Judetul ............ Nr. Fisa/carnet de sanatate,
Localitatea ............ ........... .........
Unitatea sanitara........
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Se adevereste ca: ........................sexul |
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-numele- - prenumele- |
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Nascut: 200... Luna................... ziua ......... |
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Cu domiciliul in: jud. ...... localitatea .......str. ..... nr. ...... |
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Avand ocupatia de: ................. . la .......... |
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Este suferind de: .......... ..... ...... . |
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Se recomanda.......... ..... ...... |
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S-a eliberat prezenta spre a-i servi la: ....................... |
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Serologia sifilisului
......................... Recomandari ............................. Apt pentru.............................
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