Esercitazione di Psichiatria del 20/03/01 Gruppo 2

Sbobinata da Chiara Dellacasa e Manuela Crucitti

Prof. Scarso

PSICODIAGNOSTICA

In psichiatria si utilizzano vari test (oltre ad altri metodi di indagine - la psichiatria condivide alcune metodiche con la neurologia).

Dal punto di vista clinico 3 categorie, cui se ne aggiunge una che non interessa tanto la clinica quanto il settore psicologico:

in clinica

TEST PROIETTIVI (di personalità)

TEST COGNITIVI (di intelligenza)

QUESTIONARI

TEST ATTITUDINALI (possono essere strutturati in modo molto vario) per cercare di capire se una persona ha determinate attitudini o per indirizzarla in un determinato settore formativo.

I test si usano per avere una comprensione della personalità e aiutare a fare una diagnosi che comunque è clinica (non si fa sui test), ma può essere "aiutata" dal test mentale, che può fornire indicazioni assai utili.

TEST PROIETTIVI

Ne esistono molti, ma il più famoso è quello di Rorschach, che prende il nome da un allievo di Freud con autonomia di pensiero. È conosciuto come "test delle macchie". Questi test hanno un presupposto teorico la concezione psicodinamica della psichiatria per cui la psiche si evolve nel tempo ed è costantemente in movimento. Freud dice che anche la psiche normale è sempre in conflitto con se stessa (concezione conflittuale della psiche umana). Le sindromi psichiatriche, quindi, derivano da un difetto o da un'alterazione del normale conflitto psichico.

Paradossalmente, però, si trova una patologia in una persona che non ha conflitti psichici (vedi ultimi fatti di cronaca si può pensare ad una mancanza di conflitto interiore, di senso di colpa) oppure il conflitto si accentua fino al patologico. Questa è una teoria, le altre si basano su fatti biologici o genetici.

Proiettivi si ritiene che una persona vedendo le immagini "proietti" delle parti della propria personalità, il che è reso possibile dal fatto che si propongono stimoli non strutturati. Ad es., se si fa vedere ad una persona una matita (stimolo strutturato), non potrà che dirmi di vedere una matita. Se invece si fa vedere una macchia (stimolo non strutturato), la persona sarà portata a dare una risposta che proviene dal suo profondo.

Così si cerca di comprendere, attraverso vari criteri, le dinamiche profonde della persona.

Test di Rorschach

Le tavole del test di R. sono in tutto 10 alcune sono in bianco e nero, altre sono colorate. Vanno presentate nella successione 1 - 10, è un test individuale; la consegna è che si deve dire ciò che viene in mente guardando le varie tavole. L'interpretazione è complessa, non si basa su quanto il pz dice su una sola tavola, ma è nell'ambito delle risposte date alle 10 tavole (ammesso che il pz sia collaborante). In effetti per imparare ad interpretare un test di R. sono necessari anni di preparazione.

Macchie sono simmetriche, R. le ottenne versando dell'inchiostro su un foglio che poi piegava in due. Ne realizzò moltissime tra cui scelse le più significative.

Attualmente questo test è criticato dalla psichiatria moderna che si orienta in senso più organicistico. È sicuramente il test psichiatrico più validato nel mondo, dal momento che si usa dal 1922 nella stessa forma in tutti i paesi del mondo, il che consente di avere casistiche assai ampie.

Ogni persona in queste macchie vede una cosa diversa, per cui le risposte sono molto soggettive. Spesso si danno "risposte banali" che sono le più comuni, le più frequenti.

La siglatura del test di R. è complessa e diversa tra le varie scuole.

Ad es. si vede se la persona risponde su tutta la macchia (risposta globale) o se si riferisce a dei particolari. Ci sono poi anche risposte più originali, anche perché la tavola può essere vista nei vari orientamenti, nelle varie direzioni. Parte delle tavole ha un significato particolare, ad es. la tavola 6 è quella "sessuale" perché vi compaiono l'organo maschile e quello femminile.

Ci sono pz che danno una risposta sola, altri che ne danno più di una. Chi dà una risposta sola, globale, banale, per la maggior parte delle tavole, è probabilmente un depresso, che non ha un forte coinvolgimento nella vita. Chi dà tante risposte, ad es. 20 per tavola, di solito è un ossessivo (una persona anche molto curiosa e fantasiosa normalmente non ne dà più di 6-7 per tavola)

Il numero "normale" di risposte è di 18-20 su 10 tavole. Ma questo lo diceva R. nel 1920, quando le persone erano più fantasiose; oggi è da considerarsi normale un numero di 13-14 risposte su 10 tavole. Ogni risposta diversa è contata come un'interpretazione (anche quelle parziali, riferite soltanto ad una parte della tavola). Certamente influiscono anche la cultura e la professione. Esistono una serie di risposte "banali", che normalmente la persona dovrebbe dare. Ad es. nella tavola 5 bisognerebbe vedere o un pipistrello o una farfalla ( Tav. 5 è la "tavola della realtà"). È convenzione che un individuo "normale" dovrebbe dare almeno 3 risposte banali nell'ambito del test. Se la persona non ne dà nessuna, vuol dire che probabilmente ha dei problemi. Comunque i dati di cui occorre tenere conto sono moltissimi, ad es. anche il tempo impiegato per effettuare il test.

Se una persona in una tavola non vede nulla, ciò può essere interpretato come un rifiuto. Ad es.: tavola 2 figura nera con due macchie rosse in alto il rosso rappresenta il sangue, dunque l'aggressività magari uno proietta la propria aggressività e chi con la sua aggressività ha dei problemi, può rifiutarla. Le due reazioni di difesa sono l'attacco ( il pz se la prende con lo psichiatra per ciò che gli ha fatto vedere) e la fuga ( il pz "rifiuta" la tavola, non vede niente). Il pz può avere problemi con la propria aggressività (ossessivo) o paura dell'aggressività altrui (fobia) comunque fobia e ossessione vanno spesso insieme.

Un indice di per sé non è mai patologico, se non la confabulazione la persona va molto oltre la tavola e si sgancia dalla realtà raccontando una sua storia personale (la confabulazione si ha spesso quando c'è un riferimento personale). Probabilmente questa persona ha dei problemi di contatto con la realtà.

Tavola 4 è comunque un qualcosa che spaventa. Una persona che rifiuta tav. 2 e in tav. 4 vede qualcosa di spaventoso, ha molto probabilmente paura dell'autorità, ad es. si emoziona agli esami.

Tavola 4 è stata definita da R. la "tavola paterna" ma ricordiamo che R. è vissuto negli anni '20, momento in cui l'autorità paterna era molto sentita.

Comunque bisogna sempre calare il test nel contesto in cui ci si trova. In ogni caso la tav. 4 è vista come un qualcosa di minaccioso, dunque l'autorità.

Alcuni dicono di vedere un mostro dei fumetti superamento della paura dell'aggressività e dell'autorità.

Tavola 1 normalmente ci si vede una maschera, alcuni possono dire di vedere altri particolari. Qui compare il bianco all'interno del nero. Se una persona nelle 10 tavole dà molte risposte in cui privilegia la parte bianca (che o è l'unica ad essere interpretata, o condiziona l'interpretazione), è molto probabile che sia una persona che ha uno spirito di opposizione molto marcato.

Tavola 7 se si guarda solo la parte bianca si vede ad es. il cappello di Napoleone. è la "tavola materna" qualcosa di accogliente, una sorta di "insenatura" ( accoglienza).

Inchiesta dopo il termine del test, in cui lo psichiatra non dovrebbe intervenire, chiedere alla persona spiegazioni su ciò che ha visto: se nelle tavole colorate è stata indirizzata dal colore o solo dalla forma, se ha visto del movimento, etc. Ad es. se nella tavola 5 il pz vede il pipistrello volare o meno. Occorre che ci sia una "risposta movimento" nell'ambito delle 10 tavole. Ci sono poi anche delle modalità per capire se il pz vede il movimento o meno (sono tecniche di interpretazione).

Ad es. gli animaletti rosa di tavola 8, se hanno:

4 zampe in movimento

3 zampe fermi.

Altre risposte movimento possono essere:

Tav. 7 persone su dondolo.

Tav. 5 farfalla che vola.

L'interpretazione del test richiede molte ore, perché occorre valutare quante risposte globali sono state date, quante di movimento, quante di animale o umane, quante sono dovute alla forma, al colore o ad entrambi, etc.

Le "risposte animale" indicano il cosiddetto automatismo mentale (sorta di pensiero automatico ad es. associare le nuvole a forme conosciute o parlare del tempo in ascensore) che è importante perché indica la cosiddetta capacità di fare delle cose automatiche, di reagire alle situazioni.

Le risposte animale possono essere poche (indice di patologia) o troppe (insieme ad altri è un segno di depressione la persona si rifugia in un pensiero automatico, banale e molto limitato).

Importante vedere se ci sono "risposte umane": se non ce ne sono significa che possono esserci difficoltà nel rapporto umano; anche se ce ne sono troppe può esserci un problema.

Simulazione se il pz lo fa su molte tavole è facile accorgersene (anche perché il pz ci mette di più).

Sull'applicazione del test esistono varie correnti di pensiero. C'è chi dice che non serve perché la causa delle malattie psichiatriche è nei nostri geni, e chi invece ne riconosce l'utilità.

Se non si riesce a fare diagnosi, c'è indicazione all'uso del test di R. che sicuramente informa più di un solo colloquio, ma meno di tanti colloqui. Dipende molto anche dalla singola situazione: ad es. se il pz è ricoverato e si ha molto tempo per i colloqui, si può anche non fare.

Non permette in assoluto di fare una diagnosi, ma è un aiuto per confermare un sospetto (ad es. in un soggetto con patologia nevrotica definita "borderline" può emergere la schizofrenia). In effetti in una situazione non strutturata il pz si apre di più non si sa come si può reagire in una situazione sconosciuta. In più è una tecnica di ausilio per capire se la persona deve fare una terapia piuttosto che un'altra.

Esistono diversi tipi di psicoterapie.

Per la psicanalisi la persona deve avere ad es. determinati requisiti psicologici come l'intelligenza, ma anche economici per potersi pagare le sedute. Il test di R. non dà un quoziente intellettivo, ma permette di capire se la persona è intelligente e che intelligenza ha. Per la psicanalisi ci deve essere una capacità di insight, ovvero di introspezione, di guardare dentro se stessi; non troppa impulsività, né troppa opposizione.

Ci sono patologie come i disturbi alimentari che finiscono per appiattire tutta la personalità (sembrano dei cloni). Ad es. le anoressiche o i tossicodipendenti parlano tutti allo stesso modo. In queste persone fare il test fa risaltare la parte di personalità che il disturbo ha appiattito. Ovviamente questo test non può essere usato in emergenza.

Per i bambini la lettura del test deve tener conto delle risposte più frequenti che il bambino dà, cioè quelle di animali e quelle di movimento.

Tra ♂ e ♀ non esistono differenze significative.

Lo studio di R. è nato da un'ipotesi: proponendo figure non strutturate, la persona fa emergere cose profonde. La selezione è stata fatta sperimentalmente.

Questo test può essere ripetuto a distanza di tempo (almeno un anno). Su questo si basa il fatto di guardare se la persona (magari sottoposta a terapia) ha avuto una evoluzione.

Se una persona sa già qualcosa sull'interpretazione deve segnalarlo: lo psichiatra non può farlo perché sarebbe condizionato dal conoscerne l'interpretazione.

Thematic Apperception Test (TAT)

Sempre di derivazione psicanalitica, è successivo al test di R. e rispetto ad esso è assai più lungo e laborioso. Gli stimoli sono più strutturati, il pz deve dire che cosa le persone raffigurate stanno facendo. Sono 20 figure. Ognuno può dare un'interpretazione diversa. Anche qui è importante la globalità delle 20 tavole. A secondo del/dei filoni conduttori di ciò che racconta il pz, si traccia la personalità.

Si usa meno del R., ma è utile in psicoterapia per i pz che tendono a non verbalizzare molto, e per i quali non sussiste quindi una forte indicazione alla psicoterapia. Magari si può iniziare con il TAT per stimolare la conversazione: è il cosiddetto "progetto intermediario" due persone hanno più facilità a stare insieme se fanno delle cose insieme.

TEST DI INTELLIGENZA

L'intelligenza è la funzione del pensiero che è misurabile. Comunque si possono dare varie definizioni (ad es. acuità del pensiero, ovvero quanto il pensiero è in grado di comprendere le cose e di risolvere i problemi della vita).

Tipi di intelligenza:

Logico-analitica volta alla risoluzione di problemi logico-matematici.

Sociale capacità di muoversi nel sociale, di capire le situazioni.

Creativa capacità di trovare nessi nuovi, relazioni nuove tra le cose (artista).

Test di WAIS

Il test di Wais (Wechsler Adult Intelligence Scale) è costituito di varie prove in cui non esiste la possibilità di proiettare. Solo una risposta è giusta, tutte le altre sono sbagliate.

Le prove sono verbali e di performance.

Prove verbali

Ad es. prove di informazione (per cui il test va tarato sulla popolazione). L'obiettivo è capire il quoziente intellettivo di una persona.

Le domande di informazione sono abbastanza banali, poi ce n'è anche di più difficili, es.:
Quali sono i mesi dell'anno?

Che cosa ha scritto Dante?

Quali sono stati gli ultimi 2 presidenti della Repubblica Italiana?

(Un insufficiente mentale magari si ferma già qui)

Quant'è la popolazione italiana?

A quanti gradi bolle l'acqua? (dipende dall'altezza a cui siamo!)

In che direzione vado se mi reco da .a .?

Si può chiedere come la persona si comporterebbe in determinate situazioni: il buonsenso.

Es. Trovo una busta per terra già affrancata: cosa faccio?

Sono in un cinema e mi accorgo che sta scoppiando un incendio: cosa faccio?

(il buonsenso suggerirebbe di avvertire silenziosamente un addetto alla sicurezza).

Successivamente si valuta la capacità di fare analogie (cosa c'è in comune tra .), e la comprensione di vocabolario, su termini più o meno difficili.

Poi si possono sottoporre dei problemi matematici e si può testare la memoria, facendo ad es. ripetere elenchi di numeri, o dire alla rovescia elenchi di numeri sempre più lunghi.

Valore normale del test ~ 100.

Se < 100 limite inferiore normalità

< 90 forme di insufficienza mentale di vari gradi

>130-135 genio

La persona normale, laureata, dovrebbe essere tra 100 e 120.

Ci possono essere FN e FP una persona può bluffare.

In clinica il test si fa, oltre che per avere un parametro preciso, ad es. per la pensione di invalidità, anche perché uno scadimento delle prestazioni intellettive può dipendere da malattie psichiatriche, anche se queste non inficiano le facoltà intellettive le deprimono, ma in realtà non le danneggiano (ad es. è ciò che accade nel depresso, che sembra più "scemo" di quanto non sia in realtà).

Prove di performance meno legate a fatti culturali.

Disegno con i cubi si fa vedere al pz un disegno che egli deve riprodurre con 4-8 cubi di due colori, etc.

riordinamento di vignette facenti parte di una storia, o di parti di una figura (il pz non sa prima qual è la figura).

Queste prove di riordinare vanno a tempo.

Associazione di simboli a numeri c'è una tabella in cui sopra c'è un numero e sotto un segno. Dopo averla guardata, la persona dovrà essere in grado di associare i segni con i numeri proposti.