SOLICITANT: |
Nume / Denumire: LUPESCU IONU |
|||
Cod fiscal/C.I.: XR 162296 |
Reg. Com./CNP: 1800128090056 |
|||
Adresa: |
|
|||
|
|
|
|||
Telefon: 0744614667 |
Fax: |
|||
AUTOVEHICUL: |
Marca/Model:
|
Categorie: AUTOTURISM |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nr. înmatriculareBR03GWI |
Motor: Cap. 1390 cmc |
Putere 55 Kw |
An fabric.: 2002 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serie ºasiu: UU1R5231533315184 |
Culoare: GALBEN |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Serie motor: UA44850 |
Nr. locuri: 5 |
Masã max. autorizatã: 1385 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tip Caroserie: 2 VOL BERLINA |
Nr. Uºi: 5 |
Valoare declaratã: 2500 EUR |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FELULASIGURÃRIISOLICITATE: |
AVARII |
FURT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o ACCIDENTE ªOFERªI PASAGERI |
o Invaliditate permanentã |
o Deces |
o Indemnizaþie zilnicã |
o Bagaje |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MOD DE ACHITARE PRIMÃ: |
q Integral în .12.. rate Moneda .EUR. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PERIOADA DE ASIGURARE |
Durata___12L____: de la ____________pânã la_______________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AUTOVEHICULUL este utilizat pentru |
Activ. personalã |
q Activitãþi firmã |
q Transport persoane |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
q Taxi |
q ªcoalã de ºoferi |
q Închiriere |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Garaj q DA NU; Inchidere centralizatã DA q NU; Sistem de alarmã q DA NU; Sistem GPS q DA NU |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ªI DE PERSOANE CU VÂRSTA MAI MICÃ DE 25 ANI SAU MAI MARE DE 68 ANI |
q AUTOVEHICULUL ESTE CONDUS ªI DE PERSOANE CU VÂRSTA CUPRINSÃ ÎNTRE 35 ANI SI 68 ANI |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o Deþin asigurãri care acoperã aceleaºi riscuri la societateaIstoric daune NU q DA - COMPANIA: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se bifeazã S=Dotãri de serie; O=Dotãri opþionale (date de producãtor); SP=Dotãri suplimentare (altele decât cele prevãzute de producãtor)
Am fost informat ºi sunt de acord ca societatea de asigurare sã nu mã despãgubeascã în cazul în care se constatã cã datele furnizate în cererea de asigurare nu sunt complete sau nu corespund adevãrului, ori pe parcursul derulãrii asigurãrii nu am adus la cunoºtinþã orice informaþie de naturã sã modifice condiþiile de asigurare, înþelegând cã declaraþiile false pot implica, dupã caz, rãspunderea penalã (cf. art. 292 Cod Penal).
Data: SOLICITANT ________LUPESCU IONUÞ
(nume, prenume / semnaturã)
Subsemnatul(a)______PETRE PETRICÃ______reprezentant(a) al societãþii de asigurãri ASTRA S.A., am procedat la vizionarea autovehiculului din cererea de asigurare ºi confirm datele înscrise în aceasta, constat nd urmatoarele :
Nr. Km parcurºi_57600__ Acumulator : Marca_______________ caracteristici_12__V______Ah
Valabilitate I.T.P. : 22/08/2008_ Anvelope : tip_______________dimensiune 165/70R13 uzurã apreciata%
Stare de intreþinere generalã a autovehiculului q Bunã Medie q Satisfãcãtoare q Cu avarii vizibile la:
ALTE MENÞIUNI
Data REPREZENTANT ASTRA_____PETRE PETRICÃ___
( nume, prenume / semnaturã
|
