Judetul________________ Nr. Fisa carnet sanatate
Localitatea _____ _______ ______ _______
Unitatea sanitara_________
ADEVERINŢĂ MEDICALĂ
Se adevereste ca: __________ ______ ____ _______________ sexul ___
Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________
Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______
Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______
 |
Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________
Se recomanda __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________
|
S-a eliberat prezenta spre ai servi la:
__________ ______ ____ ___________
 |
Semnatura si parafa medicului
Data eliberarii:
199______ luna___________ziua _______ L.S. ______________
C.G. Nr. 575/986 18-1- A6 12
|
Localitatea _____ _______ ______ _______
Unitatea sanitara_________
ADEVERINTÃ MEDICALÃ
Se adevereste ca: __________ ______ ____ _______________ sexul ___
Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________
Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______
Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______
|
Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________
Se recomandã __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________
|
S-a eliberat prezenta spre ai servi la: __________ ______ ____ ___________
|
DR. IONITA ION
Medic primar pediatrie
Cod 0121425
Data eliberãrii:
199______ luna___________ziua _______ L.S. ______________
C.G. Nr. 575/986 18-1- A6 12
|
