CERERE DE ASIGURARE

Cererea - chestionar va fi completata de Asigurat.

CERERE DE ASIGURARE

- instructiuni de completare -

Numele Asiguratului: ________ - se trece numele Asiguratului - ____________________ 21121v217v ___________________

Adresa: - Pentru persoane fizice se trece adresa din buletin a Asiguratului

Pentru persoane juridice adresa la care este īnregistrat la Registrul Comertului ____________________ 21121v217v __

Localitatea: ___ ______________________________________ 21121v217v __________________ Tel./Fax _______________

Solicit ncheierea unei polite de asigurare privind riscurile: _________ - se vor trece conform conditiilor ASIBAN riscurile cere se doresc a fi acoperite : baza, extinse sau toate ____________________ 21121v217v ______________

la societatea ASIBAN S.A. pe o perioada de ________ - se trece numarul de luni aferente perioadei pe care se doreste īncheierea asigurarii - ______ luni, īncepānd cu data de: __ _ - se trece prima zi de asigurare - ______

CHESTIONAR

privind evaluarea riscului de incendiu si alte calamitati la cladiri si continut

Obiectul asigurarii : _____________ - se trece denumirea bunului ce se doreste a fi asigurat - ____________________ 21121v217v _____

Adresa bunurilor asigurate: _____ - se trece adresa la care este localizat bunul ce se doreste a fi asigurat - ______

____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ______________

Valoarea de asigurare pentru categoria CLĂDIRI :     se trece valoarea bunului asigurat - __________________

Valoarea de asigurare pentru categoria CONŢINUT : se trece valoarea bunului asigurat - __________________

Natura continutului:_________ - se trece natura continutului asigurat; īn cazul īn care exista mai multe obiecte asigurate, se īntocmeste o anexa īn cadrul careia se trece fiecare bun detaliat, cu valoarea aferenta - ___________

Tipul activitatii: __________ - se va completa codul din lista "tipuri de activitate" - ____________________ 21121v217v __

Destinatia cladirii: hala industriala; magazin; birouri;

se va bifa casuta corespunzatoare

destinatiei cladirii    depozit; cu folosire mixta; locuinte

Descriere generala: se vor bifa casutele corespunzatoare si se vor completa datele cerute

Tipul constructiei: se vor bifa casutele corespunzatoare tipului constructiei asigurate

Instalatii:    centrala termica proprie sobe calorifere

instalatii electrice rezervoare cu lichide inflamabile

Caracteristicile activitatii:    se lucreaza cu foc se folosesc materiale se folosesc materiale

inflamabile    explozive

Numar de angajati: un schimb mai multe schimburi

Exista facilitati de intrare īn spatiul asigurat Nu Da

Daca da, descriere ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ________________

Īncaperile au legatura directa cu alte īncaperi care nu apartin Asiguratului? Nu Da

Daca da, descriere ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v __________________

Īncaperile sunt prevazute cu sisteme de securitate? Nu Da

Daca da, descriere ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v ____________________ 21121v217v __________________

Masuri de siguranta: se vor bifa casutele corespunzatoare masurilor de siguranta existente la locatia asigurata

Sistemele de securitate si alarmare sunt permanent īn functiune?

Da Nu Numai ____________________ 21121v217v __________

Declar ca informatiile furnizate īn acest chestionar corespund adevarului si nici o circumstanta care ar putea influenta evaluarea riscului nu a fost ascunsa. Am luat cunostinta ca acest chestionar si alte eventuale acte declarative fac parte integranta din contractul de asigurare.

Data, Semnatura,

Anexa la cererea - chestionar aferenta politei de incendiu si alte calamitati

Tipuri de activitate