Príloha č. 1

Z i a d o s ť

o poskytnutie finančných prostriedkov zo státneho rozpočtu na rozvojový projekt

Názov projektu:

Predkladateľ projektu - ziadateľ (zriaďovateľ):

Mesto/obec:

Okres:

Ulica:

PSČ:

Telefón:

Realizátor projektu:

Adresa:

Meno zodpovednej osoby:

Pracovné zaradenie, funkcia:

Telefón:

Termín realizácie:

Stručná charakteristika projektu:

Obsahové zameranie

Miesto realizácie

Predpokladané náklady na projekt:

Garancia spoluúčasti (vyjadrenie dotknutých subjektov, podpis zodpovednej osoby):

Vyjadrenie KSÚ:

Dátum: Pečiatka a podpis ziadateľa: