APLICATII MEDICALE PRIVIND APARATUL RESPIRATOR

APLICAŢII MEDICALE PRIVIND APARATUL RESPIRATOR

EXPLORAREA SEMIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Pentru executarea examenului fizic al aparatului respirator, ne folosim de urmatoarele metode de investigare: inspectie, palpare, percutie, auscultatie. Acestea ne ajuta la dobândirea informatiilor necesare ce caracterizeaza functionarea normala si integritatea anatomica, dar si pe cele necesare pentru definirea starii de boala. Aceste examene trebuie efectuate în ordinea enumerata, pentru ca fiecare din ele poate furniza indicii pentru examenul urmator.

Inspectia toracelui se începe prin asezarea bolnavului la marginea patului, sau pe un scaun daca se poate deplasa. Ce trebuie sa inspectam? Observam tegumentele toracelui, forma toracelui si apoi caracterele miscarilor respiratorii. La inspectia tegumentelor se pot constata: eruptii cutanate veziculare ca în Zona Zoslcr dispuse de-a lungul unui spatiu intercostal, sau o circulatie venoasa evidenta uneori, însotita de cianoza si edem ca o pelerina în partea superioara a toracelui, (Iiilnt ilft unor tumori ce comprima vena cava superioara, sau edem al toracelui ce însotc^lc un edem generalizat, se mai pot observa mase ganglionare supraclaviculare rit¹ l )upft inspcctica tegumentelor, se trece la aprecierea formei toracelui: în mod Domini unitii- unei de/.voltari normale a partilor moi, imediat se poate aprecia "uluieli im" lui. li'iiit o proeminenta deosebita a scapulelor si claviculelor, fara adânciri prc iimn nlr foselor. Modificarile toracice pot fi globale de tip torace dilatate ca la tiinili/enialiisi ce retin mult aer, sau retractat simetric ca la tuberculoza, dar si cu tctim |u piit'|iulc în urma unor procese inflamatorii cronice, pleuropulmonare, ce »C oiKmii/ciizA libios, sau prin suferinte ale coloanei vertebrale ce strica simetria (scol io/c, cilo/e). Studiul miscarilor respiratorii trebuie sa urmareasca amplitudinea, frecventa, ritmul, orice modificare de ritm, frecventa, amplitudinea definind starea patologica -- dispncea.

Palparca peretilor toracici se realizeaza cu întreaga suprafata palmara a mâini sau cu marginea cubitala a mâinii. Prin palpare, studiem în primul rând constatarile facute de inspectie, apoi facem o apreciere corecta a amplitudinii miscarilor respira­torii, a largimii si directiei spatiilor intercostale, eventualelor traiecte dureroase, orice modificare fiind în posibila legatura cu starea anatomo-functionala a pulmonului subiacent.

. i n; La nivelul toracelui, se percep o serie de vibratii, dintre care vibratiile vocale, pe care le percepem rugând bolnavul sa pronunte "33" si care aduc informatii deosebite despre starea pulmonului. Aceste vibratii, produse la strâmtoarea larin-giana, se transmit în coloana de aer pâna la nivelul peretelui toracic, cu conditia sa existe permeabilitate bronsica si sa nu fie oprite la nivel pleural. Ori de câte ori permeabilitatea bronsica este alterata, creste cantitatea de aer retinuta în pulmon, sau intrapleural, sau exista o modificare patologica (lichid, aer, scleroza), diminua vibaratiile voie pâna la abolirea transmisiei lor. Când exista o densificare a parenchimului pulmonar, vibratiile vocale vor fi transmise crescut (pneumonii, fibroze pulmonare).

Percutia toracelui se realizeaza prin metoda bimanuala: mediusul sau indexul de la o mâna în contact cât mai bun cu peretele toracic, de preferat de-a lungul unui spatiu intercostal, îl vom lovi ritmic egal cu indexul de la cealalta mâna tinuta în forma de ciocan. Scopul este de a produce un zgomot prin vibratia, structurilor fibrp-aerice pulmonare care care în mod normal se numeste "sonoritate pulmonara"

Remintindu-ne notiunile de topografie expuse anterior, pentru imaginea limite­lor normale ale sonoritatii pulmonare: de la nivelul unei linii orizontale ce trece prin apofiza spinoasa a lui C7, coborând inferior pâna la CIO (vârful omoplatului se gaseste la C8), anterior cu marginea inferioara a claviculei pâna la C6 pe dreapta de unde începe matitatea hepatica si pe stânga pâna la C de unde începe matitatca cardiaca.

Modificarile sonoritatii pulmonare depind de calitatea peretelui toracic, de starea aerica a pulmonului si de modificarile din cavitatea pleurala.

Peretele toracic gros (muschi, tesut adipos, edem) diminua sonoritatea pulmonara, iar peretele toracic sclab, prin cresterea amplitudinii vibratiilor, va da un zgomot crescut.

Starea aerica a pulmonului se concretizeaza în doua aspecte:

retinere crescuta de aer în pulmon - hiperaerat (emfizem pulmonar, astm)
când creste amplitudinea vibratiilor pe care le obtinem si zgomotul este de
amplitudine crescuta -hipersonoritate;

o densificare a pulmonului (prin cresterea elementelor celulare, fibroase,
lichidiene) în detrimentul aerului când zgomotul este de instensitate mai mica -
submatitate (pneumonii, tuberculoza etc.), sau în extremis structura pulmonara
îmlocuita de o tumora, chist lichidian etc., când diminuarea este extrema zgomotul
devenind mat.

în cavitatea pleurala se,pot produce doua situatii:

sa fie partial umpluta cu lichid sau cu foitele îngrosate, sudate si zgomotul
va fi mat (nerealizând vibratii ample la percutie) sau,

sa fie plina cu aer partial sau total si zgomotul va deveni hipersonor.
Auscultatia reprezinta metoda fizica prin care auscultând toracele înregistram

niste zgomote a caror cunoastere si analiza ne permit sa apreciem starea normala sau patologica a pulmonului. Aceste zgomote pot fi fiziologice sau patologice, noi ocupându-ne de primele.

în mod normal circulatia aerului într-un tub care se reduce uniform stim ca nu produce vibratii, deci zgomote. La nivelul arborelului bronsic exista doua strâmtori: una la nivelul orificiului glotic si a doua la nivelul extremitatii inferioare ce corespunde

- Anatomia si fiziologia omului - cd. 116

sfincterului bronhiolei supralobulare si care se realizeaza prin spasmul musculaturii la acest nivel. Trecând prin aceste strâmtori viteza aerului se modifica, circulatia devine dezordonata, punând în vibratie coloana de aer-vibratii care prin intermediul structurilor pulmonare sunt transmise la peretele toracic si receptionate de noi ca, zgomote. Primul zgomot, numit zgomot laringotraheal este instens, aspru, se ausculta laterotraheal, interscapular si prestemal superior; în restul ariilor pulmonare acest zgomot este acoperit de al doilea zgomot - murmurul vezicular sau Alveolar. Acest murmur este datorat vibratiilor ce apar în coloana de aer când aceasta intra spre alveola sau când iese prin strâmtoarea bronsica, fiind deci rezultatul sumarii unei multitudini de zgomote; se produc atât în inspir cât si în expir, având intensitate mrea -medie si un timbru usor muzical cu tonalitate joasa^de zumzet.'

Acest zgomot vezicular se ausculta pe întreaga arie de proiectie toracica, mai intens la persoane cu perete toracic slab (copii, femei etc.), si atunci când exista o densificare a structurilor pulmonare solide în datina cantitatii de aer (pneumonii, fibroze, staza circulatorie pulmonara etc.), cu conditia ca bronhia sa fie libera la circulatia aerului. Când peretele toracelui este gros (interceptând o parte din vibratii) sau când pulmonul este hiperaerat, retinând mult aer, acesta fiind prost conducator de vibratii (emfizem pulmonar, astm bronsic), murmurul vezicular se ausculta diminuat în intensitate. El nu se ausculta deloc atunci când în zona respectiva bronhia este astupata, când structura pulmonara este înlocuita de b masa patologica (neoplasm, chist etc.) sau când între ureche si aceste zgomote se interpune în cavitatea pleurala: lichid, aer, scleroza pleurala.

Este important de retinut ca auscultând alternativ, în zone simetrice, trebuie sa obtinem aceleasi zgomote în functie de grosimea toracelui (axila, zona omoplati etc.) daca bolnavul respira uniform în timpul examenului.

Zgomotele patologice apar când în arborele bronsic sau alveole exista secretii patologice (sânge, puroi, secretie seromucoasa sau combinatii ale acestora) care se mobilizeaza sub presiunea coloanei de aer producând o circulatie turbulenta si vibratii ce le vom receptiona ca raluri bronsice sau alveolare. Când secretiile se afla la nivelul bronhiilor mari, apar ralurile ronflante (asemanatoare zgomotului unui contrabas), când se afla la nivelul bronhiilor mici si medii se realizeaza un zgomot bulos asemanator zgomotul produs de fierbere, numite zgomote subcrepitanate, ambele modificându-se cu tusea care mobilizeaza secretiile. Când bronhiile mici sunt stenozate prin spasm, în principal al musculaturii, se obtine un zgomot suierator asemanator zgomotului produs de viscol numit zgomot sau ral sibilant (astm bronsic). Când secretiile sunt în alveola, în inspir, când aerul patrunde în alveola, formeaza colonate din produsul respectiv care se rup în final si produc un zgomot caracteristic asemanator cu frecatul unei mese de par la ureche, numit ral crepitant.

Suflul sau zgomotul laringo-traheal se poate ausculta si în alte zone pulmonare în afara celei precizate, daca are conditii de transmisie a vibratiilor prin bronhii în zona respectiva si daca în acea zona nu se produce murmur alveolar (în pneumonie ia numele de pneumonie, în pleurezie se numeste pleuretic). Zgomote patologice pot aparea sila nivelul foitelor pleurale când acestea sunt inflamate, având depozitate de fibrina pe ele, sau sclerozate si cu aderente fibroase între ele, dând un zgomot de tipul scârtâitului rezultat prin îndoirea unei bucati de piele (pantof nou).

EXAMENUL RADIOLOGIC - RADIOSCOPIA,
-^a - ^J RADIOGRAFIA

j ^f-"E'xp'lorafea radiologica a pulmonilor este o metoda obiectiva de mare valoare, care se practica sub forma radioscopiei sau radiografiei în mod obisnuit. ' Radioscopia consta în obtinerea unei "imagini" a pulmonilor la nivelul unui ecran ce contine în el saruri fluorescente, sub actiunea razelor X. Aceste radiatii se propaga în linie dreapta de la sursa strabatând¹ corpul uman unde sunt absorbite inegal de diversele structuri, în drumul lor si având ca rezultat o impresionare inegala a sarurilor din ecran, iar din diferenta de fluorescenta se realizeaza imaginea radiologica. Radioscopia este o metoda subiectiva, datele si rezultatele fiind dependente de experienta examinatorului, iar bolnavul este iradiat mult. Avantajul radioscopiei consta în studiul dinamic, bolnavul putând fi miscat continuu pejilm disocierea imaginilor care se sumepza în plan anteroposterior. Modificarile pato­logice sunt în sensul exceselor sau minusurilor de transparenta.

Radiografia este astazi metoda principala de explorare radiologica, oleniul imagine document- "radiografia" ce poate fi studiata de mai multi medici si ponlc fi comparata în timp cu radiografii ulterioare. Principiul consta în actiuncn loto chimica a razelor X asupra sarurilor de Ag de la nivelul "filmului radiologie", cure suni impresionate inegal în functie de absorbtia la nivelul structurilor toracopulmoiiiiii¹

Radiografia standard arata transparenta normala pulmonara si duvicnlc patologice ale acesteia.

Microradiofotografia permite, ca metoda, examinarea si depistarea în înnsâ a suferintelor cardiopulmonare ce vor fi ulterior studiate.

PROBE VENTILATORII UZUALE

Ventilatia pulmonara asigura reîmprospatarea continua a aerului alveolar si totodata încalzirea si purificarea lui. Explorarea ventilatiei cuprinde: determinarea volumelor pulmonare, determinarea debitelor respiratorii si a mecanicii ventilatiei. Volumele pulmonare reprezinta cantitatea de aer ce se gaseste în plamâni în diferite pozitii ventilatorii si vom aminti dupa cum urmeaza: capacitatea vitala CV reprezinta cantitatea de aer ce poate fi mobilizata din pulmoni în timpul unei inspiratii, respectiv expiratii fortate, cu valori fiziologice între 3 500-4 500 cm³ si oscileaza în functie de vârsta, sex; capacitatea pulmonara totala reprezinta volumul de aer retinut în pulmon la sfârsitul unei inspiratii maxime cu valori cuprinse între 4 500-6 000 cm³ (CP = CV + VR, unde VR este volumul rezidual sau aerul ce nu poate fi scos din plamâni la sfârsitul expirului fortat).

Debitele pulmonare reprezinta cantitatea de aer ce ventileaza - pe unitate de timp (secunda, minut) si dintre acestea vom aminti DVR - debitul ventilator de repaus ce reprezinta volumul de aer respirat pe minut în conditii bâzâie, cu valori între 5-8 1/min si VEMS - volumul expirator maxim pe secunda numit si indicele de permeabilitate bronsica ce reprezinta volumul de aer expulzat în prima secunda a unei expiratii fortate maxime ce urmeaza unei inspiartii maxime; deci este o parte din CV ce dureaza o secunda si reprezinta 80% din CV (valori fiziologice: peste 2 500 m³). VEMS are valoare mare în afectiunile de tipul bronhopneumopatiei cronice obstructive, fiind în corelatie cu evolutia bronsitei cronice si a dispneei.

VEMS x 100
Raportul ~ este in indice de prima importanta pentru ca pune în

v^ V

evidenta tulburarea obstructjvâ a ventilatiei. Scaderea VEMS este exprimata în raport de capacitatea vitala. Scaderea raportului VEMUS/CV cu mai mult de 11,7 l'a| A de valoarea prc/isa la barbati si cu mai mult de 10,7 la femei arata ca micsorarea VKMS se dutorca/a unui mecanism obstructiv. Scaderea VEMS, dar cu VEMS/CV In Imite normale, caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei, în practica laboratoarele cliberea/a buletinele cu valori exprimate în procente fata de valorile necesare "teoretice" ale persoanei de examinat. Când aceste procente sunt mai mici de 80%, au în general semnificatie patologica, fiind considerata scadere usoara între 80% si 60%. Aceasta granita de referinta se stabileste arbitrar, obtinându-se dintr-o gama larga u valorilor individuale în jurul mediei. Cu cât limitele de variatie sunt mai largi, exista posibilitatea includerii de bolnavi între aceste limite. Pe de alta parte, este de la sine înteles ca, pentru a fi utile, datele trebuie sa fie obtinute în conditii tehnice riguroase, iar interpretarea corecta presupune cunoasterea semnificatiei fiziopatologice a fiecareia din probele efectuate.

EXAMENUL BIOCHIMIC AL GAZELOR RESPIRATORII

Evaluarea globala a schimburilor gazoase în pulmoni se sprijina pe deter­minarea presiunilor partiale ale oxigenului (PaO₂ = 85-100 mm Hg) si dioxidului de carbon (PaCO₂ = 37,8-40 mm Hg), eventual a saturatiei cu O, a hemoglobinei (Sa0₂), apH plasmatic = 7,4 acestea în sângele arterial sistemic, în repaus si la efort, complctându-sc cu determinarea presiunilor O₂ si CO₂ în aerul alveolar (PaO₂; PaCO₂). în diagnosticul clinic, informatiile cele mai complete sunt furnizate de masurarea PaOj, !'«('O₂ si />H, scaderea PaO₂ definind hipoxemia arteriala, cresterea PaCO₂ hipercapma arteriala si asocierea unui/jH scazut- acitoza respiratorie.

llipoxeniia .uii.TJala pune diagnosticul de insuficienta pulmonara, situatie pun care se în|el<y,e incapacitatea pulm'onului de a mentine la valori normale pni|iali- ale ga/eloi sanguine. Hipoxemia arteriala este "usoara" la valori j iuh 70 nun 1 moderata Ia valori PaO₂ = 69-60 mm Hg si severa la valori '!'> nun II)-. Scaderea SaO₂ < 95% este considerata semn de hipoxemie, dnr cxlc Mini pii|m M-nsihil decât masurarea PaO₂.

Crestei cn /',/i <), peste 44 mm Hg este considerata hipercapnie si este usoara uând rlmnne Mil> .'u nun Hg si grava la valori mai mari când apare tendinta la narcoza hipercurpmca si indica necesitatea intubarii si a respiratiei asistate.

RESPIRAŢIA ARTIFICIALĂ

Necesita pcrmcabilizarea cailor aeriene dupa care se executa respiratia propiu-zisa. Dc/obstructia cavitatii bucofaringiene se realizeaza prin asezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul în hiperextensie si urmata de îndepartarea rapida cu mâna sau prin aspiratie, a eventualelor proteze dentare, resturi alimentare regurgitate, secretii bronsice.

Hiperextensia capului îndeparteaza radacina limbii de peretele posterior al faringelui. Limba datorita relaxarii musculare, aluneca în faringe obstruând lumenul acestuia si de aceea hiperextensia trebuie sa fie urmata de protruzia mandibulei care largeste si mai mult diametrul antero-posterior al acestuia. Se poate folosi sonda Gueddel care, introdusa în cavitatea bucofaringiana, împiedica alunecarea limbii. La domiciliul bolnavului, în timpul transportului si în spital, pâna la realizarea ventilatiei mecanice, se recurge la respiratia "gura la gura".

Pentru aceasta indroducem o mâna sub ceafa victimei pentru a tine capul în hiperextensie, iar cu cealalta închidem între'index si police narinele si apasam pe frunte, pentru a mentine hiperextensia capului. Inspiram profund, dupa care aplicam etans, gura pe buzele victimei si executam un expir complet si lung, repetând manevra de aproximativ 16 ori pe minut (la interval de 5-6 secunde). Eficienta o constatam prin urmarirea miscarilor respiratorii toracice si prin zgomotul suierat pe care-1 produce aerul în expir la victima.

Respiratia se poate realiza si cu ajutorul dispozitivului de respiratie artificiala cu burduf actionat manual, dar si prin aplicarea ventilatiei mecanice cu presiune pozitiva intermitenta. Aceste manevre trebuie întodeauna completate cu masajul cardiac extern ce se executa în mod ritmic în pauzele respiratorii artificiale <k-catre un colaborator.