|
Nr.card Card no. |
|
Nume detinator Name |
|
Detalii la tranzactii/Details of disputed item:
|
Data tranzactiei Tranzaction date |
Comerciant Merchant name |
Valoarea tranzactiei refuzate/Disputed amount in transaction currency |
Valoarea tranzactiei în valuta de decontare /Disputed amount in Settlement Currency |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nu sunt de acord cu tranzactia (-le) de mai sus din motivul descris mai jos si va rog sa initiati un refuz de plata./ I am disputing the transaction(-s) listed above for the reason of as follows and request you to settle the case(s) immediately.
Am fost debitat de doua ori pentru aceiasi tranzactie.
I was charged twice for the same transaction.
Nu am efectuat sau aprobat tranzactia de mai sus.
I neither made nor authorized the above transaction(s).
Valoarea trazactiei a fost modificata din ............ în ............ , fara acordul meu.
The transaction amount was changed from ........ to ......... without my approval
Am facut o (sau ..) tranzactie (i) la comerciantul de mai sus. Dar nu am efectuat si nu am aprobat tranzactia de mai sus, cardul a fost în posesia mea la data respectiva.
I made one (or.) transaction (s) at the above merchants the ordered merchandise.
Rezervarea la hotel a fost anulata, iar codul anularii este .......
Hotel reservation was cancelled, and the evidence is enclosed.
Am platit tranzactia cu ......... si dovada este anexata.
I already paid the transaction amount by other means (......), and the evidence is enclosed
Other / additional comments:
Data _____________ Semnatura _______________
Date Signature
|
