DISECTIA GATULUI: Artera subclavie
*Generalitati - arterele subclavii constituie principalele axe vasculare destinate membrului superior si ramurile sale (arterele vertebrale) participa la vascularizatia encefalului.
- arterele subclavii dreapta si stanga sunt diferite datorita originii lor, artera subclavie dreapta desprinzandu-se din trunchiul brahiocefalic si artera subclavie stanga din crosa aortei. De aceea artera subclavie dreapta prezinta doar o portiune cervicala pe cand artera subclavie stanga are doua portiuni: toracica si cervicala.
A. Artera subclavie dreapta
1. Origine- trunchiul brahiocefalic
2. Limite:
a. proximala- artera are originea in dreptul articulatiei sternoclaviculare drepte la o profunzime de cca. 3 cm, la nivelul vertebrei T1 ;
b. distala- marginea laterala a coastei I; de aici se continua cu artera axilara;
3. Dimensiuni:
a. lungime: 6 cm
b. diametre- 1,2 cm la origine, 0,9 cm la terminare;
* particularitati- in partea sa mijlocie prezinta un ingustare- istmul lui Stahel.
4. Traiect: Artera traverseaza regiunea de tranzitie cervico- toracica; in cadrul acestei regiuni anatomo- clinice ea parcurge doua regiuni:
a. 1/3 inferioara a regiunii sternocleidomastoidiene
b. fosa supraclaviculara mare- trigonul omoclavicular. In profunzimea acestui trigon artera strabate defileul interscalenic (spatiul dintre muschii scalen anterior si mijlociu).
5. Raporturi:
* Datorita raporturilor cu muschiul scalen anterior fata de care trece posterior artera prezinta trei portiuni: prescalenica, retroscalenica (interscalenica) si lateroscalenica (post- sau extrascalenica)
a. portiunea prescalenica a arterei se afla in 1/3 inferioara a regiunii sterno-cleidomastoidiene in "putul" scaleno-vertebral. Ea are o directie supero-laterala si face o curba inferioara; artera vine in r 717i88h aport inferior cu versantul anterior al domului pleural si este inconjurata de ansa subclavie (contingent de fibre care au originea in ganglionul cervical mijlociu si ajung anterior si apoi inferior de artera la ganglionul cervico-toracic (stelat)) si de nervul laringeu recurent drept.
- raporturile anterioare in portiunea prescalenica:
- planul tesutului celular subcutanat- contine fibre ale muschiului platisma si nervul supraclavicular medial.
- planul osteo-muscular- este alcatuit din articulatia sternoclaviculara, extremitatea mediala, capetele sternal si clavicular ale muschiului sternocleidomastoidian invelite in fascia cervicala superficiala, originile muschilor sternohioidian si sternotiroidian inveliti in fascia pretraheala, spatiul suprasternal Gruber (intre fascia cervicala superficiala si fascia pretraheala); acest spatiu contine partea terminala a venei jugulare anterioare).
- planul venos- format din vena subclavie (intr-o pozitie antero-inferioara de artera), vena jugulara interna (are raport posterior cu primul centimetru al arterei), unghiul venos jugulo-subclavicular (la acest nivel se varsa vena jugulara externa, vena jugulara anterioara, vena vertebrala, vena jugulara posterioara, ductul limfatic drept)
- planul nervos- este format dinspre lateral spre medial din: nervul frenic ( care trece anterior de artera imediat medial de marginea mediala a muschiului scalen anterior), ansa subclavie si nervul vag (din care la acest nivel se desprinde de nervul laringeu recurent drept).
- raporturile inferioare ale portiunii prescalenice:
- versantul anterior al domului pleural
- ansele nervoase: ansa frenico-stelara, ansa subclavie si nervul laringeu recurent drept;
- vena jugulara posterioara si uneori vena vertebrala;
- artera toracica interna
- raporturile posterioare si postero-superioare in portiunea prescalenica:
- versantul anterior al domului pleural (varful domului depaseste cu 8 mm artera);
- ansele nervoase: ansa frenico-stelara, ansa subclavie si nervul laringeu recurent drept;
- vena jugulara posterioara;
- aparatul suspensor al domului pleural care participa impreuna cu versantul posterior al domului pleural la delimitarea fosetei supra-retropleurale Sebileau- Thoma Ionescu. Aceasta contine artera vertebrala (care acopera foseta), ganglionul cervico-toracic (stelat) situat posterior de artera vertebrala, trunchiul costocervical (din care se desprinde artera cervicala profunda si artera intercostala suprema), vena jugulara posterioara, vena vertebrala, radacinile C8- T1 ale plexului brahial.
- procesul transvers al vertebrei C7 si colul coastei I
- raporturile superioare in portiunea prescalenica:
- limfonoduli cervicali profunzi, limfonoduli din jurul vaselor transverse ale gatului;
- trunchiul tirocervical care da cele trei ramuri: artera tiroidiana inferioara, artera transversa a gatului si artera suprascapulara;
- raporturile mediale in portiunea prescalenica
- artera carotida comuna dreapta, trahee, esofag;
b. portiunea interscalenica- se afla intre muschii scalen anterior si mijlociu
- defileul scalenic (spatiul interscalenic) impreuna cu trunchiurile plexului brahial;
- raporturile anterioare in portiunea interscalenica:
- muschiul scalen anterior (care se insera pe tuberculul omonim de pe coasta I- tuberculul lui Lisfranc)
- vena subclavie
- nervul frenic
- ramurile prescalenice desprinse direct sau indirect din trunchiul tireocervical- artera cervicala ascendenta, artera transversa a gatului si artera suprascapulara.
- raporturile inferioare in portiunea interscalenica:
- santul arterei subclavii de pe coasta I
- raporturile posterioare in portiunea interscalenica:
- trunchiurile plexului brahial (dar numai trunchiul inferior este situat posterior de artera, celelalte fiind superior)
- muschiul scalen mijlociu
- muschiul scalen posterior
- nervul toracic lung (care se afla intre muschii scalen mijlociu si posterior)
c. portiunea latero-scalenica: in care artera este situata superficial; ea se poate palpa in fosa supraclaviculara mare (in trigonul omoclavicular):
- raporturi anterioare in portiunea latero- scalenica:
- pielea, tesutul celular subcutanat care contine fibre ale muschiului platisma, nervul supraclavicular mijlociu si vena jugulara externa;
- fascia cervicala superficiala (este traversata de vena jugulara externa);
- fascia pretraheala (care este separata de precedenta prin spatiul supraclavicular- Rouviere);
- vena subclaviculara si nervul subclavicular (ce trece anterior);
- raporturi posterioare in portiunea latero-scalenica:
- trunchiul inferior al plexului brahial
* postero- lateral- se desprind ulterior diviziunile si fasciculele plexului.
- artera suprascapulara- care trece printre trunchiul mijlociu si cel inferior sau anterior de toate trunchiurile.
- muschiul scalen mijlociu
- raporturile superioare in portiunea latero-scalenica:
- muschiul omohioidian
- artera suprascapulara
- vena jugulara externa
- raporturile inferioare si mediale in portiunea latero-scalenica:
- primul spatiu intercostal si prima digitatie a muschiului dintat anterior.
d. artera subclavie in zona de tranzitie cervico-brahiala. La marginea externa a coastei I artera subclavie se continua cu artera axilara. Aceasta limita se afla in planul fantei costo- claviculare care formeaza varful axilei. Acesta este delimitat anterior (de clavicula si muschiul subclavicular), medial de coasta I si de prima digitatie a muschiului dintat anterior, posterior de marginea superioara a scapulei, muschiul subscapular. Marginea laterala a muschiului scalen anterior imparte varful axilei in doua zone:
- zona postero-laterala- prin care trec fasciculele plexului brahial si artera subclavie;
- zona antero-mediala- prin care trec vena subclavie si trunchiul limfatic subclavicular;
6. Ramuri colaterale ale arterei subclaviculare:
a. artera vertebrala:
- originea- portiunea prescalenica a arterei subclaviculare (de pe fata postero- superioara);
- traiect:
- prima portiune- are un traiect ascendent intre muschiul scalen anterior (situat lateral) si muschiul lung al gatului (situat medial);
- a doua portiune- trece prin gaurile transverse ale vertebrelor C6- C1 impreuna cu vena si nervul vertebral;
- a treia portiune- emerge medial de muschiul drept lateral al capului si ajunge in santul arterei vertebrale de pe arcul posterior al atlasului; apoi intra in canalul vertebral;
- a patra portiune- perforeaza dura mater, trece prin gaura occipitala mare in fosa craniana posterioara, anterior de bulbul rahidian. La nivelul limitei inferioare a puntii se uneste cu cea din partea opusa formand artera bazilara.*artera vertebrala la nivelul jonctiunii cranio-cervicale are trei portiuni: partea axo-atlantoidiana (intre axis si atlas), partea transversara (prin gaura transversa a atlasului) si partea atlantica. In partea axo-atlantoidiana artera are un traiect spre lateral apoi spre superior sub un unghi de 90° pentru a ajunge la gaura transversa a atlasului. Prima curba se afla la nivelul gaurii transverse a axisului si cea de-a doua la 6 mm superior. Ramura ventrala C2 ocoleste dorsal artera vertebrala, dar uneori se afla in concavitatea arterei deplasand-o lateral. Partea transversara are 2-5 mm si se continua superior cu partea atlantica, portiunea care se intinde de la gaura transversa la intrarea in dura mater. Artera are un traiect superior de atlas (la 0-13 mm de acesta) posterior de marginea posterioara a arcului posterior al atlasului. Din partea atlantica se desprind ramuri musculare si foarte rar artera cerebeloasa postero-inferioara (caz in care aceasta perforeaza separat dura mater).
- raporturi:
- in prima portiune: medial (muschiul lung al gatului), lateral ( muschiul scalen anterior), posterior (procesul transvers C7, ganglionul stelat, ramurile ventrale C8- T1), anterior (artera carotida comuna, vena vertebrala, artera tiroidiana inferioara, ductul limfatic drept).
- in a doua portiune- posterior (ramurile ventrale C2- C6 ;
- in a treia portiune- lateral (muschiul drept lateral al capului), posterior (nervul spinal C1, muschiul semispinal al capului), inferior (arcul posterior al atlasului);
- a patra portiune- posterior (radacina nervului hipoglos, radacina spinala si craniana a nervului accesor, radacinile nervului vag, bulbul rahidian);
- ramuri:
- cervicale:
- ramurile spinale- (patrund in canalul vertebral in gaurile intervertebrale si dau ramuri ascendente si descendente; ele se anastomozeaza in dreptul jonctiunii corp vertebral- pedicul vertebral; ramurile spinale vascularizeaza maduva spinarii in segmentele C1- C6, meningele si corpurile vertebrale cervicale.);
- ramurile musculare vascularizeaza muschii prevertebrali si intertransversari, iar in partea superioara muschii drept lateral al capului si muschiul splenius al capului;
- craniene:
- ramurile meningeale- vascularizeaza meningele fosei craniene posterioare, cortul cerebelului si diploe fosei craniene posterioare;
- artera spinala posterioara- se desprinde mai frecvent din artera cerebeloasa postero- inferioara (ramura a arterei vertebrale). Are un traiect spre posterior si da doua ramuri (anterioara si posterioara) de o parte si de alta a radacinilor dorsale ale nervilor spinali;
- artera spinala anterioara- trece anterior de bulb si se uneste cu cea din partea opusa. Artera rezultata coboara la nivelul santului median anterior al maduvei invelita intr-o teaca piala. Artera mediana vascularizeaza maduva spinarii, iar artera spinala anterioara trimite ramuri bulbare care vascularizeaza bulbul rahidian;
- artera cerebeloasa postero-inferioara se desprinde din artera vertebrala in dreptul polului inferior al olivei bulbare, are un traiect ascendent posterior de radacinile nervilor glosofaringian si vag, apoi face o bucla spre limita inferioara a puntii dupa care coboara pe marginea infero-laterala a ventriculului IV. Patrunde in valecula cerebeloasa si da ramuri mediale (pentru vermis si emisfera cerebeloasa) si ramuri laterale (care se anastomozeaza cu artera cerebeloasa antero- inferioara si vascularizeaza bulbul, plexul coroidian al ventriculului IV, tonsila cerebeloasa si nucleul dintat.
* artera cerebeloasa postero- inferioara vascularizeaza partea laterala a bulbului, obstructia sa producand sindromul medular lateral (lezarea nucleului ambiguu, solitar, vestibulari, cohleari, tract spinal al trigemenului, tracturile spinocerebeloase, spinotalamice)
* artera spinala anterioara- vascularizeaza partea mediala a bulbului, obstructia sa producand sindromul medular medial (lezarea nucleului hipoglosului, lemniscului medial si tractului corticospinal)
- artera bazilara- este formata prin unirea celor doua artere vertebrale la limita inferioara a puntii (in cisterna pontina). Ea se afla in santul arterei bazilare de pe fata anterioara a puntii intre nervii abducens VI. Ramurile arterei bazilare sunt:
- ramuri pontine- care vascularizeaza partea mediana a puntii;
- artera auditiva interna- care impreuna cu nervii facial si acustico-vestibular patrund prin porul acustic intern in meatul acustic intern si apoi in urechea interna;
- artera cerebeloasa antero-inferioara are un traiect postero- lateral anterior de nervii VI, VII, VIII, face o bucla in meatul acustic intern (de aici se poate desprinde artera auditiva interna). Artera vascularizeaza partea antero-laterala a emisferei cerebeloase, se anastomozeaza cu artera cerebeloasa postero- inferioara si poate trimite ramuri pontine.
- artera cerebeloasa superioara- trece lateral , intre nervul III (situat superior) si artera cerebrala posterioara (situata inferior), ocoleste pedunculul cerebral inferior de nervul trohlear si vascularizeaza fata superioara a cerebelului, valul medular superior, tela choroidea a ventriculului III, epifiza si puntea.
- artera cerebrala posterioara- ocoleste initial lateral mezencefalul, superior de artera cerebeloasa superioara, primeste artera comunicanta posterioara, ocoleste pedunculul cerebral, ajunge la emisfera cerebrala. Artera cerebrala posterioara da ramuri centrale si corticale. Ramurile centrale se impart in ramuri centrale postero-mediale (care vascularizeaza peretele lateral al ventriculului III, globus palidus, partea anterioara a talamusului), ramuri coroidiene posterioare (vascularizeaza corpul geniculat lateral, plexurile coroidiene ale ventriculului III si ventriculului lateral), ramuri centrale postero-laterale (care vascularizeaza coliculii cvadrigemeni, corpul geniculat medial, partea posterioara a talamusului).
Ramurile corticale- sunt ramurile temporale (care vascularizeaza girii occipito-temporali, uncusul si hipocampul), ramurile occipitale (pentru lobul occipital), ramuri parieto-occipitale.
b. artera toracica interna-are originea in portiunea prescalenica a arterei subclaviculare:
- traiect- initial coboara posterior de extremitatea mediala a claviculei, de confluentul venos jugulo-subclavicular si de primul cartilaj costal. Nervul frenic incruciseaza anterior artera dinspre supero-lateral spre infero-medial. Artera toracica interna coboara in torace posterior de cartilajele costale 1-6 la 1 cm lateral de marginea sternului in spatiul al IV intercostal se bifurca in artera musculo-frenica si artera epigastrica superioara.
- ramuri:
- artera pericardo-frenica- care coboara impreuna cu nervul frrenic;
- arterele mediastinale- vascularizeaza timusul;
- ramuri pericardiace- care vascularizeaza partea superioara a pericardului;
- ramurile sternale
- ramurile intercostale anterioare- pentru primele 6 spatii intercostale sunt cate doua pentru fiecare spatiu si vascularizeaza muschii intercostali. Ele se anastomozeaza cu arterele intercostale posterioare.
- ramurile perforante- traverseaza primele spatii intercostale si vascularizeaza muschiul pectoral si mamela.
- artera musculo-frenica- trece posterior de cartilajele costale 7-9, traverseaza diafragmul si se anastomozeaza cu arterele frenice inferioare. Ea da artere intercostale anterioare pentru spatiile intercostale 7 si 8. Artera vascularizeaza pericardul si diafragmul;
- artera epigastrica superioara- emerge intre insertiile xifoidiana si costala a diafragmului si intra in teaca muschiului drept abdominal, posterior de muschi. In interiorul tecii se anastomozeaza cu artera epigastrica inferioara. Artera vascularizeaza diafragmul, muschiul transvers toracic si muschiul drept abdominal.
c. trunchiul tireo-cervical- are originea in portiunea prescalenica a arterei subclaviculare si se imparte in trei ramuri: artera tiroidiana inferioara, artera suprascapulara si artera transversa a gatului.
- artera tiroidiana inferioara- urca pe marginea mediala a muschiului scalen anterior, apoi in dreptul procesului transvers al vertebrei C6 isi schimba directia spre medial trecand intre vasele vertebrale (situate posterior) si manunchiul vasculo-nervos al gatului (format din artera carotida comuna, nervul vag si vena jugulara interna , situat anterior) in raport cu sau prin ganglionul cervical mijlociu. Ulterior coboara pe muschiul lung al gatului spre polul inferior al glandei tiroide apoi pe marginea sa inferioara. Ramurile terminale glandulare au raporturi importante cu nervul laringeu recurent care poate trece anterior, posterior sau printre ele. Artera tiroidiana inferioara stanga are raporturi anterioare si cu canalul toracic. Ramurile arterei tiroidiene inferioare sunt:
- ramuri musculare- pentru muschii infrahioidieni, lung al gatului si constrictor inferior al faringelui;
- artera cervicala ascendenta- se desprinde din bucla arterei si urca pe muschiul scalen anterior medial de nervul frenic. Apoi are un traiect ascendent intre muschii scalen anterior si lung al capului. Da ramuri spinale care patrund in canalul vertebral (vascularizeaza dura, maduva si capul) si ramuri musculare (pentru muschii prevertebrali);
- artera laringiana inferioara- urca impreuna cu nervul laringeu recurent, trece pe sub marginea inferioara a muschiului constrictor inferior al faringelui si vascularizeaza muschii laringelui si etajul infraglotic.
- ramurile faringiene- vascularizeaza laringo-faringele si oro-aringele.
- ramurile esofagiene
- ramurile glandulare (tiroidiene) se impart intr-o ramura inferioara (care se anastomozeaza cu cea contra-laterala pe marginea inferioara a sternului) si o ramura ascendenta (care se anastomozeaza cu ramura glandulara posterioara a arterei tiroidiene superioare). Ramurile glandulare vascularizeaza lobul tiroidian si glandele paratiroide.
- artera suprascapulara:
- se poate desprinde si din portiunea latero-scalenica a arterei subclavii;
- trece lateral anterior de muschiul scalen anterior si nervul frenic in spatiul dintre muschiul sternocleidomastoidian (situat anterior) si muschiul scalen anterior (situat posterior). Apoi trece intre clavicula (situata anterior) si artera subclavie in raport cu plexul brahial (situat posterior). In traiectul sau se afla inferior de pantecele inferior al muschiului omohioidian. Ajunge apoi la nivelul marginii inferioare a scapulei si trece posterior de ligamentul transvers superior al scapulei (pe sub ligament trece nervul suprascapular). Patrunde in fosa supraspinoasa profund de muschiul supraspinos, trece posterior de colul scapulei in fosa infraspinoasa. Stabileste anastomoze cu arterele circumflexa a scapulei si dorsala a scapulei impreuna cu care participa la formarea retelei arteriale periscapulare. Artera suprascapulara vascularizeaza muschii sternocleidomastoidian, subscapular, supraspinos, infraspinos. Ramura sa suprasternala vascularizeaza tegumentul partii superioare a toracelui in dreptul extremitatii sternale a claviculei si ramura acromiala vascularizeaza tegumentul umarului.
- artera transversa a gatului- se desprinde superior de artera suprascapulara si trece anterior de muschiul scalen anterior de nervul frenic si de plexul brahial. Anterior, artera are raporturi cu vena jugulara interna si cu muschiul sternocleidomastoidian. La nivelul marginii externe a muschiului ridicator al scapulei da doua ramuri:
- artera cervicala superficiala
- artera dorsala a scapulei- care se poate desprinde si din portiunea latero-scalenica a arterei subclavii si are un traiect spre lateral peste sau printre fasciculele plexului brahial si se dispune profund de muschiul ridicator al scapulei. Apoi coboara ipreuna cu nervul dorsal al scapulei profund de muschii romboizi, paralel cu marginea mediala a scapulei. Artera vascularizeaza muschii romboizi, latissimus dorsi si trapez.
d. trunchiul costo-cervical- are originea din partea prescalenica a arterei subclavii, ocoleste domul pleural spre colul primei coaste si da doua ramuri:
- artera cevicala profunda- trece intre procesul transvers C7 si colul primei coaste, apoi ajunge intre muschiul semispinal al capului si semispinal al gatului, posterior de procesele transverse. Da ramuri musculare care vascularizeaza muschii semispinali si ramuri spinale care patrund in canalul vertebral.
- artera intercostala suprema- trece anterior de colul coastei I intre ganglionul stelat (situat medial) si ramura ventrala a nervului spinal T1 (situata lateral). Din artera se desprind primele doua artere intercostale posterioare care ocupa spatiile intercostale omonime.
7. Ramura terminala- artera axilara
B. Artera subclavie stanga
1. Origine- crosa aortei
2. Traiect:
a. partea toracica- are un traiect ascendent in mediastinul superior;
b. partea cervicala
3. Raporturi:
a. partea toracica- are un traiect oblic supero-anterior:
- raporturi la origine:
- medial- esofagul sau unghiul traheo-esofagian
- anterior- artera carotida comuna stanga
- raporturi in mediastinul superior:
- anterior: artera carotida comuna stanga, nervul vag stang, nervul frenic stang, nervii cardiaci simpatici, ramuri cardiace ale nervului vag, limfonoduli mediastinali anteriori, vena brahiocefalica stanga;
- posterior- canalul toracic, vertebrele T2- T3, lantul simpatic paravertebral, arterele intercostale posterioare I si II, vena hemiazygos accesorie;
- medial- esofagul, traheea, nervul laringeu recurent stang;
- lateral- vena intercostala suprema, pleura mediastinala;
b. partea cervicala- este situata mai postero-lateral decat artera subclavie dreapta la circa 4 cm postero-lateral de articulatia sterno-claviculara stanga. Artera prezinta particularitati doar in portiunea prescalenica:
- este situata intr-o pozitie mai postero-laterala;
- canalul toracic trece superior de artera si se varsa in confluentul venos jugulo-subclavicular;
- nervul vag stang nu incruciseaza artera subclavie stanga deoarece este medial in raport cu artera carotida comuna stanga;
- nervul laringeu recurent stang se formeaza in torace;
- artera subclavie stanga vine in raport inferior cu varful sau versantul posterior al domului pleural;
- traheea si esofagul se afla medial la o distanta mai mare decat in dreapta;
|
