Judetul________________ Nr. Fisa carnet sanatate
Localitatea _____ _______ ______ _______
Unitatea sanitara_________
ADEVERINTÃ MEDICALÃ
Se adevereste ca: __________ ______ ____ _______________ sexul ___
Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________
Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______
Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______
![]() |
Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________
Se recomandã __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________
![]() |
S-a eliberat prezenta spre ai servi la: __________ ______ ____ ___________
![]() |
Semnãtura si parafa medicului
Data eliberãrii:
200______ luna___________ziua _______ L.S. _________5____
C.G. Nr. 875/286
Judetul Nr. Fisa carnet sanatate
Localitatea _____ _______ ______ _______
Unitatea sanitara_________
ADEVERINTÃ MEDICALÃ
Se adevereste ca: __________ ______ ____ _______________ sexul ___
Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________
Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______
Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______
![]() |
Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________
Se recomandã __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________
![]() |
S-a eliberat prezenta spre ai servi la: __________ ______ ____ ___________
![]() |
Semnãtura si parafa medicului
Data eliberãrii:
200______ luna___________ziua _______ L.S. ______________
C.G. Nr. 365/931
|