Financování zdravotnic 14114q1619o tví

Financování zdravotnictví se za posledních 12 let téměř zpětinásobilo. V roce 1990 činily výdaje zhruba 40 mld. Kč a dnes téměř 190 mld. Nárůst výdajů na tento sektor je zapříčiněn jednak samotnými pacienty, kteří mnohdy nejsou vskutku nemocní a mají neschopenku a jednak technickým pokrokem, který je v medicíně nevyhnutelný, pokud chceme, aby bylo srovnatelné se zdravotnictvím ve vyspělých zemích.

Prvotním cílem bude snízit výdaje na zdravotnictví zoptimalizováním počtu lůzek apod. Jako druhý krok je zapotřebí klást velký význam na preventivní péči a zvýsit osobní podíl na nákladech spojené s léčením.

Nemocný člověk představuje pro ekonomiku dvojí zátěz.

výlohy na léčení

pokles produkce ekonomiky (pokles produkčních mozností)

Propočty naznačují, ze snízení počtu nemocných o pouhých 10% přispěje k tempu růstu o 0,14%, coz má velký význam.

Změny ve financování zdravotnictví jsou uvedeny

Bodový systém

Britský model - kapitační platba a upravený britský model

Svýcarský model

Singapurský model

Český model

Zdravotní pojistění

Platby za úkony a léky

Český model

Vsechny uvedené systém mají své výhody a nevýhody. V případě České republiky je zapotřebí snízit počet nemocných alespoň o 15% - 20%. Proto systém musí motivovat osoby k zdravějsímu zivotu, a to nejen statistickou úpravou, ale také skutečným zkvalitněním zdraví. Statistiky můzeme vylepsit např. rapidním omezením nemocenské dávky, která by měla být dle uvedených změn v kapitole sociálních dávek určena dle úrovně zivotního minima.

V případě ČR by bylo nejvhodnějsí spojit toto nemocenské se zdravotním pojistěním. To by znamenalo, aby se pojisťovny zapojily do výplat nemocenských dávek. Jejich význam by spočíval v:

- úhradě výloh za léčení

- částečném doplatku nemocenského pojistění dle výse pojistky

Stát by vyplatil základní nemocenskou dávku ve výsi (pro rok 2003 4920 Kč). K této dávce by zdravotní pojisťovna přidala např. 2000 Kč při odvodu např. 300 Kč za měsíc. Čistý příjem v době nemoci by tak činil 6920 Kč.

Zdroje financování zdravotnic 14114q1619o tví

Finanční zdroje pro krytí nákladů zdravotnictví bychom nasli v odvodech:

1. Zaměstnavatelů (5% - 8% z hrubé mzdy zaměstnance) - příjem státního rozpočtu 1/6 a

5/6 zdravotním pojisťovnám

2. Zaměstnanců na zdravotní péči (státem by byla stanoven minimální odvod, např. 7%,

který by plynul zdravotním pojisťovnám).

3. Zaměstnanců na nemocenské dávky (tyto odvody by byly určeny dle sazebníku

jednotlivých pojisťoven, optimální dávkou by byla sazba okolo 3% - 5% ze mzdy)

Pojistění ve zdravotní pojisťovně by se tedy skládalo ze dvou polozek:

- pojistění mzdy

- pojistění výloh za léčení

Obě polozky by byly zalozeny na singapurském modelu, kdy kazdý jedinec má svůj individuální účet, na něhoz přispívá částky pojistěnec dle sazeb pojisťoven, přičemz určitý odvod by byl povinný ze zákona.

V případě nezaměstnaných, obyvatel bez příjmů by finanční stránku lékařské péče financoval státní rozpočet z odvodů zaměstnavatelů, přičemz by zde byl zachován princip účtů a kazdý z těchto obyvatel by se mohl připojistit dle svého uvázení.

Na konci roku proběhne porovnání příjmové a výdajové stránky jednotlivých účtů pojistěnců. Bilance se zkonfrontuje se stanovenými mezemi a (např. pojisťovna můze vrátit pojistěnci max. 30% ze zůstatku a naopak pojistěnec v případě deficitního stavu doplatí max. 15% ze zůstatkové částky) a rozhodne o navrácení nebo doplacení částky.

Státní aparát by musel stanovit alespoň rámec pro stanovování měsíčních odvodů, aby nedocházelo k zamezení tohoto systému nízko příjmovému obyvatelstvu. Pokud by měl např. nemocný dojem, ze mu nebudou stačit naspořené peníze na svém účtu u pojisťovny, můze zádat např. snízení nemocenského příspěvku. Dalsí moznost by byl převod prostředků, které by byly vráceny vlivem přeplatku, na dalsí období. Mozností, jak tento systém udělat atraktivní a motivující k větsímu zdraví, je mnoho.

Platby lékařům a za léky

Druhou stránkou věci je odměňování lékařů, platba za léky apod. Bodový systém se v nasí republice přílis neosvědčil. Lékaři jej mohou vyuzívat ve svůj prospěch, coz je nemorální. V kombinaci se systémem, který jsem popsala výse by k tomuto nemuselo docházet, neboť ze strany pojistěnců bude tendence být co nejméně nemocnými.

Můzeme zkusit nastínit i jinou moznost odměňování lékařů zalozenou na kapitačně výkonové platbě. Kazdý pojistěnec se bude muset zaregistrovat u nějakého praktického lékaře. Ten získá od pojisťovny základní kapitační platbu ve výsi např. 35 - 50 Kč na měsíc. K této pausální platbě obdrzí lékař odměnu za výkon. Ta by se odvíjela od bodového systému, který funguje dnes. Hodnota bodu by ovsem byla omezena na 0,2 - 0,3 Kč.

Zákroky odborných lékařů by byly financovány praktickými lékaři. Náročná vysetření by ovsem byla hrazena z příspěvků zaměstnavatele pojisťovnám, jejichz výse se dá odhadnout na 54 mld. Kč.

Systém financování zdravotnic 14114q1619o tví by tedy mohl vypadat např. takto:

Reforma zdravotnictví a teorie veřejné volby

Jiz dlouho se mluví o nutnosti reformy zdravotnictví. Od návrhů na reformu systému se očekává, ze budou racionálně, věcně a nezávisle řesit nedostatky a nabídnou nestrannou, objektivní či dokonce vědeckou alternativu. Málokdo se bohuzel zamýslí nad tím, proč zdravotnictví spatně funguje prakticky vsude na světě a proč se reformy často míjejí účinkem; proč se jestě nikde na světě taková reforma nepovedla a neslouzí jako zářný příklad ostatním a proč zádný z českých ministrů nikdy neprosadil nic účinného. Pro pozitivní analýzu veřejného zdravotnictví je obzvlástě vhodné aplikovat nástroje teorie veřejné volby - tedy prozkoumat zájmy jednotlivých skupin a moznosti jejich prosazení.

Jako hlavní zájmové skupiny identifikujeme následující: Lékaři a jejich lékařské odbory a komory, farmaceutické společnosti, vládní byrokracie (ministerstvo zdravotnictví), zdravotní pojisťovny, politici a konečně pacienti s daňovými poplatníky.

a) Lékaři jsou pravděpodobně nejvýznamnějsí a nejlépe organizovanou skupinou v sektoru. Jejich cílem je pravděpodobně dosazení co nejlepsího postavení, tj. předevsím platové úrovně. Toho mohou kromě vlastní snahy dosáhnout buď tlakem na zvýsení mezd, nebo, pokud jsou odměňováni podle počtu výkonů, jejich umělým navysováním ("honba za body"). Kazdopádně vsak platí, ze lékařská lobby nemá zájem na efektivitě systému z
hlediska hospodárnosti. Velmi dobře zde platí poučky známé z teorie zájmových skupin - jako malá skupina mohou získat veřejné prostředky, jejichz výse je pro jednotlivé členy vysoká, takze se vyplatí za ně bojovat, zatímco jednotlivých daňových poplatníků se dotkne relativně nepatrně, takze se jim nevyplatí o tom ani přemýslet. Zároveň vsak lékaři stojí před problémem, jak své řady organizovat: Zádnému z lékařů se nevyplatí samostatně zorganizovat samostatnou akci, neboť je přílis nákladná a její výsledky se dostanou ke vsem lékařům, včetně těch, kteří se na akci nijak nepodílejí. Zde vsak přichází s pomocí stát - vytváří Českou lékařskou komoru s povinným členstvím. Ta pak má spolu s Lékařským odborovým svazem velmi dobrou pozici při nátlaku na politiky: Lidé věří lékařům více nez politikům, neboť zdravotníci přece zdravotnictví rozumějí nejlépe a politici jsou navíc nepopulární. Zdravotníci mohou vyhrozovat nejen stávkou, ale paradoxně mohou velmi dobře strasit veřejnost kolapsem systému lékařské péče v případě prosazení reformy. Kdo by pak chtěl reformu, po které se veřejná péče zhroutí? Zde tedy lezí hlavní problém reforem - lékařská lobby se svými partikulárními zájmy. Kazdý reformátor byl, je a bude postaven před otázku, do jaké míry se střetnout s tímto mocným nepřítelem a do jaké míry mu ustoupit.

b) Farmaceutická lobby má podobné zájmy jako lékaři, tj. co nejvyssí ceny své práce a k tomu co největsí plýtvání výkony, resp. léky. Na rozdíl od lékařů vsak nemá své komory, vlivné odbory ani velký přístup do médií - zato má vsak více peněz na zákulisní lobbystické tlaky. Politik, který začne opravdovou reformu, tedy musí počítat s opozicí i z této strany.

c) Samotná byrokracie na ministerstvu můzu svému ministrovi bránit v reformě stejně jako ve slavném seriálu "Jistě, pane ministře". Podle Niskanenovy teorie byrokracie totiz díky informační asymetrii ovládají obvykle úředníci své ministry, nikoli naopak. Cílem úředníků je vedle platu téz moc, rozsah kompetencí a potazmo přerozdělovaných financí. Nelze se pak divit, ze větsina dosavadních koncepcí počítala s omezením role zdravotních pojisťoven ve prospěch moci úřadů. Např. jediná ucelená koncepce z dílny ministra Kubinyiho počítala s ustanovením několika dalsích úřadů, které by "vědecky" řídily resort. Otázka, proč existující úřady včetně Ministerstva zdravotnictví fungují spatně a proč by to tentokráte mělo být jinak, zodpovězena není. Jisté vsak je, ze koncepce předkládané byrokracií nemohou být nestranné. Opravdová reforma tedy musí vycházet z neutrálních zdrojů.

d) Zdravotní pojisťovny mají stát na straně svých klientů, resp. pacientů. Protoze vsak nemají ani takové členské a mediální zázemí jako lékaři, ani finanční zázemí jako farmaceutické společnosti, je jejich síla malá, takze jsou stále více zatlačovány do pozadí, přestoze se jedná o stězejní systémotvorný prvek.

e) Velmi zajímavou zájmovou skupinou jsou politici. Jelikoz je jejich volební horizont krátkodobý a rozhodně kratsí nez doba, kdy se projeví negativní účinky ne-reformy, raději řesení odkládají. Navíc je na straně voličů velká informační neznalost a tak jsou ovlivněni hlavně krátkodobými efekty reformních opatření. Při úvahách o reformě zdravotnictví nesmíme přirozeně zapomenout na princip politicko-ekonomického cyklu, který říká, ze razantní změny lze učinit jen po volbách. Tehdy je totiz vláda nejsilnějsí a zájmové skupiny nejslabsí. Podmínkou dobré reformy by tak měla být její připravenost jiz před volbami.

f) Samotné pacienty a daňové poplatníky můzeme sloučit v jednu skupinu, jejímz hlavním rysem je neorganizovanost a racionální neznalost. Zcela v souladu s teorií veřejné volby tak má deset milionů lidí minimální vliv ve srovnání s malou, ale dobře organizovanou skupinou lékařů a farmaceutických firem. Současná doba je vsak přesto výjimkou z pravidla, neboť mnoho lidí problémy zdravotnictví vnímá a budou případná negativa reformy chápat.

Co tedy vyplývá z analýzy zájmových skupin ve zdravotnictví? Prakticky veskeré problémy sektoru jsou způsobeny jejich existencí a kazdá skutečná koncepce reformy musí být proto sepisována předevsím s ohledem na ně. Kvalitu a upřímnost reformy podstatně ovlivňuje to, kdo ji píse - zda lékaři, úředníci či nezávislý vnějsí subjekt.

Několik poznámek k reformě zdravotnictví

Současné zdravotnictví se potýká se dvěma základními problémy: První problém je demografický - populace stárne, přičemz výdaje na zdravotní zabezpečení starsích lidí jsou řádově vyssí nez výdaje na osobu ve středním věku. Toto je jestě kombinováno stále rostoucí finanční náročností nových léků a léčebných postupů. Od listopadové revoluce se průměrný věk prodlouzil o několik let, to vsak vyvolalo rostoucí finanční nároky. Jinými slovy, náklady na lékařskou péči rostou exponenciálně a rychleji nez příjmy do systému

Zatímco s prvním problémem nemůzeme nic dělat, problém druhý, totiz rozsáhlou neefektivitu současného systému, změnit můzeme. Proč je ve zdravotnictví tak vysoká neefektivita, ve srovnání, například s "obyčejným" pojisťovnictvím? Ve zdravotnictví totiz funguje velmi pokřivený a netrzní systém, který přímo pobízí k plýtvání. Je způsoben jednak a) asymetrickými informacemi, jednak b) zájmy doktorské a farmaceutické lobby, která má zájem na co největsím plýtvání, dále c) pokračujícím postátněním velké části zdravotnictví (socialistické molochy typu Motol) a konečně d) státní regulací, která brání zdravotním pojisťovnám efektivně vykonávat svoji funkci. Vsechny tyto faktory se vzájemně prolínají a doplňují.

a) Asymetrické informace znamenají, ze pacient obvykle přílis dobře nerozumí danému lékařskému problému, a je proto odkázán pouze na lékaře. Není schopen zjistit, zda ho lékař vysetřuje "aby nasbíral body" nebo zda jsou různá lékařská vysetření účelná či ne. Pokud mají lékaři příjmy dle počtu úkonů, mnozí toho zneuzívají, aniz by pacient něco mohl ovlivnit. V praxi se stává, ze náklady na léčbu stejné nemoci se stejnou závazností jsou az několikanásobně vyssí v jednom zdravotnickém zařízení nez v druhém. Tento problém vsak není tak neřesitelný, jak by se mohlo zdát. Asymetrické informace existují v mnoha dalsích oborech, například v "obyčejném" pojisťovnictví. Komerční pojisťovny (pojisťující např. proti vyhoření domu) se s asymetrickými informacemi potkávají kazdý den, mají vsak zájem a pravomoc prosetřovat své klienty, prověřovat, jaká je pravděpodobnost vyhoření a zjisťovat, zda si např. dům nezapálili sami. V přeregulovaném a prolobbovaném zdravotnictví vsak zdravotní pojisťovny nemají dostatečné pravomoci, aby mohly kontrolovat lékaře, a ti by se takové kontrole přirozeně bránili.

b) Tím se dostáváme ke druhému problému, a to jsou zájmové skupiny ve zdravotnictví. Jak jiz bylo řečeno, velkou opozicí proti setření jsou lékařské svazy. Pokud by se vláda přesto rozhodla k razantním opatřením, lékařská lobby můze vzdy pouzít mnozství prostředků, jakými se bránit: Předevsím můze rozpoutat mediální kampaň, ve které bude hrozit nedostatečnou zdravotní péčí, jednoduse bude "strasit lidi." Tento problém bude jestě zvýrazněn tím, ze větsina obyvatel bude povazovat lékaře za odborníky, kteří přece musí vědět, co je pro zdravotnictví správné. Přesto se zdá, ze právě dnes nebo hned po přístích volbách je nejvhodnějsí atmosféra pro změny. Alespoň lékaři ze státních nemocnic, které se topí v dluzích, by mohli mít pro setření pochopení. Podobně je to s farmaceutickou lobby -
právě ta má největsí zájem na maximálním plýtvání s léky. Pokud by měli zdravotní pojisťovny takové pravomoci, jaké by správně měli mít, tedy určovat které léky proplácet a které ne, nikdy a za zádných okolností by neproplácely drazsí léky, pokud by byli k dispozici levnějsí. Jiz léta se volá po tom, ze drazsí zahraniční léky jsou upřednostňovány na úkor levnějsích domácích. Jak vidíme, v trzním systému by se to stát nemohlo a plýtvání je způsobeno státními zásahy, resp. regulacemi Ministerstva zdravotnictví.

c) Pokračující postátnění nemocnic vede ke stejnému výsledku, jako postátnění podniků za komunismu. Chybí pobídky pro to, aby se vedení nemocnic chovalo efektivně. Potom zálezí jen na konkrétních podmínkách, zda se nemocnice topí v dluzích nebo ne. Pokud vsak má někdo představu, ze stačí "okopírovat" dobré nemocnice a vsechno bude OK, mýlí se: Státní vlastnictví je neefektivní samo o sobě a o tom, zda se dá reformovat či ne, jsme se přesvědčili nejen u nás za čtyřicet let za komunismu, ale i při reformách socialismu v Polsku, Maďarsku a Jugoslávii v osmdesátých letech a také na příkladu znárodněných podniků v Británii a Francii. Představy o tom, ze lze jednoduse napodobovat úspěsnějsí nemocnice bez změny systému pobídek svědčí jen o (syndromu "dohnat a předehnat") těch, kteří věří ve vlastní nadpozemské schopnosti řídit společnost. Bude tedy nutné zprivatizovat nemocnice, které se budou nadále zivit poskytováním sluzeb buď za přímou úplatu, nebo předevsím ze systému zdravotního pojistění.

d) Dostáváme se k hlavnímu problému, který zároveň nabízí řesení krize ve zdravotnictví, a to je postavení zdravotních pojisťoven. Jsou to jedině soukromé zdravotní pojisťovny, které jsou jak schopny kontrolovat finanční toky ve zdravotnictví, tak zároveň mají na takové efektivní kontrole zájem. Např. Ministerstvo zdravotnictví je sice teoreticky schopno finanční toky kontrolovat, avsak je přílis pod vlivem zájmových skupin a vzdy pod ním také bude.

Konkrétní podobu zdravotní reformy si samozřejmě stanoví vláda sama, např. v oblasti sociální únosnosti, limity pro zdravotní pojisťovny atd. Co je vsak důlezité, je změnit současné mechanismy a učinit ze zdravotních pojisťoven skutečné pojisťovny, nikoli jen instituce, přes které tečou peníze v systému.

"Nejlevnějsí neznamená nejlepsí. Ze skupiny transformujících se zemí je nejlevnějsí  

zdravotnictví v Rumunsku, kde pacienti velmi krátce po převozu do nemocnice umírají."

"Solidarita je přílis vzácné zbozí, aby se s ní plýtvalo na léčení rýmy."

"Ať si kazdý porovná výsi zdravotní pojistky s pojistěním slusného automobilu"

"Kazdý si své zdraví musí chránit sám, to je jediná cesta. Zdraví je soukromým statkem."

"Stačí mít 10 procent spičkově vybavených pracovisť, které budou fungovat 24 hodin

denně na 100 procent."

"Nepodceňujme schopnost pacienta vybrat si dobrou lékařskou péči. Pacient má mít

potřebné informace a podle nich se můze rozhodnout."

Střednědobé cíle (2005-2006)

Cíle jsou shrnuty v boxu č.2 (viz příloha).

Toto období lze charakterizovat jako snahu o "stabilizaci hospodaření a zvýsení ekonomické a medicínské efektivity zdravotnických sluzeb".Tomu odpovídají priority zaměřené na optimalizaci sítě zdravotnických zařízení, opatření v oblasti správy veřejného zdravotního pojistění a hospodaření nemocnic, výkonu funkce zřizovatele (pojistné plány, úhrady, průbězná kontrola vývoje hospodaření).

Výkon státní správy v oblasti financování a úhrad je nutné pečlivě realizovat ve dvou rovinách:

1) Na mikroúrovni jde o nutnost věnovat značnou pozornost zdravotně pojistným plánům pojisťoven na rok 2005 jako závaznému celkovému rámci dalsího vývoje a rozhodování, nejde tedy jen o zpracování těchto dokumentů, ale také o jejich dalsí vyuzití v průběhu kontroly hospodaření a dosahovaných výsledků.

2) Základní rámec pro mikroúroveň bude vymezen předevsím vyhláskou MZ ČR o úhradách, případně věstníkem a potřebou aktivního přístupu ze strany zdravotních pojisťoven při řízení jejich nákladů a výdajů.

V podmínkách probíhající reformy veřejných financí je obtízné, aby byl nadále ze strany státu ryt dalsí deficit. Zdroje pro stabilizaci hospodaření v systému veřejného zdravotního pojistění je nutné hledat předevsím v rámci systému samotného, jestě vsak stále přetrvává nespravedlivý systém přerozdělování příjmů mezi pojisťovnami za současných rozdílů ve struktuře pojistěnců.Pozornost je třeba věnovat také celkovým nákladům na léčbu a analyzovat rozdíly mezi pojisťovnami.

Optimalizace sítě veřejných zdravotnických sluzeb není mozná bez vzájemné spolupráce MZ a krajů. Role MZ je předevsím v metodické rovině a v tvorbě potřebných pravidel a standardů.Vývoj ostatních typů standardizace je dlouhodobějsím procesem.MZ odpovídá v roli zřizovatele za velké nemocnice.Vlastní analýzy a návrhy sítě veřejných zdravotnických sluzeb, mimo zřizovatelskou působnost MZ ČR, spočívají na krajích.Je zde proto nutná úzká spolupráce, bez které nelze dosáhnout potřebných výsledků.Cesta vede tvorbou plánů veřejných sluzeb na úrovni krajů, Prahy a jejich zpracování do celonárodního dokumentu.Podmínkou takové práce je právně závazná jednotná metodika.

Prioritami tohoto období je také analýza prazského zdravotnictví a orientace na nástroje a postupy měření produkce sluzeb.

Data o produkci plní dvě zásadní funkce:

Obecně identifikují "co funguje", včetně naplňování cílů zdravotnických systémů

2) Identifikují funkční kompetence na straně poskytovatelů zdravotnických sluzeb.Tomu také odpovídá výzkumná a řídící role dat o produkci. Tato data mohou být vyuzita pro pokračující zlepsování, umozní tvůrcům politiky přijímat nákladově efektivní technologie a pomáhají lidem z praxe identifikovat moznosti pro zlepsení práce lidí nebo organizací jako celků.

Problémovým důsledkem reformy územní veřejné správy a zejména pak jejího právního rámce je neexistence právní úpravy pro veřejnou neziskovou nemocnici.Díky nevhodně nastaveným daňovým pravidlům příspěvkových organizací krajů byly ze strany MF ČR vytvořeny silné motivace pro přechod těchto nemocnic do formy akciových společností, zalozených kraji.

Takto vzniká potencionální rizika dalsího nakládání s majetkem nemocnic a jejich provozování ve vztahu k poskytování veřejných sluzeb vyzadují nápravu vzniklé situace v rovině práva.Za naléhavé je zapotřebí povazovat sjednocení pravidel pro fungování zdravotních pojisťoven tak, aby nedocházelo např. k rozdílných úhradám stejných poskytovaných sluzeb.

Jednou z cest zlepsení kapacity "vládnutí/ nebo tvorby zdravotní politiky je modernizace zalozená na rozvoji dalsího vzdělávání.Podmínkou je vsak také rozvoj naseho poznání cestou výzkumu včetně efektivního vyuzití zahraničních poznatků a zkuseností.Nase zdravotnictví drzí krok v oblasti medicíny, ale nikoliv v oblasti řízení, správy a ekonomiky zdraví, či dalsích souvisejících společenskovědních disciplínách.

Nová role občana ve zdravotnickém systému spočívá v důrazu na jeho práva jako pacienta, efektivní moznosti vyřizování stízností či problémů.Pro občana pacienta se otevírá v této koncepci přílezitost ke koordinaci řesení zdravotnických problémů ve spolupráci s praktickým lékařem koordinátorem, jehoz role je významnějsí nez dosud a promítá se také do oblasti podpory zdraví.

Zmiňovaný praktický lékař koordinátor se stává důlezitým spolupracovníkem zdravotní pojisťovny při hodnocení a řízení spotřeby zdravotnických sluzeb.Můze zde vyuzít současných technických mozností datové on-line komunikace se zdravotní pojisťovnou.Jde tedy o moznou alternativu k systému IZIP(internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta) nebo jeho vývoj poněkud jiným směrem.Čipové karty pacientů  nemají v tomto modelu aktuální význam.Jejich přínos je vzhledem k výrazným nákladům ekonomicky neefektivní.

Součástí střednědobých cílů je okruh efektivního financování a úhrad zdravotnických sluzeb, který je zapotřebí rozvíjet s vyuzitím konceptu řízení rozhraní, tj. se zohledněním vazeb a nástrojů na makro a mikroúrovni.Analytická část tohoto přístupu musí zahrnovat údaje o vícezdrojovém financování včetně sedé ekonomiky a čistě soukromých údajů.

Zdravotnický systém v ČR se potřebuje vyrovnat s problémy "nabídkou vyvolané poptávky" a "nabídkou vynucené spotřeby".

V rovině makroekonomického přístupu jde o rozvoj a aplikaci systému národních účtů zdraví, rozvíjených v ČR ve spolupráci s OECD.Systém těchto účtů by měl umoznit posuzovat makroekonomické ukazatele.

Na mikroúrovni jde pak o nákladové analýzy, řízení nákladů, controlling, cenotvorbu, regulace, úhrady motivující k racionálnímu jednání poskytovatelů sluzeb a spojené s aktivním nákupem sluzeb v závislosti na jejich potřebě(senzitivita k potřebám pacientů) a zpětnovazebních analýz spotřeby.

Nástrojem pro tlumení růstu nákladů je cesta vývoje a uplatnění různých typů standardů.

Dlouhodobý program zlepsování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro vsechny v 21. století

Projednán vládou České republiky dne 30. října 2002 -

usnesení vlády č. 1046

Úvod

V květnu roku 1998 byla členskými státy Světové zdravotnické organizace přijata deklarace, která formulovala základní politické principy péče o zdraví v jeho nejsirsích společenských souvislostech.

Zdraví je v deklaraci, obdobně jako v české ústavě, stanoveno jedním ze základních lidských práv a jeho zlepsování hlavním cílem sociálního a hospodářského vývoje. Deklarace byla přijata (jedním ze podpisujících států byla právě i Česká Republi), aby zdůraznila a podpořila program Světové zdravotnické organizace Zdraví pro vsechny ve 21. století.

Význam dlouhodobého programu zlepsování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky - Zdraví pro vsechny v 21. století (dále jen "ZDRAVÍ 21") tkví v tom, ze představuje racionální, dobře strukturovaný model komplexní péče společnosti o zdraví a jeho rozvoj, vypracovaný týmy předních světových odborníků z medicínských oborů a odborníků pro zdravotní politiku a ekonomiku. Pro členské státy Světové zdravotnické organizace je ZDRAVÍ 21 podnětem a návodem k vlastnímu řesení otázek péče o zdraví, k vlastním cestám, jak dosáhnout 21 cílů společného evropského programu k povznesení zdravotního stavu národů a regionu.

Důlezitým cílem ZDRAVÍ 21 je snízit rozdíly ve zdravotním stavu uvnitř států a mezi státy Evropy, protoze jsou jedním z prvků sociálních nerovností a faktorem, který můze ovlivňovat  stabilitu národních společenství a v důsledcích i regionu. ČR z tohoto hlediska nepatří mezi země s kritickou úrovní zdravotního stavu obyvatelstva, není vsak bez problémů a přes znatelný pokrok dosud nedosáhla parametrů zdraví v nejvyspělejsích demokratických průmyslových státech. Nadto má úroveň zdraví výraznou časovou dynamiku a teoretická i reálná hladina zdraví jednotlivce a populace se v prosperujících společnostech stále posunuje výs.

Velký důraz tohoto programu je kladen na účast vsech slozek společnosti ve zlepsování národního zdraví a společné odpovědnosti vsech resortů. Jde o zdravotní dopady zásadních rozhodnutí v energetice, dopravě, legislativě, zemědělství, vzdělávání či v daňových otázkách. Je známo, ze dopravní obsluznost významně ovlivňuje dostupnost zdravotní péče, ze obsah a úroveň vzdělání silně určují postoje ke zdraví, ze důlezitým předpokladem dobrého zdraví je sociální úroveň lidí. V některých zemích uz se pouzívá hodnocení dopadu strategických rozhodnutí na zdraví (Health impact assessment). Dobrým příkladem meziresortní kooperace je v ČR Akční plán zivotního prostředí a zdraví. Je třeba dále ho rozvíjet a intenzivněji aplikovat na regionálních a místních úrovních. Obdobou těchto zásad v dokumentu ZDRAVÍ 21 jsou ustanovení článku 152 Amsterodamské smlouvy Evropské unie (dále jen "EU"), kde je řečeno, ze "vysoká úroveň lidského zdraví se musí zahrnout do veskerých politik a strategií Evropského společenství". ZDRAVÍ 21 respektuje vsechny dosud schválené dokumenty, které se dotýkají zdravotního stavu obyvatelstva, jako např. Státní politika zivotního prostředí, Dopravní politika, Energetická politika.

V současné době charakterizuje zdravotní stav populace vyspělých států s trzní ekonomikou a bývalých socialistických zemí, podle konstatování Světové zdravotnické
organizace deset hlavních příčin nemocnosti, a to: Ischemická choroba srdeční, unipolární

deprese, cévní mozkové nemoci, dopravní úrazy, následky konzumace alkoholu, osteoartróza, nádorové nemoci trávicího ústrojí, průdusek a plic, poranění a vrozené vady.

V ČR patří bezpochyby k nejzávaznějsím nádorová onemocnění, která jsou ročně evidována  u 290 tisíc lidí, nových onemocnění je ročně hláseno téměř 60 tisíc a trend výskytu je u větsiny diagnóz vzestupný. Cukrovkou trpí 650 tisíc lidí a trend je rovněz vzestupný. Alergie postihuje kolem 600 tisíc lidí. Vedle závazných chronických a dlouhodobých nemocí se na souhrnném zdravotním stavu obyvatelstva podílí akutní nemoci, v nichz počtem dominují akutní dýchací infekce a chřipka, které ve vrcholech sezónních epidemií způsobují týdně 200 az 400 tisíc onemocnění.

Přes pokles úmrtí na nemoci srdce a cév v posledních letech převysují dosud tyto choroby v ČR svou četností obdobné ukazatele v zemích EU a představují hlavní příčinu úmrtí (přes 50 % ze vsech úmrtí). Na druhém místě jsou nádorové nemoci (25 %) a na třetím úrazy (8 %), které jsou u muzů do 45 let hlavní příčinou smrti. V roce 1999 zemřelo na nemoci oběhové soustavy přes 60 tisíc lidí, na nádorové nemoci přes 28 tisíc a na poranění a otravy 7 tisíc lidí.

Nejčastějsí příčinou pracovní neschopnosti jsou onemocnění dýchacího ústrojí (přes 600 tisíc dnů ročně), způsobené zejména akutními dýchacími infekcemi. Nemoci pohybového aparátu způsobují přes 490 tisíc dnů neschopnosti ročně a poranění a otravy přes 320 tisíc, nemoci oběhové soustavy přes 120 tisíc a nádorové nemoci více nez 50 tisíc dnů neschopnosti ročně. Tato čísla vsak zahrnují pouze pracující obyvatelstvo. Jsou ilustrací vysokých nároků na materiální a personální zdroje.

Úmrtnost v ČR v posledním desetiletí 20. století sice zřetelně klesá, ale na druhé straně výskyt dlouhodobých a chronických nemocí, zejména nádorových, trvale stoupá. Tím narůstá počet nemocných, které je třeba léčit, často pomocí finančně velmi náročné terapie.

Budoucí vývoj zdraví obyvatelstva v ČR dosud nebyl předmětem soustavného vědeckého zkoumání, ale podle dílčích studií a úvah jsou očekávána pokračování trendů z 90. let, tzn. stálý vzestup počtu nových nádorových nemocí, metabolických nemocí, zejména cukrovky, nemocí pohybového aparátu, nervových a dusevních nemocí, psychosomatických důsledků uzívání drog, některých infekcí (AIDS). Na druhé straně celková úmrtnost v posledním desetiletí 20. století zřetelně klesala a tento pozitivní trend je v ČR nejvýraznějsí ze vsech bývalých socialistických států střední Evropy. Příznivý vývoj můze a měl by pokračovat právě pomocí předkládaného programu tak, aby během přístích 10 az 15 let bylo ve vsech nejvýznamnějsích indikátorech zdravotního stavu obyvatelstva dosazeno hodnot vyspělých členských zemí EU.

Nepříznivými vlivy na zlepsování zdraví jsou nedostatky v zivotním stylu - kouření, nevyvázená výziva, nadměrné spotřeba alkoholu, nedostatek pohybu, stres, zneuzívání drog, podceňování rizika úrazů a nepříznivé účinky pracovního prostředí. Nicméně existují důkazy pozitivních změn v chování lidí, které přinesly dílčí úspěchy ve zlepsení skladby výzivy některých populačních skupin, v zastavení vzestupu kuřáctví u dospělých muzů a v potlačování některých infekcí. Zivotní prostředí, kromě hluku, bude mít mensí skodlivé dopady na zdraví nez v minulosti, pokud nevzniknou nová nebo dosud neznámá rizika. Jedním z nejvýraznějsích faktorů určujících zdraví je ve vyspělých státech s trzní ekonomikou socioekonomická úroveň lidí spojená s vysokou úrovní vzdělání. Vzestup hospodářské prosperity ČR bude stálý zájem společnosti o zdraví podporovat.

Program ZDRAVÍ 21, jehoz národní variantu vláda projednala, je výzvou čelit nebezpečí nepříznivého vývoje. Hlavní snahy k realizací cílů ZDRAVÍ 21 budou směřovat k  

dosazení výrazného snízení úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy, na nádory, úrazy a snízit výskyt závazných nemocí a faktorů, které je ovlivňují. Prostředkem je k tomu pokrok v prevenci vzniku nemocí. Prevence nemocí a podpora zdraví jsou součástí strategických přístupů u větsiny cílů. Pojetí ZDRAVÍ 21 je v tomto ohledu blízké Amsterodamské smlouvě EU, která v článku 152 deklaruje, ze "akce Společenství budou zaměřeny na zlepsení veřejného zdraví, prevenci nemocí a poruch zdraví a na odstranění zdrojů zdravotních nebezpečí".

Nedá se vsak říct, ze by obavy týkající se nákladů léčení velkého mnozství starsí populace spojené s trendem zlepsování zdravotního stavu a snizování úmrtnosti byly na místě. Právě naopak. Snízení úmrtnosti totiz není cílem, ale důsledkem lepsího zdravotního stavu obyvatelstva díky účinné prevenci nemocí nebo jejich včasné a racionálnějsí léčbě. Zkusenosti vyspělých států dokumentují, ze takový vývoj vede ke zlepsování zdatnosti a soběstačnosti starých lidí a ke snizování nákladů na sociální sluzby. Zvysování průměrného věku lidí vsak nemá jen ekonomický, ale i neméně důlezitý společenský a etický rozměr.

Tento zdravotně politický dokument byl v ČR vytvořen sirokým okruhem odborníků mnoha zdravotnických profesí ve spolupráci s reprezentanty dalsích resortů. Ministerstvo zdravotnictví jmenovalo a řídilo početný tým 30 pracovních skupin pro jednotlivé dílčí cíle programu. Kooperaci obsahově příbuzných dílčích úkolů zajisťovali koordinátoři z řad vedoucích pracovníků MZ a konečnou redakci provedla skupina pod vedením náměstka ministra a hlavního hygienika ČR.

. Základní zodpovědnost za plnění programu má vláda a její Rada pro zdraví a zivotní prostředí, při níz je zřízen Výbor pro tento program. Program je otevřený dokument, který se v průběhu postupné realizace bude podle potřeby a zkuseností plynule upravovat a doplňovat. Těmto otázkám se bude Rada a její Výbor ZDRAVÍ 21 pravidelně věnovat. Řídícím centrem programu je Ministerstvo zdravotnictví, které si jako pomocnou slozku zřídí ve Státním zdravotním ústavu malý odborný útvar podléhající řediteli tohoto ústavu.

U úkolů, jejichz realizace přepokládá legislativní opatření, zařadí odpovědné resorty návrhy legislativního procesu do návrhu plánu legislativních úkolů vlády na příslusné období ve smyslu uváděných termínů. Finanční nároky promítne do své kapitoly státního rozpočtu kazdý zodpovědný a spolupracující resort a zabezpečí i úkoly institucí, jichz je zřizovatelem.

MZ ve spolupráci s dalsími resorty zabezpečí informovanost odborné i siroké veřejnosti publikováním programu a vyuzitím spolupráce se vsemi sdělovacími prostředky. Seriózní medializaci programu bude věnována průbězná pozornost.

Program je pracovním podkladem pro přípravu konkrétních projektů s podrobným věcným a časovým rozpracováním jednotlivých aktivit. Rozpracování konkrétních realizačních postupů se uskutečnilo zejména v roce 2003 a v souvislosti s tím byla rovněz dále konkretizována účast a spolupráce nositelů jednotlivých úkolů s nevládními organizacemi, odbornými a profesními společnostmi, vysokými skolami, obcemi a přímo řízenými organizacemi resortů apod.

Smyslem  práce bylo připravit zásadní dokument o dlouhodobé zdravotní strategii ČR, poprvé po v podstatě nedokončených pokusech na počátku 90. let. Cíle ZDRAVÍ 21 se opírají o analogický dokument Světové zdravotnické organizace, nejsou vsak pasivně přebírány. Současně je zaváděno monitorování ukazatelů, které budou indikovat realizaci ZDRAVÍ 21, signalizovat problémy a iniciovat případné úpravy.

Ke kazdému z těchto 21 cílů je přiřazeno několik "podcílů" - např. co se týče o moznosti informování vlády, zřízení legislativy, zalození potřebných výborů atd. Ke vsem těmto podcílům je pak přiřazen rok splnění. Pak je u kazdého podúkolu vyjádřen i současný stav.

Hlavními cíly ZDRAVÍ 21 tedy jsou:

CÍL 1: Solidarita ve zdraví v evropském regionu

Do roku 2020 by se měl současný rozdíl ve zdravotním stavu mezi jednotlivými členskými státy evropského regionu snízit alespoň o jednu třetinu

CÍL 2: Spravedlnost ve zdraví

Do roku 2020 snízit zdravotní rozdíly mezi socioekonomickými skupinami nejméně o jednu čtvrtinu zlepsením úrovně deprimovaných populačních skupin

CÍL 3:Zdravý start do zivota

Do roku 2020 vytvořit podmínky, aby vsechny narozené děti a děti předskolního věku měly lepsí zdraví umozňující jim zdravý start do zivota

CÍL 4: Zdraví mladých

Vytvořit podmínky, aby do roku 2020 mladí lidé byli zdravějsí a schopnějsí plnit svoji roli ve společnosti

CÍL 5: Zdravé stárnutí

Do roku 2020 by měli mít lidé nad 65 let moznost plně vyuzít svůj zdravotní potenciál a aktivně se podílet na zivotě společnosti

CÍL 6: Zlepsení dusevního zdraví

Do roku 2020 zlepsit podmínky pro psychosociální pohodu lidí a pro lidi s dusevními poruchami zajistit dostupnost komplexních sluzeb

CÍL 7: Prevence infekčních onemocnění

Podstatně snízit nepříznivé důsledky infekčních nemocí prostřednictvím systematicky realizovaných programů na vymýcení, eliminaci nebo zvládnutí infekčních nemocí, které významně ovlivňují zdraví veřejnosti

CÍL 8: Snízení výskytu neinfekčních nemocí

Do roku 2020 by se měla snízit nemocnost, četnost zdravotních následků a předčasná úmrtnost v důsledku hlavních chronických nemocí na nejnizsí moznou úroveň

CÍL 9: Snízení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy

Do roku 2020 zajistit, aby počty zranění, postizení a úmrtí, která jsou důsledkem nehod a násilných činů, trvale a výrazně poklesly

CÍL 10: Zdravé a bezpečné zivotní prostředí

Do roku 2015 zajistit bezpečnějsí zivotní prostředí, v němz výskyt zdraví nebezpečných látek nebude přesahovat mezinárodně schválené normy

CÍL 11: Zdravějsí zivotní styl

Do roku 2015 by si lidé v celé společnosti měli osvojit zdravějsí zivotní styl

CÍL 12: Snízit skody způsobené alkoholem, drogami a tabákem

Do roku 2015 výrazně snízit nepříznivé důsledky návykových látek, jako je tabák, alkohol a psychoaktivní drogy

CÍL 13: Zdravé místní zivotní podmínky

Do roku 2015 by obyvatelé měli mít více přílezitostí zít ve zdravých sociálních i ekonomických zivotních podmínkách doma, ve skole, na pracovisti i v místním společenství

CÍL 14: Zdraví, důlezité hledisko v činnosti vsech resortů

Do roku 2020 by si vsechny odvětví měla uvědomit a přijmout svoji odpovědnost na zdraví

CÍL 15: Integrovaný zdravotnický sektor

Do roku 2010 zajistit lepsí přístup k základní zdravotní péči, která je orientována na rodinu a na místní společenství a opírá se o flexibilní a vhodně reagující nemocniční systém

CÍL 16: Řízení v zájmu kvality péče

Do roku 2010 zajistit, aby řízení resortu zdravotnictví od zdravotních programů az po individuální péči o pacienta na klinické úrovni bylo orientováno na výsledek

CÍL 17: Financování zdravotnic 14114q1619o kých sluzeb a rozdělování zdrojů

Do roku 2010 zajistit takový mechanismus financování a rozdělování zdrojů pro zdravotnictví, který bude spočívat na zásadách rovného přístupu, efektivity, solidarity a optimální kvality

CÍL 18Do roku 2010 zajistit, aby odborníci ve zdravotnictví i zaměstnanci dalsích odvětví získali odpovídající vědomosti, postoje a dovednost o ochraně a rozvoji zdraví

CÍL 19: Výzkum a znalosti v zájmu zdraví

Do roku 2005 zavést takový zdravotní výzkum a informační informatiku systém, který umozní vyuzívat a předávat znalosti vedoucí k posilování a rozvoji zdraví vsech lidí

CÍL 20: Mobilizace partnerů pro zdraví

Do roku 2005 zapojit do naplňování strategie - zdraví 21 občany, jejich organizace, veřejný i soukromý sektor.

CÍL 21: Opatření a postupy směřující ke zdraví pro vsechny

Do roku 2010 přijmout a zavést postupně směřující z realizaci zdraví 21 a to na celostátní, krajské a místní úrovni., které budou podporovány vhodnou institucionální infrastrukturou křízením a vzpomínkami na vědění