorarea functiilor aparatului cardiovascular datorita leziunilor vasculare produse în cadrul entitatii clinice de hipertensiune arteriala (HTA).

Evolutia acestor leziuni este codificata în patru stadii:

stadiul l: angiospasm; arteriole contractate cu reflex mai accentuat;

stadiul 2: artere îngustate, cu reflex accentuat, cu semne de încrucisare cu
venele;

stadiul 3: hemoragii, exsudate, edem;

stadiul 4: edem papilar bilateral.

EXAMENUL OSCILOMETRIC

Se face cu ajutorul unui aparat numit oscilometru.

Oscilometria este primul examen paraclinic efectuat la bolnavul cu ischemie periferica. Se efectueaza la diferite nivele ale membrelor, cu mansete adecvate, înregistrarea facându-se la fiecare membru separat, si nu numai la cel presupus bolnav.

Pentru membrul inferior, înregistrarile se fac la:

1/3 inferioara a coapsei;

1/3 superioara a gambei;

1/3 inferioara gambei. "'*."'•<.."
Pentru membrul superior, la:              .>,.••-•

1/2 brat; •
• • 1/3 inf. antebrat.

Amplitudinea oscilatiilor arteriale la fiecare nivel vascular si la diferite presiuni de manseta se noteaza pe un sistem de ordonate ce permit întocmirea unei curbe, în practica, se retine si se noteaza oscilatia maxima la nivelul masurat. Oscilatiile normale au urmatoarele caractere:

oscilatiile maxime la coapsa si brat sunt sensibil egale;

valoarea oscilatiilor în 1/3 inferioara a gambei este mai mica cu aproape
umatate fata de valoarea oscilatiilor în 1/3 superioara a gambei.

EXPLORAREA RADIOLOGICĂ VASCULARA sI CARDIACĂ

Reprezinta o sursa majora de informatii pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei bolnavului cardiovascular. Explorarea radiologica include:

a) Examenul radiologie clasic: radioscopie, radiografie, radiochinografie, tomografie hilara frontala, examenul baritat al esofagului.

b) Investigatiile radiologice moderne cu potential invaziv: angiocardiografia,
Ieriografia, angiografia cu substanta digitalica, tomografia computerizata. Explorarea
Jioizotopica: Taliu 20, Tehnetiu pirofosfat, emisia postionica, tomografia prin
onanta magnetica.