- stâlpul drept (Crus dextrum) numit si pilierul drept este mai mare decât cel stâng, porneste de pe corpurile vertebrelor L1-3 si de pe discurile intervertebrale corespunzatoare, fibrele musculare au o directie ascendenta, apoi se încruciseaza cu cele ale stâlpului stâng delimitând orificiul aortic (Hiatus aorticus), situat posterior, paravertebral si orificiul esofagian (Hiatus oesophageus) situat anterior si superior.

Stâlpul drept si cel stâng mai sunt numiti stâlpi principali sau mediali.

- stâlpul stâng (Crus sinistrum) sau pilierul stâng porneste de pe corpurile vertebrelor L 1-2 si discul intervertebral corespunzator.

- ligamentul arcuat median (Ligamentum arcuatum medianum) reprezinta partea interna tendinoasa, rigida, a celor doi stâlpi principali si delimiteaza împreuna cu coloana, orificiul aortic.

- ligamentul arcuat medial (Ligamentum arcuatum mediale) este o arcada fibroasa care uneste corpul cu vârful apofizei transverse ale vertebrei L1, trecând peste muschii psoas mare si psoas mic, de unde si denumirea de "arcada psoasului"- arcus musculi psoatis (denumire neomologata).

- ligamentul arcuat lateral (Ligamentum arcuatum laterale) este tot o arcada fibroasa care uneste vârful apofizei transverse L1 cu extremitatea libera a coastei XII, trecând peste muschiul patratul lombelor sau "arcada patratului lombelor"- arcus musculi quadrati (denumire neomologata).

Muscles of the Abdominal Wall

TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL

diviziunea anatomo-clinica a peretelui abdominal, rezulta un numar mai mare de regiuni, necesare pentru localizarea precis& 20520p1510u #259; atât al unui teritoriu pe peretele abdominal, cât si al raportarii proiectiei organelor intraabdominale, atât sub aspect normal cât si patologic.

diviziunea anatomo-topografica în regiuni a peretelui abdominal, rezulta un numar mai mic de regiuni, luându-se în considerare particularitatile structurale unitare existente la nivelul acestora

TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL

diviziunea anatomo-topografica în regiuni a peretelui abdominal, rezulta un numar mai mic de regiuni, luându-se în considerare particularitatile structurale unitare existente la nivelul acestora

Regiuni anatomo-clinice

Regiuni anatomo-clinice
9

Etajul abdominal superior:

regiunea epigastrica (R.epigastrica) sau epigastrul (Epigastrum).

regiunea hipocondrului dreapta (R.hypochondrica dextra) sau hipocondrul drept.

regiunea hipocondrului stânga (R.hypochondrica sinistra) sau hipocondrul stâng.

Etajul abdominal mijlociu:

regiunea ombilicala (R.umbilicalis) sau mezogastrum (Mezogastrium).

regiunea laterala dreapta (R.lateralis dextra) sau flancul drept.

regiunea laterala stânga (R.lateralis sinistra) sau flancul stâng.

Etajul abdominal inferior:

regiunea pubiana (R.pubica) sau hipogastrul (Hipogastrium).

regiunea inghinala dreapta (R.inguinalis dextra).

Regiuni chirurgicale:

Regiunea sterno-costo-pubiana (regiunea mediana a abdomenului- R.abdominis mediana), este o regiune mediana extinsa impara, care contine epigastrul, mezogastrul si hipogastrul, deci corespunde acestor trei regiuni clinice,

Regiunea ombilicala, este o mica regiune de referinta situata corespunzator ombilicului. Nu are omolog în regiunile anatomo-clinice.

Regiunea costoiliaca (R.costo-iliaca), simetrica, ocupa partea antero-laterala a peretelui abdominal, situata între creata iliaca si rebordurile costale. Aceasta regiune corespunde regiunii laterale din împartirea clinica.

Regiunea inghinala (R.inguinalis), simetrica, situata inferior si lateral, corespunde regiunii anatomo-clinice omonime.

CONŢINUTUL CAVITĂŢII
ABDOMINALE

Sinteza topografica

PERITONEUL (Peritoneum)

Raportul organelor abdominale cu peritoneul:

Organele intraperitoneale sau libere sunt acoperite de jur împrejur de peritoneu, având dedublari peritoneale (mezouri, ligamente) care le fixeaza fie de peretele posterior al abdomenului, fie de viscerele învecinate. Hilul acestor organe ramâne cuprins dar neacoperit de peritoneu.

Dedublarile sau reflexiunile peritoneale

mezouri, ligamente si epiploane.

Mezourile sunt membrane peritoneale dublate dispuse între peretele posterior al abdomenului si parti ale tubului digestiv. Au originea prin radacina mezoului (Radix).

Ligamentele peritoneale sunt repliuri peritoneale cu rol preponderent mecanic, care fixeaza organele intraperitoneale între ele sau de peretii abdomenului.

Epiplonul sau omentul mic (Omentum minus)

Ligamentul hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) contine elementele pediculului hepatic si delimiteaza anterior orificiul bursei omentale.

Ligamentul hepatogastric (Lig.hepatogastricum) este partea omentului mic inserata pe curbura mica a stomacului si esofagul abdominal, având o parte superioara mai densa si o parte inferioara transparenta.

Epiplonul sau omentul mare (Omentum majus)

este format dintr-o parte libera (sortul epiploic), formata din mai multe foite peritoneale contopite

omentului mare fixeaza totodata prin parti ligamentare, cu continut vasculo-nervos si organele învecinate si anume:

lig.gastrocolicum între curbura mare a stomacului si tenia omentala a colonului transvers, care de la acest nivel va continua în partea libera omentala.

lig.gastolienale si lig.phrenicocolicum deasemenea sunt considerate ca expansiuni ale epiplonului mare.

Bursa omentala

Vascularizatia arteriala.
Artera mezenterica superioara

Vascularizeaza cecul, colonul ascendent si colonul transvers prin ramurile sale ileocolice si colice medii.

Studiile pe cadavre au aratat ca artera colica dreapta se ramifica din artera mezenterica superioara la 15% dintre pacienti.

La 85% dintre pacienti este ramura din artera ileocolica.

Artera mezenterica inferioara

Artera mezenterica inferioara se ramifica din aorta infrarenala si vascularizeaza

colonul descendent,

sigmoidul si

rectul superior

Ramuri :-colice

-sigmoidiene si

-rectale superioare.

Colateralele exista între arterele mezenterice superioara si inferioara

Artera marginala Drummond merge de-a lungul marginii mezenterice a colonului si furnizeaza vasele drepte (vasa recta) ale colonului; arcadele arteriale ileocolica, colica dreapta, mijlocie si stânga sunt conectate periferic printr-o serie de vase anastomotice care o genereaza .

Arcada lui Haller Riolan între ramura colica stânga a arterei mezenterice inferioare si ramura colica medie din mezenterica superioara.

Drenajul venos.

Cu exceptia venei mezenterice inferioare care merge adiacent ramurii ascendente a arterei colice stângi, drenajul venos al colonului urmeaza acelasi traseu cu al arterelor corespunzatoare.

Vena mezenterka inferioara dreneaza colonul descendent, sigmoidul si rectul proximal. Ea are un traiect intra-peritoneal, la stânga de ligamentul Treitz, se continua prin spatele pancreasului si se varsa în vena splenica.

Vena mezenterica superioara dreneaza cecul, colonul ascendent, colonul trans vers si se uneste cu vena splenica formând vena porta.

Drenajul venos al colonului

FORMAREA VENEI PORTE

ANASTOMOZELE PORTOCAVE

Sunt venule care anastomozeaza sistemul port cu sistemul cav Se disting 5 grupe principale (Couinaud) :

Anastomoze ale regiunii cardioesofagiene:

sistemul port (vena gastrica stânga), sau

sistemul cav inferior (vena frenica inferioara stânga), sau

sistemul cav superior (prin intermediul sistemului azygos).

Anastomoze rectale, între :

venele rectale superioare, ramuri de origine ale venei mezenterice inferioare, deci ale sistemului port ,

venele rectale mijlocii si inferioare, ramuri ale venelor iliace interne, deci ale sistemului cav inferior.

Anastomoze ombilicale, între :

vena (sau venele) ligamentului rotund tributara (e) sistemului port ,

venele peretelui tributare sistemului cav: toracice interne, epigastrica inferioara, epigastrica superficiala.

Anastomoze parietoparietale.

Anastomoze portohepatice :

fie prin absenta obliterarii ligamentului venos (canalul lui Aranzio) ,

fie prin anastomoze directe intrahepatice între sistemul port si venele hepatice (3% din cazuri).

Drenajul limfatic

Colonul este înconjurat de o retea de vase limfatice în submucoasa si musculara mucoasei.

Mucoasa are un plex vascular bogat, însa nu si limfatic. Din aceasta cauza, cancerele superficiale ce nu depasesc în profunzime musculara mucoasei nu pot metastaza în ganglionii limfatici.

Aceasta arhitectura segmentara limiteaza extensia intramusculara a tumorii.

Extensia circumferentiala în zonele submucoase si seroase rezulta în cazul leziunilor anulare.

STRUCTURA LOBULUI HEPATIC

STRUCTURA VASCULARA

SINUSOIDE HEPATICE

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

ESOFAGUL
(Oesophagus)

Introducere Esofagul este un organ muscular tubular, care se continua inferior cu faringele. El începe de la nivelul gâtului, strabate întregul torace si se termina în partea superioara a abdomenului, unde se deschide în stomac. Prezinta trei parti corespunzatoare segmentelor corpului pe care le strabate.

Partea cervicala (Pars cervicalis/Pars colli) a esofagului este relativ scurta si situata posterior de trahee, cu care vine în contact nemijlocit. Este separata de faringe, prin strâmtoarea faringoesofagiana (Constrictio pharyngoesophagealis). Esofagul cervical nu are alte elemente distinctive.

Partea toracica (Pars thoracica) este partea principala a esofagului, care este situata profund si strabate mediastinul posterior. În partea superioara este situata posterior de trahee si apoi de bronhia principala stânga, iar inferior este situata posterior de sacul pericardic, lateral dreapta de aorta toracica, cu care coboara paralel. Esofagul este fixat de bronhia principala stânga prin muschiul bronhoesofagian (M. bronchooesophageus) si de pleura parietala stânga prin muschiul pleuroesofagian (M. pleurooesophageus), ambii muschi fiind expansiuni ale tunicii musculare a esofagului. Partea retrocardiaca a esofagului reprezinta ceva mai mult de jumatate din portiunea toracica. Cu putin înainte de a trece prin diafragma, esofagul trece anterior de aorta toracica.

Esofagul toracic prezinta doua strâmtori. Cea superioara este situata la întâlnirea cu bronhia principala stânga si arcul aortei si este numita strâmtoarea partii toracice (Constrictio partis thoracicae) sau strâmtoarea bronhoaortica (Constrictio bronchoaortica). Cea de a doua strangulare a esofagului este pasajul diafragmatic al acestuia, unde gasim strâmtoarea diafragmatica (Constrictio phrenica/diaphragmatica). Între cele doua portiuni îngustate esofagul prezinta o usoara dilatare, nenominalizata si este situat în partea dreapta si putin anterior de aorta toracica. În portiunea inferioara esofagul toracic trece înaintea aortei toracice, o încruciseaza la trecerea prin diafragma si apoi ajunge în partea stânga a aortei abdominale.

Partea abdominala (Pars abdominalis) este cea mai mica parte a esofagului. Este portiunea cuprinsa între strâmtoarea diafragmatica si cardia stomacului.

Structura esofagului Esofagul prezinta la exterior o tunica seroasa (Tunica serosa), sub care se afla un strat subseros (Tela subserosa) subtire, apoi adventicea (Tunica adventitia) si tunica musculara (Tunica mscularis). Stratul muscular al esofagului este suspendat anterior de cartilajul cricoid printr-un tendon cricoesofagian (Tendo cricooesophageus). Expansiuni ale acestui strat formeza muschiul bronhoesofagian (M. bronchooesophageus) si muschiul pleuro-esofagian (M. pleurooesophageus). Tunica musculara este separata de tunica mucoasa prin stratul submucos (Tela submucosa). Spre interior esofagul prezinta o tunica mucoasa (Tunica mucosa), care contine numeroase glande esofagiene (Glandulae oesophageae) si pe sectiune transversala are o forma stelata. Aceasta forma este data de plicile longitudinale ale mucoasei esofagiene. La formarea acestor plici longitudinale participa si lama musculara a mucoasei (Lamina muscularis mucosae).

Vascularizatia si inervatia esofagului.

Esofagul este irigat segmentar de ramuri esofagiene (Rr oesophageales). Acestea provin pentru partea cervicala din artera tiroidiana inferioara (A thyroidea inferior) ramura a trunchiului tirocervical (Truncus thyrocervicalis), care provine din artera subclavia. Partea toracala este vascularizata de ramuri directe din aorta toracica ((Aorta thoracica), iar partea abdominala de ramuri din artera gastrica stânga (A gastrica sinistra), ramura a trunchiului celiac.

Venele esofagiene (Vv. oesophageales) ale partilor cervicala si toracala se varsa în vena brahiocefalica (V. brachicephalica) si respectiv în sistemul venei azygos (V. azygos) ajungând în final în vena cava superioara (V. cava superior). Desi nenominalizate venele din portiunea abdominala a esofagului sunt tributare venei gastrice stângi (V. gastrica sinistra) si prin aceasta sistemului venei porte (V. portae hepatis). La jonctiunea toracoabdominala a esofagului se realizeaza astfel o anastomoza portocava superioara.

Anastomozele venoase esofagiene dilatate se numesc varice esofagiene si pot cauza hemoragii digestive superioare (HDS) masive.

Limfaticele sunt reprezentate în principal de nodurile limfatice juxta-esofagiene (Nodi juxtaoesophageales), dar si de nodurile traheobronsiale (Nodi tracheobronchiales) si nodurile prevertebrale (Nodi prevertebrales) ale grupului de noduri limfatice toracale (Nodi lymphoidei thoracis).

Inervatia parasimpatica a esofagului este realizata de nervul vag (N. vagus X), prin plexul esofagian (Plexus oesophageus) si prin ramurile esofagiene (Rr. oesophagei) ale nervului laringian recurent (N. laryngeus recurrens).

Inervatia simpatica provine din trunchiul simpatic (Truncus sympaticus), mai precis din ramurile esofagiene (Rr. oesophageales) ale ganglionilor toracici (Ganglia thoracica)

Esofagul mai beneficiaza de o inervatie autonoma realizata de plexul esofagian (Plexus oesophageus), care apartine partii toracice (Pars thoracica) a plexurilor viscerale si a ganglionilor viscerali (Plexus visceralis et ganglia visceralia).

STOMACUL
(Gaster)

Introducere Stomacul este un organ muscular cavitar, fiind partea cea mai dilatata a tubului digestiv. Este situat în continuarea esofagului si se continua cu duodenul. Este situat în etajul superior al abdomenului si este partial adapostit si de osteotorace. La omul viu, forma stomacului (în imaginea radiologica) aminteste de litera J, având o pozitie predominant verticala. La cadavru pozitia stomacului este predominant orizontala.

Configuratie externa Stomacul prezinta un perete anterior (Paries anterior) si un perete posterior (Paries posterior) separati de doua margini numite curburi. Stomacul este format din urmatoarele parti:

- cardia (Cardia/Pars cardiaca) cuprinde orificiul de deschidere al esofagului în stomac numit orificiul cardiac (Ostium cardiacum).

- fundul stomacului (Fundus gastricus) sau marea tuberozitate este portiunea stomacului care depaseste în sus linia orizontala care trece prin orificiul cardiac. Portiunea cea mai de sus a fundului stomacului este boltita si se numeste fornixul stomacului (Fornix gastricus). Fundul stomacului este despartit de cardie prin unghiul lui His sau incizura cardiaca (Incisura cardialis).

- corpul stomacului (Corpus gatricus) este portiunea relativ verticala a stomacului, situata sub orizontala care trece prin orificiul cardiac. La nivelul corpului stomacului, în interior, lânga curbura mica, se gaseste canalul gastric (Canalis gastricus), o zona a mucoasei, care prezinta pliuri paralele cu curbura mica, zona considerata din punct de vedere functional ca prioritara în pasajul gastric al alimentelor lichide si semilichide.

Canalul gastric a fost descris de Waldeyer

- partea pilorica (Pars pylorica) este partea inferioara, relativ orizontala a stomacului. Este separata de corpul stomacului printr-un sant situat pe curbura mica si numit incizura angulara (Incisura angularis).

Corespunzator incizurii angulare, pe curbura mare a stomacului se afla mica tuberozitate, zona cea mai decliva a stomacului.

Partea pilorica este formata din antrul piloric (Antrum pyloricum) o portiune infundibulara, care uneste partea dilatata a corpului stomacului, cu portiunea relativ cilindrica a canaluilui piloric (Canalis pyloricum). Partea pilorica se termina cu portiunea îngustata numita pilor (Pylorus), care se continua cu duodenul. Orificiul de deschidere al stomacului în duoden se numeste orificiul piloric (Ostium pyloricum).

Curbura mica (Curvatura minor) este situata în dreapta si uneste cardia si pilorul pe un traseu curb si scurt. Curbura mare (Curvatura major) este situata spre stânga si uneste de asemenea cardia cu pilorul, dar de-a lungul unui traiect mult mai lung, care cuprinde si fundul stomacului.

Structura stomacului Stomacul este acoperit la exterior de o tunica seroasa (Tunica serosa), care este reprezentata de peritoneul visceral. Sub aceasta se afla stratul subseros (Tela subserosa), un strat subtire care separa seroasa de tunica musculara.

Tunica musculara (Tunica muscularis). este bine reprezentata la nivelul stomacului fiind formata din mai multe straturi. La exterior gasim stratul longitudinal (Stratum longitudinale), urmat de stratul circular (Stratum circulare), strat care la nivelul pilorului formeaza muschiul sfincter piloric (M. sphincter pyloricus). Cel mai intern gasim fibrele musculare oblice (Fibrae obliquae), care au o dispozitie discontinua si nu formeaza un strat muscular. Între tunica musculara si tunica interna se interpune un mic strat submucos (Tela submucosa).

Tunica mucoasa (Tunica mucosa) este situata intern si are o structura complexa. Mucoasa gastrica este relative groasa si prezinta numeroase reliefuri. Gasim astfel numeroase plici gastrice (Plicae gastricae) situate paralel cu curbura mica, în zona canalului gastric si neregulate în restul corpului si fundului stomacului. Aceste plici sunt determinate de lama musculara a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) si delimiteaza arii gastrice (Areae gastricae). Tot la nivelul mucoasei gasim numeroase glande gastrice (Glandulae gastricae), depresiuni gastrice (Foveolae gastricae) si plici de tip vilozitar (Plicae villosae).

Vascularizatia si inervatia stomacului.

Vascularizatia stomacului este reprezentata de doua arcade situate la nivelul celor doua curburi, dar si de alte surse:

- artera gastrica stânga (A. gastrica sinistra) este ramura a trunchiului celiac (Truncus coeliacus) si este prezenta pe circa 2/3 superioare ale curburii mici. Artera gastrica stânga este principala sursa de vascularizatie a stomacului irigând cea mai mare parte a peretilor anterior si posterior ai stomacului, fornixul anterior si aproape întreaga curbura mica.

- artera gastrica dreapta (A. gastrica dextra) este ramura a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) si formeaza 1/3 inferioara a arcadei curburii mici. Este o sursa secundara de vascularizatie irigând o mica zona suprapilorica.

- artera gastroepiplooica stânga (A. gastroomentalis sinistra) este ramura a arterei splenice (A. splenica/lienalis) si participa la formarea arcadei curburii mari. Iriga o zona restrânsa în 1/3 mijlocie a curburii mari prin ramuri gastrice (Rr. gastrici). Este de asemenea o sursa secundara de vascularizatie.

- artera gastroepiplooica dreapta (A. gastroomentalis dextra) este ramura a arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatica comuna. Formeaza 1/2 inferioara a arcadei curburii mari. Este principala sursa de vascularizatie a curburii mari, pe care o iriga prin ramuri gastrice (Rr. gastrici).

- arterele gastrice scurte (Aa gastricae breves) si artera gastrica posterioara (A gastrica posterior) sunt ramuri ale arterei splenice (A. splenica/ lienalis) si iriga fornixul stomacului, mai ales posterior.

- artera frenica inferioara stânga (A. phrenica inferior sinistra) este ramura a aortei abdominale (Aorta abdominalis) si iriga o mica zona a curburii mari, imediat paracardiac.

Venele stomacului sunt tributare venei porte (V. portae hepatis)

Venele curburii mici: vena gastrica stânga (V. gastrica sinistra), vena gastrica dreapta (V. gastrica dextra) si vena prepilorica (V. prepylorica) se varsa direct în trunchiul venei porte.

Venele curburii mari se varsa în radacinile venei porte. Astfel vena gastroepiplooica dreapta (V. gastroomentalis/gastroepiploica dextra) se varsa în vena mezenterica superioara (V. mesenterica superior), iar vena gastro-epiplooica stânga (V. gastroomentalis/gastroepiploica sinistra) si venele gastrice scurte (Vv. gastricae breves) în vena splenica (V. splenica/lienalis).

Nodurile limfatice ale stomacului sunt dispuse de-a lungul curburilor acestuia si în jurul pilorului si fac parte din nodurile limfatice viscerale (Nodi lymphoidei viscerales) ale nodurilor limfatice abdominale (Nodi lymphoidei abdominis). La nivelul curburii mici gasim nodurile limfatice gastrice drepte si stângi (Nodi gastrici dextri/sinistri). Nodurile gastrice stângi formeaza uneori un inel limfatic pericardiac (Anulus lymphaticus cardiae). La nivelul curburii mari gasim nodurile gastroomentale drepte si stângi (Nodi gastroomentales dextri/sinistri), iar la nivelul pilorului se afla nodurile pilorice (Nodi pylorici).

Nodurile pilorice se subîmpart în nodul suprapiloric (Nodus suprapyloricus), noduri subpilorice (Nodi subpylorici) si noduri retropilorice (Nodi retropylorici).

Inervatia parasimpatica secretorie a stomacului este asigurata de nervul vag (N. vagus - X). La nivelul stomacului nervul vag este împartit în doua trunchiuri vagale, anterior si posterior. Trunchiul vagal anterior (Truncus vagalis anterior) da spre stomac ramuri gastrice anteriore (Rr. gastrici anteriores), dintre care se individualizeaza nervul anterior al curburii mici (N. curvaturae minoris anterior) sau nervul anterior al lui Latarjet 1. Tot din trunchiul vagal anterior se desprind si ramuri hepatice (Rr. hepatici), care participa la inervatia stomacului prin ramura pilorica (R. pyloricus). Trunchiul vagal posterior (Truncus vagalis posterior) da spre stomac ramuri gastrice posteriore (Rr. gastrici posteriores), dintre care se individualizeaza nervul posterior al curburii mici (N. curvaturae minoris posterior) sau nervul posterior al lui Latarjet..

Stomacul are si o inervatie autonoma prin plexul gastric (Plexus gastrici), parte componenta a plexului celiac (Plexus coeliacus), plex care contine si ganglionii celiaci (Ganglia coeliaca). Plexul celiac, la nivelul caruia se termina si nervii splanhnici toracici, apartine partii abdominale (Pars abdominalis) a plexurilor viscerale si a ganglionilor viscerali (Plexus viscerales et ganglia visceralia). Plexul celiac asigura si inervatia simpatica a stomacului.

INTESTINUL SUBŢIRE
(Intestinum tenue)

Introducere Intestinul subtire este partea cea mai lunga a tubului digestiv. El se afla în cavitatea peritoneala si se întinde de la orificiul piloric pâna la valvula ileocecala. Este un tub muscular, cu o lungime variabila, cu limite destul de largi (3,5-7,5 m). La cadavru, datorita relaxarii musculaturii, lungimea masurata a intestinului subtire este mai mare decât la omul viu. Intestinul subtire este format din trei parti: duodenul, jejunul si ileonul. Daca duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, restul intestinului subtire este fixat numai prin cele doua extremitati, având o mare mobilitate, care-i permite prin încolacire sa ocupe un spatiu relativ redus.

Structura peretelui intestinului subtire este unica si se compune din mai multe straturi. În structura peretelui intestinal gasim plexul enteral (Plexus entericus), care apartine partii autonome a sistemului nervos periferic (Pars autonomica systematis nervosa peripherici). Acest plex este format din mai multe componente, care asigura motilitatea autonoma a intestinului si vor fi amintite la locul respectiv

- tunica seroasa (Tunica serosa) situata la exterior este reprezentata de peritoneul visceral, care înconjoara intestinul si-l fixeaza de peretele posterior al cavitatii peritoneale prin mezenter.

- stratul subseros (Tela subserosa) este format din tesut conjunctiv lax, mai bogat la nivelul insertiei mezenterului. Contine plexul subseros (Plexus subserosus), component al plexului enteral.

- tunica musculara (Tunica muscularis) este formata din doua straturi musculare, între care exista plexul mienteric (Plexus myentericus) al lui Auerbach 1, care este component al plexului nervos enteric. Clasic exista un strat longitudinal extern si altul circular intern, dar în mod real tunica musculara este formata din doua straturi spiralate, cu spirale mai laxe extern si mai strânse intern:

- stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale/helicoidale longi gradus),

- stratul circular intern (Stratum circulare/helicoidale brevis gradus); acest strat determina la nivelul mucoasei plicile circulare (Plicae circulares) numite si valvule conivente, vizibile pe fata interna a intestinului.

Valvulele conivente au fost descrise de Kerckring 2si lipsesc în ileonul terminal.

- stratul submucos (Tela submucosa) este format din tesut conjunctiv lax si contine plexul submucos (Plexus submucosus) al lui Meissner 3, component si el al plexului enteral.

2 KERCKRING Theodor (1640-1693) medic olandez.

3 MEISSNER Georg (1829-1905) anatomist, histolog si fiziolog german.

- tunica mucoasa (Tunica mucosa) care prezinta la suprafata numeroase prelungiri digitiforme, specifice intestinului subtire, numite vilozitati intestinale (Villi intestinales). Vilozitatile intestinale sunt mai înalte si mai dese în duoden si mai rare si mai mici în ileon. În structura mucoasei intestinale mai gasim:

- lama musculara a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) adapteaza lumenul intestinal la continut si trimite prelungiri spre axul vilozitatilor intestinale.

- glandele intestinale (Glandulae intestinales), sunt glande tubulare cunoscute si sub numele de ~criptele lui Lieberkühn 4, care secreta sucul intestinal.

- noduli limfatici solitari (Noduli lymphoidei solitarii) sunt absenti la nivelul duodenului, rari la nivelul jejunului si numerosi spre ileonul terminal,

- noduli limfatici agregati (Noduli lymphoidei aggregate) sunt aglomerari de noduli limfatici, care formeaza zone compacte, cu extindere mare, de peste 10 cm, numite si placile lui Peyer 5. Aceste placi sunt caracteristice ileonului.

4 LIEBERKÜHN Johann Nathanael (1711-1756) medic si anatomist german.

5 PEYER Johann Konrad (1652-1712) anatomist elvetian

DUODENUL
(Duodenum)

Introducere Duodenul este prima parte a intestinului subtire. Duodenul continua stomacul de la nivelul pilorului si se continua cu jejunul la nivelul flexurii duodenojejunale. Este un organ situat în cea mai mare parte retroperitoneal, cu exceptia primei portiuni, care este intraperitoneala. Din punct de vedere embriologic, pozitia retroperitoneala a duodenului este secundara. Portiunea intraperitoneala se afla în etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Împreuna cu pancreasul, duodenul este situat într-o ~zona de tranzitie~.

Zona de tranzitie duodenopancreatica face legatura dintre structurile retroperitoneale si cele intraperitoneale, în special supramezocolice, fara a fi însa nominalizata ca atare.

Denumirea duodenului este în legatura cu lungimea sa apreciata la 12 latimi de deget (25-30 cm). (lat. duodecim = doisprezece)

Configuratie externa Duodenul are de regula o forma de potcoava, în concavitatea careia se gaseste capul pancreasului. Clasic este format din patru parti, la care se adauga înca una. Partile sunt separate de flexurile duodenului.

Duodenul poate avea si alte forme asemanatoare cu literele U sau V.

Partea superioara (Pars superior) este prima parte a duodenului si singura portiune intraperitoneala. Se mai numeste D I. Pe imaginea radiologica este usor de recunoscut prezentându-se ca o portiune dilatata numita bulb duobenal (Ampulla/ Bulbus), care contrasteaza cu îngustarea pilorica. La cadavru, partea superioara prezinta o dilatare mult mai stearsa.

Flexura duodenala superioara (Flexura duodeni superior) separa partea superioara de partea descendenta a duodenului. Este situata subhepatic si face trecerea între partea intraperitoneala si cea retroperitoneala a duodenului.

Partea descendenta (Pars descendens) numita si D II coboara vertical, paramedian drept, retroperitoneal, prerenal. Este portiunea în care se deschid canalele pancreatice si coledocul. Radacina mezocolonului transvers traverseaza orizontal aceasta portiune a duodenului.

Flexura duodenala inferioara (Flexura duodeni inferior) separa partea descendenta, de partea orizontala a duodenului. Are o angulatie mai stearsa, în comparatie cu flexura superioara.

Partea orizontala sau inferioara (Pars horizontalis/inferior) numita si D III traverseaza anterior vena cava inferioara si aorta abdominala. Este partea traversata anterior, oblic, de radacina mezenterului, care se prelungeste si pe partea ascendenta. Uneori poate fi mai scurta, când duodenul are forma literei V. Aceasta parte se continua fara o limita precisa cu partea ascendenta.

Partea ascendenta (Pars ascendens) numita si D IV este situata anterior de aorta abdominala si posterior de vasele mezenterice superioare cuprinse în mezenter. Se termina la flexura duodenojejunala.

Flexura duodenojejunala (Flexura duodenojejunalis) face trecerea dintre duoden si jejun. La acest nivel, de trecere dintre spatiul retroperitoneal si cavitatea peritoneala gasim un orificiu delimitat de doua plici peritoneale:

- plica duodenala superioara (Plica duodenalis superior/Plica duodeno-jejunalis), care delimiteaza împreuna cu peritoneul parietal si recesul duodenal superior (Recessus duodenalis superior),

- plica duodenala inferioara (Plica duodenalis inferior/Plica duodeno-mesocolica), care si ea la rândul ei delimiteaza recesul duodenal inferior (Recessus duodenalis inferior).

Fara a fi o parte propriu-zisa, partea ascunsa a duodenului (Pars tecta duodeni) (lat. tectus, -a, -um = acoperit, ascuns, învaluit) se refera la portiunea posterioara a partilor retroperitoneale, care este suspendata posterior prin lama de coalescenta a lui Treitz 1 (M. suspensorius duodeni/Lig. suspensorium duodeni), o structura musculara sau ligamentara, mai bine reprezentata în apropierea flexurii duodenojejunale si formata din doua parti:

- partea frenicoceliaca (Pars phrenicocoeliaca),

- partea celiacoduodenala (Pars coeliacoduodenalis).

1 TREITZ Wenzel (1819-1872) anatomopatolog ceh.

Configuratia interna La nivelul mucoasei duodenale, pe lânga plicile circulare descrise la structura peretelui intestinal, mai gasim o plica verticala, denumita plica longitudinala duodenala (Plica longitudinalis duodeni). Aceasta plica, este situata pe curbura mica a duodenului, este determinata de coledoc si canalul pancreatic principal, fiind mai proeminenta inferior, unde se termina cu tuberculul lui Vater 2 sau papila duodenala mare (Papilla duodenalis major). Prin papila duodenala mare se deschid în duoden coledocul si canalul pancreatic principal. La circa 3 cm superior de tuberculul lui Vater, la extremitatea superioara a plicii longitudinale se afla papila duodenala mica (Papilla duodenalis minor), prin care se deschide canalul pancreatic accesor.

2 VATER Abraham (1684-1751) anatomist german.

Vascularizatia si inervatia duodenului

Vascularizatia duodenului este în strânsa legatura cu cea a pancreasului si este asigurata din mai multe surse.

Duodenul are o vascularizatie comuna cu a capului pancreasului. Pentru duoden avem ramuri duodenale (Rr. duodenales), ce provin din cele doua arcade pancreaticoduodenale (anterioara si posterioara), care la rândul lor sunt formate din:

- artera pancreaticoduodenala superioara posterioara (A. pancreatico-duodenalis superior posterior) si artera pancreaticoduodenala superioara anterioara (A. pancreaticoduodenalis superior anterior) ramuri ale arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) din artera hepatica comuna (A. hepatica communis),

- artera pancreaticoduodenala inferioara (A. pancreaticoduodenalis inferior), ramura a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior) si care se divide în doua ramuri: anterioara (R. anterior) si posterioara (R. posterior).

Venele duodenului sunt tributare venei porte. Ele nu sunt la fel de bine reprezentate ca si arterele si se varsa în doua colectoare principale:

- vena pancreaticoduodenala superioara posterioara (V. pancreatico-duodenalis superior posterior) este tributara direct trunchiului venei porte (V. portae hepatis),

- venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenalis) se varsa în vena mezenterica superioara (V. mesenterica superior),

Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreatico-duodenales), care sunt si ele superioare (Nodi superiores) si inferioare (Nodi inferiores) si sunt situate între duoden si capul pancreasului, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri apartin nodurilor limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis).

Nervii duodenului, nenominalizati, provin din ramurile celiace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), din nervii splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lantul simpatic toracal si din plexul celiac (Plexus coeliacus), care este un plex visceral abdominal.

JEJUNUL si ILEONUL
(Jejunum) (Ileum)

Introducere Jejunul si ileonul apartin intestinului subtire si au o forma cilindrica. Jejunul continua duodenul de la flexura duodenojejunala si se continua cu ileonul, care se termina la nivelul cecului cu orificiul ileal. Sunt doua segmente ale intestinului subtire, care prezinta multe asemanari, dar si unele deosebiri.

Atât jejunul cât si ileonul prezinta numeroase curburi numite anse intestinale. Ambele sunt legate de peretele abdominal posterior prin mezenter (din acest motiv se mai numesc intestin mezenterial), o structura care permite o mare mobilitate anselor intestinale (spre deosebire de duoden care este relativ fix).

Jejunul are ansele situate predominant orizontal si spre stânga, are un diametru mai mare (3 cm), dar este mai scurt (2/5 din lungimea intestinului mezenterial), are o musculatura mai puternica, o mucoasa cu mai multe plici circulare, dar nu are noduli limfatici agregati. Jejunul are o vascularizatie mai buna.

Ileonul are ansele predominant verticale, are un diametru mai mic (2,5 cm), însa este mai lung (3/5 din total). Nodulii limfatici agregati sau placile Peyer sunt elemente caracteristice ileonului. Ileonul este adapostit în mare parte de oasele iliace (Os ilium/Ilium) de unde îi vine si denumirea.

La jejun nu se descriu formatiuni anatomice (lat jejuno adv. = fara amanunte), iar la ileon se descrie partea terminala (Pars terminalis), o ansa orizontala, care se deschide în cec si care are o patologie comuna cu cecul si apendicele.

Uneori la nivelul ileonului exista un diverticul ileal (Diverticulum ilei) descris de Meckel 1 si care reprezinta un vestigiu al canalului vitelin (Vestigium ductus vitellini), canalul care uneste ileonul de ombilic si care mai este numit canal omfaloenteric.

1 MECKEL Johann Friedrich (1781-1833) anatomist german.

Vascularizatia jejunului si ileonului

Vascularizatia intestinului mezenterial este asigurata de artera mezenterica superioara (A. mesenterica superior) situata în mezenter. Din artera mezenterica superioara se desprind.

- artele jejunale (Aa. jejunales),

- arterele ileale (Aa. Ileales),

- artera ileocolica (A. ileocolica), care participa la vascularizatia portiunii terminale a ileonului prin ramura ileala (R. ilealis).

La nivelul mezenterului, aceste ramuri realizeaza numeroase anastomoze numite arcade vasculare. Aceste arcade sunt dispuse pe 3-4 nivele, fiind mai bine reprezentate la nivelul jejunului.

Aceasta dispozitie permite extirparea oricarui segment de intestine subtire, fara compromiterea vasculara a zonelor învecinate.

Venele sunt tributare sistemului port prin intermediul venei mezenterice superioare (V. mesenterica superior), care de asemenea se afla în mezenter. Vena mezenterica superioara aduna sângele din venele jejunale (Vv. jejunales), din venele ileale (Vv. ileales) si din vena ileocolica (V. ileocolica).

INTESTINUL GROS
(Intestinum crassum)

Introducere Intestinul gros este ultima parte a tubului digestiv. El continua intestinul subtire de la valva ileocecala, se afla în cea mai mare parte în cavitatea peritoneala, ultima portiune strabate perineul posterior si se deschide la exterior prin anus. Este un tub muscular, cu numeroase boselari si strangulari, la care se adauga prezenta caracteristica a teniilor. Are o lungime de peste 150 cm. si un diametru variabil descrescator, de la circa 7-8 cm la 3-3,5 cm. Este format din cec, colon, rect si canalul anal. Colonul, la rândul lui este format din: colon ascendent, colon transvers, colon descendent si colon sigmoid. Raporturile cu peritoneul sunt diferite si vor fi tratate la fiecare segment.

Structura peretelui intestinului gros este asemanatoare cu cea a intestinului subtire, desi aspectul exterior este complet diferit. Intestinul gros prezinta concentrari ale stratului muscular sub forma a trei benzi longitudinale, caracteristice cecului si colonului si numite tenii, între care se afla niste portiuni convexe, boselate, numite haustre, despartite de santuri transversale. De asemenea la nivelul suprafetei seroase gasim niste prelungiri adipoase numite ciucuri epiploici.

Gasim aceleasi straturi amintite le intestinul subtire: tunica seroasa, stratul subseros, tunica musculara, stratul submucos si tunica mucoasa.

Deosebirea esentiala fata de intestinul subtire este la structura tunicii musculare (Tunica muscularis). Aceasta este formata tot din doua straturi: longitudinal (Stratum longitudinale) si circular (Stratum circulare), care însa nu mai sunt formate din fibre spiralate. Stratul longitudinal este condensate în cele trei tenii.

De asemenea în structura peretelui intestinului gros gasim si plexul enteral, care apartine partii autonome a sistemului nervos periferic.

CECUL
(Caecum)

Introducere Cecul este prima portiune a intestinului gros. Este situat în fosa iliaca dreapta, inferior de ultima ansa ileala. Este portiunea cea mai dilatata a intestinului gros. Este de forma unui sac, închis (orb) inferior, cu dimensiuni de circa 7/7 cm. (lat caecus, -a, -um adj. = orb, ascuns). Este o portiune relativ mobila a intestinului gros, care se continua superior cu colonul si are atasat apendicele vermiform.

Denumirea greceasca a cecului este typhlon, de unde deriva denumirea patologiei cecului.

Configuratie externa Cecul ca si colonul prezinta la exterior trei benzi longitudinale numite tenii (Taenia coli). Acestea pornesc din zona de implantare a apendicelui, au un traiect initial divergent pe partea inferioara a cecului pentru a se dispune apoi în vârfurile unui triunghi înscris în cerc (cercul fiind cecul, respectiv colonul). Cele trei tenii sunt denumite dupa raporturile nemijlocite pe care le au. La nivelul cecului teniile sunt dispuse astfel:

- tenia libera (Taenia libera) este situata anterior aproximativ în mijlocul fetei anterioare. Aceasta tenie se numeste libera pentru ca de ea nu adera nici o structura.

- tenia mezocolica (Taenia mesocolica) este situata posteromedial. Pe aceasta tenie se prind mezourile colonului (acolo unde exista).

- tenia omentala (Taenia omentalis) este situata posterolateral. Pe aceasta tenie la nivelul colonului transvers se prinde omentul mare.

Între cele trei tenii cecul prezinta boselari numite haustre (Haustra coli) separate de plici semilunare (Plicae semilunares coli). La nivelul teniilor si în plicile semilunare se gasesc niste prelungiri digitiforme, de culoare galbena, formate din tesut adipos si numite ciucuri epiploici (Appendices omentales/adiposae coli/ epiploicae).

Configuratie interna Pe peretele medial al cecului, la limita cu colonul se observa o proeminenta numita papila ileala (Papilla ilealis) la nivelul careia se gaseste orificiul de deschidere al ileonului (Ostium ileale). Acest orificiu a fost descris de Bauhin 1 sub denumirea de valva ileocecala sau valva ileala, fiind format din doua pliuri asemanatore unor valve numite margini:

- marginea superioara (Labrum ileocolicum/superius),

- marginea inferioara (Labrum ileocaecale/ inferius).

(lat. labrum, -i = buza, margine)

Nomina nu retine termenul de valva pentru acest orificiu.

Cele doua margini se unesc lateral într-un pliu unic numit frâul orificiului ileal (Frenulum ostii ilealis). Inferior de orificiul ileal se afla orificiul apendicelui vermiform (Ostium appendicis vermiformis).

Nomina anatomica nu retine nici aici termenul de valva pentru pliul inconstant, care delimiteaza acest orificiu si care a fost descris de Gerlach 2.

1 BAUHIN Gaspard (1560-1624) anatomist si botanist elvetian

2 GERLACH Andreas Christian (1811-1877) medic veterinar olandez.

Apendicele vermiform
(Appendix vermiformis)

Este un segment rudimentar al tubului digestiv, care datorita prezentei masive de noduli limfatici agregati (Noduli lyphoidei aggregati), poate fi considerat ca facând parte si din sistemul limfoid. Este un organ cilindric, curbat, atasat de cec. Are o lungime de 6-12 cm si un diametru de circa 5-8 mm.

Pozitia apendicelui fata de cec este foarte variabila si va fi detaliata la topografia regiunii.

Denumirea clinica este de apendice, iar patologia inflamatorie a acestuia - apendicita - este una dintre cele mai cunoscute boli.

Vascularizatia cecului si apendicelui Sângele arterial vine prin artera ileocolica (A. ileocolica) ramura a arterei mezenterice superioare (A. mesenterica superior). Artera ileocolica înainte de a se împarti într-o ramura ileala (R. ilealis) si una colica (R. colicus) trimite trei artere spre cec si apendice:

- artera cecala anterioara (A. caecalis anterior),

- artera cecala posterioara (A. caecalis posterior),

- artera apendiculara (A. appendicularis). Artera apendiculara este ramura separata sau provine din artera cecala posterioara. Ea patrunde în mezoapendice si vascularizeaza apendicele vermiform.

Singura vena nominalizata este vena apendiculara (V. appendicularis), care se varsa în vena ileocolica (V. ileocolica) si apoi prin vena mezenterica superioara (V. mesenterica superior) în vena porta.

La nivelul cecului si apendicelui exista o bogata retea limfatica, care cuprinde numeroase noduri si noduli. Gasim aici nodurile ileocolice (Nodi ileocolici), nodurile prececale (Nodi precaecales) si retrocecale (Nodi retrocaecales), dar si nodurile apendiculare (Nodi appendiculares), toate apartinând de nodurile mezenterice superioare (Nodi mesenterici superiors). Asa cum am mai amintit la nivelul apendicelui gasim si noduli limfatici agregati (Noduli lymphoidei aggregati appendices vermiformis) structuri histologice caracteristice sistemului limfoid (Systema lymphoideum).

Apendicelui i s-a dat din acest motiv si numele de ~amigdala abdominala~.

COLONUL
(Colon)

Introducere Este format din mai multe segmente asezate în jurul intestinului subtire pe care îl încadreaza, de aici si denumirea de cadru colic. Segmentele sunt separate de angulatii ale colonului. Colonul începe de la jonctiunea ileocecala si se continmua cu rectul. Are o lungime de circa 1,50 m si un calibru diferit (mai mare initial, unde are circa 5 cm si descreste la jumatate în portiunea terminala). Aspectul exterior este cel descries la cec.

Teniile amintite la cec, datorita angularilor repetate îsi modifica pozitia relativa. Aceasta pozitie o vom aminti la fiecare segment. Între cele trei tenii colonul prezinta boselari numite haustre (Haustra coli) separate de plici semilunare (Plicae semilunares coli). La nivelul teniilor si în plicile semilunare se gasesc niste prelungiri digitiforme, de culoare galbena, formate din tesut adipos si numite ciucuri epiploici (Appendices omentales adiposae coli/epiploicae).

Colonul este format din patru segmente, separate de trei flexuri, dintre care numai primele doua sunt nominalizate:

Colonul ascendent (Colon ascendens) este situat pe flancul drept al cavitatii peritoneale. Este cel mai scurt (sub 20 cm lungime), dar are calibrul cel mai mare (mai mic însa decât cecul). Este un organ mezoperitoneal (acoperit de peritoneul visceral pe trei laturi) si fixat de peretele abdominal posterior si de spatiul retroperitoneal (extremitatea inferioara a rinichiului drept) prin lama de coalescenta (fascia) Toldt 1.

Acest eponim nu este mentionat în Nomina anatomica.

Foarte rar colonul ascendent poate avea un mezou numit mezocolon ascendent (Mesocolon ascendens) fiind deci organ intraperitoneal.

Pozitia teniilor colonului ascendent este aceeasi ca la cec.

Flexura colica dreapta (Flexura coli dextra/hepatica) separa colonul ascendent de segmentul urmator, colonul transvers. Aceasta flexura vine în contact cu fata viscerala a lobului drept al ficatului.

La acest nivel poate exista ligamentul hepatocolic (Lig. hepatocolicum), care apartine omentului mic.

1 TOLDT Karl (1840-1920) anatomist austriac.

Colonul transvers (Colon transversum) este segmentul cel mai lung al colonului (circa 50 cm) si cel mai mobil. Se întinde transversal între flexura colica dreapta si flexura colica stânga, în jumatatea superioara a cavitatii abdominale. Colonul transversal este mai lung decât distanta dintre cele doua flexuri, astfel el prezinta o curbura cu concavitatea în sus. Este un organ intraperitoneal fixat de peretele posterior prin mezocolonul transvers (Mesocolon transversum).

Datorita pozitiei transversale, se schimba si pozitia relativa a teniilor. Astfel tenia libera devine anteroinferioara, tenia mezocolica devine posterioara, iar tenia omentala devine anterosuperioara.

Este segmentul caracteristic pentru denumirea teniilor.

Flexura colica stânga (Flexura coli sinistra/splenica) separa colonul transvers de colonul descendent. Flexura colica stânga este situata mai sus decât cea dreapta si se face într-un unghi mai ascutit. Aceastî flexura vine în contact cu extremitatea inferioara a splinei. Flexura splenica este fixata de polul inferior al splinei prin ligamentul splenocolic (Lig. splenocolicum), care este o parte a omentului mare.

Colonul descendent (Colon descendens) este situat pe flancul stâng al cavitatii peritoneale, este ceva mai lung decât cel ascendent (circa 20-25 cm), are un calibru mai redus si este tot un organ mezoperitoneal, ca si colonul ascendant. Este fixat la peretele abdominal posterior prin fascia Toldt 1 si poate avea uneori mezou (Mesocolon descendens). Colonul descendent se continua cu colonul sigmoid, printr-o angulatie stearsa, nenominalizata. Limita dintre ele este data de originea mezocolonului sigmoid.

Teniile colonului descendent sunt asemanatoare cu cele de la colonul ascendent.

Colonul sigmoid (Colon sigmoideum) este ultimul segment al colonului. Este situat în partea inferioara a cavitatii peritoneale, în fosa iliaca stânga, dar patrunde si în bazin. Din acest motiv se mai numeste colon ileopelvian. Este un segment relativ lung (circa 45 cm) si mobil datorita prezentei mezocolonului sigmoid (Mesocolon sigmoideum).

1 TOLDT Karl (1840-1920) anatomist austriac.

Vascularizatia colonului este asigurata din mai multe surse, care provin din aorta abdominala. Diferitele artere se anastomozeaza între ele formând o arcada vasculara.

Principala sursa este artera mezenterica superioara (A. mesenterica superior) care participa la vascularizarea colonului prin:

- artera ileocolica (A. ileocolica), prin ramura sa colica (R. colicus), care vascularizeaza portiunea incipienta a colonului ascendent,

- artera colica dreapta (A. colica dexter) pentru restul colonului ascendant,

- artera flexurii drepte (A. flexurae dextrae) pentru flexura dreapta,

- artera colica medie (A. colica media) pentru 2/3 drepte ale colonului transvers. Aceasta artera formeaza împreuna cu prima ramura a arterei mezenterice inferioare artera marginala a colonului (A. marginalis coli/ juxtacolica/ Arcus marginalis coli) sau arcada lui Riolan 1.

Ramurile urmatoare provin din artera mezenterica inferioara (A. mesenterica inferior) si anume:

- artera ascendenta (A. ascendens) pentru 1/3 stânga a colonului transvers. Aceasta artera poate fi separata sau ramura arterei colice stângi.

- artera colica stânga (A. colica sinistra) pentru colonel descendent,

- arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae) sunt în numar de doua sau trei, multiplu ramificate si care se îndreapta spre colonul sigmoid.

Venele sunt tributare sistemului port. Ele sunt în general omonime arterelor.

Nu sunt nominalizate corespondente venoase pentru artera flexurii drepte sau pentru artera ascendenta.

Limfaticele sunt bine reprezentate de nodurile mezocolice (Nodi mesocolici), care apartin nodurilor mezenterice superioare (Nodi mesenteici superiores) si de nodurile sigmoide (Nodi sigmoidei), care apartin nodurilor mezenterice inferioare (Nodi mesenterici inferiores). Dintre nodurile mezocolice amintim nodurile paracolice (Nodi paracolici) si nodurile colice drepte, medii si stângi (Nodi colici dextri /medii/sinistri).

1 RIOLAN Jean (1577-1657) anatomist si istoric al medicinei francez.

RECTUL si CANALUL ANAL
(Rectum) (Canalis analis)

Introducere Rectul continua colonul, fiind ultimul segment al intestinului gros. Stabate bazinul si perineul, pentru a se deschide la exterior prin canalul anal.

Clasic, când vorbim de rect ne referim atât la ampula rectala sau segmentul pelvin, cât si la canalul anal sau segmentul perineal. Nomina actuala face distinctie între rect si canalul anal. Rezulta ca în acceptiunea actuala rectul se refera numai la segmentul pelvin, deci la ampula rectala (Ampulla recti). Ampula rectala este separata de canalul anal prin jonctiunea anorectala (Junctio anorectalis). La acest nivel se insera muschiul puborectal (M. puborectalis), parte componenta a muschiului ridicator anal (M. levator ani). Desi este relativ scurt, canalul anal are o structura si o configuratie interna complexa.

Rectul este considerat cel mai drept segment al intestinului si de aici si denumirea lui (lat. rectum -i = linie dreapta). Cu toate acestea rectul este un organ care se caracterizeaza prin flexurile sale.

Explorarea rectului cu ajutorul rectoscopului trebuie sa tina seama de aceste curburi cât si de plicile transversale prezente la acest nivel..

Canalul anal este o zona de anastomoza portocava inferioara si locul în care apar hemoroizii.

Configuratie externa Rectul prezinta o curbura în plan sagital cu concavitatea anterior, care urmeaza curbura sacrului si se numeste flexura sacrala (Flexura sacralis). În plan frontal rectul prezinta mai multe flexuri laterale (Flexurae laterales):

- flexura superioara laterala (Flexura superodextra lateralis/superior lateralis), o flexura cu convexitatea spre dreapta,

- flexura intermediara laterala (Flexura intermediosinistra lateralis/ intermedia lateralis), o curbura cu convexitatea spre stânga,

- flexura inferioara laterala (Flexura inferodextra lateralis/inferior lateralis) care si ea are convexitatea spre dreapta.

Canalul anal are o forma usor curbata numita flexura perineala (Flexura anorectalis/perinealis), care este de sens opus flexurii sacrale a ampulei rectale.

Configuratie interna Ampula rectala prezinta trei plici transversale (Plicae transversae recti), care proemina spre lumen si care corespund peretelui opus flexurilor laterale ale rectului. Aceste plici de forma semilunara sunt mai proeminente când ampula rectala este goala si sunt asezate astfel:

- plica transversala superioara este situata pe peretele lateral stâng,

- plica transversala mijlocie este cea mai dezvoltata (poate acoperi pâna la 2/3 din lumenul ampulei rectale), este situata pe peretele lateral drept (la 6-7 cm de orificiul anal), corespunde flexurii intermediare stângi si este cunoscuta ca plica lui Kohlrausch 1sau valva lui Houston 2.

- plica transversala inferioara este situata tot pe peretele lateral stâng.

Canalul anal se caracterizeaza prin prezenta a 8-10 plici longitudinale numite coloanele anale (Columnae anales) ale lui Morgagni 3, care separa niste santuri paralele numite sinusuri anale (Sinus anales). Coloanele anale sunt mai proeminente inferior, unde se unesc formând niste plici semilunare numite valvulele anale (Valvulae anales) ale lui Ball.

Inferior de valvulele anale, care formeaza împreuna linia pectinata (Linea pectinata) se afla o creasta relativ stearsa numita pecten (Pecten analis) sau zona hemoroidala. (lat. pecten-inis = pieptene) Aceasta zona se termina inferior la nivelul liniei anocutanate (Linea anocutanea), care face trecerea între mucoasa canalului anal si pielea anusului.

Zona hemoroidala este denumita astfel pentru anastomozele portocave, care se formeaza aici si prin dilatarea carora se formeaza hemoroizii.

1 KOHLRAUSCH Otto Ludwig Bernhard (1811-1854) anatomist si fiziolog german.

2 HOUSTON John (1802-1845) anatomist englez.

3 MORGAGNI Giovanni Battista (1682-1771) anatomist italian.

Ultima formatiune înainte de anus (Anus) este santul intersfincterian (Sulcus intersphinctericus), care corespunde zonei de demarcatie dintre portiunile inferioare ale muschilor sphincter anal intern si sphincter anal extern.

Structura rectului si a canalului anal cuprinde unele particularitati pe care le amintim în continuare. - tunica seroasa (Tunica serosa) situata la exterior este reprezentata de peritoneul visceral, care acopera jumatatea anterosuperioara a ampulei rectale, dupa care se rasfrânge formând fundul de sac peritoneal al lui Douglas. Din punct de vedere al relatiilor cu peritoneul, ampula rectala este practic un organ retroperitoneal. În rest ea este acoperita de o adventice formata din tesut conjunctiv lax, care fixeaza rectul la peretii bazinului.

- tunica musculara (Tunica muscularis) este foarte bine reprezentata la acest nivel si este din ce în ce mai groasa spre canalul anal. Este formata din:

- stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale) care trimite fibre musculare spre organele din jur formând urmatorii muschi:

- muschiul rectococcigian (M. rectococcygeus),

- muschii rectouretrali (Mm. anorectoperineales/rectourethralis, care la rândul lor se impart în:

- muschiul rectoperineal (M. rectoperinealis/rectourethralis superior),

- muschiul anoperineal (M. anoperinealis/rectourethralis inferior).

- muschiul rectovezical (M. rectovesicalis).

- stratul circular intern (Stratum circulare); care determina la nivelul mucoasei plicile transversale

- stratul submucos (Tela submucosa) este format din tesut conjunctiv lax si permite o mare mobilitate a mucoasei.

Mucoasa rectala poate prolaba (exterioriza) prin orificiul anal sau poate fi mobilizata în interventiile pentru hemoroizi.

- tunica mucoasa (Tunica mucosa) prezinta la suprafata plicile transversale si de asemenea noduli limfatici solitari (Noduli lymphoidei solitarii).

Structura canalului anal este caracterizata de prezenta muschilor sfincteri anali si de anastomozele portocave, pe care le vom aminti la vascularizatie.

Muschiul sfincter anal intern (M. sphincter ani internus) este un muschi circular relativ slab reprezentat, situat submucos, corespunzator pectenului anal sau zonei hemoroidale.

Muschiul sfincter anal extern (M. sphincter ani externus). este situat în jurul celui intern, de care este separat printr-o fascie. Are o grosime importanta si structura mai complexa fiind format din trei parti:

- partea profunda (Pars profonda) serveste ca insertie pentru muschiul ridicator anal,

- partea superficiala (Pars superficialis) corespunde aproximativ zonei hemoroidale,

- partea subcutanata (Pars subcutanea) este situata sub pielea anusului. Participa la formarea santului intersfincterian.

Vascularizatia si inervatia rectului si canalului anal.

Rectul si canalul anal sunt irigate de arterele rectale sau hemoroidale, care provin din mai multe surse si se anastomozeaza între ele. Arterele rectala superioara si mijlocie sunt pentru ampula rectala, iar artera rectala inferioara este pentru canalul anal. Prezentam pe scurt aceste artere:

- artera rectala superioara (A rectalis superior) provine din artera mezenterica inferioara (A. mesenterica inferior).

- artera rectala mijlocie (A. rectalis media) este ramura a arterei iliace interne (A. iliaca interna),

- artera rectala inferioara (A. rectalis inferior) este ramura a arterei rusinoase interne (A. pudenda interna), care la rândul ei este ramura arterei iliace interne.

Venele se aduna în plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis). Din acest plex pleaca vena rectala superioara (V. rectalis superior), care este tributara venei mezenterice inferioare (V. mesenterica inferior) si deci venei porte.

Tot din plexul venos rectal pornesc si venele rectale mijlocii (Vv. rectales mediae), care dreneaza spre vena iliaca interna (V. iliaca interna) si venele rectale inferioare (Vv. rectales inferiors), care dreneaza spre vena rusinoasa interna (V. pudenda interna) si apoi tot în vena iliaca interna.

Vena iliaca interna este un affluent al venei cave inferioare si deci plexul venos rectal este o anastomoza portocava inferioara, care se manifesta în conditii patologice prin dilatari venoase numite hemoroizi, care sunt mai accentuati în zona hemoroidala a canalului anal.

Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pararectale (Nodi pararectales/ anorectales), care apartin nodurilor limfatice ale bazinului (Nodi lymphoidei pelvis).

Inervatia rectului si a canalului anal este predominant simpatica vegetativa. Astfel rolul major îl are plexul hipogastric inferior (Plexus hypogastricus inferior/ pelvicus), care apartine partii pelviene (Pars pelvica) a plexurilor viscerale. Plexul hipogastric inferior este format din:

- plexul rectal mijlociu (Plexus rectalis medius) si

- plexul rectal inferior (Plexus rectalis inferior), care emite pentru regiunea anusului nervii anali superiori (Nn. anales superioris).

Exista si un plex rectal superior (Plexus rectalis superior), care apartine partii abdominale (Pars abdominalis) a plexurilor viscerale.

Inervatia parasimpatica este data de ganglionii pelvini (Ganglia pelvica), prin nervii splanhnici pelvini (Radix parasympathica/Nn. splanchnici pelvici).

Exista si o inervatie senzitiva asigurata de nervii anali inferiori (Nn. anales inferiors/rectales inferiors), care sunt ramuri ale nervului rusinos (N. pudendus), din plexul sacral.

FICATUL
(Hepar)

Introducere Ficatul este un organ glandular anexat tubului digestiv. El este situat subdiafragmatic, în cavitatea peritoneala, în etajul supramezocolic, fiind adapostit de partea inferioara a cutiei toracice (rebordul costal). Este cel mai mare organ parenhimatos din corpul omului. Are o culoare brun-rosiatica si este neted si lucios. Are o fata ovoidala si una plana asemanându-se cu un ovoid sectionat oblic. Are o consistenta ferma, dar si o mare plasticitate, permitând organelor din jur sa-si lase amprenta pe suprafata lui.

Configuratie externa Ficatul prezinta doua fete, una diafragmatica si alta viscerala. La nivelul fetei diafragmatice se observa doi lobi (drept si stâng), iar la nivelul fetei viscerale patru lobi (drept, stâng, caudat si patrat).

- fata diafragmatica (Facies diaphragmatica) situata superior, de forma ovoidala, mulata pe diafragma. Aceasta fata datorita marii sale extinderi este subîmpartita în patru parti:

- partea superioara (Pars superior) este partea care vine în contact cu centrul tendinos al diafragmei si cu cordul prin intermediul sacului pericardic. Cordul imprima pe aceasta fata o depresiune destul de stearsa numita impresia cardiaca (Impressio cardiaca) situata pe lobul stâng.

- partea anterioara (Pars anterior) pe care se afla ligamentele falciform si coronar ale ficatului.

- partea dreapta (Pars dextra) corespunde celei mai mari parti a lobului drept.

- partea posterioara (Pars posterior) corespunde tot lobului drept si aici gasim portiunea neacoperita de peritoneu a ficatului nuzmita aria nuda (Aria nuda). Aria nuda cuprinde si santul venei cave (Sulcus venae cavae) în care se gaseste parea superioara a venei cave inferioare.

Forma si mai ales adâncimea santului venei cave sunt diferite. Vena cava inferioara poate sa fie inclusa în parenhimul hepatic sau de cele mai multe ori sa fie fixata de un ligament transversal (Ligamentum venae cavae) nenominalizat de Nomina Anatomica.

- fata viscerala (Facies visceralis) priveste posteroinferior. Este separata evident de cea diafragmatica numai anterior, printr-o margine inferioara (Margo inferior). Marginea inferioara a ficatului este singura lui margine. Pe fata inferioara se observa cei patru lobi ai ficatului, hilul hepatic si numeroase amprente organice. Desenul caracteristic al fetei viscerale a ficatului este dat de doua santuri sagitale, unite la mijloc de componentele hilului hepatic. Aceste doua santuri împreuna cu hilul hepatic formeaza un ~H~, care delimiteaza si lobii ficatului.

- santul sagital drept este mult mai lat si este format anterior din fosa vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/Fossa vesicae fellae), care contine vezica biliara si posterior din santul venei cave (Sulcus venae cavae), despre care am discutat la partea posterioara a fetei diafragmatice. Continuitatea acestui sant este întrerupta de procesul caudat al lobului caudat.

- santul sagital stâng este mult mai îngust si contine doua vestigii embrionare fibrozate. Anterior gasim fisura ligamentului rotund (Fissura ligamenti teretis) ce contine ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatic), care este vestigiul fibrozat al venei ombilicale. Ligamentul rotund al ficatului determina la nivelul marginii inferioare a ficatului o depresiune numita incizura ligamentului rotund (Incisura ligamenti teretis). Posterior se afla fisura ligamentului venos (Fissura ligamenti venossi) ce contine ligamentul venos (Lig. venosum) al lui Arantius 1, o fibrozare a canalului venos al lui Arantius, permeabil în viata intrauterina.

- hilul hepatic (Porta hepatis) format din ramurile arterei hepatice proprii (A. hepatica propria), din ramificatiile venei portae (V. portae) si din ramurile canalului hepatic comun (Ductus hepaticus communis).

Reamintim ca aceste componente ale hilului hepatic se gasesc în ligamentul hepatoduodenal, ligament component al epiploonului mic.

1 ARANZI Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

Lobul hepatic drept (lobus hepatic dexter) este situat la dreapta santului sagital drept. Are cea mai mare extindere si este neted pe fata diafragmatica.

Pe fata viscerala se observa mai multe amprente organice:

- impresia duodenala (Impressio duodenalis) este de forma dreptunghiulara si este situata lânga vezica biliala, fiind data de portiunea superioara si flexura superioara a duodenului.

- impresia colica (Impressio colica) este situata lateroinferior, are o forma ovoidala si este data de flexura colica dreapta. Este singura impresie care ajunge la marginea inferioara a ficatului.

- impresia renala (Impressio renalis) este cea mai extinsa impresie ocupând aproape tot lobul drept, între aria nuda, impresia duodenala si cea colica. Corespunde 1/3 superioare a fetei anterioare a rinichiului drept

- impresia suprarenala (Impressio suprarenalis) ocupa o zona restrânsa situata superior de impresia renala. Aceasta zona aproximativ ovalara nu apartine fetei viscerale, ci este situata în aria nuda, a portiunii posterioare a fetei diafragmatice.

Lobul hepatic stâng (Lobus hepatis sinister) este situat la stânga santului sagital stâng. Lobul stâng se termina lateral superior cu o portiune fibroasa numita apendice fibros al ficatului (Appendix fibrosa hepatis). Lobul stâng este neted si are o extindere redusa pe fata diafragmatica. Pe fata viscerala, ceva mai extinsa, prezinta mai multe reliefuri:

- tuberozitatea omentala (Tuber omentale) o ridicatura rotunjita paralela cu ligamentul venos. Este o proeminenta a ficatului spre bursa omentala.

Este situata aproximativ la acelasi nivel cu tuberozitatea omentala a pancreasului. Cele doua tuberozitati omentale (ale ficatului si pancreasului) sunt separate de bursa omentala.

- impresia gastrica (Impressio gastrica) este stearsa si ocupa mare parte din lobul stâng, lateral de tuberozitatea omentala.

Lobul patrat al ficatului (Lobus quadratus) este situat între cele doua santuri sagitale, anterior de hilul hepatic. La acest nivel se afla pilorul, care nu lasa o impresie clara. Participa la delimitarea orificiului epiploic al lui Winslow.

Lobul caudat (Lobus caudatus) al lui Spiegel 1 este situat tot între cele doua santuri sagitale, dar posterior de hilul hepatic Lobul caudat prezinta spre hil doua prelungiri. Spre stânga, spre tuberozitatea omentala, prezinta o prelungire rotunjita numita procesul papilar (Processus papillaris), iar spre dreapta o prelungire alungita numita procesul caudat (Processus caudatus). Procesul caudat reprezinta o punte de legatura între lobul caudat si lobul drept si totodata întrerupe continuitatea santului sagital drept.

Pe lobul caudat se afla impresia esofagiana (Impressio oesophageale), o impresie stearsa, care este plasata de unii autori pe lobul stâng al ficatului.

1 SPIEGEL Adrian van der (1587-1625) chirurg si anatomist belgian (flamand), dar a profesat în Italia la Padova (lat. Spigelius).

Partile, diviziunile si segmentele hepatice (Partes, divisiones et segmenta). Ficatul se împarte macroscopic în patru lobi (Lobi), însa din punct de vedere embriologic, functional si chirurgical este mai importanta segmentarea ficatului (Segmentatio hepatis). Aceasta segmentare se face dupa distributia ramurilor venei portae, ale arterei hepatice proprii si ale canalelor hepatice biliare.

Segmentarea ficatului este o problema veche si totodata actuala. De la cercetarile lui Rex (1880) si pâna la monografia lui Matusz (1998) au fost propuse mai multe modele. Nomina Anatomica a retinut însa clasificarea lui Couinaud (1957).

Ficatul se împarte în parti, diviziuni si segmente. Exista doua parti hepatice principale si una secundara, patru diviziuni si opt segmente. Numerotarea segmentelor începe cu lobul caudat si se face în sens invers mersului acelor de ceas. Partile principale sunt separate de fisura portala principala. Diviziunile stângi sunt separate de fisura ombilicala, iar diviziunile drepte de fisura portala dreapta.

Fisura portala principala (Fissura portalis principalis) este un plan oblic care separa partile hepatice dreapta si stânga. Acest plan, descris de Hjorstjö (1948) uneste o linie care strabate axul lung al vezicii biliare si mijlocul venei cave inferioare cu ligamentul falciform (limita dintre lobul drept si cel stâng pe fata diafragmatica). Acest plan strabate lobul patrat si ocoleste lobul caudat.

Fisura portala dreapta (Fissura portalis dextra) corespunde unui plan care împarte partea hepatica dreapta în doua diviziuni aproximativ egale.

Fisura ombilicala (Fissura umbilicalis) corespunde unui plan perpendicular pe santul sagital stâng si separa cele doua diviziuni stângi.

Partea hepatica stânga (Pars hepatica sinister) este situata la stânga fisurii portale principale si este formata din doua diviziuni separate de fisura ombilicala:

- diviziunea laterala stânga (Divisio lateralis sinistra) corespunde cu lobul stâng al ficatului. Cuprinde doua segmente separate de un plan frontal:

- segmentul posterior lateral stâng (Segmentum posterius laterale sinistrum/Segmentum II),

- segmentul anterior lateral stâng (Segmentum anterius laterale sinistrum/Segmentum III).

- diviziunea mediala stânga (Divisio medialis sinistra) corespunde cu partea majora a lobului patrat, parte situata la stânga de fisura portala principala. Este formata dintr-un singur segment.

- segmentul medial stâng (Segmentum mediale sinistrum/ Segmentum IV)

- partea posterioara hepatica (Pars posterior hepatis/Lobus caudatus) este o parte secundara a ficatului aflata în partea stânga, care este clasificata separat. Aceasta este un lob, o parte si un segment. Este formata din:

- segmentul posterior (Segmentum posterius/Lobus caudatus/ Segmentum I).

Partea hepatica dreapta (Pars hepatica dexter) este situata la dreapta fisurii portale principale, corespunde în cea mai mare parte cu lobul drept si mai cuprinde o portiune din lobul patrat. Este formata din doua diviziuni separate de fisura portala dreapta:

- diviziunea mediala dreapta (Divisio medialis dextra) este situata între fisura portala principala si fisura portala dreapta. Este separata de un plan frontal în doua segmente:

- segmentul anterior medial drept (Segmentum anterius mediale dextrum/Segmentum V),

- segmentul posterior medial drept (Segmentum posterius mediale dextrum/Segmentum VIII).

- diviziunea laterala dreapta (Divisio lateralis dextra) este situata lateral dreapta de fisura portala dreapta. Este separata de un plan frontal în doua segmente:

- segmentul anterior lateral drept (Segmentum anterius laterale dextrum/Segmentum VI),

- segmentul posterior lateral drept (Segmentum posterius laterale dextrum/Segmentum VII).

Structura ficatului Ficatul este acoperit în cea mai mare parte de peritoneul visceral, care formeaza tunica seroasa (Tunica serosa) a ficatului. Sub aceasta exista un mic strat conjunctiv subseros (Tela subserosa). Sub stratul subseros se afla capsula fibroasa (Tunica fibrosa) a ficatului, care trimite prelungiri în profunzimea parenhimului hepatic. Aceste prelungiri ale capsulei fibroase învelesc structurile vasculobiliare ale spatiilor interlobulare formând capsula fibroasa perivasculara (Capsula fibrosa perivascularis) a lui Glisson 1.

1 GLISSON Francisc (1596-1677) medic, anatomist si filozof englez (lat. Glissonius)

Lobulul ficatului (Lobulus hepatis) este unitatea structurala a ficatului. De forma poligonala (clasic hexagonala) si aflat la limita vizibilitatii (diametrul de 1-2 mm) lobulul hepatic ete format din trei zone:

- zona centrala (Zona centralis) reprezentata de vena centrala (V. centralis) sau vena centrolobulara. Vena centrala se continua cu vena sublobulara (Vena sublobulalis) si apoi cu venele hepatice (Vv. hepaticae).

- zona intermediara (Zona intermedia) cuprinde vasele capilare sinusoide (Vas capillare sinusoideum), dispuse radiar de la vena centrala spre spatiul extralobular, unde se continua cu vena interlobulara (V. interlobularis). La nivelul sinusoidelor hepatice sângele din vena porta se amesteca cu cel adus de artera hepatica si apoi se colecteaza în vena cava inferioara. Sângele arterial provine din artera interlobulara, care trimite înca din spatiul extralobular un vas capilar interlobular (Vas capillare interlobulare), care se anastomozeaza cu sinusoidul în zona periferica a lobulului hepatic.

Sinusoidele hepatice au un perete endotelial discontinuu format din celule Kupffer 2 (Macrophagocytus stellatus) si sunt înconjurate de un spatiu perisinusoidal (Spatium perisinusoideum) descris de Disse 3, în care circula limfa si gasim numeroase lipocite (Lipocytus perisinusoideus). Sinusoidele sunt separate de cordoane de hepatocite (Epitheliocytus hepatis [Hepatocytus]) dispuse în lamele cu aspect radiar (Lamina hepatica).

- zona periferica (Zona peripheralis) formata din hepatocite modificate, care formeaza o lama limitanta (Lamina hepatica limitans), ce separa lobulul hepatic de spatiul interlobular sau canalul portal (Canalis portalis) sau spatiul Kiernan 4. Acest canal portal, situat la întâlnirea a trei lobuli cuprinde triada hepatica (Trias hepatica) formata din artera interlobulara (Arteria interlobularis), vena inter-lobulara (Vena interlobularis) si canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer).

Ligamentele ficatului (Ligamenta hepatis) sunt structuri fibroase care fixeaza ficatul la peretele cavitatii abdominale. Ligamentele ficatului cu rol în fixarea acestuia sunt situate pe fata diafragmatica.

Ligamentele de pe fata viscerala, grupate în epiploonul mic fixeaza ficatul la organele din jur. Mai exista ligamentele care contin vestigii embrionare si care se gasesc în santul sagital stâng.

Principalul ligament al ficatului este ligamentul coronar (Lig. coronarium) situat pe partea superioara si posterioara a fatei diafragmatice, aproximativ în plan frontal (coronar) si care fixeaza ficatul la diafragma. Este format din doua foite, una anterioara si alta posterioara, care delimiteaza aria nuda a ficatului.

Ligamentul coronar prezinta mai multe expansiuni:

- ligamentul falciform (Lig. falciforme) este situat în partea anterioara a fetei diafragmatice, separa lobul drept de cel stâng, unind incizura ligamentului rotund al ficatului cu ligamentul coronar si fixând ficatul la peretele abdominal anterior. Ligamentul falciform se termina inferior la unirea cu ligamentul rotund, care vine de pe fata viscerala a ficatului.

- ligamentul triunghiular drept (Lig. triangulare dextrum) reprezinta marginea laterala dreapta a ligamentului coronar, locul unde ligamentul coronar se rasfrânge din anterior în posterior. Cele doua foite ale ligamentului coronar sunt departate în partea dreapta, fiind aproape perpendiculare.

- ligamentul triunghiular stâng (Lig. triangulare sinistrum) reprezinta marginea laterala stânga a ligamentului coronar. Cele doua foite ale ligamentului coronar, care se rasfrâng aici sunt aproape alipite (paralele). Acest ligament se suprapune partial cu apendicele fibros al ficatului (Appendix fibrosa hepatis).

- ligamentul hepatorenal (Lig. hepatorenale) este o expansiune (întaritura) posterioara a ligamentului coronar, la limita dintre portiunea posterioara a fetei diafragmatice si fata viscerala, care leaga foita posteriora a ligamentului coronar de extremitatea superioara a rinichiului drept.

Vascularizatia si inervatia ficatului.

Ficatul este vascularizat de artera hepatica proprie (A. hepatica propria) ramura a arterei hepatice comune (A. hepatica communis) din trunchiul celiac (Truncus coeliacus). Înainte de a patrunde în hilul hepatic artera hepatica proprie se divide în doua ramuri: ramura dreapta (R. dexter) si ramura stânga (R. sinister) având apoi o distributie aproximativ segmentara.

Ramura dreapta a arterei hepatice este mai voluminoasa si se distribuie astfel:

- artera cistica (A. cystica) pentru vezica biliara,

- artera lobului caudat (A. lobi caudati) pentru lobul caudat, care mai primeste o artera si din ramura stânga a arterei hepatice,

- artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) si artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris) pentru partea hepatica dreapta

Ramura stânga a arterei hepatice proprii se distribuie astfel:

- artera lobului caudat (A. lobi caudati),

- artera segmentului medial (A. segmenti medialis) si artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis) pentru diviziunea laterala stânga,

- ramura intermediara (R. intermedius) pentru diviziunea mediala stânga, adica cea mai mare parte a lobului patrat.

Perilobular gasim arterele interlobulare, care trimit capilare spre sinusoidele hepatice.

Vascularizatia si inervatia ficatului.

Ramura dreapta a arterei hepatice este mai voluminoasa si se distribuie astfel:

- artera cistica (A. cystica) pentru vezica biliara,

- artera lobului caudat (A. lobi caudati) pentru lobul caudat, care mai primeste o artera si din ramura stânga a arterei hepatice,

- artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) si artera segmentului posterior (A. segmenti posterioris) pentru partea hepatica dreapta

Ramura stânga a arterei hepatice proprii se distribuie astfel:

- artera lobului caudat (A. lobi caudati),

- artera segmentului medial (A. segmenti medialis) si artera segmentului lateral (A. segmenti lateralis) pentru diviziunea laterala stânga,

- ramura intermediara (R. intermedius) pentru diviziunea mediala stânga, adica cea mai mare parte a lobului patrat.

Perilobular gasim arterele interlobulare, care trimit capilare spre sinusoidele hepatice.

1 ARANZI Giulio-Cesare (1530-1589) anatomist italian (lat. Arantius).

Vena porta (V. portae) aduce la ficat sângele venos al tubului digestiv abdominal. Vena porta se divide extrahepatic la nivelul hilului, în doua ramuri: dreapta si stânga.

Ramura dreapta (R. dexter) este mai scurta si are un calibru mai mare. Ea se împarte intrahepatic în doua ramuri: anterioara (R. anterior) si posterioara (R. posterior).

Ramura stânga (R. sinister) este mai lunga si are un calibru mai mic. Este ramura implicata în circulatia intrauterina si este formata din doua parti:

- partea transversa (Pars transversa) este situata transversal, la limita dintre lobul caudat si cel patrat. Din ea se desprind ramuri pentru lobul caudat (Rr. Lobi caudati).

- partea ombilicala (Pars umbilicalis) este portinea care continua spre stânga partea transversa, perpendicular pe aceasta, corespunzator fisurii ombilicale (santul sagital stâng).

Este partea legata de circulatia intrauterina prin vena ombilicala si canalul venos. Este permeabila parahilar si fibrozata spre extremitatile fisurii ombilicale.

Spre anterior se continua cu vena ombilicala (V. umbilicalis), care se transforma distal în ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres hepatis). Acest segment anterior da ramuri mediale (Rr. mediales) pentru lobul patrat.

Spre posterior gasim parahilar o zona permeabila, care da ramuri laterale (Rr. laterales) pentru lobul stâng, continuata cu ligamentul venos (Lig. venosum) al lui Arantius 1.

Venele hepatice (Vv. hepaticae) dreneaza sîngele venos adus de vena porta si care ajunge prin intermediul capilarelor sinusoide în vena centrala (V. centralis) de la nivelul lobulului hepatic. Aceasta se continua cu vena sublobulara (V. sublobularis) pentru a se ajunge în final la trei vene hepatice. Cele trei vene hepatice au traiect intrahepatic si se deschid de obicei separat în vena cava inferioara (V. cava inferior). Cele trei vene hepatice sunt:

- vena hepatica dreapta (V. hepatica dexter) este cea mai voluminoasa, este situata în planul fisurii portale drepte si dreneaza partea hepatica dreapta.

- vena hepatica intermediara (V. hepatica intermedia) este de calibrul cel mai mic si este situata în planul fisurii portale principale. Se termina individual sau face un trunchi comun (al lui Rex) cu vena hepatica stânga . Dreneaza diviziunea mediala stânga si lobul caudat.

- vena hepatica stânga (V. hepatica sinister) este situata în planul fisurii ombilicale si dreneaza diviziunea laterala stânga a ficatului.

Limfaticele ficatului se aduna în nodurile hepatice (Nodi hepatici), care apartin nodurilor limfatice viscerale (Nodi lymphoydei viscerales), din marea categorie a nodurilor limfaticelor abdominale (Nodi lymphoydei abdominis). Nodurile hepatice aduna limfa si din nodul cistic (Nodus cysticus), precum si din nodul marginii anterioare a orificiului omental (Nodus foraminalis), ultimul situat în ligamentul hepatoduodenal.

Inervatia ficatului.

Inervatia parasimpatica a ficatului este asigurata de ramurile hepatice (Rr. hepatici), care provin din trunchiul vagal anterior (Truncus vagalis anterior). Inervatia simpatica este data de plexul hepatic (Plexus hepaticus), parte componenta a plexului celiac (Plexus coeliacus).

Canalele biliare intrahepatice îsi au originea în zona intermediara a lobulului hepatic sub forma unor canalicule bilifere (Canaliculus bilifer) fara pereti propii, situate între lamele hepatice formate din hepatocite dispuse în cordoane radiale. Aceste canalicule se continua cu colangiola (Ductulus bilifer) sau ~pasajul Hering~ vas cu pereti proprii, care strabate zona periferica a lobulului hepatic, strabate lama hepatica limitanta si a iese în spatiul perilobular, unde se continua cu canalul biliar interlobular (Ductus interlobularis bilifer). Canalele biliare inter-lobulare conflueaza intraparenhimatos în doua canale hepatice. Lobul caudat are si el doua canale biliare separate.

Canalele biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, canalul cistic si canalul coledoc.

Canalul hepatic comun (Ductus hepaticus communis) se formeaza extrahepatic, la nivelul hilului din doua canale hepatice, care mai colecteaza în prealabil canalele biliare ale lobului caudat. Denumirea clinica utilizata din ce în ce mai mult este de confluent biliar cranian.

- canalul hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) format din confluenta a doua ramuri: anterioara (R. anterior) si posterioara (R. posterior). Înainte de a se uni cu canalul hepatic stâng colecteaza canalul drept al lobului caudat (Ductus lobi caudati dexter).

- canalul hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister) format si el din confluenta a doua ramuri: laterala (R lateralis) si mediala (R. medialis). si aceste colecteaza în portiunea sa terminala canalul stâng al lobului caudat (Ductus lobi caudati sinister).

Canalul cistic (Ductus cysticus) este canalul de excretie al vezicii biliare. El se uneste cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul coledoc. Se mai numeste de catre clinicieni confluent biliar caudal. Modul de unire al cisticului cu canalul hepatic comun este diferit.

În mod normal canalul cistic are o lungime de circa 3cm fiind mai scurt decât canalul hepatic comun, cu care se uneste în unghi ascutit. O alta varianta este un traiect mai lung al cisticului cu o lungime aproximativ egala cu a canalului hepatic si cu un traiect paralel. Cea mai rara situatie este un canal cistic mai lung decât canalul hepatic, cu un traiect semispiralat al cisticului în jurul canalului hepatic. În ultimele doua variante canalul coledoc care rezulta este relativ scurt. Calibrul mediu al cisticului este de 2,5 mm.

Canalul cistic are pereti neregulati prezentând în interior o creasta mucoasa spiralata accentuat, numita plica spirala (Plica spiralis) a lui Heister 1.

1 HEISTER Lorenz (1683-1758) anatomist si chirurg german.

Canalul coledoc (Ductus choledochus/biliaris) rezulta din unirea canalelor cistic si hepatic comun. Este un canal de calibru mai mare, dublu fata de cistic si cu o lungime de circa 6 cm în varianta comuna. În celelalte variante lungimea coledocului poate sa scada la jumatate.

În clinica se foloseste din ce în ce mai mult termenul de cale biliara principala (CBP) sau hepatocoledoc pentru a defini axul format din canalul hepatic comun si coledoc.

Canalul coledoc are un traiect retroduodenopancreatic si se deschide împreuna cu canalul pancreatic principal în ampula lui Vater 2 (Ampulla hepato-pancreatica/biliaropancreatica) si apoi în duoden la nivelul papilei duodenale mari (Papilla duodeni major).

Din punct de vedere structural canalul cistic este format la suprafata din adventice (Tunica adventitia), urmata spre interior de o tunica musculara (Tunica muscularis), care prezinta câteva îngrosari formând sfinctere. Înainte de a se deschide în ampula hepatopancreatica, canalul coledoc prezinta un sistem muscular sfincterian (M. sphincter ductus choledochi/biliaris) format din doua sfinctere: superior (M. sphincter superior) si inferior (M. sphincter inferior). De asemenea si ampula lui Vater prezinta sfincterul lui Oddi 1 (M. sphincter ampullae) la nivelul papilei duodenale mari.

Muschiul sfincter al canalului coledoc, cu cele doua parti ale sale, muschiul sfincter al canalului pancreatic principal si muschiul sfincter al ampulei constituie cele patru parti ale sfincterului descris de Boyden 2.

2 VATER Abraham (1684-1751) medic si anatomist german.

1 ODDI Marco degli (1526-1591) anatomist italian.

2 BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog si fiziolog american.

VEZICA BILIARĂ
(Vesica biliaris/Vesica fellea)

Este un rezervor membranos situat pe fata viscerala a ficatului în fosa cu acelasi nume din partea anterioara a santului sagital drept. Numita în mod curent colecist are o forma de para, fiind formata din mai multe parti:

- fundul vezicii biliare (Fundus vesicae biliaris/felleae) este zona care depaseste anterior marginea inferioara a ficatului si vine în contact cu peretele abdominal.

- infundibulul vezicii biliare (Infundibulum vesicae biliaris/felleae) este o zona pâlniforma, care face legatura dintre fundul vezicii si corpul acesteia.

- corpul vezicii biliare (Corpus vesicae biliaris/felleae) sau ~punga lui Hartmann 3~ reprezinta cea mai mare parte a colecistului. Acesta se îngusteaza spre colul vezicii de care este separat printr-un unghi mai mult sau mai putin ascutit.

- colul vezicii biliare (Collum vesicae biliaris/felleae) este o mica zona de tranzitie între corp si canalul cistic, care structural seamana mai mult cu cisticul.

3 HARTMANN Philipp Jacob (16481707) anatomist german.

Din punct de vedere structural vezica biliara prezinta la suprafata o tunica seroasa (Tunica serosa) reprezentata de peritoneul visceral al ficatului. Peritoneul acopera vezica biliara dupa modelul organelor mezoperitoneale. Partea vezicii biliare care vine în contact direct cu fosa corespunzatoare de la nivelul fetei viscerale a ficatului nu este acoperita de peritoneu. Fundul vezicii biliare este acoperit complet de peritoneu. Sub tunica seroasa se afla un strat subseros (Tela subserosa) subtire si apoi gasim o tunica musculara (Tunica muscularis) relativ slab reprezentata. Stratul cel mai profund este mucoasa (Tunica mucosa) bine reprezentata si care prezinta numeroase pliuri (Plicae mucosae/Rugae).

Tunica mucoasa prezinta spre interior un strat epitelial superficial (Epitheliocytus superficialis), pliuri si cripte (Crypta tunicae mucosae).

Vascularizatia si inervatia

Vezica biliara este vascularizata de artera cistica (A. cysrica) care provine din ramura dreapta a arterei hepatice proprii, dar poate ava si alte variante.

De regula, artera cistica abordeaza vezica biliara la nivelul colului si se împarte în doua ramuri: anterioara si posterioara.

Vena cistica (V. cystica) este ramura directa a trunchiului venei porte.

Limfaticele si inervatia sunt comune cu ale ficatului.

PANCREASUL
(Pancreas)

Introducere Pancreasul este o glanda anexa a tubului digestiv situata retroperitoneal, într-o zona de tranzitie. Are o culoare roz, o suprafata neregulata si o consistenta de organ. Are o extremitate mai voluminoasa care se muleaza în potcoava duodenala si o extremitate alungita. Este strâns legat anatomic si functional de duoden. Pancreasul este totodata si o glanda endocrina.

Configuratie externa.

Pancreasul este format din patru parti:

- capul pancreasului (Caput pancreatis) este extremitatea dreapta a pancreasului, înconjurata de potcoava duodenala. Acesta prezinta posteroinferior o prelungire numita procesul uncinat (Processus uncinatus) sau ~pancreasul lui Winslow 1~. Procesul uncinat este separat de capul pancreasului prin incizura pancreatica (Incisura pancreatis), un sant care cuprinde vasele mezenterice superioare. Procesul uncinat este singura parte a pancreasului care corespunde etajului inframezocolic. Pancreasul lui Winslow patrunde între aorta situata posterior si artera mezenterica superioara.

- colul pancreasului (Collum pancreatis) este o mica zona de trecere dintre capul si corpul pancreasului, fara a avea elemente distinctive.

1 WINSLOW Jakob Benignus (1669-1760) anatomist francez de origine daneza.

- corpul pancreasului (Corpus pancreatis) este situat supramezocolic si are forma unei prisme triunghiulare, prezentând trei fete si trei margini:

- fata anterosuperioara (Facies anterosuperior) priveste predominant superior spre bursa omentala si prezinta niste santuri nenominalizate pentru vasele splenice. Este separata de fata anteroinferioara prin marginea anterioara (Margo anterior). Lateral stânga santul vaselor splenice corespunde cu marginea anterioara.

- fata anteroinferioara (Facies anteroinferior) priveste predominant anterior si prezinta o ridicatura numita tuberozitatea omentala (Tuber omentale). Tuberozitatea omentala a pancreasului se afla vis-a-vis de tuberozitatea omentala a ficatului, fiind separate de bursa omentala. Fata anteroinferioara este separata de fata posterioara prin marginea inferioara (Margo inferior). La nivelul marginii inferioare se gaseste si incizura pancreatica.

- fata posterioara (Facies posterior) vine în raport cu originea arterei mezenterice superioare si cu radacinile venei porte. Trunchiul venei porte se formeaza retropancreatic. Fata posterioara este separata de vasele retro-peritoneale si rinichiul stâng de lama de coalescenta Treitz 2. Este separata de fata anterosuperioara prin marginea superioara (Margo superior).

- coada pancreasului (Cauda pancreatis) este portiunea terminala, rotunjita si îngustata, care priveste spre hilul splenic, unde poate sa ajunga sau nu. Coada pancreasului este unita cu hilul splinei prin ligamentul pancreaticosplenic, care este o expansiune a omentului mare.

2 TREITZ Wenzel (1819-1872) anatomopatolog ceh.

Configuratie interna.

Pancreasul este un organ retroperitoneal, care este acoperit de peritoneul parietal pe mai mult de jumatate din suprafata externa.

Din acest punct de vedere seamana mai mult cu un organ mezoperitoneal. Spre deosebire de organele mezoperitoneale nu vine în raport direct (prin intermediul peritoneului) cu organele peritoneale, ci vine în raport cu bursa omentala.

Din punct de vedere structural pancreasul se împarte într-o parte exocrina si una endocrina.

Partea exocrina a pancreasului (Pars exocrina pancreatis) este formata acini pancreatici (Acinus pancreaticus), care formeaza lobuli pancreatici (Lobulus pancreatis). Lobulii pancreatici sunt separati de septuri interlobulare (Septum interlobulare).

Acinul pancreatic este format din exocrinocite (Exocrinocytus pancreaticus [Acinocytus] care contin granule de zimogen (Granulum zymogeni) si din epiteliocite (Epitheliocytus centro-acinosus).

Secretia acinului pancreatic se elimina prin canalul intercalat (Ductus intercalatus), urmat de canalul intralobular (Ductus intralobularis) si de canalul interlobular (Ductus interlobularis). Canalele interlobulare se aduna în:

- canalul pancreatic (Ductus pancreaticus) al lui Wirsung 1 corespunzator axului lung al pancreasului. Canalul pancreatic se deschide împreuna cu canalul coledoc în ampula lui Vater si în papila duodenala mare. Înainte de a se deschide în ampula hepatobiliara canalul pancreatic prezinta un sfincter al canalului pancreatic (M. sphincter ductus pancreatici), care apartine sfincterului descris de Boyden 2 (vezi la coledoc).

- canalul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus accesorius) al lui Santorini 3 corespunzator capului pancreasului. Canalul lui Santorini se deschide în papila duodenala mica (Papilla duodeni minor) si poate sa fie o ramificatie superioara a canalului pancreatic sau un canal separat.

Partea endocrina a pancreasului (Pars endocrina pancreatis) este reprezentata de insulele pancreatice (Insulae pancreaticae) ale lui Langerhans 5, zone galbui, care se gasesc risipite printre acinii pancreatici.

Insulele pancreatice sunt reprezentate de endocrinocite pancreatice (Endocrinocytus pancreaticus), care secreta insulina si glucagonul.

Endocrinocitele pancreatice sunt de mai multe feluri:

- endocrinocite alfa sau glucanocite (Endocrinocytus alpha [Glucanocytus]

- endocrinocite beta sau insulinocite (Endocrinocytus beta [Insulinocytus]),

- endocrinocite delta (Endocrinocytus delta).

1 WIRSUNG Johann Georg (1606-1643) medic si anatomist german.

2 BOYDEN Edward Allen (1886-?) anatomist, embriolog si fiziolog american.

3 SANTORINI Giovanni Domenico (1681-1737) anatomist italian.

5 LANGERHANS Paul (1847-1888) histolog si anatomopatolog german.

Vascularizatia si inervatia pancreasului.

Vascularizatia pancreasului este în strânsa legatura cu cea a duodenului si este asigurata din mai multe surse.

Capul pancreasului are o vascularizatie comuna cu a duodenului. Pentru pancreas avem ramuri pancreatice (Rr. pancreatici), ce provin din cele doua arcade pancreaticoduodenale (anterioara si posterioara), care la rândul lor sunt formate din:

Corpul si coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri pancreatice (Rr. pancreatici) ce provin din artera splenica (A. splenica/lienalis), cea de a treia sursa majora de vascularizatie a pancreasului.

Ramurile pancreatice ale arterei splenice sunt urmatoarele:

- artera pancreatica dorsala (A. pancreatica dorsalis),

- artera pancreatica inferioara (A. pancreatica inferior),

- artera prepancreatica (A. prepancreatica),

- artera pancreatica mare (A. pancreatica magna),

- artera cozii pancreasului (A. caudae pancreatis).

Venele pancreasului sunt tributare venei porte. Venele pancreasului nu sunt la fel de bine reprezentate si numai câteva din ele sunt nominalizate, dar se varsa si ele în trei colectoare principale:

- vena pancreaticoduodenala superioara posterioara (V. pancreatico-duodenalis superior posterior) este tributara direct trunchiului venei porte (V. portae hepatis),

- venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenalis) se varsa în vena mezenterica superioara (V. mesenterica superior),

- venele pancreatice (Vv. pancreaticae) se gasesc la nivelul corpului si cozii pancreasului si se varsa în vena splenica (V. splenica/lienalis).

Limfaticele sunt reprezentate de nodurile pancreatice (Nodi pancreatici) superioare (Nodi superiores) si inferioare (Nodi inferiores) situate la nivelul corpului pancreasului si de nodurile pancreaticoduodenale (Nodi pancreatico-duodenales), care sunt si ele superioare (Nodi superiores) si inferioare (Nodi inferiores) si sunt situate între capul pancreasului si duoden, de-a lungul arcadelor venoase. Toate aceste noduri apartin nodurilor limfatice abdominale (Nodi limphoidei abdominis).

Nervii pancreasului, nenominalizati, provin din ramurile celiace (Rr. coeliaci) ale trunchiului posterior al vagului (Truncus vagalis posterior), si din nervii splanhnici mari (N. splanchnicus major), care provin din lantul simpatic toracal. Singurul nominalizat este plexul pancreatic (Plexus pancreaticus), care apartine plexului celiac (Plexus coeliacus) si care la rândul lui este un plex visceral abdominal.

Circulatia limfatica a pancreasului, cât si inervatia acestuia se înscriu într-o sfera mai larga, care cuprinde si organele înconjuratoare.

CONŢINUTUL CAVITĂŢII
ABDOMINALE

Sinteza topografica

REGIUNI ANATOMO-CLINICE
ALE PERETELUI ABDOMINAL

9 regiuni anatomo-clinice

La nivelul fiecarui etaj abdominal se delimiteaza o regiune mediana impara si doua regiuni antero-laterale simetrice, în felul urmator:

Etajul abdominal superior:

regiunea epigastrica (R.epigastrica) sau epigastrul (Epigastrum).

regiunea hipocondrului dreapta (R.hypochondrica dextra) sau hipocondrul drept.

regiunea hipocondrului stânga (R.hypochondrica sinistra) sau hipocondrul stâng.

Etajul abdominal mijlociu:

regiunea ombilicala (R.umbilicalis) sau mezogastrum (Mezogastrium).

regiunea laterala dreapta (R.lateralis dextra) sau flancul drept.

regiunea laterala stânga (R.lateralis sinistra) sau flancul stâng.

Etajul abdominal inferior:

regiunea pubiana (R.pubica) sau hipogastrul (Hipogastrium).

regiunea inghinala dreapta (R.inguinalis dextra).

regiunea inghinala stânga (R.inguinalis sinistra).

Regiuni chirurgicale:

Regiunea ombilicala, este o mica regiune de referinta situata corespunzator ombilicului. Nu are omolog în regiunile anatomo-clinice.

Regiunea inghinala (R.inguinalis), simetrica, situata inferior si lateral, corespunde regiunii anatomo-clinice omonime.

Peretele abdominal

DEZVOLTAREA APARATULUI FARINGIAN
sau BRANHIAL

Arcus pharyngeales/branchiales

DEZVOLTAREA APARATULUI FARINGIAN

Aparatul faringian este un sistem complex, care participa la dezvoltarea viscerocraniului, a fetei, a cavitatilor orala si nazala, precum si la dezvoltarea limbii, a laringelui si a faringelui.

Tot din aparatul faringian se dezvolta urechea si unele glande endocrine.

Aparatul faringian cuprinde întregul teritoriu situat în jurul intestinului primitiv cefalic, pâna la structurile superficiale si datorita asemanarilor cu stadiul comparabil al embrionului de peste se mai numeste si aparat branhial.

Aparatul faringian este format din:

- arcuri faringiene (I-VI),

- santuri faringiene(I-IV),

- sacuri faringiene (I-V),

- membrana faringiana (I).

în S4 în perioada tubului neural (Periodus tubi neuralis), începe formarea arcurilor faringiene sau branhiale, care se vor dezvolta si apoi vor regresa în perioadele urmatoare.

În aceasta perioada se formeaza primele doua arcuri branhiale, între care se formeaza primul sant branhial.

Tot acum primul arc branhial se divide în proeminenta maxilara si proeminenta mandibulara, între care se diferentiaza o depresiune numita stomodeum, în profunzimea caruia se afla membrana orofaringiana.

EMBRION DE 26 ZILE-4 mm

II.Periodus pharyngealis initialis

În urmatoarea perioada, cea faringiana initiala apar si celelalte arcuri faringiene (III-VI) precum si santurile faringiene (II-IV).

Se formeaza sase arcuri branhiale si numai patru santuri branhiale.

Acest lucru înseamna ca dezvoltarea ultimelor doua arcuri branhiale este incompleta si acestea dispar înainte de a se separa complet.

Arcurile faringiene sau branhiale

apar în S4 la nivelul extremitatii cefalice a embrionului. Sunt proeminente arcuate vizibile la suprafata embrionului, între extremitatea cefalica si cea cardiaca. Se dezvolta în sens cranio-caudal si dispar pâna în S8.

Sunt în numar de sase, însa arcurile inferioare au o dezvoltare incompleta.

La exterior arcurile faringiene sunt acoperite de ectoderm, care se extinde si spre interior acoperind aproape întregul arc I. În restul suprafetei interne, arcurile faringiene sunt tapetate de endoderm.

Continutul major al arcului este format din mezoderm, care cuprinde

primordii cartilaginoase, musculare, vasculare si nervoase.

Fiecare arc este format din:

primordiile cartilaginoase, care vor forma viscerocraniul si cartilajele laringelui.

primordiile musculare ale arcurilor

arcurile aortice (Arcus aorticus) sunt arterele arcurilor

primordiile nervoase epibranhiale vor forma nervii cranieni V (partial), VII, IX si X.

Embrion 32 -33 zile

Derivatele arcurilor faringiene.

Arcul faringian I (Arcus primus I) sau arcul mandibular este cel mai important prin numarul mare de oase care se formaza din cartilajul situat aici (practic întregul viscerocraniu).

Primul arc branhial se divide în proeminenta maxilara (Prominentia maxillaris), care se diferentiaza din partea posterioara si proeminenta mandibulara (Prominentia mandibularis), care este situata anterior.

Cartilajul arcului I este format din doua parti:

partea dorsala care va da nastere la:

- cartilajul patrat (Cartilago qudrata), din care se va dezvolta nicovala (Incus).

- maxila (Maxilla), osul palatin (Os palatinum)

- osul lacrimal (Os lacrimale), osul nazal (Os nasale),

- osul zigomatic (Os zygomaticum),

- procesul pterigoid (Processus pterygoiei) si aripa mare a osului sfenoid

partea ventrala care va da nastere la:

- cartilajul mandibular (Cartilago mandibularis) al lui Meckel din care se va dezvolta mandibula (Mandibula), dar si lig. sfenomandibular (Lig. sphenomandibulare) si ciocanul (Malleus).

Arcul faringian I

Din primordiul muscular al arcului faringian I

se dezvolta urmatorii muschi:

- muschii masticatori (Mm. masticatorii),

- pântecele anterior al muschiului digastric (Venter anterior musculi digastrici),

- m. tensor al timpanului (M. tensor tympani) si m. tensor al valului palatin (M. tensor veli palatini).

Arcul aortic I (Arcus aorticus primus - I) are o dezvoltare precoce si o involutie rapida. Participa la formarea viitoarelor arterelor maxilare, precum si la formarea arterelor carotide externe.

Nervul arcului I este nervul trigemen (N. trigeminus V), care intra în componenta primului arc cu ramurile sale: nervii maxilar si mandibular. Face exceptie nervul oftalmic, care nu intra în componenta arcului I. Muschii care deriva din arcul faringian I sunt inervati de nervul mandibular.

Arcul faringian II (Arcus secundus II) sau arcul hioidian participa mai ales la formarea zonei submandibulare.

Arcul faringian II prezinta o expansiune numita capacul hioidian (Plica opercularis/ Operculum hyoideum), care acopera santurile faringiene II-IV care ramân sub forma unei cavitati neregulate numita sinus cervical (Sinus cervicalis), care însa va regresa rapid.

Lipsa regresiei sinusului cervical duce la unele anomalii.

Cartilajul arcului II al lui Reichert

- scarita (Stapes)

procesul stiloid al osului temporal

ligamentul stilohioidian

cornul mic al osului hioid

partea superioara a corpului osului hioid

Din primordiul muscular al arcului faringian II

muschii faciali

muschii auriculari

pântecele posterior al muschiului digastric (Venter posterior musculi digastrici),

- muschiul stilohioid (M. stylohyoideus),

muschiul scaritei

Nervul arcului II este nervul facial (N. facialis VII), care inerveaza toti muschii derivati din arcul hioidian.

Arcul faringian III

Cartilajul arcului faringian III

- cornul mare al osului hioid (Cornu major ossis hyoidei),

- partea inferioara a corpului osului hioid (Corpus inferius ossis hyoidei).

Primordiul muscular al arcului III va da nastere numai muschiului stilo-faringian (M. stylopharyngeus).

Nervul arcului III este nervul glosofaringian.

Arcurile faringiene IV-VI

Cartilajele arcurilor IV (mai ales) si V formeaza:

- cartilajul epiglotei (Cartilago epiglottica) si

- cartilajul tiroid (Cartilago thyroidea),

Cartilajul arcului VI participa la formarea:

- cartilajelor aritenoide (Cartilagines arytenoidae)

- cartilajului cricoid (Cartilago cricoidea).

Primordiile musculare ale arcului IV si VI

-vor da nastere muschilor laringelui (Mm. laryngeales) si muschilor inervati de nervul accesor XI (muschii faringelui, ai palatului, muschii sternocleidomastoidian si trapez).

Inervatia muschilor derivati din arcurile faringiene IV si VI

-este asigurata de nervul vag (N. vagus X) si nervul accesor (N. accesorius XI).

santurile faringiene

Se dezvolta numai patru santuri între S4-5.

Singurul sant care contribuie la stucturile adultului este primul, celelalte trei formând sinusul cervical, o cavitate neregulata formata prin confluarea celor trei santuri si acoperirea lor cu un "capac" provenind din arcul faringian al II-lea. Sinusul cervical regreseaza rapid.

santul faringian I (Sulcus pharyngealis primus I) separa arcurile faringiene I si II. Din acest sant se va forma conductul auditiv extern

Membrana faringiana I (Membrana pharyngealis prima I) separa santul faringian I de punga faringiana I. Este singura care se formeaza si va persista sub forma membranei timpanice (Membrana tympanica).

Pungile faringiene

sunt depresiuni, care separa în interior, spre intestinul primitiv, arcurile faringiene.

se dezvolta la nivelul pre-enteronului (Pre-enteron), adica a primului segment în sens craniocaudal al intestinului primitiv, participând la formarea faringelui primitiv (Pharynx primitivus).

se dezvolta cinci pungi faringiene.

Punga faringiana I (Saccus primus I)

corespunde cu santul faringian I, din care se formeaza conductul auditiv extern si de care este separata prin membrana faringiana I (care va deveni membrana timpanica).

Din prima punga faringiana se formeaza:

- recesul tubotimpanic (Recessus tubotympanicus) situat profund, spre membrana faringiana I. La acest nivel se va forma:

- cavitatea timpanica (Cavitas tympanica) si

- antrul mastoidian (Antrum mastoideum).

- tuba auditiva (Tuba auditoria/auditiva) se formeaza superficial spre faringele primitiv. Asigura comunicarea dintre cavitatea timpanica si faringe.

Punga faringiana II si III

Punga faringiana II (Saccus secundus II) este situata sub arcul faringian al II-lea. În jurul ei se dezvolta din mezodermul arcurilor II si III amigdala palatina (Tonsilla palatina). Diferentierea tesutului limfoid al amigdalei palatine se face dupa S20. Din punga faringiana II va ramâne fosa supratonsilara (Fossa supratonsillaris).

Punga faringiana III (Saccus tertius III) initial îsi mareste dimensiunile, mai ales prin alungire paralela cu axul faringelui, rezultând o cavitate care comunica cu faringele primitiv printr-un canal îngust, canal care apoi se obstrueaza complet. Aceasta cavitate alungita prezinta doua parti:

- partea dorsala (Pars dorsalis) din care se va dezvolta primordiile glandelor paratiroide inferioare (Gemma parathyroidea inferior/caudalis),

- partea ventrala (Pars ventralis) din care se va dezvolta primordiul timic major (Gemma thymica major).

Dezvoltarea glandei tiroide

Glanda tiroida (Glandula thyroidea) se dezvolta din diverticolul tiroidian (Diverticulum thyroideum), care apare la nivelul faringelui primitiv, în interiorul arcurilor faringiene, în zona numita "aria mezobranhiala".

Dezvoltarea tiroidei este stâns legata de dezvoltarea limbii.

Diverticolul tiroidian aparut la nivelul limbii strabate un traiect relativ lung, de la limba si pâna la locul definitiv.

Traiectul pe care se deplaseaza primordiul tiroidian se numeste canal tiroglosal (Ductus thyroglossalis). Capatul lingual al acestui canal, care se obstrueaza va forma gaura oarba (Foramen caecum).

Malformatiile dezvoltarii arcurilor branhiale

Pot fi numeroase si se încadreaza în defectele capului si ale gâtului.

Strict legate de arcurile faringiene sunt anomaliile de dezvoltare ale santurilor faringiene II-IV, care se unesc si formeaza o cavitate numita sinus cervical, care trebuie sa dispara complet. Lipsa regresiei sinusului cervical duce la urmatoarele malformatii:

- sinusul cervical (Sinus cervicalis/branchialis). Persistenta sinusului cervical peste perioada de dezvoltare a arcurilor branhiale este o anomalie.

- chistul cervical branhial (Cystis cervicalis branchialis), reprezinta transformarea chistica a sinusului cervical prin acumulare de lichid.

- fistula cervicala (Fistula cervicalis/branchialis) reprezinta deschiderea la exterior printr-un canal îngust a unui chist cervical.

DEZVOLTAREA VISCEROCRANIULUI

se dezvolta din cinci proeminente initiale:

- doua proeminente perechi aparute în perioada tubului neural din primul arc faringian (Arcus pharyngealis primus I), între care se diferentiaza o depresiune numita stomodeum (Stomatodeum/Stomodeum), care este obstruat profund de membrana orofaringiana (Membrana oropharyngealis):

- proeminenta maxilara (Prominentia maxillaris),

- proeminenta mandibulara (Prominentia mandibularis).

- o proeminenta unica aparuta în perioada faringiana initiala din plica capitala (Plica capitalis) numita proeminenta frontonazala (Prominentia frontonasalis).

- proeminenta nazala mediala (Prominentia nasalis medialis) si

- proeminenta nazala laterala (Prominentia nasalis lateralis).

Din proeminenta frontonazala se definitiveaza

fruntea (Frons), nasul (Nasus) si narinele (Naris) (vom reveni la cavitatea nazala).

Din proeminenta maxilara se formeaza maxila (Maxilla), iar din proeminenta mandibulara se formeaza mandibula (Mandibula).

Stomodeumul devine orificiu oral (Orificium oralis).

Între nas si maxila se pastreaza si se adînceste sandul de departajare numit sant nazomaxilar (Sulcus nasomaxillaris).

Defectus facialis

Malformatiile fetei sunt rare când nu le cuprindem pe cele legate de buza superioara si palat.

Sunt nominalizate urmatoarele anomalii, unele incompatibile cu viata cum sunt lipsa fetei (Aprosopia). Malformatiile fetei care pot fi întâlnite sunt

despicaturile faciale (Schistoprosopia), care de regula sunt asociate cu defectele palatului.

Cea mai cunoscuta malformatia a fetei este fisura faciala oblica (Fissura facialis obliqua), care este un defect de închidere a proeminentei maxilare cu cea nazala laterala.

Dezvoltarea nasului si a cavitatii nazale

Piramida nazala se formeaza din proeminenta frontonazala, mai exact astfel:

- dosul nasului din procesul nazal median,

- aripile nasului din proeminenta nazala laterala,

Cavitatea nazala se formeaza din placa nazala (Placoda nasalis), care prezinta o zona distincta ce formaza placa olfactiva.

Initial cavitatea nazala, formata prin invaginarea placii nazale, nu comunica cu cavitatea orala primitiva.

Initial cavitatea nazala, formata prin invaginarea placii nazale, nu comunica cu cavitatea orala primitiva

cele doua cavitati, care ajung sa fie separate numai de membrana oronazala (Membrana oronasalis).

Zona superficiala care separa cavitatea nazala de cea orala formeaza regiunea premaxilara (Regio premaxillaris). Aceasta regiune situata superficial de membrana oronazala va da nastere palatului primar sau premaxilei (Premaxilla/ Palatum primarium). Palatul primar constituie totodata si septul nazal primar (Septum nasale primarium) si delimiteaza cele doua deschideri nazale anterioare (Apertura nazalis anterior).

Membrana oronazala are o viata scurta, ea este mai întâi perforata si apoi dispare realizând comunicarea dintre cavitatea nazala si cea orala si totodata deschiderea nazala posterioara sau coana primitiva (Apertura nasalis posterior/ Choana primitiva).

Septul nazal secund (Septum nasale secundum) sau definitiv se formeaza din proeminenta nazala mediala si are o dezvoltare de sus în jos sub forma apofizei tectoseptale (Processus tectoseptalis). Aceasta apofiza se va uni cu apofizele palatine ale maxilei sau palatul secund (Processus palatalis/Palatum secundum). Formarea septului nazal secund duce si la definitivarea comunicarii posterioare a cavitatii nazale.

Dezvoltarea cavitatii orale

Cavitatea orala (Cavitas oris) se formeaza în S4 între proeminentele fronto-nazala si proeminetele provenite din arcul faringian I (maxilara si mandibulara).

Cavitatea orala este separata scurt timp de intestinul faringian prin membrana orafaringiana (Membrana oropharyngealis). Membrana orofaringiana degenereaza la sfârsitul S4.

La nivelul cavitatii orale se dezvolta, prin invaginarea ectodermului, sacul hipofizar (Saccus hypophysialis) sau punga lui Rathke . Din aceasta punga se va forma adenohipofiza

Formarea primordiilor palatine (Primordia palatina).

Palatul dur se formeaza din:

- apofiza palatina mediana, proces impar, care separa primitiv cavitatea nazala de cea orala. Acesta formeaza premaxila (Premaxilla) sau "osul incisiv" si participa împreuna cu procesele palatine laterale si cu septul nazal secundar la formarea orificiului incisiv (Foramen incisivum).

- apofiza palatina laterala (Processus palatinus lateralis), pereche, se formeaza din proeminentele maxilare. Unirea apofizelor palatine laterale se face în sens anteroposterior si duce la formarea palatului propriu (Palatum proprium).

Procesul de formare a palatului dur se desfasoara concomitent cu formarea limbii si a cavitatii orale.

Din proeminentele maxilara si mandibulara se formeaza si primordiile arcadelor dentare, buzele (Labia oris) si obrajii (Bucca).

Mucoasa care acopera primordiile arcadelor dentare formeaza gingiile (Gingivae). Între buze si gingii se formeaza santurile labiogingivale (Sulcus labiogingivalis), care împreuna vor forma vestibulul oral (Vestibulum).

În vestibulul oral apar mugurii glandelor parotide (Gemma glandulae parotidae), care sunt de origine ectodermica.

Malformatiile cavitatii orale, a buzelor si palatului

- lipsa gurii (Astomia),

- macrostomia (Macrostomia) si microstomia (Microstomia) sunt deschideri anormale, prin dimensiuni, ale orificiului oral.

Defectele maxilare

- lipsa formarii unuia sau ambelor maxilare (Agnathia),

- maxilar neunit (Dignathia) sau despicat (Schistognathia/Gnathoschisis),

- maxilar hiperplazic (Macrognathia) sau hipoplazic (Micrognathia et Hypognathia).

Cheilognatopalatostafiloschizis

Sindromul despicaturii palatului

lipsei buzelor (Acheilia) sau a dezvoltarii exagerate a buzelor (Macrocheilia).

Buza de iepure (Schistocheilia/Fissio labialis) este un defect de coalescenta a mugurelui maxilar cu mugurele nazal medial.

cu lipsa de formare a filtrului, apare o despicatura mediana (Schistocheilia mediana), care este cuprinsa în cadrul unui defect extins al buzei si palatului.

Gura de lup grupeaza anaomalii ale buzei si palatului mai mult sau mai putin extinse. Despicatura totala a buzei si palatului se numeste cheilognatopalatostafiloschiza.

Dezvoltarea limbii

începe în S4 la nivelul intestinului faringian, în "aria mezobranhiala".

La dezvoltarea primordiilor linguale (Priomordia lingualia), participa arcurile faringiene I, (II), III si IV.

Reamintim ca arcul I este acoperit de ectoderm, iar celelalte de endoderm.

Dezvoltarea limbii

Prima formatiune din care se va dezvolta limba este mugurele lingual mijlociu (Gemma lingualis media), care apare anterior, în mijlocul arcului faringian I, imediat anterior de viitorul canal orb.

Imediat dupa acest mugure, apar de o parte si de alta tuberculii linguali distali (Tuberculum linguale distale). Cei trei muguri linguali cresc spre anterior prin proliferarea mezenchimului primului arc faringian.

Cei doi tuberculi distali vor creste mult mai accentuat, vor ingloba mugurele mijlociu si vor forma 2/3 anterioare ale limbii, pâna la santul terminal (Sulcus terminalis).

Dezvoltarea limbii

Treimea posterioara a limbii se formeaza din doua proeminente:

- copula (Copula) o proeminenta anterioara a arcului faringian II, situata imediat postrior de orificiul orb, care are o evolutie scurta, fiind rapid inglobata de proeminenta inferioara.

- tuberculul lingual proximal (Tuberculum linguale proximale) situat median, anterior, la nivelul arcului faringian III. Tuberculul lingual proximal creste rapid, inglobeaza copula si se uneste cu tuberculii linguali distali la nivelul santului terminal.

Tot pe peretele anterior al arcurilor faringiene III si IV, median se mai afla o proeminenta numita eminenta hipobranhiala (Eminentia hypobranchialis), care are rol atât în dezvoltarea limbii, cât mai ales în dezvoltarea epiglotei.

DEZVOLTAREA NEUROCRANILUI

SE DEZVOLTA IN JURUL ENCEFALULUI

ARE 3 STADII:

MEMBRANOS

CARTILAGINOS cu 4 zone de dedezvoltare

Occipitala

Otica

Orbitotemporala

Etmoidala

OSOS

STADIUL OSOS

LA CRANIU NU EXISTA O DEZVOLTARE SUCCESIVA PERFECTA ACELOR 3 STADII.

LA BOLTA CRANIANA, CENTRII DE OSIFICARE PRIN EXTINDERE DELIMITEAZA OASELE, CARE SUNT SEPATATE PRIN SPATII MEMBRANOASE LARGI.

UNELE SPATII SUTURALE SUNT INTRE 2 OASE

ALTELE FONTANELE INTRE MAI MULTE OASE

NOU NASCUTUL ARE 6 FONTANELE

2 MEDIANE

-BREGMATICA pana la 3 ani

LAMBDATICA pana la 6 luni

2 LATERALE PERECHI

Pterica sau sfenoidala

Asterica sau mastoidiana

Curs Anatomie

Aparat Respirator

Prof.univ.Dr. Klara Brînzaniuc

Asist .univ.dr. Dragos Popa

ORGANELE CAVITĂŢII TORACICE

PLĂMÂNII (Pulmo)

PLEURA (Pleura)

Pleura pulmonara, strâns legata de plamâni printr-un strat subtire de fibre elastice, se confunda cu limitele plamânilor.

Pleura parietala, atasata lax de fata interna a toracelui prin intermediul fasciei endotoracice, se împarte topografic în urmatoarele parti:

Pleura costala (Pleura costalis), care prin mijlocirea fasciei endotoracice tapeteaza fata interna a coastelor, spatiile intercostale si în mica masura sternul. Depasind cu 3-4 cm coasta 1-a, se încadreaza simetric în apertura superioara a toracelui, limitând la mijloc un spatiu pentru trahee, esofag si formatiuni vasculare. Aceasta portiune a pleurei, numita "cupola" sau "domul" pleural (Cupula pleurae) acopera vârful plamânului,fiind sustinuta de cupola fibroasa descrisa la fascia endotoracica.

Pleura diafragmatica (Pleura diaphragmatica) acopera fata toracica a diafragmului, lasând libera numai zona de care adera pericardul.

Pleura mediastinala (Pleura mediastinalis) se întinde în plan sagital, între vertebrele toracice si stern, întretinând raporturi strânse cu organele mediastinului.

Sinusurile pleurale
(Recessus pleurales):

Sunt spatii complementare pentru receptionarea plamânilor, fara sa fie complet umplute de acestia nici în inspiratia fortata. Iau nastere corespunzator liniilor de reflexie a pleurei,unde trecerea dintr-un teritoriu pleural în altul se face în unghi diedru, ascutit.

Cel mai dezvoltat si mai important din punct de vedere practic este sinusul costodiafragmatic (recessus costo-diaphragmaticus). Situat între diafragm si peretele toracic, se extinde în forma de semicerc de-a lungul bazei plamânilor, având o adâncime de circa 6 cm în linia axilara mijlocie. Este punctul cel mai decliv al cavitatii pleurale, liber în mod normal,umplut cu lichide sau blocat prin aderente în cazuri patologice.

Sinusul costo-mediastinal (Recessus costomediastinalis) mai redus decât cel costodiafragmatic, corespunde liniei de reflexie a pleurei mediastinale pe stern, fiind mai evident în partea stinga (sub coasta a 4-a).

Sinusul frenico-mediastinal (Recessus phrenicomediastinalis) se formeaza acolo unde liniile de reflexie a pleurei mediastinale si diafragmatice, continua partea de trecere a pleurei mediastinale în cea costala posterioara

Configuratie externa:

Fiecare plamân prezinta un vârf (Apex pulmonis),care depaseste coasta I-a cu 2-3 cm,

o baza (Basis pulmonis) a carei fata excavata se muleaza pe diafragm (Facies diaphragmatica);

o fata costala (Facies costalis) convexa, pe care se schiteaza santurile imprimate de coaste;

o fata mediala (Facies medialis)

(Facies medialis) divizata într-o

zona posterioara mai redusa ca extindere, având relatii cu corpurile vertebrale (pars vertebralis) si

o zona anterioara mai larga (Facies para mediastinalis) în a carei treime superioara se afla hilul plamânului (Hilus pulmonis) înconjurat de linia de reflexie a pleurei mediastinala. Pe fata mediala apar amprente (impresiuni) asimetrice, date de organele învecinate

(arcul aortei si aorta descendenta la plamânul stâng ;

vena cava superioara si vena azigos la plamânul drept) si amprente simetrice, determinate de artera subclavia pe versantul anterior al apexului, respectiv depresiunile prehilare cauzate de inima (Impressio cardiaca), cea din stânga fiind mai adânca.

PLĂMÂNII (Pulmo)

Lobatia plamânului

Segmentatia plamânilor:

Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronoho-pulmonalia)

sunt subdiviziunile macroscopice ale lobilor,

care corespund unor portiuni de plamân net delimitate,

de forma prizmatica, cu vârful îndreptat spre hil

si baza catre una din fetele plamânilor.

Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronoho-pulmonalia)

Lobulatia plamânilor:

Lobulii pulmonari (Lobuli pulmonis) reprezinta unitatile morfofunctionale mai mici ale plamânilor, având o forma prizmatica, cu vârful în îndreptat spre hil si baza orientata spre fetele plamânului.

Diametrul lor la suprafata masoara 1-2 cm. Limitele acestora sunt marcate de septuri conjunctive, impregnate cu depozite marmorate

În interiorul lobulilor bronhiolele lobulare se împart în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii) care se divid în 2-3 canale alveolare (Ductuli alveolares), ce se termina în saculetii alveolari (Sacculi alveolares) formate din îngramadiri de alveole asemanatoare cu boabele unei ciorchine de strugure.

Mai multi saculeti alveolari alcatuiesc împreuna acinii pulmonari, totalitatea acestora formând parenchimul plamânului.

Alveolele pulmonare
(Alveola pulmonis)

Mai multi saculeti alveolari alcatuiesc împreuna acinii pulmonari, totalitatea acestora formând parenchimul plamânului.

Arborele bronhial (componenta bronhiala a plamânilor)

Bronhiile principale se arborizeaza în ramificatii din ce în ce mai mici, în jurul carora se concentreaza stroma si componentele parenchimatoase ale plamînilor.

Primele ramificatii sunt bronhiile lobare (bronchi lobares) destinate lobilor pulmonari.

Pe teritoriul lobului corespunzator bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare (Bronchi segmentales) destinate segmentelor.

Bronhiile segmentare se divid în bronhiole (bronchioli) destinate lobulilor pulmonari, la nivelul carora scheletul cartilaginos al arborelui bronhial se disociaza în arii cartilaginoase izolate si apoi dispare treptat.

Trahee

REGIUNILE PLEURO-PULMONARE
(Regiones pleuro-pulmonales)

Contine simetric aproape în întegime partile cavitatii toracice aflate deasupra cupolelor diafragmatice,

fiind ocupate de pleura si plamâni, organele intratoracice.

Scheletotopia pleurei:

Prin convergenta celor doua linii de reflexie anterioara, îndaratul manubriului sternal ia nastere o arie triunghiulara neacoperita de pleura ("aria interpleurala superioara" sau "triunghiul timic"), iar prin divergenta acelorasi linii sub articulatiile sternocostale a 4-a rezulta un alt spatiu triunghiular ("aria interpleurala inferioara" sau "triunghiul pericardic") în limitele caruia pericardul vine în raport direct cu peretele toracic anterior.

Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-diafragmatic descinde simetric oblic-lateral, de la articulatia sternocostala a 7-a, intersectând coasta a 8-a în linia medioclaviculara si coasta a 10-a in linia axilara mijlocie. De aici devine orizontala pâna la vertebra Th12.

Marginea inferioara a pleurei, întretaind cam la mijloc coasta a XII-a, jumatatea laterala a acestei coaste se afla dedesubtul, iar cea mediala deasupra liniei de reflexie a pleurei (raport important în explorarea chirurgicala a rinichiului).

Scheletotopia plamânilor:

Marginea inferioara a plamânilor porneste de la coasta a 6-a (în linia parasternala), atinge marginea superioara a coastei a 7-a (în linia medioclaviculara) coboara la marginea inferioara a aceleiasi coaste (în linia axilara mijlocie), apoi la coasta a 9-a (în linia scapulara), de unde se continua orizontal, atingând coloana vertebrala la nivelul vertebrelor Th10-11.

Fisura oblica porneste posterior de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th3 (corespunzatoare spinei scapulei), coborând oblic în jos si înainte pîna la coasta a 6-a (în linia parasternala). Fisura orizontala a plamânului drept se separa la punctul de intersectie a fisurii oblice cu coasta a 4-a (în linia axilara mijlocie), urmând de aici traiectul acesteia din urma, pâna la marginea sternului.

lobul superior stâng se proiecteaza anterior pe toata suprafata hemitoracelui, iar posterior numai pâna în dreptul coastei a 3-a (de aici în jos aria de proiectie apartinând lobului inferior). În partea dreapta (posterior) situatia este identica, lateral se proiecteaza toti trei lobii, iar anterior lobul superior si mijlociu despartiti de coasta 4.

Hilul si radacina plamânilor
(Hilum pulmonis, radix, pediculus pulmonis)

Pediculul pulmonar stâng are elementele dispuse asemanator cu cele din dreapta.

Pediculul pulmonar drept (Radix pulmonis dextri) este format din:

Bronhia principala dreapta aflata posterior.

Artera pulmonara dreapta situata antero-superior de bronhie.

Venele pulmonare (anterioara si inferioara dreapta) sunt cele mai anterioare formatiuni ale pediculului, aflându-se anterior si inferior înaintea arterei.

Retrobronhic se gasesc formatiunile proprii ale plamânului si anume arterele si venele bronhiale, plexul vegetativ pulmonar (Plexus pulmonalis) precum si vasele limfatice cu nodulii bronho-pulmonari.

Pediculul pulmonar (Pediculus pulmonis):

Raporturile extrapulmonare ale pediculilor pulmonari difera, în raport cu asimetria componentelor adiacent dispuse.

În dreapta: vena cava superioara, perpendicular nervului frenic, retropedicular nervului vag.

În stânga: aorta, esofagul si cei doi nervi, aflati simetric cu cei din dreapta. Între arcul aortic si artera pulmonara stânga se extinde ligamentul arteriosum, vestigiul ductului arterial embriofetal Botallo.

Imaginea radiologica

Notiuni anatomo-clinice

Proiectia lobilor pulmonari (Ex. Imaginea radiologica) este determinata de traiectul fisurilor interlobare.

Lobul superior stâng se proiecteaza pe fata anterioara a toracelui. Vârful deasupra vertebrei Th3 si coasta 3 pe fata posterioara a toracelui. O mica parte inferioara aflata sub coasta 6 are si proiectie anterioara.

Lobul superior drept se proiecteaza anterior deasupra coastei a 4-a, dedesubtul acestui reper se proiecteaza anterior lobul mijlociu. Lobul inferior si vârful plamânului drept se proiecteaza asemanator cu cel stâng.

Imaginea radiologica

LARINGELE - LARYNX

CARTILAJELE LARINGELUI - Cartilaginis laryngeales

Ligamentele laringelui

MIJLOACELE DE LEGĂTURĂ

Mijloacele de legatura cuprind toate formatiunile articulare, ligamentoase si membranoase, care au rol în conectarea cartilajelor laringiene între ele si a laringelui în totalitate de formatiunile supra- si subiacente acestuia.

Larynx

Membrana fibro-elastica laringiana - Membrana fibro-elastica laryngis

Captuseste scheletul cartilaginos al laringelui, fiind acoperita de mucoasa laringiana. Pe lânga faptul ca obtureaza spatiile dintre cartilajele laringiene, da nastere la doua ligamente situate în cavitatea laringelui, ligamentul vestibular (lig. vestibulare) si ligamentul vocal (lig. vocale), care reprezinta ligamentele intrinseci ale laringelui. În componenta membranei fibro-elastice a laringelui intra:

Membrana quadrangularis - membrana cvadrangulara formeaza segmentul superior al membranei fibroelastice. Captuseste partea superioara a cavitatii laringiene (vestibulul laringian), fiind prinse de cartilajele tiroid, epiglotic, si aritenoide.

Lig. vestibulare - ligamentele vestibulare corespund marginii inferioare a membranei cvadrangulare, extinse între unghiul cartilajului tiroid si foseta triangulara a cartilajului aritenoid.

Conus elasticus - (membrana cricovocalis) - conul elastic (membrana cricovocala), formeaza segmentul inferior al membranei fibroelastice a laringelui. Obtureaza spatiul dintre marginea cartilajului cricoid si tiroid (membrana cricotiroidiana) si formeaza.

Lig. vocale - ligamentul vocal este portiunea superioara libera, îngrosata a conului elastic, cu rol primordial în emiterea sunetelor. Se însera pe unghiul cartilajului tiroid si pe procesul vocal al cartilajelor aritenoide.

MUSCHII LARINGELUI

CIRCULAȚIA FETALĂ

ETAPA PRENATALĂ

Se caracterizeaza prin prezența scurtcircuitelor directe venoase și arteriale de ocolire a ficatului și plamânilor - flux transhepatic și transpulmonar minim

Sângele oxigenat 80% al venei umbilicale se varsa prin ductul venos al lui Arantius direct în vena cava inferioara și se amesteca cu sângele portal

În atriul drept sângele adus de vena cava superioara și de vena cava inferioara se amesteca

O parte din el este dirijat spre ventriculul drept, apoi în trunchiul pulmonar de unde prin canalul arterial al lui Botallo completeaza masa sanguina aortica, datorita rezistenței crescute în vasele pulmonare.

Circulația de reîntoarcere a sângelui desaturat 58% la placenta are loc prin artera umbilicala.

CIRCULAȚIA FETALĂ

ETAPA POSTNATALĂ

Oprirea circulației placentare și începerea respirației, determina instalarea circulației pulmonare și separarea circulației arteriale de cea venoasa prin obliterarea scurtcircuitelor fetale

Artera umbilicala se inchide funcțtional în cateva minute, prin contracția musculaturii abdominale, iar anatomic prin fibrozare în 2-3 luni, devenind ligament umbilical medial

Vena umblicala stânga și ductul venos se fibrozeaza la diferite perioade postnatale, formeaza ligamentul rotund și ligamentul venos al ficatului

Orificiul oval datorita creșterii presiunii atriale stg se închide prin alipirea septului secund de cel prim, prin fuziunea totala a acestra ia naștere fosa oval

Ductul arterial se inchide imediat dupa naștere prin contracții musculare, obliterarea anatomica având loc în lunile 1-3 prin fibrozare și formarea lig arterial

DEZVOLTAREA FETEI SI A CAVITATII BUCALE

Se formeaza din 5 muguri dispusi în jurul stomodeumului

Faza de înmugurire saptamâna 4

Coalescenta mugurilor saptamâna 7-8

Forma umanoida recogniscibila în saptamâna 10

În acelasi timp cu fata se dezvolta primordiile senzoriale si structurile osteomusculare faciale

DEZVOLTAREA FETEI SI A CAVITATII BUCALE

MUGURII FACIALI - derivate ectomezodermice

Mugurele frontonazal - Prominentia frontonasalis - impar, rotunjit, aflat înaintea veziculelor cerebrale,deasupra stomodeumului se divide în:

Procesul nazal median -Processus nasalis medianus -numit si aria triunghiulara, pe linia mediana, alungit în jos

Mugurele nazal medial - Prominentia nasalis medialis - simetric, partea inferioara mai voluminoasa si curbata lateral - procesul globos

Mugurele nazal lateral - Prominentia nasalis lateralis

Primul arc branhial se bifurca în 2 proeminente secundare simetrice:

Mugurele maxilar - Prominentia maxillaris- partea superioara a arcului, lateral de stomodeum

Mugurele mandibular - Prominentia mandibularis- partea inf. Mai extins medial, inf. de stomodeum

Între mugurii maxilari se interpune masa ectomezodermica romboidala - segment intermaxilar sau piesa intermaxilara

DEZVOLTAREA FETEI SI A CAVITATII BUCALE

PLACODELE SENZORIALE - derivate ectodermice

Placoda nazala - Placoda nasalis -precursorul cavitatii nazale, îngrosare ovalara în partea inferioara a mugurilor nazali, înconjurata de mugurii nazali medial si lateral, devine în sapt. 5 fosa nazala - fovea nasalis

Placoda cristalinului - Placoda lentis - îngrosare ectodermica, care se înfunda, devine fovea lentis, superolateral între mugurele frontal, nazal lateral si maxilar, inferior de ea se gaseste despicatura nazomaxilara - sulcus nasomaxillaris - sau santul nazomaxilar

DEZVOLTAREA FETEI SI A CAVITATII BUCALE

COALESCENŢA MUGURILOR

Mugurii mandibulari progreseaza median si formeaza buza inferioara

Mugurii maxilari fuzioneaza cu segmentul intermaxilar si mugurii nazali supraiacenti formând buza superioara, filtrumul se dezvolta din segmentul intermaxilar

Coalescenta mugurilor nazali si a procesului nazal median da nastere piramidei nazale, mugurii nazali circumscriu narina primitiva

Fuziunea mugurelui nazal lateral cu cel maxilar imping ochii treptat ventral si obtureaza santul nazomaxilar tarnsformându-l în canal nazolacrimal

Orificiul oral ia nastere prin fuzionarea partilor laterale ale mugurilor maxilar si mandibular, micsorând orificul stomodeumului larg. Partile coalescente devin obraji si comisurile buzelor

Absenta coalescentei determina defecte faciale

Embrion de 5,5 saptamâni. La nivelul capului apare placoda cristaliniana (Pl.C), mai caudal, regiunea faringiana (branhiala, RF) si stomodeumul, între proeminentele date de cap si inima , mugurele membrului superior (paleta) (MS), mugurele membrului inferior bine vizibil (MI), cordonul ombilical scurt, pe cale de formare (CO)

Embrion de 7 saptamâni la care se contureaza mai bine capul, cu ochiul fara pleoape, fruntea, nasul extern, membrul superior care prezinta cot si raze digitale, o mare proeminenta hepatica, cordonul ombilical cu hernia fiziologica în baza sa si membrul inferior

La 8 saptamâni, capul are deja aspect uman, ochii cu pleoape schitate, nasul mic si mai turtit, fanta bucala mai larga, barbia mica. Membrul superior prezinta toate segmentele si apar degetele bine vizibile. Membrul inferior mai putin evoluat fata de cel superior. La nivelul trunchiului se vede ficatul prin transparenta peretelui abdominal. Apar si anse intestinale herniate în baza cordonului ombilical.

Fat de 10 saptamâni. La nivelul capului pleoapele sunt fuzionate, nasul, urechea externa si fanta bucala vizibile si bine reliefate. În partea laterala a gâtului apare o plica cutanata (aspect anormal). Hernia ombilicala fiziologica a disparut deoarece ansele intestinale s-au retras în cavitatea abdominala. Membrele si degetele bine vizibile (exista unghii deja). Se remarca si un tubercul genital caracteristic evolutiei organelor genitale externe.

Aspectul fetei unui embrion de 6 (stânga) si 7 saptamâni (dreapta). Ochii mai departati si fara pleoape. Nasul extern turtit si plat. Urechea mai jos inserata comparativ cu cea de la adult. Fanta bucala mare si barbia mica si retrasa. La mâini degetele prezinta spatii interdigitale

Document Info

Accesari: 19649
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta

Creaza cont nou

A fost util?

Daca documentul a fost util si crezi ca merita
sa adaugi un link catre el la tine in site

Copiaza codul:
in pagina web a site-ului tau.

eCoduri.com - coduri postale, contabile, CAEN sau bancare

Politica de confidentialitate | Termenii si conditii de utilizare