TERAPIA DEL DOLORE

TERAPIA  DEL DOLORE

In campo oncologico, almeno il 75-80% dei pz soffre di dolore. Nelle malattie osteoartricolari croniche,l'80% se non tutti.

Gli obbiettivi della terapia del dolore sono:

1.Riuscire a far dormire il pz.

2.Alleviare il dolore a riposo (mobilizzazione in carrozzella).

3.Riuscire a mettere in piedi il pz.

Questa terapia, quindi,mira anche a migliorare la qualità di vita del pz.

Caratteristiche della terapia:

1.Deve coprire le 24 h (e non al bisogno, come si suole fare).Bisogna evitare che al malato torni dolore.

2.Le dosi devono essere adeguate ad ogni individuo.

3.Cambiando farmaco,dobbiamo cercare una nuova dose, che sia equipotente a quella del farmaco usato in precedenza (i farmaci hanno, infatti, una diversa potenza analgesica).

4.Somministrazione a ore fisse(non aspettare che al pz torni dolore).

5.Quando è possibile, somministrare per os( è la via più comoda).

Categorie di farmaci utilizzate nella terapia del dolore:

1.Fans

2.Antinfiammatori steroidei

3.Psicotropi (in certi tipi di dolore sono veramente analgesici).

4.Antidolorifici deboli e forti.

Ricordiamo che gli antiinfiammatori hanno sempre un'azione analgesica, mentre non tutti gli anti dolorifici sono antinfiammatori.

NB: l'OMS mette sempre prima ASA e paracetamolo, perchè sono i meno costosi e sono anche quelli su cui c'è più esperienza( sappiamo che recentemente sono stati ritirati gli anti cox2,su cui c'era tanto entusiasmo all'inizio..).

Effetti collaterali

1.Fans gastriti erosive,anche emorragiche.

az.anti aggregante piastrinica.

fenomeni di ipersensibilità

Il paracetamolo non è gastrolesivo, ma impegna molto il lavoro epatico( non utilizzabile nei pz epatopatici).

Un esempio di un fans associato ad adiuvante è il Co-Efferalgan (paracetamolo+codeina).

Qualche esempio posologico:

Codeina (30-130 mg) + Paracetamolo (500mg singola dose)

oppure

Codeina + ASA (250-500mg)

Di questi tempi, in cui si parla molto di spesa sanitaria,c'è la prospettiva di un ritorno ai farmaci galenici(più economici) : il che vorrà dire che il medico potrà chiedere al farmacista di preparargli capsule contenenti diversi principi attivi a dosaggi specifici.

Sempre in quest'ottica di risparmio, il ministro Sirchia ha recentemente proposto il passaggio dei farmaci per la terapia del dolore tra quelli in classe A.

In Italia la Codeina è l'oppioide più utilizzato, però esistono altri oppioidi deboli: uno è il destropropossifene .

La terapia dovrebbe essere somministrata in crescendo,sempre a partire dal primo scalino,tuttavia c'è chi parte direttamente dal terzo scalino.

Comunque, è bene ricordare che uno che ha già sentito un oppioide, ha bisogno di una dose maggiore rispetto a chi non l'ha mai sentito.

Si può aumentare la dose iniziale del 50% se il dolore non è controllato,oppure anticipare la dose successiva.

La maggior parte dei pazienti,risponde a dosi di morfina varianti da 20 a 40 mg ogni 4h.

(L'effetto di una dose di morfina dura 4h, quindi andrebbe data 6 volte al giorno).

La dose max che può essere tollerata è sui 150-200mg ogni 4h (dose media: 10-40mg ogni 4 h).Queste sono le dosi per os,per via intramuscolare si adopera da 1/3 a ¼ della dose.

Teniamo presente che la morfina NON ha effetto tetto: tutte le volte che aumento la dose aumenta l'efficacia.

Se, anche arrivati alle dosi massime, il dolore non scompare, dovrò dedurre che quel dolore non è responsivo alla morfina (ad esempio,il dolore neurologico risente pochissimo della morfina).

METADONE:

E' stato molto rivalutato nella terapia del dolore.

Esso è classicamente utilizzato nella disassuefazione da oppioidi ed era riservato praticamente solo ai tossicodipendenti. Da poco è stato introdotto nella terapia del dolore.

E' molto efficace.

Non ha effetto tetto.

È una valida alternativa della morfina.

Ha un'azione molto più lunga della morfina, anche doppia (può arrivare ad 8-10h).

L'emivita plasmatica è piuttosto lunga, può anche superare le 24h: avendo una farmacocinetica così lenta, bisogna stare attenti ai problemi di accumulo: non dovrebbe essere usato nel pz anziano, che ha un metabolismo imprevedibile, e nemmeno nel pz con problemi di confusione mentale (non riusciamo a capire bene quanto è dovuto al farmaco e quanto alla sua malattia).

Ma soprattutto va evitato nel pz con gravi alterazioni della funzionalità epatica e renale.

Altre molecole alternative alla morfina (sempre con emivita breve):

MEPERIDINA

PROPOFONE

OPPIO STANDARDIZZATO (non in Italia)

Ha perso terreno un farmaco che in passato era stato proposto come terzo scalino: è la BUPRENORFINA (nome commerciale: Tengesic).

È un agonista-antagonista.

È molto potente ed agisce assai rapidamente, ha una durata d'azione un po' più lunga (9h) ,non ha effetto tetto.

L'unico problema è che non deve mai essere associata ad un oppioide agonista puro( ad esempio morfina) proprio per la sua azione duplice, agonista-antagonista, che essa esplica a seconda dei momenti metabolici. Può succedere quindi che,associando buprenorfina e morfina, la buprenorfina occupi i recettori per gli oppioidi e non permetta alla morfina di esplicare la sua azione, con riduzione dell'effeto analgesico e la comparsa di una crisi di astinenza.

Le dosi sono 0,2-0,4mg/die (bassissime). È efficace, di per sè, ma per questo problema di associazione con la morfina, di fatto viene poco usata.

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI:

-sedazione e sonnolenza (ma anche agitazione e disorientamento. Paradossalmente, questo può succedere anche con le benzodiazepine, soprattutto nell'anziano, che ha una metabolizzazione dei farmaci anomala)

-nausea e vomito

-vertigini

-depressione

-secchezza della bocca

-stipsi

-depressione respiratoria: tuttavia,nella pratica clinica, la necessità di sospendere gli oppioidi per depressione respiratoria, non c'è quasi mai (forse perché il dolore di per sé è il massimo stimolo sulla respirazione,quindi i 2 effetti si compensano)

-spasmi delle vie biliari:non vanno usati nelle coliche epatiche da calcolosi,perché, dando degli spasmi nello sfintere di Oddi, aumenta la peristalsi a monte,perché cerca di disostruire il "tappo".

-orticaria e vari fenomeni di intolleranza

La dose iniziale di morfina si può ottenere moltiplicando per il fattore 100 la dose di buprenorfina sublinguale giornaliera (situazione in cui si voglia passare da buprenorfina a morfina).

Il problema della morfina, però, è che va somministrata ogni 4 h, quindi 6 volte al giorno.

Visto che la morfina per os ha questo inconveniente, si è pensato di creare una formulazione retard: capsule che cedono lentamente morfina (una è MS contin), e che arivano a coprire anche 12 h.La dose totale giornaliera rimarrà la stessa,ma in 2 sole somministrazioni.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE degli oppioidi:

-sottocutanea: a volte viene usata una pompa anastomerica, collegata con un ago sottocute che inietta il farmaco.Il malato ricarica questa pompa ogni 5 giorni.Con questo sistema egli potrà muoversi pur facendo la tp. Antalgica.

-intramuscolare

-endovenosa

-rettale

-bocca

-epidurale

-sub-aracnoidea

-transdermica: il cerotto!Adesso sono in commercio cerotti a base di fentanyl ( oppioide ,nome commerciale: Durogesic).Non serve nell'emergenza!La morfina in generale, in 15 minuti viene assorbita e il picco si ha dopo 3h.Qui, a volte, ci vogliono anche più ore perché la quantità arrivi alla dose giusta nel sangue.

Quando si adoperano gli oppioidi,ci possono essere fenomeni di ASTINENZA: se un malato fa una terapia con oppioidi per 15/20 gg poi guarisce,alla sospensione potrà avere una crisi di astinenza.

La dipendenza non è un grosso problema nel malato terminale: che diventi dipendente ci preoccupa relativamente, l'importante è che non senta dolore.

Più difficile è liberarsi dalla dipendenza psichica: è noto, ad esempio, che i militari in zone di guerra, per affrontare il disagio che devono vivere, fanno uso di oppioidi,e al ritorno devono liberarsi con difficoltà dalla dipendenza psichica.

Concetto di tolleranza: quando per avere lo stesso effetto da un farmaco, devo aumentare la dose.

FARMACI ADIUVANTI

Abbiamo detto che non tutti i tipi di dolore sono sensibili alla morfina (es: il dolore neurologico): per questo ci sono i farmaci adiuvanti,che agiscono con un meccanismo d'azione diverso.

CORTISONICI

A parte il suo effetto anti infiammatorio,il cortisone aumenta la cenestesi: il soggetto si sente più attivo, sente più appetito,si sente più euforico.

Inoltre è molto utile nel dolore da compressione di strutture nervose (compressioni midollari, di radici nervose etc.),per il quale tutti i cortisonici si equivalgono.

Nel caso, invece, di una patologia espansiva cerebrale (neoplasie primitive, metastasi..),si usa quasi esclusivamente il DESAMETASONE,per il suo spiccato effetto anti-edema.

I cortisonici sono usati anche nel dolore osseo (pz.leucemico, metastasi..)

Ovviamente, parlando di cortisonici, vanno tenuti a mente tutti gli effetti collaterali:

-ulcera sanguinante dello stomaco,

-iperglicemia,

-irsutismo,

-acne da cortisone,

-aumento del catabolismo osseo e muscolare,

-ipertensione da ritenzione idro salina,

-immunodepressione : quando in bocca del pz in tp. con cortisone compare il mughetto,la terapia va sospesa perchè è in atto immunodepressione e c'è il pericolo che la micosi diventi sistemica.

MEDROSSIPROGESTERONE

Fino a 4-5 aa fa, non faceva parte della terapia nell'ambito delle cure palliative e l'unico suo impiego era come anti-estrogeno nella tp. del K della mammella.

Alcuni autori, invece, lo preferiscono al cortisone, per cui il Ministero lo ha inserito anche nella tp. delle cure palliative.

Come esplica la sua azione analgesica?

Probabilmente attraverso delle interferenze a livello diencefalo-ipofisario( dove sappiamo esserci molti mediatori: endorfine, citochine, catecolamine..).

E' utilizzato soprattutto per controllare il dolore da metastasi ossee da K mammario: si usano dosi più alte di quelle della terapia per il K.

CARBAMAZEPINA

E' utile nei dolori accessionali tipo pugnalata.

Ci sono dolori neurologici (da crollo vertebrale, lesioni del neurone..) che compaiono improvvisamente, irradiandosi a tutta l'area innervata da quel neurone.Questo tipo di dolore risponde benissimo ad un anticonvulsivante.

Anche la dintoina va bene.

ANTIDEPRESSIVI

Anche loro trovano impiego nel dolore neurologico,anche se più specifici per un dolore più cronico.Sono efficaci spt. nelle disestesie. Es: amitriptilina, Lanoxil.

ANSIOLITICI

Diazepam (ma tutte le BZD) :servono molto nella componente nervosa da spasmo muscolare. Infatti, quando un soggetto ha un problema alla colonna vertebrale,il dolore molte volte è più a carico del muscolo, che ha una contrattura antalgica.E' un dolore da spasmo muscolare.

ESEMPIO DI TERAPIA NEL DOLORE ACUTO DA COLICA RENALE

-liquidi in abbondanza (spt. nell'anziano, in cui la centralina della sete funziona un po' meno ed è a rischio disidratazione)

-antispastici + antidolorifici

-antibiotici, se c'è un' infezione

-cortisone, se c'è grande infiammazione

nb:antispastici   l'atropina non si usa quasi mai,ha un'azione troppo rapida, anche se è il capostipite dei parasimpaticolitici.

Si useranno Buscopan e Spasmomen

analgesici in qualche studio controllato, si è dimostrato che hanno un effetto addirittura superiore all'anti spastico.

Ricordare che il Voltaren NON si può fare via ev!

ESEMPIO DI TERAPIA NEL DOLORE ACUTO DA COLICA BILIARE

E' importante ricordare che vengono usati anche i nitroderivati!

Questa classe di farmaci, tipicamente usati nell'angina, hanno un'azione antispastica sui canalicoli biliari. Inoltre la nitroglicerina è utile perchè, in corso do coliche biliari,sono possibili riflessi colecisto-coronarici, e quindi crisi anginose.

Evitare la morfina che, come già detto, può aumentare la sintomatologia dolorosa.

ANTIEMETICI

Esistono anti emetici che servono SOLO per il vomito da chemioterapia: Londansetron, Granisetron, Tropisetron.Questi farmaci agiscono con un meccanismo diverso dai comuni anti emetici, infatti sono anti-serotoninergici (chemioterapici e radioterapici fanno si che le cellule liberino un'elevata quantità di serotonina).