Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir
apskaitos nuostatų
6 priedas
(Pranesimo apie nelaimingo atsitikimo darbe socialinius ekonominius padarinius forma)
(Įmonės pavadinima 535d37f s)
(Kodas, adresas, kiti duomenys)
Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam
_____ _______ ______ _______________ skyriui
(Buveinės adresas)
PRANESIMAS APIE NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE
SOCIALINIUS EKONOMINIUS PADARINIUS
_____________ Nr.
(Data)
(Dokumento sudarymo vieta)
1. Nelaimingo atsitikimo kodas Akto
forma N - Nr.
2. Įvykusio m. d.
(Metai) (Mėnuo) (Diena)
|
3. Nukentėjusysis |
|
|
|
|
(Vardas) |
(Pavardė) |
(Asmens kodas) |
4. Įmonės adresas, kodas
(Gatvė, namo Nr.,
vietovė)
5. Įmonės atskiro padalinio, kuriame įvyko n. ats., pavadinimas *
(Įrasyti)
6. Diagnozė: pirminė
1
galutinė 2
7. Nelaimingo atsitikimo padariniai
(Visiskai pasveiko, tapo
invalidu, mirė)
8. Nedarbingumo dienų skaičius (kalendorinių)
9. Sugadintų darbo objektų (statinių, medziagų) vertė (litais)
10. Sugadintų darbo priemonių (įrenginių, įrankių, prietaisų ir kt.) vertė (litais)
11. Nelaimingo atsitikimo tyrimo darbe islaidos (pagal sąmatą), vertė (litais)
12. Kitos islaidos (litais)**
(Nurodyti, kokios islaidos,
įskaitant vienkartines ir kitas, isskyrus socialinio draudimo pasalpas)
13. Nuostolių suma litais (9,10,11, 12 punktų suma)
Įmonės vadovas (darbdaviui atstovaujantis asmuo)
(Pareigos, parasas, vardas, pavardė, telefonas)
Įmonės vyriausiasis finansininkas
(Parasas, vardas, pavardė, telefonas)
A. V.
* Koduoja Valstybinės darbo inspekcijos inspektorius.
** Is Valstybinio socialinio draudimo fondo gautos pasalpos (ismokos) suma nepateikiama.
|
