Adeverinta Medicala

Judetul________________    Nr. Fisa carnet sanatate

Localitatea _____ _______ ______ _______

Unitatea sanitara_________

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereste ca:    __________ ______ ____ _______________ sexul ___

Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________

Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______

Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______

Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

Se recomanda __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

S-a eliberat prezenta spre ai servi la: __________ ______ ____ ___________

Semnatura si parafa medicului

Data eliberarii:

199______ luna___________ziua _______ L.S. ______________

C.G. Nr. 575/986 18-1- A6 12

SPITALUL JUDETEAN "Sf Apostol Andrei" GALATI Policlinica Judeteană Dispensar Scolar Nr. 7

Judetul________________    Nr. Fisa carnet sanatate

Localitatea _____ _______ ______ _______

Unitatea sanitara_________

ADEVERINTĂ MEDICALĂ

Se adevereste ca: __________ ______ ____ _______________ sexul ___

Nascut: 19____________ luna _____ _______ ______ ____________ ziua_______________

Cu domiciliul în: jud. _____ _______ ______ ______ localitatea ______________ nr. ______

Având ocupatia de: __________ ______ ____ la _____ _______ ______ _______

Este suferind de: __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

Se recomandă __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

S-a eliberat prezenta spre ai servi la: __________ ______ ____ ___________

DR. IONITA ION

Medic primar pediatrie

Cod 0121425