|
ZIADOSŤ O ZMENU CESTOVNÉHO POISTENIA ČÍSLO:
|
Pracovisko Č 515o1423f ;SOB Poisťovne, a. s. (pečiatka): Osobné číslo
získateľa ................
Telefónne
číslo: ..................
Poistník:
|
Meno:
|
Priezvisko:
|
|
Rodné číslo:
|
Adresa:
|
Ziadam
o zmenu vyssie uvedenej poistnej zmluvy takto:
c
Zmenu poistnej zmluvy číslo
.......................... . Popis
nových parametrov poistenia pred začiatkom poistenia:
.......... ..... ...... .......
K ziadosti, prosím, prilozte pôvodnú poistnú zmluvu aj zmenenú poistnú
zmluvu. V prípade, ak doslo k strate pôvodnej poistnej zmluvy,
vyznačte túto skutočnosť v nizsie uvedenom čestnom
prehlásení.
c Zrusenie
poistnej zmluvy. Beriem
na vedomie poplatok za storno vo výske 30 % zo zaplateného poistného,
ktorý pokrýva administratívne náklady poisťovateľa.
K ziadosti, prosím, prilozte zrusenú poistnú zmluvu. V prípade, ak
doslo k strate poistnej zmluvy, vyznačte túto skutočnosť
v nizsie uvedenom čestnom prehlásení.
c Zmenu
= zrusenie pôvodnej poistnej zmluvy a následné uzatvorenie novej poistnej zmluvy
číslo Popis nových parametrov poistenia
pred začiatkom poistenia: .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .....
K ziadosti, prosím, prilozte zrusenú aj novú poistnú zmluvu.
V prípade, ak doslo k strate nahradzovanej poistnej zmluvy,
vyznačte túto skutočnosť v nizsie uvedenom čestnom
prehlásení.
Poistné:
c bude doplatené
c nebude zmenené
c nespotrebovaná časť
bude vrátená
c na účet číslo
c postovou poukázkou na adresu:
c Čestne prehlasujem, ze poistnú zmluvu uvedenú v záhlaví
nemôzem k ziadosti priloziť z dôvodu jej straty. Zároveň
prehlasujem, ze si z tejto poistnej zmluvy nebudem uplatňovať
ziadne poistné plnenie za prípadnú poistnú udalosť.
V ................ dňa
..............
.......... ..... ...... ............................ .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...
Podpis poistníka Podpis
za ČSOB Poisťovňu a. s.
