UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE

LEKÁRSKA FAKULTA

FYZIOTERAPIA PO NÁHLEJ CIEVNEJ MOZGOVEJ PRÍHODE

Bakalárska práca

Eva Uhrinová 949f518j

Bratislava

FYZIOTERAPIA PO NÁHLEJ CIEVNEJ MOZGOVEJ PRÍHODE

Bakalárska práca

Eva Uhrinová 949f518j

Univerzita Komenského v Bratislave

Lekárska Fakulta

Meno konzultanta : MUDr. Ľubica Sorfová

Dátum odovzdania bakalárskej práce

Dátum obhajoby bakalárskej práce:

Bratislava

Ďakujem svojej konzultantke MUDr. Ľubici Sorfovej za poskytnutie odbornej pomoci a cenných pripomienok, fyzioterapeutom a pacientom za ich snahu a ochotu spolupráce pri vypracovaní mojej bakalárskej práce.

Čestne prehlasujem, ze som svoju bakalársku prácu vypracovala samostatne a pouzila som iba literatúru uvedenú v zozname.

.......... ..... ...... .......

Eva Uhrinová

Predhovor

V priebehu stúdia fyzioterapie som mala moznosť praxovať v nemocnici a stretávať sa s ľuďmi s rôznymi ochoreniami. Najčastejsie som pomáhala ľuďom s "porázkou", ktorá patrí k druhej najčastejsej príčine úmrtia v Európe. Následky choroby sú zdrvujúce a fatálne.

Napriek tejto skutočnosti som mohla vidieť, ze chorobou sa zivot nekončí a aj napriek ťazkým dôsledkom sa dá prekonať beznádej z choroby. Cieľom mojej práce je poukázať na neoddeliteľnú súčasť liečby, ktorou je rehabilitácia, ktorá sa stáva súčasťou kazdodenného zivota a dodáva kazdým dňom silu a odvahu bojovať proti chorobe.

" Kazdý deň je malým zivotom. "

Schopenhauer

V tejto práci by som sa chcela zamerať a pozdvihnúť ciele rehabilitácie ako aj úlohu fyzioterapeuta, ktorý sa stáva súčasťou pacientovho zivota a pomáha mu vrátiť sa späť do zivota. Pomocou, ochotou, trpezlivosťou a dodávaním sily a odvahy pacientom s touto chorobou sa stáva nielen učiteľom ale aj priateľom.

Prácu by som chcela venovať vsetkým pacientom bojujúcim s NCMP aby nasli silu a vďaka rehabilitácií nestrácali nádej a chuť bojovať.

Súhrn

Náhle cievne mozgové príhody sú najčastejsím neurologickým ochorením postihujúcim CNS. [14] Ochorenie vzniká na základe ischémie alebo hemorágie, kedy dochádza k lokálnemu poskodeniu v mozgu. Mozog je najdôlezitejsím orgánom človeka, ktorý riadi funkciu ostatných orgánov a jeho zlyhanie má za následok znízenie kvality zivota. Postihuje bez rozdielu rôzne vekové skupiny. Pre jej rýchly a náhly spád je veľmi dôlezité včasné rozpoznanie a zahájenie skorej liečby, čím predídeme zmierneniu následkov.

Cieľom rehabilitačného procesu je zabrániť, či zmierniť vznik sekundárnych následkov, zachovať, prípadne zlepsiť v čo maximálnej moznej miere telesné, dusevné a sociálne funkcie. Snaziť sa v plnej miere o začlenenie človeka do opätovného zivota pomocou rehabilitačných facilitačných metód, fyzikálnych prostriedkov, vyuzívaním rôznych pomôcok na uľahčenie pri nácviku sebestačnosti bezných denných činností. Za naplnenie cieľa sa povazuje skvalitnenie a pozitívne ovplyvnenie zivota.

Ak chceme dosiahnuť pozitívne výsledky je potrebné myslieť na individualitu kazdého pacienta. Človek je bio - psycho - sociálna jednotka spoločnosti, ktorá má individuálne potreby. Kazdý sme jedinečný, preto aj prístup k pacientom je jedinečný. Treba myslieť nielen na fyzický stav pacienta ale aj na psychický stav, pretoze sa podieľa na celkovom výsledku a zlepsení zdravotného stavu.

OBSAH

ÚVOD.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .........................  8

1. ANATÓMIA CENTRÁLNEJ NERVOVEJ SÚSTAVY

1.1 Neurón.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...... 9 1.2 Prenos informácií.......... ..... ...... .......... ..... ...... .................... 9 1.3 Synapsa.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ..... 9 1.4 Fyziológia pohybu.......... ..... ...... .......... ..... ...... ................... 10

1.5 Kortikospinálna dráha.......... ..... ...... .......... ..... ...... ............. 10 1.6 Cievne zásobenie mozgu.......... ..... ...... .......... ..... ...... ........ 10

2.NÁHLA CIEVNA PRÍHODA

2.1 Lozisková ischémia mozgu.......... ..... ...... .......... ..... ...... .... 11

2.1.1 Syndrómy.......... ..... ...... .......... ..... ...... ......................... 12

2.2 Mozgová hemorágia.......... ..... ...... .......... ..... ...... .............. 12

2.3 Subarchnoideálne krvácanie.......... ..... ...... .......... ..... ...... .. 13

2.3.1 Delenie NCMP podľa časového faktora.......... ..... ...... ........... 14

3. DELENIE KLINICÉHO PRIEBEHU NCMP DO STÁDIÍ

3.1 Chabé stádium.......... ..... ...... .......... ..... ...... ........................ 15

3.2 Spastické stádium.......... ..... ...... .......... ..... ...... .................. 15

3.3 Stádium reziduálnych príznakov.......... ..... ...... ........................... 18

4. NEUROPSYCHOLOGICKÉ PRIDRUZENÉ PORUCHY.......... ..... ...... 20

5. VYSETRENIE PACIENTA S NCMP.......... ..... ...... .......... ..... ...... . 24

6. DIAGNOSTIKA.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .... 25

7. TERAPIA.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ............... 26

8. REHABILITÁCIA

8.1 Testy vysetrovania a hodnotenia pacienta.......... ..... ...... ................. 27

8.2 Zásady liečby.......... ..... ...... .......... ..... ...... .............................. 27

8.2.1 Polohovanie.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......................... 26

8.2.2 Pasívne pohyby.......... ..... ...... .......... ..... ...... ..................... 28

8.2.3 Relaxácia.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... 28

8.2.4.Reedukácia motoriky.......... ..... ...... .......... ..... ...... ............ 29

8.3 Fyzikálna terapia.......... ..... ...... .......... ..... ...... ......................... 29

8.4 Facilitačné metódy v liečebnej rehabilitácií .......... ..... ...... ............. 30

KAZUISTIKA 1.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ....... 35

KAZUISTIKA 2.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ....... 37

ZÁVER.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .................... 40

ZOZNAM POUZITÝCH SKRATIEK.......... ..... ...... .......... ..... ...... ... 41

POUZITÁ LITERATÚRA.......... ..... ...... .......... ..... ...... ..................... 42

PRÍLOHY.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ................ 43

Úvod

Náhle cievne príhody sú najčastejsou príčinou hospitalizácie dospelej populácie a majú najvyssiu úmrtnosť zo vsetkých ochorení. Priemerná úmrtnosť NCMP na Slovensku je okolo 100/100 000 obyvateľov. [14] V súčasnosti im patrí 2. miesto spomedzi príčin úmrtnosti. V celosvetovom meradle zomrie na jej následky kazdoročne 15 miliónov ľudí, z toho pre 5,6 milióna sa končí fatálne. [19] Práve nezdravá zivotospráva, zvýsená hladina cholesterolu, či nedostatok pohybu spôsobujú ukladanie tuku do výstelky ciev a ich postupné upchávanie, ktoré môze viesť k zastaveniu prietoku krvi alebo spôsobiť prasknutie cievy v mozgu.

Najbeznejsími príznakmi mozgovej príhody je náhly vznik slabostí alebo stŕpnutí tváre alebo končatín, najčastejsie na jednej strane tela, rečových problémov, porúch videnia na jedno alebo obe oči. [19] Medzi ďalsie sprievodné znaky patrí problematická chôdza, závraty, či silné bolesti hlavy. Skoré rozpoznanie ochorenia zachraňuje kvalitu zivota a zmiernenie postihu.

Následky sa prejavujú v celkovej funkčnej a psychickej stránke osobnosti. Práve rehabilitačná liečba, ktorá pomáha ľudom k pozitívnemu zlepseniu kvality zivota ma motivovala vybrať si túto tému a poukázať nato, ze sa dá s takouto chorobou bojovať. Fyzioterapia je súčasťou dlhodobej liečby, bez ktorej by nebolo mozné uspieť v liečbe. Chcem poukázať, aká je dôlezitá a nenahraditeľná svojimi metódami, kompenzačnými pomôckami uľahčuje pacientom kazdodennú existenciu a dáva im pocit istoty.

Moja práca sa skladá z dvoch celkov, kde popisujem stručné zameranie sa na problematiku z medicínskeho hľadiska a kde som sa snazila spísať priebeh rehabilitačného procesu dvoch pacientov. Vďaka dobrej spolupráci a odhodlaniu pacientov bojovať, sme dosiahli pozitívne výsledky. Cieľom mojej práce bolo poukázať na ďalsiu súčasť zivota pacientov, ktorou sa stala fyzioterapia pre svoju nenahraditeľnú pomoc pri reintegrácií pacienta do zivota, ktorý viedli predtým.

1. Anatómia centrálnej nervovej sústavy

CNS pozostáva z miechy a mozgu. [1] Jej hlavnou úlohou je zaisťovať vzťah medzi organizmom a vonkajsím prostredím, harmonickú súhru jednotlivých funkčných systémov, orgánov v tele. CNS sa vzdy uplatňuje ako celok v rámci celej nervovej sústavy. Nervová sústava sa delí na centrálnu a periférnu, ktorú tvoria nervy na periférii. CNS zabezpečuje koordináciu, reguláciu a integráciu funkcií celého organizmu.[1]

1.1 Neurón

Základnou stavebnou a fyziologickou jednotkou NS je nervová bunka s jej výbezkami.[5] Delí sa na 2 hlavné časti: telo bunky - perikaryon a výbezky zvané nervové vlákna (dendrity a neurit). Dendrity vedú vzruch smerom k bunke a sú hlavou recepčnou oblasťou, neurit - axón, predstavuje vodivý segment neurónu a je specializovaný pre vedenie vzruchu od bunkového tela do periférie. Má dve funkcie: trofickú - viazanú na vnútro bunky a specifickú - viazanú na bunkovú membránu, (atrofia cieľového orgánu závisí od periférneho kýpťa, čím je kratsí tým skôr vzniká atrofia, schopnosť tvorenia a prenásania vzruchov). Neuróny - senzorické - aferentné vedú informáciu zo zmyslových receptorov do CNS, motorické - eferentné - vedú vzruchy z CNS do výkonného orgánu, asociačné - interneuróny - dochádza tu k spracovaniu informácií medzi neurónmi.

1.2 Prenos informácií

Kazdá zmena vonkajsieho alebo vnútorného psotredia pôsobiaca na neurón je podnet. [2] Podnet je spracovaný a premení sa na nervový vzruch, teda funkčný prejav činnosti neurónu je vzruch, funkčnou jednotkou nervovej sústavy je reflex. Ide o súhru 5 častí, ktoré tvoria reflexný oblúk. V centrálnom nervstve sa na synapse vzruch z dostredivého vlákna prevedie na odstredivé vlákno a  po eferentnom vlákne sa vzruch síri k výkonnému orgánu efektoru. Úlohou centra je spracovanie informácie.

1.3 Synapsa

Miesto, kde sa elektrický signál mení na chemický. Prenos vzruchu sa deje na presynaptickom zakončení 1 neurónu, kde dochádza k vyplavovaniu mediátora - acetylcholínu - do synaptickej strbiny. Ide o miesto medzi dvoma neurónmi. Mediátor sa naviaze na specifické receptory postsynaptickej membrány 2 neurónu - postsynaptický potenciál. Výsledná informácia je excitačná alebo inhibičná. [8]

1.4 Fyziológia pohybu

Pohyb je reakcia indukovaná primeraným podnetom, ktorý je vyvolaný podrázdením vzrusivých struktúr. [8] Vzrusivé tkanivá zabezpečujú príjem, prenos a spracovanie informácie z vonkajsieho a vnútorného prostredia tela na vstupnej strane do CNS a odpoveď výkonných orgánov na zmyslové podnety na výstupnej strane.

1.5 Kortikospinálna dráha

Ide o centrálnu motorickú dráhu, nazvanú aj dráhou centrálneho motoneurónu. [6] Touto dráhou sa dostáva informácia z centra do výkonného orgánu - motorická platnička - alfa motoneurón. Ide o priame spojenie CNS s výkonným orgánom a jej úlohou je, čo najrýchlejsie vykonanie pohybu - hovoríme aj o pyramídovej dráhe. Táto dráha má za úlohu fungovanie hrubej motoriky. Na rozdiel od extrapyramídovej dráhy, ktorej úlohou nejde o čo najrýchlejsí pohyb ale hlavne o presnosť a koordináciu pohybu. Táto dráha vystupuje z bazálnych ganglií a končí v predných rohoch miechy. [8] Zameriava sa na jemnú motoriku. Preto pacienti pri poskodení centrálneho motoneurónu majú problémy s motorikou.

1.6 Cievne zásobenie mozgu

Tkanivo CNS je veľmi náročné na kontinuálnu dodávku kyslíka a zivín. Pri ich poskodení krvnou zrazeninou príslusná oblasť tkaniva CNS spravidla odumiera. Do mozgu je krv privádzaná z aorty priamo zo srdca. Z nej sa oddeľujú karotídy. Prebiehajú po strane krku a vstupujú do lebečného priestoru. Z a. subclavia vychádzajú dve aa. vertebralis, ktoré prebiehajú vo vnútri cervikálnej chrbtice, vstupujú na prednú plochu medulla oblongata a tiez do dutiny lebečnej, kde zásobujú predĺzenú miechu, most a väčsinu mozočka a spájajú sa v jednu a.basilaris. [16] (viď príloha 1)

WILLISOV OKRUH - tvoria ho 3 hlavné tepny vedúce do mozgu: dve a.carotis, a a. basilaris. Tvoria na spodine mozgu tepnový okruh. S tohto okruhu vychádzajú potom hlavné artérie encephali (a. cerebri anterior, media, posterior) a skupina spodinových tepien pre kazdú hemisféru zvlásť.
2. Náhla cievna mozgová príhoda

Ide o stav porusenia krvnej cirkulácie v mozgu s následným vznikom loziskového poskodenia. Kedy môzme hovoriť o ischémii - nedokrvení alebo o hemorágii - zakrvácaní. Náhle cievne príhody sa volajú i preto, ze dochádza k ich náhlemu vzniku. [14]

2.1 Lozisková ischémia mozgu

Vzniká oklúziou mozgovej cievy alebo splavu trombom alebo embolom, (viď príloha 7). Dôsledkom je znízenie regionálneho mozgového prietoku, čím vzniká lokálny nedostatok krvi a metabolických substrátov, ktorý spôsobuje čiastočne reverzibilné alebo ireverzibilné neurónové poskodenie - mozgový infarkt. Podstata je vzniknutý nepomer medzi spotrebou kyslíka a ostatných zivín a moznosť tieto nároky pokryť. Pri úplnom zastavení krvného obehu vzniká malácia.

Najčastejsou príčinou mozgových infarktov je ateroskleróza extrakraniálnych a intrakraniálnych mozgových artérií a embolizácia do srdca.

Faktory vzniku

vaskulárna hypotenzia prudké znízenie KT, napr. nad ránom, po jedení

hypoperfúzia

pri náhlom zvýsení KT ako je rozčúlenie, emočné záchvaty, afekt

kardiocirkulačné poruchy (infarkt)

artérioskleróza zúzenie lúmenu vďaka ukladaniu cholesterolu do cievnych stien -

stuhnutie az strata pruznosti steny)

cievne anomálie, spazmy artérií

obezita, fajčenie, DM, stresy, nepravidelný spánok, zlá zivotospráva

vek, pohlavie, rasa, genetické faktory [4,19,1]

Lokalizácia

a) supratentoriálna oblasť

b infratentoriálna oblasť

Priaznivejsie sú supratentoriálne, ktoré sú lokalizované kortikálne a subkortikálne.

Mozgové infarkty sú dôsledkom dvoch patologických procesov:

Trombóza - predstavuje blokádu artérie mozgu spôsobenú pevnou krvnou zrazeninou - trombom, ktorý vzniká v systéme krvných ciev. Je najčastejsia, vývoj je postupný, objavuje sa, keď je mozgový krvný obeh spomalený.

Embólia - blokáda spôsobená odlúčenou časťou trombu, ktorý vznikol na určitom mieste, a pomocou krvného prúdu je prenesený do mozgu. Má začiatok veľmi rýchly, nečakaný.

2.1.1. Syndrómy

Syndróm arteria cerebri media - najčastejsí typ, zásobuje skoro celú stranu hemisféry, az ľ akútnych cievnych príhod sa lokalizujú do tejto oblasti s výslednou hemiplégoiu kapsulárneho typu, pri postihu v dominantnej hemisfére s fatickými poruchami, pričom hybnosť je výrazne porusená na hornej končatine. Môze ísť o syndróm capsula interna a kôrové syndrómy. Postih mimického svalstva, môze ísť o ľahkú, strednú alebo ťazkú hemiparézu alebo hemiplégiu.

Syndróm arteria cerebri anterior - je pomerne vzácny, ide o ťazký postih kontralaterálnej DK, výrazné poruchy psychiky, rozvíja sa demencia, spolupráca s chorým je veľmi ťazká.

Syndróm arteria cerebri posterior - ide o najzriedkavejsí syndróm, zachovanie centrálneho videnia, porucha priestorovej orientácie, značné zrakové poruchy najmä hemianopsia, ktorá je kontralaterálne k postihnutej hemisfére, pri postihu DH je typická alexia, ak je súčasne postihnutý talamus, zjavuje sa tzv. talamická ruka. (atetotické hyperkinézy, hyperstézia pre vsetky kvality citlivosti), zameriavame sa hlavne na výcvik orientácie v priestore, cielené pohyby a ergoterapiu. [17]

Syndróm arteria basilaris a Syndróm vertebrobasilárnej insuficiencie - pri úplnom uzavretí spodinovej tepny prestáva človek ziť, neúplné uzavretie môze trvať aj niekoľko rokov, upchanie tepny mozgového kmeňa - ide o stav nezlúčiteľný zo zivotom.

Mozgová hemorágia

Vzniká spontánnou ruptúrov mozgovej cievy, (viď príloha 8). Menej vyskytujúca sa NCMP. Nastáva pri výrone krvi do mozgu z prasknutej tepny a roztriestení mozgového tkaniva. Okrem priameho poskodenia vlastnou hemorágiou sa uplatňuje hlavne zvýsenie intrakraniálneho tlaku. Krvácanie do mozgu vzniká na základe hypertenznej choroby a vyskytujúcej sa artériosklerózy. Vyskytuje sa hlavne u mladsích ľudí.

Faktory:

na patologicky zmenenej cieve dochádza ku krvácaniu, najčastejsie v oblasti capsula interna,

práve hypertenzia je hlavným dôvodom pri hemorágiách - dochádza k predčasnému starnutiu artérií

úrazy hlavy, nádory mozgu

poruchy krvnej zrázanlivosti

rozčúlenie, fyzická aktivita

Lokalizácia:

a)      typické hypertenzné intracerebrálne hemoragie

b)      atypické hypertenzné intracerebrálne hemoragie

a)      tvoria 80% vsetkých cerebrálnych hemoragií, miesto vzniku sú bazálne gangliá,

talamus a hypotalamus, vznikajú ruptúrov. Objavuje sa pri rozčúlení, fyzickej

námahe a jej zvnik je bleskový. Dochádza k prevaleniu hematómu do komôr, pri

tomto zakrvácaní hovoríme ako o bleskovej mŕtvici.

b)      nemusia byť hypertenzné, sú lokalizované najčastejsie vo frontálnom laloku ale i mozgovom kmeni a mozočku, krvácanie vyskytujúce sa u prevazne mladých ľudí.

2.3 Subarachnoideálne krvácanie

Urgentný klinický stav, spontánne alebo traumatické arteriálne krvácanie do subarachnoideálnych priestorov, príp. do mozgového tkaniva, komorového systému, (viď príloha 9). Ide o extracerebrálne krvácanie. Príčinou býva prasknutie aneuryzmy, ide o veľmi vázny stav končiaci sa smrťou. Vysoká včasná mortalita.

Faktory:

rozčúlenie sa, konflikt, strach, namáhavý kaseľ, vek, fajčenie, hereditárne ochorenia

tlak pri pôrode, či sportový výkon, silnejsia dávka alkoholu

2.2.2 Delenie podľa časového faktora

Podľa niektorej literatúry sa uvádza päť delení v niektorej literatúre tri delenia. Rozhodla som sa pre tri, ktoré vám predstavujem: [1]

a) TIA - tranzitórny ischemický atak, prechodná lozisková ischémia mozgu, ide o najľahsiu formu ale najnebezpečnejsiu, do 24 hodín sa môze úplne upraviť, môze ísť o prechodné monoparézy, poruchy reči, zraku. Podľa miesta máme TIA v karotickom a vo vertebrobazilárnom riečisku, (viď príloha 6)

dokonalá ischemická príhoda - trvá dlhsie ako 24hodín

- inkompletne reverzibilná - zostáva malá porucha

b)      RIND - reverzibilný ischemický neurologický deficit - môze sa zlepsovať, trvá 24 hod az 15 dní

c)      PRINT - progresívna forma - hemiparéza sa môze niekoľko dní zhorsovať, az prejde do ireverzibilnej ischemickej príhody

3. Delenie klinického priebehu NCMP do stádií

Stádia sa lísia časom vzniku, priebehom, príznakmi. Vo fyzioterapii je dôlezité spoznať v ktorom stádiu sa nachádza pacient, aby sme mu mohli aplikovať, čo najvhodnejsiu terapiu.

NCMP ma 3 stádia:

Chabé stádium

Spastické stádium

Stádium reziduálnych príznakov

3.1 Chabé stádium

Vzniká hneď po príhode, dochádza k poklesu svalového tonusu, preto sa označuje toto stádium ako chabé. Pacient sa nachádza v akútnej fáze. Pre vzniknutú léziu chýba kontrola hierarchicky nadriadenými centrami - chýba centrálna inhibícia. Stádium môze trvať týzdne aj mesiace - závisí od rozsahu a lokalizácie lézie.

Symptómy charakteristické pre toto stádium:

svalový tonus veľmi znízený

pacient pripútaný na lôzko

pacient sa nemôze sám pohybovať pre chabé končatiny

pacient je nesebestačný a odkázaný na iných, býva inkontinentný

pasívny pohyb je zachovaný v plnom rozsahu

jeho základné funkcie sú redukované

jeho stav bdelosti je znízený

3.2 Spastické stádium

Môzeme ho označiť ako stádium začínajúcej sebestačnosti. Spasticita - abnormálne zvýsenie svalového tonusu pri naťahovaní s istou závislosťou od rýchlosti naťahovania.

Príznaky spasticity:

patologický hypertonus

proprioceptívna hyperreflexia

patologická koaktivácia svalov

Patologický hypertonus - rozsah závisí od východiskovej polohy, od rýchlosti vykonávania pohybu, od motorických a senzorických poziadaviek, podľa pacienta, teploty, stresu a strachu alebo zdravia a spokojnosti

Hyperreflexia - zvýsenie proprioceptívnych reflexov

Koaktivácia svalov hromadné synergie

Spasticita sa objaví az po čase, nie je prítomná od začiatku.

Symptómy charakteristické pre toto stádium:

objavia sa príznaky spasticity

pohyb sa koná iba cez primitívne pohybové vzorce - pre chýbajúcu inhibíciu

prítomnosť príznakov z lézie kortikospinálnej dráhy

objavia sa patologické reflexy

stav bdelosti sa zlepsí

celkový stav sa zlepsí

pacient je aktívnejsí, samostatnejsí, môze pretrvávať čiastočná inkontinencia

typická hemiparetická chôdza

Primitívny pohybový vzorec

na hornej končatine sú flečkné pohybové vzorce

na dolnej končatine sú extenčné pohybové vzorce

V tomto stádiu opisujeme typické postavenie hemiplegika - WERNICKEHO - MANNOVO drzanie tela. [15]

Hlava - naklonená k hemiplegickej strane a otočená k zdravej strane HK - lopatka - Add k chrbtici, je kaudalizovaná

RK - Add, IR a mierna FL

LK - FL, pronácia

Zápästie - palmárna FL, UD

Prsty - FL a Add

Palec - FL a Add

Trup - EXT

DK - BK - Add, IR a mierna FL

KK - EXT, az hyperextenzia

ČK - plantárna FL a inverzia

Prsty - FL a Add

Patologické synergie u hemiparetika

Flekčné synergie na HK - pri dvihnutí HK

Lopatka elevuje a zväčsí sa Add

RK - FL, IR a Add sa zväčsí

LK - zväčsí sa FL a pronácia

Zápästie - palmárna FL a UD

Prsty - FL a Add

Palec - FL a Add

Extenčné synergie pri vystretí HK

Lopatka - akromion je ťahaný dopredu nadol

RK - Add a IR sa zosilnia

LK - FL sa zmensí, môze nastať EXT

Zápästie - palmárna FL a UD sa zväčsí

Prsty a palec - FL sa trocha zmensí a Add zostane

Flekčné synergie na DK pri zohnutí DK

Panva - retrakcia a elevácia sa zväčsí

BK - FL, Abd a ER

KK - FL

ČK - plantárna FL sa zmensí a inverzia a supinácia sa zväčsí

Prsty - FL sa zväčsí

Palec - môze sa vyskytnúť EXT

Extenčné synergie pri vystretí DK

zosilní sa patologický pohybový vzorec pokojového postavenia

Patologické reflexy:

a)      sprievodné reakcie

b)      sijové reflexy- asymetrický a symetrický, tonický labirintový reflex

c)      úchopový reflex a pozitívna oporná reakcia

d) extenzorový náraz a flekčný únikový reflex

a)      rozumieme pod nimi patologické zvýsenie tonusu spojené so spúsťajúcim činiteľom - ďalej prebiehajúca spasticita. Rozsah sprievodných reakcií je vyjadrením stupňa spasticity.

Stupne spasticity určujeme podľa:

- veľkosti odporu proti pohybu

- zvýsenej reflexnej aktivity 

- rozsahu koaktivácie svalov

- rozsahu sprievodných reakcií

b)      TLR - tonický labirintový reflex - vyskytuje sa vzdy v kombinácií s ATSR a STSR.

c)      úchopový reflex vyskytuje sa len na HK. Vyskytuje sa u pacientov s léziami vo frontálnom laloku, s poruchami vedomia a pri apalickom syndróme.

Prejav: v zápästí je palmárna FL a UD, zväčsenie FL prstov a Add

pozitívna oporná reakcia výskyt iba na DK. Nachádzame u pacientov

s infarktom mozgu.

Prejav: zvýsenie EXT v KK, plantárna FL v ČK a FL prstov (pazúrovité postavenie)

d)      extenzorový náraz - celotelové zvýsenie tonusu v oblasti extenzorov

flekčný únikový reflex - v celom tele sa zvýsi flexia [15]

3.3 Stádium reziduálnych príznakov

Toto stádium nedosiahnu vsetci pacienti, niektorí zotrvajú v spastickom stádiu. [13]

Symptómy charakterizujúce toto stádium:

úplne sebestační pacienti

opäť pracovne zaradení

chodiaci pacienti

naučiť sa ziť s malými deficitmi

Reziduálne príznaky:

beh - nerytmický, mení sa dĺzka krokov, odvíjania chodidla

chôdza - na nerovnom teréne

navliekanie ponoziek

činnosť konaná oboma rukami [15]

4. Neuropsychologické pridruzené poruchy

Afázia vyskytujúca sa u pacientov s postihnutou ľavou hemisférou mozgu s pravostrannou hemiplégiou (rečové centrum v ĽH)

Afázia - úplná, čiastočná neschopnosť hovoriť, rozpoznávame celkovo 4 afázie:

a) Brocova afázia

b) Wernickeho afázia

c) Amnestická

d) Celková

a)      veľmi nesúvislá reč, pri hovorení sa pacient namáha, neúplná stavba vety, sťazené chápanie. Expresívna - chorý rozumie ale sám nedokáze rozprávať, jeho reč je skomolená a nezrozumiteľná. Perceptívna - chorý nevie odpovedať ani nerozumie. V tomto prípade je veľmi ťazká komunikácia.

b)      veľmi plynulá reč, porozumenie reči je obmedzené, vzniká nezrozumiteľná reč

c)      reč je rozvláčna, pacienti rozumejú vsetkému, je porucha pri hľadaní slov

d)      vôbec ziadna reč, vsetky rečové schopnosti sú blokované, pacient nerozumie

Inteligencia nie je poskodená. Pacient nie je postihnutý iba v rečovom vyjadrení ale i v čítaní a písaní, dôlezitá je práca s logopédom.

Homonymná hemianopsia výpadok polovice zorného pola na tej istej strane ako je paréza

Agnózia porucha poznávania (sluch, zrak, dotyk)

Neglekt pacienti zanedbávajú svoju druhú polovicu tela, ktorá prestala pre nich existovať

V porovnaní s léziami ľavej hemisféry sa tieto príznaky po léziach pravej hemisféry:

vyskytujú častejsie

trvajú dlhsie

sú výraznejsie

Rozlisujeme 3 skupiny príznakov:

Fenomén zanedbávania v oblasti:

- zrakovej explorácie

- sluchovej explorácie

- senzomotorickej explorácie

Zanedbanie reprezentácie

- vonkajsieho priestoru

- vnútorného priestoru

Apraxia vyskytuje sa často po léziach ľavej hemisféry

Rozlisujeme dve formy apraxie:

a) ideomotorickú apraxiu

b) ideatorickú apraxiu

a) porucha programovania pohybu (lícovotvárová a končatinová), dodatočne pri tejto apraxii nájdeme parapraxie (jednoducho vykoná iný pohyb), vynecháva časti pohybu, opakuje predchádzajúci pohyb a nevykoná pozadovaný pohyb

b) niekedy máme pocit ze pacientove naučené schopnosti pouzívania predmetov sa stratili

Poruchy afektivity vyskytuje sa pri léziach zasahujúcich limbický systém (nutkavý plač a smiech) [15]

5. Vysetrenie pacienta s NCMP

Je dôlezité s hľadiska určenia rozsahu poskodenia a stanovenia presne liečby na zlepsenie stavu pacienta. [6] Po vysetrení pacienta fyioterapeut určí terapeutický postup. Objektívne vysetrenie pacienta s NCMP rozdeľujeme na:

a)      celkové

b)      lokálne

Celkové objektívne vysetrenie

Hodnotíme celkovú aspexiu, stav vedomia (kvalitatívne a kvantitatívne poruchy), polohu tela - aktívna, pasívna alebo vynútená, reč - popísem fatické poruchy, vývin, vzrast a stav výzivy, kozu, zmeriam KT, pulz ,telesnú teplotu, výsku, hmotnosť.

Lokálne objektívne vysetrenie

Vysetrujem postihnutú HK a DK - postavenie a vzhľad, tonus (normotonus, hypertonus, hypotonus), turgor (zvýsený, znízený, primeraný), pasívnu a aktívnu pohyblivosť, (najprv zhodnotím HK, potom DK), citlivosť - povrchovú (taktilná, termická, algická) a hlbokú (polohocit, pohybocit), taxiu, diadokokinézy, slachovookosticové reflexy, pyramídové javy.

Výbavnosť reflexov zisťujem neurologickým kladivkom. Slachovookosticové reflexy sa menia podľa zmien svalového tonusu - v akútnom stádiu je hyporeflexia a postupom do chronického stádia sa zvysuje. Pri vysetrení hodnotíme postoj, či ustojí sám, stabilizáciu postoja, či stojí s pomôckou. Stabilizáciu postoja hodnotíme pomocou Rombergových 3 postojov.

I. sírka postoja na sírku panvy, otvorené oči, vzpriamená hlava

II. spolu nohy - úzka báza, otvorené oči, vzpriamená hlava

III. úzka báza, zatvorené oči ,vzpriamená hlava

Pozitívny Romberg sa hodnotí ako pád dozadu, do strán sa hodnotia titubácie. Posledným bodom vysetrovania je chôdza. Vsímam si, či pacient sám ustojí, ako zaťazuje postihnutú DK, typ chôdze, dĺzku kroku, rýchlosť, vsímam si fázu odvíjania a nasľapovania chodidla od podlozky, súhyby končatín, samostatnosť pacienta s kompenzačnou pomôckou alebo bez nej.

Najčastejsí typ chôdze pri NCMP je hemiparetická chôdza, kedy pacient vyuzíva synergie - neadekvátne pohyby celého tela. Na paretickej DK prevláda extenčná spasticita, kedy dochádza ku skráteniu, pacient nedokáze správne flektovať pri fáze kroku BK a KK, preto si pomáha trupovým svalstvom elevovaním panvy, posúva dopredu plantu po vonkajsej strane, pričom DK opisuje pri kročnej fáze vonkajsí oblúk. Hovoríme o cirkumdukčnom mechanizme, (viď príloha 2)

Klinické príznaky pacientov pri centrálnej paréze:

zvýsené reflexy , sľachová hyperreflexia

znízenie svalovej sily

patologické reflexy

zvýsený svalový tonus v zmysle spasticity

zánikové pyramídové javy

6. Diagnostika

Kazdý pacient pri podozrení na NCMP má byť hospitalizovaný a  podrobený laboratórnym vysetreniam a vysetreniam pomocou zobrazovacích metód, s cieľom určiť rýchlo a presne diagnózu a následne včasne zahájiť liečbu. Po prijatí pacienta je nevyhnutné získanie údajov z anamnézy, ktoré napovedajú o moznej príčine, kedy a za akých okolností vzniklo ochorenie. [14] Rýchla a správna diagnostika podporuje aj liečbu, čím sa znizuje riziko mortality, trvalého poskodenia mozgu a zvysuje sa perspektíva na skoré uzdravenie pacienta. Kľúčovým vysetrením je vysetrenie počítačovej tomografie, ktorá diferencuje mozgový infarkt od  mozgovej hemorágie, k významným vysetreniam patrí interné a očné vysetrenie, MR mozgu, USG karotických tepien a ďalsie vysetrenia potrebné na stanovenie presnej diagnózy.[1]

7. Terapia

Najlepsou liečbou NCMP je včasná medikamentózna rekanalizácia, [1] akútna liečba na intenzívnych cerebrálnych jednotkách. [14] Voľba chirurgickej alebo konzervatívnej terapie závisí od lokalizácie, rozsahu poskodenia, od včasnej diagnostiky a od typu poskodenia. Terapia má jeden cieľ, dosiahnuť návrat alebo udrzanie pacienta na úrovni nevyhnutnej pre vlastnú realizáciu. Pri následnej starostlivosti je nevyhnutná dlhodobá rehabilitácia, sociálna a prípadne geriatrická starostlivosť. Efektívna terapia znizuje rozvoj sekundárnych komplikácií.

8. Rehabilitácia

Po prekonaní NCMP má najväčsí vplyv na kvalitu zivota pacienta rehabilitácia. [13] Celkový výsledok závisí nielen od spolupráce tímu zdravotníckych pracovníkov ale aj od pacienta. Jeho prístup, motivácia a vzájomná spolupráca okolia ovplyvňuje efektivitu rehabilitácie. Cieľom je dosiahnutie maximálneho stupňa fyzickej a psychickej sebestačnosti. Pohybová liečba je tým najúčinnejsím prostriedkom na zlepsenie pohybovej funkcie a redukciu spasticity. Prioritou je dlhodobá rehabilitácia ako súčasť kazdodenného zivota. Liečba sa nezameriava len na poskodené motorické funkcie, ale na vsetky aspekty strát, ktoré človek utrpel. Dôlezitá súčasť liečby je ergoterapia a práca s logopédom. Vhodne orientovaná terapia má byť určená v rámci mozností človeka. Na vyhotovenie rehabilitačného plánu je potrebné fyzioterapeutické vysetrenie, pri ktorom zistíme rozsah funkčnej poruchy, následne sa zameriame na jej mozné odstránenie alebo zmiernenie pomocou stanovenia cieľu a zvolením správnej metodiky podľa aktuálneho stavu pacienta.

8.1 Testy vysetrovania a hodnotenia pacienta po NCMP

Testy predstavujú základ pre úspesnú rehabilitáciu tým, ze nám umozňujú určiť stupeň poruchy. Posudzujeme nimi stupeň motorickej, senzitívnej a senzorickej poruchy pacienta. Testovanie sa pouzíva na porovnávanie výsledkov pri jednotlivých metódach a účinnosti liečby. Medzi často pouzívané testy na determináciu stupňa aktivity sa pouzíva test FIM (funkcional Independence measure), Bartelov index a test ADL (activity of daily living). [2] Sledujú stupeň obmedzenia v bezných denných činnostiach, (viď príloha 3, 4, 5)

8.2 Zásady liečby

Ak chceme dosiahnuť dobré výsledky musí byť liečba včasná, intenzívna a opakovaná. [12] Cieľom je dosiahnutie funkčnej sebestačnosti pravidelným cvičením, od jednoduchých cvikov k zlozitejsím. Podstata je vybrať také činnosti, ktoré pacientovi umoznia rozvoj smerom k vyssej funkčnej úrovni.

8.2.1 Polohovanie

Najdôlezitejsia zásada celej rehabilitačnej liečby je správne polohovanie. Predovsetkým v akútnej fáze cievnej mozgovej príhody. Polohovanie sa musí v pravidelných 2 - 3 odinách meniť.

Polohovanie podľa Bobathovej konceptu robíme v 3 základných polohách:

na chrbte

na zdravej strane

na chorej strane

Hlavné ciele správneho polohovania sú

prevencia kontraktúr, dekubitov a bronchopneumonii

zlepsenie obehovej cirkulácie, celkovej pohyblivosti končatín  

redukcia spasticity [13]

Polohovanie na chrbte

Slúzi na vseobecné uvoľnenie a uľahčenie dýchania, pacienta ukladáme do tejto polohy v akútnej fáze. Pri zanedbaní môze táto poloha vyvolať spasticitu. Pacientova hlava je ľahko podlozená vankúsom a otočená smerom k postihnutej strane. Pod paretickú HK podkladám vankús na dosiahnutie protrakcie. RK je v miernej flexii, ľahkej extrarotácií a miernej abdukcii, LK v miernej extenzii, predlaktie v supinácii, ZK v dorziflexii (základné postavenie), prsty v abdukcii a extenzii. Pri polohovaní DK vypodlozím panvu a stehno, čím zabránim v BK extrarotácii a addukcii, v BK stredné postavenie, KK vypodlozené v semiflexii, ČK v pravom uhle - zaistím opretím celej stupaje nohy o debničku. V prípade provokovania spasticity m.triceps surae nechám neopreté, venčeky pod päty.

Polohovanie na zdravej strane

Pacient lezí na zdravom boku natočený viac na brucho. Poloha na bruchu udrzuje BK a KK na zdravej strane natiahnuté. Táto poloha posilňuje antispastický vzorec. [13] Extenziu HK a flexiu DK na postihnutej strane. Hlava je otočená k nepostihnutej strane, podlozená tak, aby bola krčná chrbtica v osi tela. Zdravá HK je pod hlavou a zdravá DK je v extenzii v osi s trupom. Postihnutá HK je polozená na vankúsi pred telom, v RK je flexia, extrarotácia, LK extenzia, predlaktie supinácia, ZK dorziflexia, extenzia a abdukcia prstov. Postihnutá DK je flektovaná v BK, KK sú vypodlozené vankúsom.

Polohovanie na chorej strane

K polohovaniu na chorej strane pristupujeme ak vznikajú dekubity. Pacient lezí na postihnutej strane natočený viac na chrbát, kde sa opiera o prilozený vankús.

Postihnutá HK je vytiahnutá pred telom, pričom má tvoriť pravý uhol s telom. RK je v extrarotácii, LK v extenzii, predlaktie supinácii, ZK v dorziflexii. Dôlezitá je protrakcia lopatky. Prsty sú abdukované a extendované. Paretická DK je povytiahnutá z BK, BK je v základom postavení, KK je miernej flexii, zdravá DK je vo flexii. Výhodou tejto polohy je extenzia paretickej strany, pôsobí pozitívne, antispasticky a tiez stimuláciou paretickej strany tlakom vlastného tela.

K pacientovi pristupujeme vzdy z postihnutej strany. Tým podporujeme uvedomovanie si pacienta jeho postihnutej strany. [12] Prevenciou je aj prispôsobenie prostredia a zariadenia pri beznej komunikácií pacienta s okolím, prístup členov rodiny, zdravotného personálu z postihnutej strany. Verbálna komunikácia podporuje jeho zmyslovú stimuláciu.

8.2.2. Pasívne pohyby

Pouzívanie pasívnych pohybov robíme čo najskôr, od 2 -3 dňa pokiaľ to dovoľuje zdravotný stav pacienta. [7] Pohyby vykonávame vo vsetkých kĺboch a vsetkými smermi na udrzanie proprioceptívnej signalizácie. Pomáhajú nám udrzať plný rozsah pohyblivosti, bránia skráteniu svalov, zamedzujú vzniku kontraktúr a spazmov. Pohyby robíme pomaly a setrne v plnom rozsahu. Zameriavame sa hlavne na pohyby obmedzené spasticitou. Najväčsiu pozornosť uz od začiatku sústredíme na RK. Cvičíme niekoľkokrát denne. Pasívne pohyby robíme vo vsetkých stádiách reedukácie hybnosti u hemiparetikov. V akútnom stádiu sa zameriavame na udrzanie kĺbovej pohyblivosti a v stádiu subchronickom a chornickom pre uvoľnenie spasticity a zväčsenie kĺbového rozsahu. Tieto aktivity majú za cieľ udrzať rozsah pohyblivosti v kĺboch a zároveň proprioceptívne stimulovať z periférie pohybové centrá, aby bol organizmus čo najlepsie pripravený na budúce pohybové aktivity .

Smer vývoja kontrolovaného pohybu je od proximálneho k distálnemu. Vsetky pohyby by mali nasledovať podľa vývojového stupňa: pasívny pohyb, pasívny pohyb s uvedomovaním, aktívny asistovaný, aktívny a aktívny rezistovaný pohyb. Ihneď ako nám to stav pacienta dovoľuje, nasleduje vertikalizácia do sedu, stoja. Medzi prioritu liečby patrí včasná mobilizácia, ktorá urýchľuje rehabilitačný proces.

8.2.3.Relaxácia

Veľmi dôlezitá zlozka pri reedukácii hybnosti hemiparetika. S relaxáciou začíname vtedy, keď je chorý schopný vnímať slovo a rozumieť význam. Pri pasívnych cvikoch sa vyzadujeme úplne svalové a psychické uvoľnenie. Pri aktívnych cvičeniach dávame dlhsie prestávky medzi jednotlivými pohybmi.

V stádiu spasticity pacient nedokáze sám uvoľniť spastický sval, preto vyuzívame postupy, ktoré relaxáciu uľahčujú (stimulovanie antagonistov spastických svalov pomocou kefky, poklepávaním, stipkaním). [3] Podstatou relaxácie je aby si pacient uvedomil rozdiel medzi spastickým a uvoľneným svalom.

8.2.4 Reedukácia motoriky

Začíname s nácvikom prevaľovania trupu na posteli na strany, čím dochádza k posilňovaniu trupového svalstva a postupnému upevneniu rovnováznych a vzpriamených reakcií. Dôlezitá je dýchacia gymnastika na nácvik dýchacích pohybov na postihnutej strane hrudníka. [7] Postupne pridávame nácvik sedu, stoja, chôdze na zlepsenie proprioceptívnej signálizácie. Pri zdokonalení pohybových hybností sa vyuzívajú facilitačné techniky. Pre nácvik správne vykonaného pohybu je dôlezité správne nastavenie tela a koordinácia trupového svalstva so svalmi končatín. Pri hemiparéze je najzávaznejsím problémom patologické svalové napätie s patologickou koordináciou.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje rehabilitácia HK, ktorá býva postihnutá vo väčsine prípadov. Prevenciou proti bolestivému RK je predovsetkým ramenný záves na odľahčenie ramena. Ruka je najdôlezitejsím nástrojom pri vstupe človeka do interakcie s okolím, preto sa kladie dôraz na prevenciu, liečbu a obnovu funkcie ruky, ktorú dosiahneme len intenzívnym tréningom. [15] Terapia, ktorá sa osvedčila pri nácviku pohybov potrebných k samoobsluhe a obnove jemnej motoriky ruky sa nazýva ergoterapia. Terapia, ktorá svojimi metódami a prostriedkami pozitívne ovplyvňuje zotavovaciu fázu reedukácie motoriky a analgetickým, antispastickým pôsobením uľahčuje liečbu pacientom sa nazýva fyzikálna terapia.

8.3 Fyzikálna terapia

Pri liečbe NCMP vyuzívame ako doplnkovú terapiu. Cieľom fyzikálnej terapie je mechanickými, termickými a elektrickými impulzmi dosiahnuť zlepsenie porusených telesných funkcií.

Fyzikálna terapia vyuzíva mnohé so svojich metód, ja som si vybrala len niektoré. Ako prvú spomeniem impulzoterapiu, pouzíva sa na elektrostimuláciu agonistov a antagonistov, s cieľom upraviť narusenú recipročnú súhru postihnutých svalových skupín. Funkčná elektrická stimulácia (FES), je ďalsia metóda vyuzívajúca elektrický stimul, ktorý podrázdením periférneho nervu vyvolá sťah ochrnutého svalu. Najčastejsie sa vyuzíva stimulácia n. peroneus počas svihovej fázy kroku. [3] Impulzy spúsťa najčastejsie pätný spínač na konci stojnej fáze a behom svihovej fázy nohy. Na redukciu spasticity sa pouzíva pôsobenie tepla a chladu. Podobné účinky má aj ultrazvuk podávaný väčsinou pacientom na paravertebrálne svaly.

K významným podporným metodikám patrí aj pouzívanie ortéz a dláh na prevenciu prípadne korekciu uz vzniknutých kontraktúr a deformít. Na zlepsenie motorickej reedukácie a stability sa pouzíva G- aparát, rôzne typy chodúliek, vozíky, paličky, nemecké a francúzske barle a ďalsie pomôcky upravené pre kazdodenný pohyb. Z fyzikálnej terapie sa uplatňuje veľmi často aj bioptrónova lampa, ktorá svojím biostimulačným účinkom je jedna z najúčinnejsích metód pri liečbe dekubitov.

8.4 Facilitačné metódy v liečebnej rehabilitácii

Sú to metódy, z ktorých sú mnohé pomenované podľa autorov. Ich spoločným znakom je reflexné pôsobenie, ktoré vedie k facilitácii vôľovej hybnosti a súčasne k inhibícii spasticity. Bolo vypracovaných niekoľko rehabilitačných metód, uvediem a stručne popísem aspoň niektoré z nich.

Metóda M. Roodovej

Vychádza z toho, ze povrchové svaly sú v trvalej kontrakcii, obmedzujú pohyb a inhibujú normálne stabilizačné vzorce. Preto musíme facilitovať stabilizátory, čím sa uvoľnia povrchové svaly. Opakované kontrakcie bez odporu inhibujú sval, ktorý sa kontrahuje a facilitujú jeho antagonistu.

Veľký dôraz sa kladie na podnety receptorov zraku, sluchu, čuchu a hmatu. Prínosom jej metódy je vyuzívanie stimulácie. Stimulačné prvky - kefovanie, stipkanie, nádych, výdych, reč a pod. [2, 10]

Metóda podľa Faya

Vychádza z poznatku osvojenia si hrubých pohybov. Pre výcvik pacienta je treba vyuziť jeho zachované reflexy. Reflexnú odpoveď vyuzíva na podporu svalstva, inhibíciu antagonistov a pre koordináciu svalového napätia. Výsledný efekt je zlepsenie pohybovej koordinácie. Dôlezitým princípom je vyuzívanie primitívnych reflexov, pasívnych pohybov v kĺbe, zrakových a sluchových podnetov, taktilných podnetov a vyuzívanie povrchových úprav cvičebnej plochy.

Metóda Brunstrommovej

Zameriava sa na celý prejav HK a DK vo flekčnej a extenčnej synergii. Tieto synergie pouzíva na reflexné facilitačné postupy zároveň s pohybmi zdravých končatín a hlbokými sijovými reflexami. Táto metodika vyuzíva odporové izometrické a izotonické cvičenie. Brunstrommová delí návrat motoriky do 6 stádií. [2]

Metóda podľa V. Vojtu

Základ svojej reflexnej lokomócie podkladá Vojta globálne vzorce, ktoré sú dané geneticky a určitou stimuláciou sa môzu zaradiť do vôľovej motoriky. [18] Správny pohybový vzorec má základné zlozky:

automatické riadenie polohy tela tj. udrzanie postury

vzpriamenie, dané pre určitú polohu

schopnosť prenosu ťaziska a fázicky pohyb

Tento pohybový vzorec prebieha vzdy ako celok.. Podstata je aktivácia celého koordinačného komplexu. Náročná je najmä na presnosť zo strany fyzioterapeuta. Facilitácia koordinovaných pohybov spočíva v reflexnom vybavení geneticky zakódovaných vzorov manuálnym tlakom na určité vybavovacie zóny. Aktiváciou spúsťovej zóny vyvolám odpoveď celého komplexu. Predpokladom sú neposkodené periférne výkonné orgány. Centrum tejto motoriky je limbický systém. Metóda je pri rehabilitácii pacientov po NCMP doplnková . Nevyzaduje spoluprácu pacienta.

Metóda podľa Bobathovej

Ide o jednu z najprepracovanejsích metód. Nezahŕňa len cvičenie, ale ide aj o komplexnú starostlivosť o pacienta, ako má k nemu pristupovať osetrovateľský personál, ako aj rodinný príslusníci. [12] Vychádza z 3 základných predpokladov:

porucha motoriky - je spôsobená uvoľnením, alebo nedokonalým tlmením vývojovo nizsích tonických reflexov, ktoré sa uvoľnia spod kontroly nadriadených motorických centier, čím sa znemozňuje uplatnenie vyssích posturálnych reakcií nevyhnutých pre vôľový pohyb a motorickú zručnosť

kľúčom k ovplyvneniu celkového prejavu motoriky je posturálny systém

Vodná proprioceptívna aferentácia dokáze pozitívne ovplyvniť centrálne riadenie motoriky tým, ze umozní cestu normálnemu toku vzruchov centrálnym motoneurónom.

Za hlavný prejav hemiparézy pokladá spasticitu, ktorá bráni vôľovej hybnosti buď úplne alebo čiastočne. [10] Dôlezité je zabrániť syndrómu neglektu, preto veľmi presadzuje, aby vsetky vonkajsie podnety sli pacientovi z poskodenej strany. Záťaz pacienta sa má obmedziť, aby nenarastala spasticita. Metóda je náročná na pacienta, ktorý musí spolupracovať s terapeutom. Ide tu o sústavné uvádzanie pohybových segmentov do ziadanej polohy jemným postrkovaním, chvením, potriasaním, pri súčasnej fixácií segmentov v inhibičnom vzorci. Cieľ liečby je získanie kontroly nad spastickými vzorcami. Inhibičnými polohami.

Najdôlezitejsie inhibičné polohy:

Flexia hlavy - inhibuje hyperaktivitu extenzorov trupu a HK, účinok na DK je opačný

Extenzia hlavy - facilituje extenziu ostatných častí tela

Ruka za chrbát - inhibuje flekčnú spasticitu HK

Extrarotácia pleca - inhibuje flexiu HK

Sikmá extenzia pleca dozadu - inhibuje flexiu krku, ramien a rúk

Abdukcia pleca - inhibuje hyperabdukciu stehna

Elevácia pleca - facilituje extenziu trupu a bedier

Lateroflexia trupu - facilituje flexiu kontra - laterálneho bedra

Flexia a abdukcia bedra - facilituje flexory trupu

Extenzia prstov nohy - inhibuje spasticity extenzorov DK a facilituje flexory trupu

Extenzia hrudnej chrbtice - inhibuje flexiu bedier a flexorovú synergiu pliec

Tlak dlaňou na sternum - facilituje flexiu trupu

Zaťazenie koreňa dlane - facilituje extenziu HK

Navodenie viacerých normálnych selektívnych pohybových vzorcov, automaticky a vôľovo zlepsujeme koordináciu postihnutej strany. K ďalsím úlohám konceptu patrí zabránenie bolestiam a sekundárnym poskodeniam, zabezpečiť optimálne podmienky pre rozvoj senzomotoriky postihnutej strany. Zvýsenie samostatnosti a istoty v aktivitách kazdodenného zivota.

Metóda podľa Kabata

Kabatova metodika - proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia (PNF). Základom metodiky sú veľké pohybové stereotypy vykonávané počas presne odstupňovaného odporu a načasovania. Vyuzíva pohyb vedený v diagonálach so súčasnou rotáciou, pri ktorej sa vyuzíva maximálne pretiahnutie svalu a predpokladá sa iradiácia zo silnejsích synergistov na slabsie.

Diagonály si predstavujeme ako priamky tvoriace kríz prechádzajúci pri HK cez plecový kĺb a pri DK cez bedrový kĺb, ktorý je pootočený o 45°.

Máme I. a II. diagonálu. Pohybový vzorec uskutočnený v diagonálach na horné a dolné postavenie,  kazdé z nich môze byť flekčné alebo extenčné. V kazdom prípade sa zapájajú iné svalové skupiny, a preto označujeme realizovaný pohyb začiatočným a konečným postavením končatiny. [10] Vzdy ide o začiatok, smer a ukončenie pozadovaného pohybu. Umiestenie končatiny do východiskovej polohy realizujeme od proximálnych častí, pričom začíname od akrálnych časti rotáciou, na ktorý plynule naviazeme zvysok pohybu. Svaly, ktoré sú vo východiskovom postavení najviac natiahnuté, sú aj najviac facilitované a potom robia pohyb (alebo sa oň pokúsajú) proti maximálnemu odporu, ktorý este prekonajú. Kazdý pohyb ma hlavnú svalovú zlozku. Pohyby začínajú akrálne, pokračujú ku koreňu končatiny az k trupu. Kazdá má dve krajné postavenia: koreňové kĺby vo flexii - flekčný vzorec, koreňové kĺby v extenzii - extenčný vzorec. Sled pohybov v pohybovom vzorci je označovaný ako "timing", sled pohybov so zameraním na posilnenie oslabenej svalovej skupiny alebo na zvýsenie obmedzeného rozsahu pohybu je označovaný ako "timing for emphasis".

U kazdého pohybového vzorca sa začína rotáciou, ktorá musí byť dokončená skôr nez flexia (extenzia), abdukcia (addukcia) atď. Postupuje sa od distálnych kĺbov k proximálnym.

Stavebné prvky sú: pohybové vzory, proprioceptívna stimulácia s výrazným pretiahnutím cvičenej časti, posilňovanie oslabených svalov silnejsími svalmi, maximálny odpor, kontakt terapeuta, tlak, ťah a presné načasovanie priebehu cviku. [10]

Facilitačné prvky:

Rytmická stabilizácia - dochádza k izometrickej kontrakcii agonistov a antagonistov, pracujúcich oboch smeroch tej istej diagonály

Pomalé striedanie - realizujem pohyb oboma smermi v 1 diagonále

Výdrz so striedaním - na konci pohybovej exkurzie pokračuje pacient v tlaku rovnakým smerom proti odporu terapeuta

pretočenie z chrbta

kombinácia

Relaxačné prvky:

postizometrická relaxácia

postizotonická relaxácia

pomalé striedanie

pomalé striedanie s výdrzou

iradiácia [10]

9. Kazuistiky

Kazuistika 1

Meno: X.Y.

Narodený: 18.5.1952

Bydlisko: Bratislava

Klinická diagnóza: Lozisková ischémia mozgu ľavej hemisféry s pravostrannou hemiplégiou a expresívnou afáziou.

Dátum vysetrenia

Anamnéza

Terajsie ochorenie: päťdesiatpäťročný pacient doobeda dňa 22.12.2007 pocítil náhli vznik nevoľnosti spojený s hučaním v usiach, stŕpnutím a slabosťou pravej končatiny. Bol prijatý na NK FN pre NCMP s loziskovou ischémiou mozgu ľavej hemisféry s pravostrannou hemiplégoiu, centrálnou léziou v pravo n. VII a n. XII, expresívnou afáziou. Pacient bol prelozený na RHB oddelenie.

Rodinná anamnéza: matka zomrela na Ca prsníka

Osobná anamnéza: prekonal bezné ochorenia , v minulosti operovaný na slepé črevo, opakované zlomeniny pravého zápästia, od r.2002 liečený na art. hypertenziu

Sociálna anamnéza: dvakrát rozvedený, 3 deti, býva so synom z druhého manzelstva v rodinnom dome

Pracovná anamnéza: pracuje ako daňový kontrolór

Alergia: nie je

Abuzus: fajčenie, alkohol občas

Objektívne vysetrenie

KT: 150/90, pulz: 82/min, výska 177cm, váha 80kg

Pacient pri vedomí, spolupracuje, orientovaný v priestore a čase, poloha tela pasívna, pacient je leziaci, expresívna afázia, eupnoe, konstitúcia pacienta normostenická, výziva primeraná, koza bez nálezov, DK bez opuchov, zabandázované elastickým obväzom, vitálne funkcie sú v norme.

Lokalizované vysetrenie:

Horné končatiny:

ĽHK: pasívna a aktívna pohyblivosť je zachovaná v plnom rozsahu vo vsetkých kĺboch vsetkými smermi a vo vsetkých rovinách

PHK: pasívne polozená vedľa tela, vypodlozená vankúsom, RK je v miernej Abd, LK je v semilfexii a predlakie je pronácii s extendovanými prstami, hypotonus, turgor primeraný, pasívna pohyblivosť vo vsetkých kĺboch a vsetkými smermi zachovaná v plnom rozsahu, nevykoná ziaden aktívny pohyb vzhľadom na plégiu, stádium motorickej obnovy - 1

Dolné končatiny

ĽDK: pasívna a aktívna pohyblivosť je zachovaná vo vsetkých kĺboch vsetkými smermi v plnom rozsahu

PDK: poloha pasívna, extrarotačné postavenie v BK, semiflexia v KK, ČK v plantárnej flexii, celé predkolenie zabandázovane elastickým obväzom, mierny hypertonus, turgor primeraný, pasívna pohyblivosť zachovaná v plnom rozsahu vo vsetkých kĺboch vsetkými smermi, aktívny pohyb len naznačený do flexie v KK, pri asistencii prítomná aktivita pri flexii a extenzii v KK, v ČK je pohyb naznačený, pohyb prstov neprítomný, stádium motorickej obnovy - 2

Taxia: vľavo cieli správne, vpravo nedocieli, nevykoná pre znízenú svalovú silu

Citlivosť: pre vsetky kvality zachovaná

Lokomócia: pacient sa dokáze sám obracať na posteli z oboch strán, len s dopomocou osetrovateľského personálu sa dokáze posadiť, nedokáze sám sedieť ani stáť

Sebestačnosť: pacient je nesebestačný

Cieľ fyzioterapie: dosiahnuť, čo najvyssiu moznú úroveň sebestačnosti, nácvikom bezných denných aktivít, reedukáciu motorických funkcií a zabezpečiť, čo v najväčsej miere reintegráciu do spoločnosti

Rehabilitačný plán:

zamedziť rozvoju spasticity

prevencia proti dekubitom, kontraktúrram

pasívne cvičenie s uvedomovaním a aktívne asistované pre pravostranné končatiny

nácvik sebestačnosti a jej postupné zvysovanie úrovne

zlepsenie svalovej sily

cvičenie s vyuzitím PNF

cvičenie podľa Bobathovej (reedukácia posadzovania sa, postavovania sa, chôdze)

stabilizačný a balančný výcvik v sede a v stoji

nácvik chôdze

Priebeh fyzioterapie: Prvý deň pacientovej hospitalizácie som sa zoznámila s pacientom a vysvetlila som mu priebeh vysetrenia, následne som ho oboznámila s moznou terapiou. Stanovila som kazdodenný rehabilitačný program. Cvičebná jednotka trvala priblizne 30 min podľa stavu pacienta, cvičili sme spolu dvojfázovo. Pacientovi sa cvičilo ráno lepsie ako poobede. Zakazdým som sa snazila na začiatku pacienta z relaxovať. Začínali sme dýchacou gymnastikou a postupne som vyuzívala metódy, ktoré som popísala v teoretickej časti. Snazila som sa predísť u pacienta neglekt syndrómu, preto som ho naučila pomáhať si zdravou rukou a cvičiť viackrát denne aj samostatne. Po kazdom cvičení som pacienta antispasticky napolohovala. Do kazdodenného programu som sa snazila zapojiť aj logopedické cvičenia na zlepsenie artikulácie. Pacient bol veľmi chápavý, dobre spolupracoval a bol iniciatívny. Dosiahli sme spolu veľmi dobré výsledky, výrazné zlepsenie celkovej motoriky a sebestačnosti. Posledný deň rehabilitácie 29.1.2008 som spravila kontrolné vysetrenie a vytvorila nový program spolu s pacientom, ako má pokračovať v liečbe aby sme splnili cieľ, ktorý sme si stanovili na začiatku terapie. 

Kazuistika 2

Meno: Z.X.

Narodený 6.9.1948

Bydlisko: Sereď

Klinická diagnóza: Loziková ischémia mozgu pravej hemisféry s ľavostrannou hemiparézou

Dátum vysetrenia:

Anamnéza

Terajsie ochorenie: 59 ročný pacient bol dovezený RZP dňa 28.1.2008 do FN na centrálny príjem. Pacient sa chcel ísť umyť do kúpeľne, zostalo mu zle, náhle spadol. Pamätá si na okolnosti. Bol prijatý na neurologické oddelenie, po CT a ďalsích vysetreniach mu bola zistená ischemická NCMP s loziskom mozgu pravej hemisféry s ľavostrannou hemiparézou, centrálnou léziou n VII a n. XII vľavo, pre uroinfekt berie antibiotickú liečbu od 1.2.2008

Rodinná anamnéza: manzelka trpí reumatickým ochorením, otec zomrel na IM

Osobná anamnéza: 25r. trpí chronickou bronchititídou, novozistená art. hypertenzia, hereditárna tromboflebitída, prekonal bezné úrazy, ochorenia, zlomeniny

Sociálna anamnéza: ozenení, jedno dieťa, zije s manzelkou v paneláku

Pracovná anamnéza: pracoval v zahraničí ako osetrovateľ

Alergia: roztoče, prach, chlad, tropické ovocie, múka, zyrtec

Abuzus: 4 kávy denne, fajčí prílezitostne

Objektívne vysetrenie:

TK 150/85 pulz 84/min , výska 170cm, váha 90kg

Pacient pri vedomí, orientovaný v priestore i čase, pacient spolupracuje, habitus obezita, komunikatívny, bez poruchy reči, poloha tela aktívna, výziva nadpriemerná, koza bez cyanóz a ikterov, DK s opuchmi inak bez patologických zmien, vitálne funkcie v norme

Lokalizované vysetrenie:

Horné končatiny:

PHK: pasívna aj aktívna pohyblivosť zachovaná vo vsetkých kĺboch vsetkými smermi do plného rozsahu.

ĽHK: poloha končatiny je semiaktívna, semiflekčné postavenie HK, RK je v miernej addukcii, semiflexii v LK, predlaktie je v pronačnom postavení, ZK prepadáva do palmárnej flexie, prsty sú addukované a semiflektované. Pasívna pohyblivosť obmedzená do flexie, abdukcie a rotácie pre udávanú bolesť v RK, v LK a ZK voľný pohyb do plného rozsahu vsetkými smermi, pri pohybe HK vyuzíva flekčnú synergiu, aktívny pohyb predlaktia je obmedzený do supinácie pre spastictu vykoná len 1/3 plného rozsahu, aktívny pohyb ZK do palmárnej a dorzálne flexie je naznačený, náznak pohybu prstov, zvýsený svalový tonus v zmysle spasticity na celej HK, turgor primeraný, stádium motorickej obnovy -3

Dolné končatiny:

PDK: pasívna a aktívna pohyblivosť je vsetkých kĺboch primeraná stavu pacienta

ĽDK: aktívna poloha končatín, BK je v miernom extrarotačnom postavení, mierna semiflexia KK, ČK v dorzálnej flexii, predkolenie je mierne vypodlozené proti opuchom končatín, pacient má kompresné podkolienky, pasívna pohyblivosť voľná, aktívna pohyblivosť je obmedzená do Abd. a Add. v BK pre udávajúcu bolesť, v KK je rozsah flexie do 2/3 plného rozsahu, dorzálna aj palmárna flexia obmedzená pre skrátený m. triceps surae, aktívne flektuje prsty na nohe do rozsahu 1/3, pacient pri zapretí sa o plosku nôh na posteli, pri flektovaných KK elevuje panvu, svalový tonus mierne zvýsený v zmysle spasticity, turgor primeraný, stádium motorickej obnovy -3

Taxia: na pravej HK cieli správne, na ľavej dysmetria, na pravej DK cieli správne na ľavej dolnej končatine nedocieli.

Diadokokinéza: nevysetrená

Citlivosť: povrchová je zachovaná, hlboká - polohocit aj pohybocit je zachovaný

Lokomócia: pacient sa sám posadí, s dopomocou sa postaví, vie stáť len s oporou, stoj je instabilný, postoj zaťazený na PDK, nevie zaťaziť ĽDK, rekurvácia kolena, pacient nevie vzpriamene stáť, nevie sa oprieť o plosku nohy, dĺzka kroku nevysetrená, sťazená chôdza pre vysokú hmotnosť

Sebestačnosť: sebestačný v výraznou dopomocou

Cieľ fyzioterapie: zlepsiť úchopovú schopnosť ruky, zdokonaliť jemnú motoriku, reedukácia chôdze a zvýsenie sebestačnosti v čo najvyssej moznej miere

Rehabilitačný plán:

Cvičenie aktívne asistované s ľavostrannými končatinami

Cvičenie s vyuzitím PNF

Vytiahnutie skrátených svalov

Rezistované cvičenie na HK a DK vpravo

Zlepsenie akrálnej motoriky

Nácvik stabilizácie, balančný výcvik v sede a v stoji

Reedukácia chôdze s kompenzačnou pomôckou

Ergoterapia pre výcvik jemnej motoriky

Výsledok liečby: doba trvania od 4.2. do 21.2.2008

S pacientom som cvičila raz denne podľa zostavy, ktorú som spísala na začiatku terapie. S pacientom bola dobrá spolupráca. Pacientov stav sa zlepsoval zo dňa na deň. K jeho pozitívnemu mysleniu prispeli i vedomosti nadobudnuté počas osetrovateľskej práce v zahraničí. Výsledok nasej spolupráce bol stabilný stoj, chôdza o jednej kompenzačnej pomôcke, a výrazne zlepsená sebestačnosť. Pacient chodil poobede na ergoterapiu, ktorá sa tiez podieľala na zlepsení kondície pacienta. Po prepustení do domácej liečby som pacienta poučila o ďalsích cvikoch, ktoré mu majú dopomôcť k rozvoju jeho schopností.

10. Záver

Riziko ochorenia s pribúdajúcimi rokmi u kazdého z nás narastá. Napriek závaznému ochoreniu chcem poukázať ako sa dá bojovať s chorobou i napriek ťazkým následkom. Fyzioterapeut v liečbe nestojí len ako cvičiteľ ale aj ako priateľ, ktorý sa snazí pomôcť a podať pomocnú ruku spolu c celým tímom zdravotníckych pracovníkov. Zmena osobnosti, ku ktorej doslo, prispieva k celkovej liečbe a vo výraznej miere vplýva na jej výsledky. Je dôlezité si preto získať u pacienta dôveru a vysvetliť mu, aká dôlezitá je spolupráca a pomôcť mu v jeho realizácií.

Je nesmierne dôlezité zostaviť pre kazdého pacienta individuálny komplexný rehabilitačný program, so stanovením cieľa, podľa schopností pacienta na dosiahnutie čo najlepsích výsledkov terapie. Do liečby zapájame nielen pacienta ale aj rodinných príslusníkov aby integrácia pacienta do zivota bola čo najľahsia. Pacient si musí uvedomiť, ze kvalita zivota uz nebude mozná v takej miere ako pred postihnutím, ale snaha sa najvyssej moznej miere o to pokúsiť. Cieľom kazdej terapie je maximálne zabezpečenie sebestačnosti a minimálne zmiernenie funkčných deficitov. Snazila som sa poukázať na dôveru, snahu pacienta, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou úspesnej liečby. Uvedomiť si ochorenie a prijať pomoc je niekedy veľmi ťazké, nie kazdý pacient chce prijať pomoc. Svojou trpezlivosťou, láskavým prístupom, porozumením má aj výrok " trpezlivosť ruze prinása", [20] svoje opodstatnenie.

Rehabilitácia je cesta zabezpečiť v čo najvyssej moznej miere plnohodnotný zivot, posilnenie osobnosti a opätovné nadobudnutie sebadôvery, ktoré im väčsinou chýba. Touto prácou chcem podporiť vsetkých, ktorí upadajú do beznádeje aby sa nevzdávali, mali pevnú vôľu a dokázali hlavne sebe, ze sú stále rovnocennými ľuďmi tak, ako my ostatní. Chcem poďakovať aj svojím pacientom, ktorí mi ukázali, ze hoci je telo slabé, sila vôli je silná. Pochopiť, ze s chorobou sa dá ziť a nevzdávať sa, je tou najlepsou cestou k úspechu samého seba.

Zoznam skratiek

a. artéria

aa. artérie

Abd. abdukcia

Add. addukcia

ATSR asymetrický tonický sijový reflex

BK bedrový kĺb

CNS centrálny nervový systém

ČK členkový kĺb

DK dolná končantina

DH dominantná hemisféra

EXT extenzia

ER extrarotácia

FL flexia

HK horná končatina

IR intrarotácia

KK kolenný kĺb

KT krvný tlak

LK lakťový kĺb

ĽH ľavá hemisféra

NCMP náhla cievna mozgová príhoda

NS nervový systém

RK ramenný kĺb

STSR symetrický tonický sijový reflex

UD- ulnárna dukcia

Pouzitá literatúra

[1] Bartko D.: Neurológia, Osveta, 1982, str. 430-460

[2] Lippertová - G. M.: Neurorehabilitace, Gálen, 2005, str.272-302,

[3] Orzsách Kás J.: Cévní príhody mozkové, Brána,1995 str.55-62,

[4] Varsík P.: Repetitórium speciálnej neurológie, S+S, 2003, str.177

[5] Trojan, Druga, Pfeifer : Centrální mechanizmy řízení motoriky, Avicenum, 1992, str.194-196

[6] Janda V., Kraus J.: Neurológia pre rehabilitačných pracovníkov, Osveta, 1998 str.144-147

[7] Hromadková J.: Fyzioterapie, H&H, str.192-195

[8] Kolektív autorov: Fyziológie, Avicenum, 1987, ISBN 08-027-87 str.87

[9] Pokorný F.: Liečebná rehabilitácia II, Osveta, 1992, str.131-133

[10] Gúth A.: Liečebné metodiky v rehabilitácií pre fyzioterapeutov, LIEČREH GÚTH, 1997, strn.187, 221, 227

[11] Gúth A.:Vysetrovacie metodiky v rehabilitácií pre fzt, LIEČREH GÚTH, str.19

[12] Bobathová B.: Hemiplégia dospelých,LIEČREH GÚTH, 1997, str.11-172

[13] Polívka J.: Rehabilitace po cévní mozkové príhode, Grada Publishing, 2004, str.13- 49

[14] Brozman M.: Interná medicína, roč.6/2006 ISBN -1335-8359 č.7-8, str.391

[15] Krall B.: Fyzioterapia v neurológií , časť I, Asklepios, fyzioprax ,1999, str. 17-81

[16] Čihák R.: Anatómia 3, Grada Publishing, 1997, str.306,205-216

[17] Pfeiffer J.: Neurológia v rehabilitaci, Avicena, 2007, ISBN 978-80-247-1135-5,

[18] Kralovičová: Rehabilitácia 1, dostupné online https://www.rehabilitacia.sk/

Webnoviny: Zdravie a choroby, dostupné online

https://magazin.atlas.sk/zdravie/zdravie-a-choroby/92827/mrtvica-je-druhou-najcastejsou-pricinou-umrtia-v-europe-

Webxpress: O zivote, dostupné online

https://www.citaty.lahko.sk/citaty/o-zivote/

Prílohy

Príloha 1

Cievne zásobenie mozgu.

Zdroj https://www.merck.com/

Príloha 2

Typická chôdza ľavostranného hemiparetika s cirkumdukčným mechanizmom.

Zdroj: [1] str. 431

Príloha 3

Barthel index

Je medzinárodne najrozsírenejsí skórovací test, posudzuje schopnosti pacientov v 10 oblastiach. Môze byť pridelených maximálne 100bodov, obsahuje základné dôlezité funkcie denného zivota.

Hodnotenie: 0 - 40 nesebestačný

41 - 60 stredne nesebestačný

61 - 95 mierne nesebestačný

96 - 100 sebestačný

Zdroj: [2] str. 276

Príloha 4

Test funkčnej sebestačnosti - Functional Independence Measure

Hodnotí pacienta v oblatiach kazdodennej činnosti, mobility a komunikácie do 7 úrovní.

Hodnotenie: 7 úplná nezávislosť

6 modifikovaná nezávislosť ( kompenzačné pomôcky)

5 dohľad, 4 minimálna pomoc, 3 mierna pomoc = modifikovaná závislosť

2 maximálna pomoc ( 25 - 50 % činností testu) a 1 celková pomoc = úplná závislosť

Z hľadiska pomoci si úrovne 7,6 nevyzadudú asistenciu, zvysné úrovne si asistenciu vyzadujú.

Zdroj: [2], str. 274

Príloha 5

Test kazdodenných činností - Activities of Daily Living

Pomoc testu sa zisťujú a  hodnotia schopnosti v oblasti kazdodenného zivota, výhodou testu je rýchle otestovanie, trvá 5 minút, obsahuje 6 poloziek

Príloha 6

Zdroj https://zsuzhorodska.sk

Príloha 7 

 

Zdroj https://zsuzhorodska.sk

Príloha 8

Zdroj https://zsuzhorodska.sk

Príloha 9

Zdroj https://zsuzhorodska.sk