ARTICULATIA COTULUI - Ligamentul colateral ulnar, Ligamentul colateral radial, Sinoviala, Muschii motori ai articulatiei cotului

ARTICULATIA COTULUI - Ligamentul colateral ulnar, Ligamentul colateral radial, Sinoviala, Muschii motori ai articulatiei cotului

ARTICULATIA COTULUI

(Articulatio cubiti)

La formarea articulatiei cotului participa trei oase: humerusul, ulna si radiusul. Pentru acest motiv, teoretic la acest nivel se descriu trei articulatii: humeroulnara, humeroradiala si radioulnara proximala. Daca luam in consideratie faptul ca pentru toate acestea exista o singura capsula si o singura sinoviala, atunci ne apare indreptatita parerea acelor autori care descriu la nivelul cotului o singura articulatie. Din punct de vedere fiziologic trebuie descrise insa doua articulatii diferite, una in raport cu miscarile de pronatie-supinatie, si alta in raport cu miscarile de flexiun 17117g612r e-extensiune. Articulatia radioulnara proximala (articualatio radioulnaris proximalis) este o trohoida, in raport cu miscarile de rotatie (pronatie-supinatie); pe cand celelalte doua, humeroulnara (articulatio humero-radialis) o trochleartroza si humero radiala a (articulatio humerororadialis) o elipsoida, care sunt in raport cu rmiscarile de flexiun 17117g612r e-extensiune ale antebratului pe brat.

Deoarece considerentele fiziologice (functionalitatea) au prevalat asupra celor anatomice, s-a convenit de catre majoritatea autorilor, ca in articulatia cotului sa se recunoasca de fapt doua articulatii: 1) articulatia humerusului cu oasele antebratului (humero-antebrahiala); 2) articulatia dintre extremitatile proximale ale radiusului si ulnei (radioulnara proximala). Dupa cum vedem, pentru miscarea de flexiune-extensiune articulatia humeroulnara este hotaratoare.

Articulatia humeroradiala (elipsoidala) este astfel conformata incat urmeaza miscarile articulatiei humeroulnare.

Suprafetele articulare Sunt reprezentate de partea humerusului prin fata articulara a epifizei distale, iar de partea oaselor antebratului prin fetele articulare ale epifizelor proximale ale ulnei si radiusului. Suprafata humerala este compusa din: trohlee, capitulul humerusului si santul intermediar. Epifiza proximala a ulnei prezinta incizura trohleara, iar epifiza proximala a radiusului, foseta capului radial.

Toate aceste suprafete articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin avand o grosime de 1 mm. Corespunderea suprafetelor articulare se face astfel: incizura trohleara raspunde trohleei humerale, foseta capului radial corespunde capitulului humeral, iar santului intermediar ii corespunde marginea fosetei capului radial.

Mijloacele de unire Sunt reprezentate printr-o capsula intarita de ligamente.

Capsula articulara este constituita din doua straturi unul extern fibros si altul intern sinovial. Membrana fibroasa prezinta o insertie humerala si alta antebrahiala; insertia humerala se face de-a lungul unei linii ce trece inainte, deasupra fosei coronoide si a celei radiale; inapoi la periferia fosei olecraniene. Lateral si medial ea coboara pe partea inferioara a epicondilului lateral si a celui medial. Cei doi epicondili raman astfel liberi pentru insertii musculare. Insertia antebrahiala se face dupa cum urmeaza: pe radius, imprejurul colului, la 5-6 mm sub capul radial, iar pe ulna, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radiala, pe olecran si pe procesul coronoidian. Varfurile olecranului si procesului coronoidian se gasesc in interiorul capsulei. Insertia capsulei ne ajuta sa intelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa si capsula, pe cand fracturile izolate ale epicondililor o vor evita.

Ligamentul colateral ulnar (lig. Collaterale ulnare) se desprinde de pe epicondilul medial si radiaza spre fata mediala a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament puternic, de forma triunghiulara caruia i se pot descrie doua fascicule: humerocoronoidian si humeroolecranian.

Ligamentul colateral radial (lig. Collaterale radiale) porneste de pe fata anteroinferioara a epicondilului lateral si se imparte in doua fascicule divergente. Acestea trec unul inaintea, celalalt inapoia capului radial si se fixeaza fiecare la extremitatea respectiva a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strans legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.

Ligamentul colateral ulnar si radial sunt foarte rezistente. Astfel se explica de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala. Stratul sinovial al capsulei tapeteaza fata profunda a capsulei. Stratul fibros se termina la oarecare distanta de cartilajul articular. Stratul sinovial se reflecta la nivelul insertiei stratului fibros acoperind intreaga suprafata osoasa dintre insertia acestuia si cartilaj. Datorita acestei dispozitii, stratul sinovial tapeteaza fata anterioara a fosei coronoidiene si a celei radiale, formand un fund de sac bilobat anterior. Pe fata posterioara, ea tapeteaza fosa olecraniana, formand fundul de sac posterior (subtricipital). Pe acest fund de sac posterior se insera cateva fibre musculare din triceps. Aceste fibre il trag in sus in timpul extensiunii bratului. De aceea, ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se intalnesc la articulatia genunchiului. Cunoasterea dispozitiei fundului de sac posterior prezinta importanta clinica. Prelungirile lui se gasesc intre triceps si cei doi epicondili. Cand el este plin cu lichid, ca in unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorita situatiei sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colectiilor din cavitatea articulara. Stratul sinovial al capsulei formeaza, de asemenea, un fund de sac imprejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

RAPORTURI. Fata anterioara a articulatiei constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Fata posterioara face parte din regiunea oleocraniana. Cartilajele de conjugare ale extremitatii inferioare a humerusului si cele superioare ale radiusului si ulnei se gasesc in raporturi imediate cu sinoviala. Asa se explica de ce in cazurile de osteomielita (inflamatie purulenta a osului) infectia, dupa ce a perforat cartilajul de conjugare, ajunge la epifiza invadand articulatia.

MISCARILE. In articulatia cotului, partea ei humeroantebrahiala, articulatie uniaxiala, sunt posibile doua miscari: de flexiune (apropierea antebratului de brat) si de extensiune (in sens invers). Axul articular este transversal si el trece prin mijlocul trohleei si al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, si orientat din afara inauntru, dinainte inapoi si de sus in jos, in ambele miscari bratul si antebratul nu se vor comporta unul fata de altul ca ramurile unui compas. Astfel, in miscarea de flexiune, antebratul ajunge putin medial fata de brat, iar cand acesta este dus in extensiune cele doua segmente formeaza un unghi deschis in afara. La aceasta contribuie si traiectul spiroid al santului trohleei. Intre flexiunea maxima si extensiunea maxima miscarea atinge o valoare de 140º. Limitarea flexiunii este facuta de intinderea partii posterioarc a capsulei si de muschiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea partilor moi intre brat si antebrat, precum si patrunderea procesului coronoid in fosa coronoida. In extensiune, olecranul ajunge in fundul fosei olecraniene, iar portiunea anterioara a capsulei si muschii anteriori vor fi intinsi la maximum. Ulna este osul care participa obligatoriu la miscarile de flexiune-extensiune ale antebratului, iar radiusul urmeaza ulna. In articulatia cotului se mai produc si foarte reduse miscari de inclinatie marginala. Articulatia humeroradiala participa si la miscarile de pronatie si supinatie.

Muschii motori ai articulatiei cotului

A. Muschi flexori: brahialul, bicepsul, brahioradialul, extensorul radial lung al carpului si muschii epitrohleeni.

B. Muschi extensori: tricepsul, anconeul, muschii epicondilieni

ARTICULATIILE RADIOULNARE

(Articulationes radioulnares)

Oasele antebratului, radiusul si ulna, sunt unite intre ele la nivelul epifizelor proximale si distale prin doua articulatii trohoide, iar la nivelul diafizelor, printr-o sindesmoza. Articulatiile sunt numite radioulnare. Ele alcatuiesc o unitate functionala legata de miscarea de pronatie si supinatie. Vom studia asadar articulatiile radioulnara proximala, radioulnara distala si sindesmoza (formata de membrana interosoasa ce ocupa spatiul dintre cele doua oase.

Face parte din grupul trohoidelor.

Suprafetele articulate. Ulna prezinta pentru articulatie incizura radiala care este un segment de cilindru gol, iar radiusul prezinta jumatatea mediala a circumferintei capului, care reprezinta un segment de cilindru plin. Ambele suprafete sunt acoperite de cartilaj hialin. Intre aceste suprafete articulare exista o mare disproportie; suprafata ulnara reprezinta un sfert din circumferinta radiala. De aceea ea este completata deligamentul inelar.

Mijloacele de unire. Deoarece aceasta arliculatie este integrata anatomic in articulatia cotului, capsula articulara va fi formata in partea lalerala de capsula articulatiei cotului, intarita de ligamentul colateral radial. Ligamentul inelar (lig. anulare radii) constituie principalul mijloc de unire a oaselor. El pleaca de la extremitatea anterioara a incizurii radiale, inconjoara capul radial si se fixeaza la extremitatea posterioara a acesteia. De fapt, ligamentul inelar este foarte putin vizibil prin suprafata lui exterioara. El este acoperit in cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea laterala a articulatiei, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevaratul ligament inelar este constituit numai din fibre circulare profunde ale ligamentului colateral radial care inconjoara capul radial. In afara ligamentulu inelar, radiusul este unit cu ulna si prin ligamentul patrat (lig. quadratum), care este o lama fibroasa de forma patrulatera, intinsa orizontal de la marginea inferioara a incizurii radiale, la fata mediala a colului radial. Acest ligament este relaxat atunci cand antebratul se afla in pozitia intermediara; dimpotriva, intins, cand antebratul este dus in pronatie sau supinatie.

Sinoviala este o dependinta a sinovialei cotului.

Partea 2

Luxatiile de cot

Definitie:

. pierderea raporturilor articulare intre humerus pe de o parte si radius sau/si cubitus pe de alt a parte

Anatomie si biomecanica

. raporturi cap radius-capitel

. raporturi trohlee-incizura ulnei

. ligament inelar

. membrana interosoasa

. elemente vasculonervoase

. mobilitate normala: flexie-extensie si pronatie-supinatie

Epidemiologie

. foarte frecvente (locul II dupa luxatiile scapulohumerale)

. frecvent la adolescenti si adulti (la copii sunt mai frecvente decolarile epifizare, la varstnici fracturile)

Anatomie patologica

. leziunile ligamentului inelar

. leziunile membranei interosoase

. fracturi osteocondrale sau epicondiliene asociate

Etiopatogenie

. indirect prin hiperflexie/hiperextensie

. mai rar mecanism direct

Clasificare

Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica:

. in functie de articulat iile implicate: luxatii izolate ale radiusului (frecvente), ale cubitusului (rare), ale ambelor oase.

. in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente

(rare)

. in functie de directia de deplasare: anterioare, posterioare, mediale, laterale sau mixte

Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.

Pronatia dureroasa a copilului - substrat anatomopatologic si mecanism de producere.

Simptomatologie:

. durere si impotenta functionala

. antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa

. deformarea regiunii

. echimoza liniara Kirmisson

. deformarea liniei lui Malgaigne si a triunghiului Nelaton

. limitarea mobilit atii articulare si mobilitate anormala a cotului

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL

. tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: deformare, instabilitate si imagistica; fracturile osteocartilaginoase sunt greu de diagnosticat

. diagnostic negativ: contuziile si entorsele cotului, fracturile cotului

Evolutie si prognostic

. prognostic relativ bun

. complicatii imediate:

- leziuni vasculare sau nervoase (n.cubital, mai rar n.median)

- deschidere

- fracturi asociate

. complicatii tardive:

- instabilitate de cot

- redoare de cot

- calcifieri heterotope

Tratament

. reducere de urgenta sub anestezie locala, regionala sau intravenoasa.

- tractiunea in ax a antebratului cu priza bimanuala

- manipularea cotului, cu sprijin in plica si presiune pe olecran si epicondili

. imobilizare cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani

. recuperare intensiva a mobilit atii articulare (cu prudenta)

In cazul luxatiilor reductibile instabile cotul se fixeaza cotul cu brosa percutana.

Tratamentul chirurgical se indica in:

. luxatiile mai vechi de 3 saptamani

. luxatiile asociate cu leziuni vasculonervoase

. luxatiile ireductibile prin manevre ostopedice

. luxatiile asociate cu fracturi osteocondrale

Reducerea pronatiei dureroase a copilului s i recomandari profilactice.

Fracturile olecranului

Definitie:

. pierderea continuitatii osoase la nivelul olecranului

Anatomie si biomecanica

. raporturi olecran -; foseta olecraniana

. acoperire cu cartilaj

. tractiunea tricepsului

Epidemiologie

. foarte frecvente, mai ales la barbatii tineri

Anatomie patologica

. pot fi intraarticulare sau extraarticulare (fracturi parcelare, sunt rare)

. pot fi fracturi deschise -; caz in care se deschide si articulat ia

. lezarea nervului ulnar

Etiopatogenie

. direct prin cadere pe cot

. mecanism indirect prin cadere pe mana

. uneori fracturi parcelare, prin smulgere

Clasificare

Clasificarea Colton:

. fracturi fara deplasare

. fracturi cu deplasare

- A -; extraarticulare prin avulsie

- B - cu traseu oblic sau transversal

- C -; cominutive

- D -; fracturi-luxatie

Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.

Simptomatologie:

. durere si impotenta functionala relativa

. antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa

. deformarea regiunii

. discontinuitate osoasa

. extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL

. tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: durere in punct fix, ineficienta extensisiei cotului si imagistica

. diagnostic negativ: contuziile, entorsele cotului si luxat iile cotului, alte fracturi ale cotului

Evolutie si prognostic

. prognostic relativ bun

. complicatii imediate:

- leziuni nervoase (n.cubital)

- deschidere

- fractura sau luxatie asociat a

. complicatii tardive:

- calus vicios

- pseudartroza cu deficit de extensie si eventual instabilitate

- artroza de cot posttraumatica

- calcifieri heterotope

- osteoartrita septica

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat in cazul deplasarilor mici (sub 2 mm), daca pacientul refuza interventia sau daca este inoperabil. Consta in imobilizare cu cotul in semiflexie (110 120°) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani.

In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei. Metodele de osteosinteza folosite sunt:

. hobanaj

. surub de compresie

. placa cu suruburi

In conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonului tricipital pe bontul olecranului. Daca treimea mijlocie a olecranului este cominutiva, se poate face olecranectomie partiala Barford, care consta in rezectia segmentului mijlociu si fixarea varfului olecranului la bontul olecranian.

Fracturile coronoidei

Definitie:

. pierderea continuitatii osoase la nivelul coronoidei

Anatomie si biomecanica

. raporturi coronoida -; foseta

Epidemiologie

. relativ rare

Anatomie patologica

. pot fi asociate cu luxatie posterioara de cot

Etiopatogenie

. mecanism indirect prin cadere pe mana, cu cotul in semiflexie; coronoida este fracturata de trohlee

. uneori fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului)

Clasificare

Clasificarea Regan si Morrey:

. tip I - fracturi ale varfului

. tip II -; fracturi cu fragment mai mic de 50% din ina lt imea coronoidei

. tip III - fracturi cu fragment mai mare de 50% din inaltimea coronoidei

Simptomatologie:

. durere si impotenta functionala relativa

. antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa

. echimoza Kirmisson

. durere in punct fix

. instabilitate articulara, eventual blocaj articular

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: durere in punct fix si la flexia cotului, imagistica

. diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului

Evolutie si prognostic

. prognostic relativ bun

. complicatii imediate:

- luxatie asociata sau instabilitate articulara

. complicatii tardive:

- calus vicios cu limitarea mecanica a flexiei

- osteom la nivelul muschiului brahial

- pseudartroza cu instabilitate articulara

- artroza de cot posttraumatica

- calcifieri heterotope

Tratament

Tratamentul indicat este de regula conservativ si consta in imobilizare cu cotul in flexie (90°) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani. Cand fragmentul osos este mare, iar cotul este instabil, este indicat tratamentul chirurgical. Osteosinteza se face cu surub de compresie sau prin sutura transosoasa; daca fragmentul este mic, dar jeneaza mobilitatea articulara, se poate exciza.

Fracturile capului radial

Definitie:

. pierderea continuitat ii osoase la nivelul capului radial

Anatomie si biomecanica

. suprafa ta articulara a capului

. ligamentul inelar

Epidemiologie

. apar mai ales la adulti

Anatomie patologica

. sunt fracturi intraarticulare

. pot sa fie asociate cu luxatii de cot

. pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial

Etiopatogenie

. mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitul

Clasificare

Clasificarea Mason-Johnston:

. tipul I - fracturi fara deplasare

. tipul II - fracturi parcelare cu deplasare

. tipul III - fracturi cominutive

. tipul IV - fracturi asociate cu luxatia posterioara de cot

Simptomatologie:

. durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa

. antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber

. tumefactie anteroexterna discreta

. durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL; eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45°

. tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase)

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: durere in punct fix, ineficienta pronosupinatiei si imagistica

. diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita

Evolutie si prognostic

. prognostic rezervat in fracturile cu deplasare

. complicatii imediate:

- leziuni nervoase (n.radial) - rare

- fractura sau luxatie asociat a

. complicatii tardive:

- calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei

- calcifieri heterotope

- redoare articulara, artroza

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). Consta in imobilizare cu cotul

in flexie (90°) cu atela brahipalmara pentru 2-3 saptamani.

In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei. Procedeele chirurgical utilizate sunt:

. surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral

. fragmente de brosa

. extirparea capului radial

. artroplastia primara a capului radial cu endoproteza

Prezenta unui fragment osteocartilaginos mai mare de 1/3 din capul radial impune osteosinteza. Daca fragmentul osteocartilaginos este mai mic de 1/3 din capul radial s i mobil intraarticular, osteosinteza este de regula imposibila si prin urmare fragmentul se va extirpa iar articulatia se va examina din punct de vedere al stabilitatii, in prono-supinatie si diferite grade de flexie. Instabilitatea articulara va impune si rezectia capului radial. In conditiile unei cominutii importante conservarea capului radial este imposibila si se va efectua rezectia capului radial. Rezectia capului radial determina un deficit functional moderat si prin urmare se recomanda inlocuirea sa cu un implant protetic, atunci cand este posibil. Asocierea rezectiei de cap radial cu o ruptura extinsa a membranei interosoase sau cu leziuni ale ligamenteului colateral intern determina ascensionarea radiusului si un deficit functional important -; in aceasta situatie protezarea capului radial devine obligatorie.

Fracturile colului radial

Definitie:

. pierderea continuitatii osoase la colului radiusului, proximal de tuberozitatea bicipitala

Anatomie si biomecanica

. tuberculul bicepsului brahial s i actiunea acestuia

. unghiul col-diafiza

Epidemiologie

. sunt mai rare decat fracturile capului radial

. apar de regula la copii; sunt exceptionale la adult deoarece capul radial cedeaza de regula

inaintea colului radial la aceasta grupa de varsta

Anatomie patologica

. pot fi asociate cu leziuni ale nervului radial

Etiopatogenie

. mecanism indirect prin cadere pe mana, prin strivirea capului radial de catre capitul

Clasificare

Clasificarea Judet:

. tipul I - fracturi fara deplasare

. tipul II - fracturi cu deplasare sub 50% si angulare sub 30°

. tipul III - fracturi cu deplasare peste 50% si angulare peste 30°

. tipul IV - fracturi cu deplasare complet a si basculare la 90°

Simptomatologie:

. durere accentuat a de prono-supinat ie si impotenta functionala relativa

. antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber

. tumefactie anteroexterna discreta

. durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupina tie concomitenta

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL; eventual radiografie din incidenta radiocapitelara oblica la 45°

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: durere in punct fix, limitarea pronosupinatiei si imagistica

. diagnostic negativ: contuziile, entorsele si luxatiile cotului, alte fracturi ale cotului, epicondilita

Evolutie si prognostic

. prognostic rezervat in fracturile cu deplasare la copil -; inchiderea prematura a cartilajului de crestere sau extirparea colului si capului radial pot determina tulburari grave de crestere, cu inegalitatea oaselor antebratului, devierea acestuia in valgus (cubitus valgus), durere la nivelul articulatiei radioulnare distale si limitarea pronosupinatiei

. la adult prognosticul este relativ bun, indiferent de tipul de tratament

. complicatii imediate:

- leziuni nervoase (n.radial) - rare

- fractura sau luxatie asociata

. complicatii tardive:

- calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei

- calcifieri heterotope

- redoare articulara, artroza

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat in fracturile de tip I si II Judet (fara deplasare sau cu mica deplasare), la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala. Const a in imobilizare cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani, cu cotul in flexie de 90°.

In fracturile copilului de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se incearca reducerea ortopedica a colului radial prin tractiune in ax cu mana in supinatie, varizare si

impingerea capului radial sub capitul. In caz de succes se imobilizeaza cu atela brahipalmara.

Esecul reducerii ortopedice impune reducerea sangeranda si osteosinteza, de regula cu brosa trans-capitulo-radiala, si imobilizarea gipsata.

La adult fracturile de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se trateaza prin reducere inchisa sau sangeranda si fixare cu brosa trans-capitulo-radiala urmata de imobilizare gipsata. Esecul reducerii si fixarii permite rezectia capului si colului radial, cu mobilizare precoce si deficit functional acceptabil.

Fracturile diafizare ale oaselor antebratului

Definitie:

. fracturi situate sub nivelul coronoidei cubitusului si respectiv sub nivelul tuberozit atii bicipitale a radiusului si deasupra unei linii orizontale care separa metafiza de diafiza.

. notiunea de "fractura dubla"

Anatomie si biomecanica

. mecanismul prono-supinatiei

. grup pronator/ grup supinator

. importanta mentinerii lungimii si curburilor normale

Epidemiologie

. sunt fracturi frecvente, atat la copil cat si la adult

Anatomie patologica

. fracturi ale radiusului, cubitusului sau ambelor oase

. angulare, inca lecare, decalaj

. leziuni articulare asociate

. leziunile membranei interosoase

. fracturile in lemn verde

Etiopatogenie

. indirect prin cadere pe mana

. mecanism direct "fractura de aparare"

Clasificare

Clasificarea utilizata cel mai frecvent este clasificarea AO a fracturilor diafizare:

. simple (transversale, oblice, spiroide)

. cu contact partial intre fragmentele principale si unul sau mai multe fragmente intermediare

. fara contact intre fragmentele principale (segmentare sau cu cominutie segmentara)

Simptomatologie:

. durere si impotenta functionala variabila

. antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa

. deformarea regiunii

. crepitatii osoase

. mobilitate anormala

. se va examina antebratul pe toat a lungimea sa, inclusiv articulat iile proximala si distala

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL

. radiografiile vor cuprinde antebratul pe toat a lungimea sa, inclusiv articulat iile proximala si distala

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: mobilitate anormala si imagistica; diagnosticul leziunilor asociate!

. diagnostic negativ: contuziile antebratului, cotului sau pumnului

Evolutie si prognostic

Fracturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun, dar consolideaza greu la adult (in 3 luni sau mai mult). Fracturile deschise au un prognostic rezervat, mai ales daca sunt produse prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie.

. complicatii imediate:

- leziuni vasculare

- leziuni nervoase (n.median, mai rar n.cubital sau n.radial)

- deschidere

- luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu, fractura-luxat ie

Galeazzi)

. complicatii tardive:

- pseudartroza

- calus vicios cu limitarea pronosupinatiei s i durere articulara

- sindrom Volkman

- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului

- sinostoza radioulnara

Tratament

Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu articulat iile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.

Tratamentul conservativ este indicat de regula:

. in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate

. in fracturile cu deplasare ale copilului

Imobilizarea se face cu atela brahipalmara timp de 2-3 saptamani, urmata de imobilizarea cu gips circular. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare in focar.

Extensia continua transradiala poate fi utilizata in fracturile cu cominutie accentuata sau in fracturile deschise.

Tratamentul chirurgical de electie este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi, cu compresie in focar. Abordul recomandat este prin dubla incizie. Acesta metoda permite o reducere anatomica si asigura corectarea lungimii, curburilor si decalajului.

La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa. La adult acest tip de osteosinteza nu se accepta decat la nivelul cubitusului, in situatii exceptionale.

Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi s i cominutie sau contaminare se fixeaza de electie cu fixator extern, sau, in lipsa acestuia, cu aparat gipsat. Fracturile deschise mai putin grave se pot trata ca si fracturile inchise, dupa asanarea focarului de fractura.

Tratamentul complicatiilor

Calusul vicios, care determina deficit funct ional, se va trata prin osteotomie, grefa osoasa si osteosinteza ferma.

Pseudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.

Pseudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in treimea distala sunt in general bine tolerate functional.

Fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu

Definitie:

. fractura diafizei cubitusului asociata cu luxatia capului radiusului

Etiopatogenie

. mecanism direct "fractura de aparare": fractura de cubitus antreneaza, prin tensionarea membranei interosoase, radiusul, luxandu-l anterior

. mai rar indirect, prin cadere pe mana, cu cotul extinssi pronat

Anatomie patologica

. luxatia se produce prin ruptura ligamentului inelar

Clasificare

Clasificarea Watson-Jones

. prin hiperextensie -; este fractura-luxat ie Monteggia tipica, cu luxatia anterioara a capului radiusului, care se produce prin mecanism direct

. prin hiperflexie -; este fractura-luxatie Monteggia atipica, cu luxat ia posterioara a capului radiusului, care se produce prin mecanism indirect

Clasificarea Bado

. tipul I -; fractura de cubitus cu luxatia anterioara a capului radiusului

. tipul II -; fractura de cubitus cu luxatia posterioara a capului radiusului

. tipul III -; fractura de cubitus cu luxatia laterala a capului radiusului

. tipul IV -; fractura de cubitus cu fractura-luxat ie a radiusului

Simptomatologie:

. aceleasi cu fractura oaselor antebratului

. in plus, la palpare capul radiusului lipseste din locul sau normal, sub capitul

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL; descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului

Evolutie si prognostic

Prognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect.

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat de regula la copil, dar poate fi incercat si la adult, sub anestezie:

. tractiune in ax cu cotul la 90° si manipularea capului radial

. artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala, daca luxatia este instabila

. imobilizare cu aparat gipsat brahipalmar

Tratamentul chirurgical consta in:

. reducerea sangeranda a luxatiei si fracturii

. osteosinteza cu placa si suruburi la nivelul cubitusului

. sutura ligamentului inelar si eventual artrosinteza cu brosa trans-capitulo-radiala

Fractura-luxatie Monteggia veche se trateaza la adult prin rezectia capului radial si osteosinteza cubitusului. La copil rezectia capului radiusului este contraindicata, in schimb reducerea se poate face tardiv, pana la 6 luni de la accident.

Fractura-luxatie Galeazzi

Definitie:

. fractura diafizei radiusului in treimea medio-distala, asociata cu luxatia capului ulnei

Etiopatogenie

. de regula indirect, prin cadere pe mana, cu accentuarea curburilor radiusului

Anatomie patologica

. sub-luxati sau luxatie

. uneori cu ruptura ligamentului triunghiular

. uneori luxat ie deschisa

Simptomatologie:

Aceleasi cu fractura oaselor antebratului; in plus:

. ascensionarea stiloidei radiale

. capul ulnei proemina ; reductibil, dar instabil

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL; descoperirea unei fracturi de cubitus impune examinarea radiologica a cotului

Evolutie si prognostic

Prognostic bun daca este recunoscuta si tratat a corect.

Tratament

Tratamentul conservativ este indicat de regula la copil.

Tratamentul chirurgical consta in:

. reducerea sangeranda a fracturii de radius si osteosinteza cu placa si suruburi

. reducerea capului cubitusului s i artrosinteza cu brosa sau surub

Fractura-luxatie Galeazzi veche se trateaza la adult prin rezectia capului ulnei (procedeul

Darrach), osteotomia si reaxarea radiusului, urmate de osteosinteza.

Traumatologia extremitatii distale a radiusului

Definitie:

. fracturi situate sub linia imaginara care separa diafiza de metafiza

Anatomie si biomecanica

. pozitia anatomica a mainii

. cartilajul triunghiular

. unghiul de inclinatie volara (11°)

. unghiul de inclinatie cubitala (25-30°)

. diferenta de lungime a radiusului (1 cm)

Epidemiologie

. foarte frecvente

. la copil - decolari epifizare

. la adult

. la varstnic

. sunt mai frecvente la femei

Anatomie patologica

. fracturi intra/ extraarticulare

. deplasarea fragmentului epifizar volar/ dorsal/ lateral

. traseu "in T" sau "in Y"

. defect osos prin tasare sau cominutie

Etiopatogenie

. cel mai frecvent indirect:

- prin hiperextensie (fractura Pouteau-Colles)

- prin hiperflexie (fractura Goyrand-Smith)

. rar mecanism direct - agresiuni

Clasificare

Clasificarea utilizata cel mai frecvent in practica este cea descriptiva-anatomica:

. fracturi extra-articulare

- fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie

- fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie

- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei radioulnare distale

. fracturi articulare

- fractura stiloidei radiale

- fractura marginala anterioara

- fractura marginala posterioara Barton

- fractura cuneana externa

- fractura cuneana interna

- fractura cominutiva

Simptomatologie:

. durere si impotenta functionala variabila

. antebratul flectat, pumnul sprijinit de mana sanatoasa

. deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa

- "in dos de furculita"

- "in pantec de furculita"

- "in baioneta"

- deviat ia cubitala a mainii

- proeminenta capului ulnei, ascensiunea stiloidei radiale

. edem al degetelor, echimoze

. crepitatii osoase

. mobilitate anormala

Explorare imagistica:

. radiografii din incidenta AP si LL

. eventual s i radiografie din incidenta oblica (fractura de scafoid?)

Diagnostic:

. diagnostic pozitiv: durere in punct fix, deformare, imagistica; fracturile fara deplasare pot fi greu de identificat

. diagnostic negativ: contuziile si entorsele pumnului, fracturile si luxatiile carpului

Evolutie si prognostic

. prognostic relativ bun

. complicatii imediate:

- deschidere

- luxatii asociate

. complicatii tardive:

- consolidari vicioase

- algoneurodistrofie, sindrom Volkman

- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului si afectarea articula tiei radioulnare

- tendinite, dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie

- sindrom de canal carpian

. adesea sechele pe termen lung, in general bine tolerate la varstnici:

- artroza radiocarpiana

- redoare de pumn

Tratament

Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un pumn mobil si nedureros si fara limitarea pronosupinatiei. Tratamentul este in general conservativ, avand in vedere ca deficitul functional este moderat, in raport cu calitatea consolidarii, mai ales la varstnici.

Tratament conservativ

. reducerea:

- tractiune in ax

- manipulari in focar

- eventual pozitii fortate ale mainii

- reducerea se poate relua in primele 2 sapta mani

. imobilizarea:

- in pozitie neutra/ in pronatie/ in supinatie

- in pozitie neutra/ in flexie moderata/ in extensie moderata

- atela antebrahipalmara (pe fat a volara) sau de radius (pe fata dorsala), care se poate schimba cu gips circular la 1-2 saptamani

- in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 90°, dar nu mai mult de 3 saptamani

- imobilizarea se mentine 3-6 saptamani, in functie de varietatea fracturii si varsta pacientului

. recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului, pronosupinat ia si forta musculara a mainii

Recomandari la bolnavii imobilizati si dispensarizare:

. mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 1-2 saptamani, in functie de evolutia edemului; mobilizarea activa a degetelor

. control clinic la 24 de ore -; se va aprecia calitatea circulat iei periferice la nivelul degetelor ajustandu-se eventual aparatul gipsat

. mobilizarea cotului la 2-3 saptamani, initial prin flexie-extensie si apoi prin pronosupinatie

Esecul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical, mai ales la adolescent si adult:

. reducere ortopedic a si fixare percutana cu fragmente de brose, urmata de imobilizare gipsata

. tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips

. reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de sprijin

("buttress plate" -; nu se introduc suruburi distal)

In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul II.

Tratamentul complicatiilor:

. calusul vicios

Partea 3

Generalitati

Fracturile diafizare ale oaselor antebratului sunt localizate in zona membranei interosoase (sub tuberozitatea bicipitala radiala si deasupra interliniei articulare radio-carpiene, care separa metafiza de diafiza), in urma actiunii agentului traumatic.
In cazul facturii antebratului se poate afirma ca este vorba de o dubla fractura deaorece sunt implicate 2 oase: radiusul si ulna.
Prin intermediul celor 2 oase ale antebratului se realizeaza miscarea de pronatie si supinatie. Ulna are o discreta curbura in plan sagital si forma unui "S" cu curburi putin accentuate in plan frontal. Radiusul are si el o discreta curbura cu concavitatea anterioara in plan sagital si 2 curburi accentuate in plan frontal.

In urma actiunii agentului traumatic are loc lezarea celor 2 oase iar musculatura antebratului (care realizeaza miscarea de pronatie si supinatie) accentueaza leziunea produsa prin mecanismul de tragere. Fracturile antebratului consolidate vicios modifica forma si raporturile celor doua oase determinand blocarea miscarii de prono-supinatie. Pentru pastrarea acestei miscari reducerea fracturii trebuie sa fie anatomica pentru a mentine lungimea celor doua oase precum si forma in special curbura pronatorie a radiusului.

La acest nivel se pot intalni si fracturile in "lemn verde", care au o incidenta crescuta la copil datorita elasticitatii oaselor, in care numai o parte a corticalei osului este intrerupta.
Tratamentul fracturilor antebratului consta in mentinerea lungimii precum si a curburilor normale ale radiusului pentru a nu fi afectata miscarea de supinatie si pronatie

Etiopatogenie

Acest tip de fractura este frecvent intalnita la adulti si copii.
Mecanismul de preducere a acestor fracturi este unul indirect (prin cadere pe mana) cu accentuarea curburii oaselor antebratului sau mecanism direct (fractura "de aparare" a ulnei cand antebratul este ridicat in fata capului si este lovit de un corp contondent pe fata sa interna ) cand agentul traumatic actioneaza direct asupra osului, iar focarul de fractura corespunde cu locul actiunii agentului traumatic.

Simptome

In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. In momentul producerii fracturii pacientul are o durere locala foarte puternica, care ulterior diminueaza, persistand o durere de fond care se graveaza la mobilizarea segmentului fracturat. Datorita durerii pacientul are tendinta de a mentine imobilizat membrul afectat, instalandu-se impotenta functionala
- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior  echimoza la nivelul fracturii
- deformare locala
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv.

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Aceastea sunt:
- mobilitate anormala
- prezenta crepitatie osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibiliatatea miscarilor - imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.
In conditiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.

Investigatii

Se efectueaza radiografii de fata si profil a intregului antebrat care trebuie sa cuprinda inclusiv articulatiile proximala si distala pentru evidentierea unor eventuale leziuni secundare. In unele cazuri este necesara efectuarea tomografiei computerizate pentru a evidentia leziunile de parti moi.

Diagnostic

Examenul clinic si radiografia la nivelul antebratului stabileste diagnosticul de certitudine. Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitatea anormala a segmentului de membru, pe prezenta crepitatiilor osoase si pe imagistica. Diagnosticul diferential se face cu contuziile cotului sau ale pumnului.

Tratament

Principalul obiectiv al tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii cu articulatiile cotului si pumnului nedureroase si mobile fara limitarea miscarilor de prono-supinatie. Tinand cont de faptul ca in fracturile antebratului consolidarea este lenta, tratamentul de electie este cel chirurgical.
Tratamentul ortopedic (reducerea si imobilizarea antebratului) se recomanda in fracturile in "lemn verde" intalnite la copil sau in fracturile cu minima deplasare a unui singur os al antebratului. Acesta consta in imobilizarea in aparat gipsat brahio-palmar timp de 2-3 saptamani.
In fracturile cu deplasare mare la copil se poate realiza reducerea ortopedica si imobilizarea cu ajutorul brosei Kirschner.

La adult se recomanda tratamentul chirurgical, acesta fiind de electie, astfel realizandu-se reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa cu compactarea radiusului si cu placa, tija sau brosa centromedulara a ulnei.
La copil este acceptata in unele cazuri osteosinteza centromedulara cu brosa.
In fractura izolata a treimii superioare a ulnei (fractura Monteggia-Stanciulescu) se prefera tratamentul chirurgical - reducere sangeranda si osteosinteza cu placa a ulnei. Dupa refacerea lungimii ulnei apare de obicei reducerea spontana a luxatiei capului radial, acest aspect trebuie controlat radiologic intraoperator. Daca nu se obtine reducerea spontana este necesara reducerea ortopedica sau cea chirurgicala.
In fractura izolata a treimii inferioare a radiusului (fractura Galeazzi) este indicata reducerea sangeranda urmata de osteosinteza cu placa cu compactarea radiusului, aceasta determimnand reducerea spontana a dislocatiei radio-ulnare distale.

Tratamentul complicatiilor are ca obiectiv inlaturarea deficitului functional determinat de calusul vicios precum si de pseudoartroza. Calusul vicios este inlaturat prin osteotomie, grefa osoasa urmata de osteosinteza ferma iar pseudoartroza necesita decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.