Arteriální hypertenze

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/000/279

Arteriální hypertenze

Autor: Doc. MUDr. Jiří Widimský, CSc. (jr.)

Gesce:  odborná společnost pro hypetenzi

Oponenti:  Doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

MUDr. Karel Červ

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

I. DEFINICE A KLASIFIKACE HYPERTENZE

STK DTK

mmHg mmHg

Normotenze < 130 a < 85

Vysoký normální tlak 130-139 a/nebo 85-89

Mírná hypertenze 140-159 a/nebo 90-99

podskupina hraniční h. 140-149 a/nebo 90-94

Středně závazná h. 

hypertenze 160-179 a/nebo 100-109

Tězká hypertenze nebo

Izolovaná systolická h.(ISH)  a < 90

podskupina hraniční ISH 140-149 a < 90

Hypertenze= opakované zvýsení TK ≥ 140/90 mmHg alespon u 2 ze 3 měření TK při minimálně 2 návstěvách

ETIOPATOGENETICKÁ KLASIFIKACE HYPERTENZE:

A. primární (esenciální) hypertenze (EH)(90%)- neznámá vyvolávající příčina.

B. sekundární hypertenze (SH) (10%)- zvýsení TK je důsledkem jiného, přesně definovaného patologického stavu (nejčastěji renální, endokrinní hypertenze a hypertenze vyvolaná léky).

KLASIFIKACE HYPERTENZE DLE ORGÁNOVÝCH KOMPLIKACÍ

I.      stadium -prosté zvýsení TK bez orgánových organických změn

II.         stadium - přítomnost orgánových změn bez poruchy jejich funkce

III. stadium - tězsí orgánové změny se selháváním jejich funkce

IV. stadium- maligní hypertenze s neuroretinopatií a dalsími tězkými orgánovými poruchami

II. VYSETŘENÍ U ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU (TK) hlavní principy:

nejlépe rtutový sfygmomanometr (zlatý standard) po 10 min zklidnění vsedě, podlozené předloktí, manzeta v úrovni srdce

rozměry manzety: obvod paze pod 33 cm-manzeta 12x22.5, obvod 33-41 - manzeta 15x35 cm, obvod nad 41 cm - manzeta 18x37.5 cm

měření opakovat 3x a řídit se průměrem z posledních 2 měření

TK měřit na konci dávkovacího intervalu, měření TK vstoje u starsích osob

Domácí měření- normální TK pod 135/85 mmHg

CÍLE KLINICKÉHO VYSETŘENÍ

Potvrzení hypertenze, posouzení jejího stupně

Vyloučení či identifikace sekundární hypertenze

Posouzení přítomnosti orgánových komplikací hypertenze

Posouzení přítomnosti dalsích rizikových faktorů ICHS

Vysetření u arteriální hypertenze

Nutná u vsech hypertoniků Vhodná u některých skupin

Anaméza včetně rodinné, gynekol.  Echokardiografie

Fyzikální vysetření včetně  RTG vysetření hrudníku

palpace a auskultace perif. tepen Kyselina močová v séru

TK vleze,vstoje, na DK při 1.vys. při léčbě diuretiky

Vysetření moče a moč. sedimentu Mikroalbuminurie u DM

SNa, SK, SKreat., glykémie

EKG

Celkový cholesterol (při chol.

nad 5,0 mmol/l lipid. spektrum)

Oční pozadí

Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenzi (tězsí formy hypertenze nebo markery sek. hypertenze) by měli být vysetřeni na specializovaném pracovisti.

III. LÉČEBNÉ CÍLE

Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a

cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu byl opakovaně prokázán u vsech forem hypertenze (přesvědčivě do 8O let věku).

CÍLE LÉČBY HYPERTENZE:

1. Dosazení cílových hodnot TK (viz dále)

2. Prevence, zpomalení rozvoje a event. regrese orgánových komplikací

3. Současné ovlivnění vsech dalsích rizikových faktorů ICHS

CÍLOVÉ HODNOTY KREVNÍHO TLAKU

Normalizace TK: TK < 140/90 mmHg

Speciální léčebné cíle u vybraných skupin osob:

mladsí hypertonici bez projevů cerebrovaskulárních komplikací a diabetici: TK < 130/85 mmHg

Renální onemocnění a hypertenze: TK < 130/80 mmHg

Hypertenze s renálním onemocněním a proteinurií > 1 g/24 hod:

TK < 125/75 mmHg

Izolovaná systolická hypertenze: TK < 140 mmHg (pozvolné snizování TK -cca o 10 mmHg za měsíc za pouzití nizsích dávek antihypertenziv)

(systolická hypertenze s STK nad 180 mmHg-nejprve mezicíl- tj.

STK < 160 mmHg)

IV. LÉČEBNÉ POSTUPY

V léčbě hypertenze vyuzíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby

nefarmakologické Nefarmakologická léčba je součástí léčby

vsech nemocných s hypertenzí, ale u větsiny nemocných jsme současně nuceni podávat i antihypertenzivní terapii.

Nefarmakologická léčba hypertenze: redukce tělesné hmotnosti, redukce přívodu soli do 5-6 g/den,

snízení přívodu alkoholu na 30 g/den a méně, zvýsení aerobní zátěze při nízké fyzické aktivitě, ovlivnění dalsích rizikových faktorů aterosklerózy, předevsím hyperlipoproteinemie a kouření ,

omezení léků podporujících retenci sodíku a vody(nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých zen ev. steroidní antikoncepce.

PRINCIPY LÉČBY HYPERTENZE

1/ Zahájení farmakologické léčby:  opakovaně detekovaný STK 180 a/nebo DTK 100 mmHg.

2/ STK 160-179 mmHg/ DTK 95-99 mmHg - farmakoterapie indikována, přetrvávají-li tyto hodnoty TK i přes uplatňovaná rezimová opatření po dobu 6-8 týdnů nebo při přítomnosti orgánových změn.

3/ Mírná hypertenze (TK 140-159/90-99 mmHg) viz následující schema

Doporučený postup léčby mírné hypertenze 

Výchozí TK 140-159/90-99 mmHg

Opakovat měření v rozmezí 2-4 týdnů + dopor. nefarmak. léčby

Po 4 týdnech 

TK < 140/90 mmHg TK 140-159/90-99 mmHg

Pravidelné kontroly Zhodnocení celkového KV rizika

KV riziko nízké* Vysoké KV riziko*

po 3-6 měsících

TK 140-149/90-94 TK > 150/95 TK > 140/90 mmHg

Dalsí sledování Farmakol. léčba Farmakol. léčba

* absolutní riziko ICHS v následujících 10 letech < 20% a bez

orgánových změn /odečítáme z tabulek koronárního rizika, viz kompletní verze doporučení (1)

** absolutní riziko ICHS v následujících 10 letech > 20% (nebo u  mladsích nemocných při projekci do 60 let věku nebo

přítomnost orgánových změn (1)

ZAHÁJENÍ FARMAKOLOGICKÉ LÉČBY

Mírná a středně tězká hypertenze- monoterapie

Tězká hypertenze- dvojkombinace

Monoterapie hypertenze -úspěsná u 40-60% nemocných, u ostatních dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv.

Fixní kombinace dvou antihypertenziv můze mít v léčbě hypertenze určité výhody (vyssí compliance, vyssí účinnost).

TŘÍDY ANTIHYPERTENZIV:

I: PREFEROVANÉ (ROVNOCENNÉ) LÁTKY-prokazatelné snízení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality:

1. Diuretika

2. Beta-blokátory

3. ACE-inhibitory

4. Dlouhodobě (24 h) působící blokátory kalciových kanálů

II. DALSÍ SKUPINY (předevsím pro kombinační terapii)

5. Centrálně působící látky

6. Antagonisty receptorů angiotensinu II (AT1 -blokátory)

7. Alfa-blokátory

8. Antihypertenziva s přímým vazodilatačním účinkem (přímé vazodilatátory)

PŘEHLED INDIKACÍ

Přehled indikací nejvhodnějsích antihypertenziv

při orgánových změnách u hypertenze a za přítomnosti

dalsích doprovázejících chorob

Hypertrofie LK: Nejvhodnějsí ACEI (navozují i regresi

fibrózy myokardu), blokátory

kalciového kanálu, beta-blokátory

Méně vhodná diuretika kromě indapamidu

ICHS-stav po AIM: Beta-blokátory lékem volby

Při srdečním selhání (NYHA II-IV) nebo

asymptomatické dysfunkci LK - ACEI

- angina pectoris: Beta-blokátory

Srdeční selhání: ACEI, diuretika, malé dávky

betablokátorů (NYHA II-IV)

Diabetes mellitus: ACEI, blokátory Ca kanálů, selektivní BB

Hypertenze starsích

osob: Diuretika, beta-blokátory, blokátory

Ca kanálů, ACEI

Parenchymatozní

onemocnění ledvin

s proteinurií: ACE inhibitory

Poznámka: antagonisty receptorů angiotensinu II je mozné podat ve

stejných indikacích jako ACEI, pokud ACEI nejsou tolerovány.

poznámka: léčbu BB u srdečního selhání zahajuje kardiolog malými dávkami, které postupně titruje směrem nahoru

KOMBINACE ANTIHYPERTENZIV

Nejčastějsí dvojkombinace

Diuretikum (předevsím thiazidové) + betablokátor

Diuretikum (předevsím thiazidové) + ACE inhibitor

Betablokátor + blokátor kalciového kanálu dihydropyridinového

typu vyssí generace dlouhodobě působící

Betablokátor + alfa blokátor

ACE inhibitor + blokátor kalciového kanálu dlouhodobě

působící

Méně účinné kombinace

Blokátor kalciového kanálu + diuretikum

Betablokátor + ACE inhibitor (vhodné po IM a u srd.selhání)

Nevhodné kombinace

Betablokátor + blokátor kalciového kanálu s bradykardizujícím

účinkem (verapamil, diltiazem)

Fixní kombinace

Mozné u mírné a středně tězké hypertenze -zvýsení compliance a účinku.

U tězsích forem hypertenze podáváme troj či čtyřkombinaci antihypertenziv s additivním účinkem.

HYPERTENZE REZISTENTNÍ NA LÉČBU (≥ TK 140/90 mmHg i při podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv s vyuzitím diuretik)

Zvazovat následující stavy:

zhorsená compliance k terapii

nevhodné či nedostatečné kombinace léků

sekundární hypertenze-vyloučit na specializovaném odděl.

mozné interakce léků (např. sympatomimetika apod.)

významná obezita

alkohol

fenomén bílého plástě

V. PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE

Primární prevence - ideální tělesná hmotnost, omezení kalorií a tuků, omezení nadměrného přívodu sodíku a alkoholu (>30 g/den), zvýsení fyzické aerobní aktivity, intervence dalsích RF.

Sekundární prevence- časné odhalení nemocných s existující hypertenzí-měření TK při kazdé návstěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře, měření TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici).

Literatura:

K.Horký, J.Widimský sen, R. Cífková, J. Widimský jun:

Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2000), Cor et Vasa 2001, 43(1), K6-K15.