Sclerosis Multiplex

A sclerosis multiplex (SM) a leggyakoribb fiatal felnőttkorban kezdődő, központi idegrendszeri demyelinisatióval járó megbetegedés, amely az esetek megközelítően kétharmadában 10-15 év kórlefolyás után a mindennapi életvezetést jelentős mértékben megnehezítő mozgáskorlátozottságot okoz.

A cikk és a teszt a Medicu 14214e418o s Universalis decemberi számában jelent meg

dr. med. habil. Komoly Sámuel MTA doktora, oszt. vez. főorvos
A betegség definíciója

A sclerosis multiplex (SM) a leggyakoribb fiatal felnőttkorban kezdődő, központi idegrendszeri demyelinisatióval járó megbetegedés, amely az esetek megközelítően kétharmadában 10-15 év kórlefolyás után a mindennapi életvezetést jelentős mértékben megnehezítő mozgáskorlátozottságot okoz. A beteg- ség etiológiája ismeretlen, aktivitása a legújabb kezelési eljárásokkal mérsékelhető, azonban a betegség progressziójának megállítására, a kialakult tünetek visszafejlesztésére ezek a szerek sem képesek.

Neuropatológia:

Az SM-ben kialakuló klinikai tünetek közvetlen oka az adott idegpályában fellépő vezetési zárlat, mely az oligodendroglia sejtek által fenntartott myelinhüvely pusztulása (demyelinisatio) következtében jön létre. Hagyományos felfogás szerint az axonok megkíméltek maradnak. Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a betegség hosszabb fennállása után az axonok károsodása is bekövetkezik, ez magyarázhatja a klinikai tünetek mara- dandóvá válását. Ma már bizonyított, hogy SM-ben is képes az agy regenerációra, a károsodott myelin helyreállítására (remyelinisatio). Ez az egyik magyarázata a betegségben észlelhető javulásoknak. A demyelinisalt területeket plakknak nevezik. A myelinpusztulás után létrejövő astrocytarproliferatiot írták le a klasszikus neuropatológusok hegként. A demyelinisatio és a reaktív gliózis az agy és gerincvelő számos területén megfigyelhető, ennen a betegség neve: sclerosis multiplex.

Etiológia, epidemiológia, genetika

A betegség etiológiája ismeretlen. A tankönyvek általában autoimmun betegségként említik, azonban erre direkt bizonyíték nincs. Immuntényezők mellett a betegség kialakulásában biztosan szerepet játszanak környezeti és genetikai tényezők is.
A SM-ben szenvedők számát a Sclerosis Multiplex Társaságok Nemzetközi Szövetsége két millióra becsüli a Földön. A betegség gyakorisága jellegzetes földrajzi eloszlást mutat, gyakorisága az Egyenlítőtől az Északi- és Déli-sarkvidék felé haladva növekszik.: az Egyenlítő vidékén a betegség ismeretlen, Izraelben megközelítően 20/100 000, a 45 szélességi fok magasságában 60-70/100 000, a skandináv országokban 100-120/100 000. Bencsik és munkatársai Szegeden a prevalenciát 65/100 000-nek, az incidenciát 7/100 000/évnek találták. Ezek az adatok megfelelnek a hasonló szélességi fokon élő má európai populációkban végzett vizsgálatok eredményének.
A betegség keletkezésében nemhez kötött ismeretlen tényezőre utal az a tény, hogy a betegség nőkben megközelítően kétszer gyakrabban fordul elő mint férfiakban. A genetikai tényezők fontosságára utalnak azok a megfigyelések, melyek szerint a betegség gyakorisága különböző rasszokban eltérő. Leggyakrabban a kaukázusi rasszhoz tartozók betegszenek meg SM-ben. Sokkal ritkábban alakul ki a betegség fehérekkel azonos területen lakó feketék, maorik, cigányok között. A genetikai tényezők nem abszolút meghatározóak, hiszen az egypetéju ikerpárok esetében is csak az esetek 30%- ában betegszik meg mind a két iker.

Panaszok és tünetek

A betegség első tünete típusos esetben 20-40. életév között jelenik meg. Bármilyen központi idegrendszeri tünettel kezdődhet, ami lehet látásromlás (látóideg gyulladás), szédülés, zsibbadás, kettős látás, izomgyengeség stb. Az SM első szakaszára jellemző, hogy rosszabbodásokat javulások követik. A jellemzően néhány napig rosszabbodó tünet kezelés mellett, vagy anélkül, néhány hét alatt teljesen megszűnhet. Hosszabb rövidebb tünetmentes periódus után azonban a korábbi tünet visszatérhet, vagy újabb tünet jelenik meg, ami szintén elmúlhat. Az egyes rosszabbodások közötti idő individuálisan nagy különbséget mutat. Az esetek többségében ez néhány hónap esetleg néhány év, ritkán akár néhány évtized is lehet. Az újabb és újabb rosszabbodások után általában maradványtünetek maradnak vissza.
Ez a relapszusokkal, remissziókkal jellemezhető periódus néhány éven át, a betegek egy részében akár 10-20-30 éven keresztül tarthat, majd az esetek legalább 50-70%-ban visszaesések többé nem jelentkeznek, hanem a beteg állapota lassan egyenletesen rosszabbodik: ez a betegségnek az ún. szekunder progresszív fázisa.
A betegek 10-20 százalékában a betegség tünetei kezdettől fogva, rosszabbodások (schubok) nélkül súlyosbodnak (primer krónikus progresszív kórlefolyás).

A SM diagnózisa

A SM-re kizárólagosan jellemző fizikális vizsgálattal , laboratóriumi, radiológiai, vagy más eszközzel kimutatható eltérés nincs. A diagnózis a nem, a rassz, az életkor figyelembe vételével, a kórtörténet és a klinikai tünetek gondos elemzésén alapszik: bizonyítani kell a betegség időbeli és térbeli (idegrendszeren belüli) multicentralitását (Pl. 1970-ben született nőbetegnek 1992-ben néhány hétig kettőslátása, volt, ami spontán elmúlt. 1996-ban látóideg gyulladása volt, ami nyom nélkül gyógyult, 1998-ban hemiparesise alakult ki. Statusában nystgamus, pyramistünetek észlelhetőek.) Ilyen kórtörténet és status mellett az SM diagnózisa további vizsgálatok nélkül is nagy valószínuséggel felállítható.
Eszközös vizsgálatok közül a mágneses magrezonanciás vizsgálat (MRI) a legérzékenyebb és teljesen kockázatmentes, tehát elsőként választandó eljárás. Az MRI-vel kimutatható eltérések nagysága és aktivitása nincs közvetlen összefüggésben a beteg aktuális klinikai állapotával. Az első, SM-re utaló tünet kapcsán végzett MRI vizsgálat "predictív-értéke" nagy: akinél a vizsgálat negatív, azok közül öt éven belül csak 7-16%-ban alakul ki klinikailag határozott formában a SM, akinél az MRI pozitív, a SM kialakulásának esélye több mint 50%. Az MRI vizsgálatok ismétlése a beteg állapotának "kontrollálására" jelenlegi tudásunk szerint indokolatlan. Fontos hangsúlyozni, hogy az MRI vizsgálatok leletezését csak olyan neuroradiológus végezze, aki tisztában van a vonatkozó nemzetközi standardokkal. CT vizsgálatnak nincs helye a SM diagnosztikájában.
A liquor cerebrospinalis vizsgálata ("liquor immunológiai vizsgálat") az MRI megjelenése óta veszített jelentőségéből. Amennyiben liquorvizsgálat történik az IgG index és az oligoclonalis gammopathia ("OGP") meghatározása elengedhetetlen.

A SM természetes lefolyása

A betegség lefolyásának korábban részletezett qualitatív jellegzetességeinél a beteg számára fontosabb, hogy milyen ütemben halad előre a betegsége. A köztudatban az SM diagnózisa sokak számára egyenlő azzal, hogy a beteg tolókocsiba fog kerülni. A valóság szerencsére kedvezőbb ennél. A betegek 20-30%-ban az SM enyhén zajlik. A benignus formákban szenvedők 15-20 év, vagy hosszabb kórtörténet után is ellátják háztartásukat, fizikai megterheléssel nem járó munkakörüket. Az esetek 10-20%-ban zajlik súlyosan a betegség, ami azt jelenti, hogy a beteg az első tünettől számítva két éven belül tolószékhez, vagy ágyhoz kötötté válik. A fennmaradó esetekben a betegek 10-15 év után válnak olyan mértékben mozgáskorlátozottá, hogy járásukhoz segédeszközt kell használniuk, járástávolságuk néhány száz méterre, vagy még kevesebbre szukül.

Terhesség és szülés hatása az SM természetes lefolyására

Az utóbbi évtizedekben több országban, nagyszámú beteg kórtörténetének elemzése bizonyította, hogy a terhességnek és a szülésnek nincs negatív hatása az SM természetes lefolyására, jóllehet a szülés után a visszaesések gyakoribbá válhatnak. Legújabb vizsgálatok arra utalnak, hogy a terhesség alatt a visszaesések száma csökken, az MRI eltérések mérséklődnek A hormonális fogamzásgátlásnak nincs negatív hatása a betegség lefolyására.

A SM kezelése

A SM lefolyása kiszámíthatatlan, nem rendelkezünk egy adott beteg esetében a tünetek alakulásának várható ütemét előrejelző klinikai, laboratóriumi, vagy eszközös vizsgálattal. Az említettek alapján a SM kezelésében egy kezelési eljárás, gyógyszer hatásosságát csak több száz beteget tartalmazó, évekig tartó, egyszerre sok centrumban ugyan olyan előírásokkal, szigorúan ellenőrzött körülmények között végzett, placebóval (álgyógyszer) szemben végzett vizsgálattal lehet megítélni. Csak ilyen vizsgálatokkal lehet bizonyítani, egy szerről hogy nem káros, illetve azt, hogy hatékony.
A 'természetgyógyászati' szerekkel, eljárásokkal, egyéb beavatkozásokkal (pl. mágneskarika) ilyen vizsgálatokat nem végeztek, vagy ha végeztek is, azokat nemzetközileg elismert tudományos folyóiratokban nem közölték. Ilyen vizsgálatok elvégzése, illetve azok eredményeinek tudományos folyóiratokban történt közlése nélkül egy szerről, eljárásról még azt sem tudhatjuk, hogy nem káros-e, továbbá azt sem hogy hatékony-e. Összességében mindez azt jelenti, hogy nem bizonyítottan hatékony szerek és eljárások ajánlását orvosok tiszta lelkiismerettel nem tehetik. A betegeknek törvényben biztosított joga választani és dönteni, hogy milyen szert (gyógyszert) és eljárást kíván igénybe venni, az orvosok feladata ugyan akkor a teljes körű felvilágosítás.
A korábban részletezett szigorúan ellenőrzött vizsgálatok eredménye alapján került forgalomba egy beta-1b interferon-készítmény (Betaferon) egy aminosavakból álló szer (glatiramer acetat, Copaxon) és két beta-1a interferon készítmény (Avonex, Rebif) . Ezek gyógy szerek egyharmaddal csökkentik a visszaesések számát és az agykárosodás előrehaladását. Ezek a szerek a shubokkal zajló fázisban hatékonyak, az egyenletesen rosszabbodó formákban hatástalanok.
Visszaesések kezelésére indokolt lehet nagy dózisú szteroid (methylprednisolon) kezelés alkalmazása. Egy közelmúltban befejezett placebo kontrollált vizsgálat azt igazolta, hogy a visszaesést követő javulás végpontjában a szteroid és placebóval kezeltek között nem volt különbség, ezért a korábban kötelezőnek tartott - "szteroid lökéskezelések" alkalmazásának megfontolását javasolják enyhébb, már kezelés nélkül javulásnak indult rosszabbodások esetén.
Egy szintén közelmúltban befejeződött multicentrális placebó kontrollált vizsgálat alapján egy mitoxantron nevu cytostaticum adása javasolható a gyorsan rosszabbodó esetekben. Plasmapheresis hatékonysága nem igazolt SM-ben, a tisztított IgG (IVIG) készítményekkel jelenleg folynak vizsgálatok. Tartós, kisdózisú szteroid kezelésnek bizonyítottan nincs pozitív hatása.
Az eddig elmondottaknál nem kevésbé fontosak a tüneti kezelések. A betegség egyik vezető tünete a kóros fáradékonyság ("fatigue"). Ezt amantadinnal lehet (az esetek egy részében) mérsékelni. A kóros fáradékonyságot figyelembe kell venni a beteg munkaképességének megítélésekor, a mindennapi terhelés, de a gyógytorna kezelések tervezése során is. A vizeletürítési zavarok különféle formái szintén gyakoriak, amelyeken megfelelő gyógyszeres kezeléssel és segédeszközökkel sokat lehet enyhíteni. Sok SM-es beteg szenved különféle fájdalmaktól, depressziótól. Utóbbi akár a betegek 50%-át is érintheti, sokszor mégsem kerül felismerésre, mert testinek látszó panaszok, ún. atípusos depresszió formájában jelentkezik. Megfelelő ideig és dózisban alkalmazott antidepresszáns kezeléssel sok betegünk életét tudjuk könnyebbé tenni.
A gyógytorna, fizioterápia hasznos lehet, azonban nem szabad túlterhelni a beteget (a maximális terhelhetőség kb. 80%-t javasolt igénybe venni), fürdőkezelés esetén a vízhőmérséklet nem haladja mag a testhőmérsékletet, forró víz ronthatja a beteg állapotát.