AANVRAAGFORMULIER OM ZIEK TE WORDEN.
Formulier ingevuld en ondertekend af te geven aan de onmiddellijke chef, TENMINSTE 14 DAGEN VOOR DE DATUM DAT U DE ZIEKTE WILT LATEN BEG 18118u201s INNEN, teneinde zodoende het optimaal verder functioneren van de dienst te kunnen verzekeren (voor die nog functioneert.)
NAAM/VOORNAAM
ADRES
DIENST
AARD VAN DE GEWENSTE ZIEKTE:
DATUM WAAROP U DE ZIEKTE WENST TE LATEN AANVRAGEN:
Hebt u vroeger reeds een aanvraag ingediend voor dezelfde ziekte: JA / NEEN
Indien JA, op welke datum? .../.../...
Hoe wenst u dat de ziekte zou zijn?
-GOEDAARDIG-ERNSTIG-KOORTSVERWEKKEND-ONGENEESLIJK-BESMETTELIJK-DODELIJK
Indien het een dodelijke ziekte betreft wenst u dan dat de directie vertegenwoordigd zou zijn bij de uitvaartplechtigheid? JA / NEEN
Plaats waar u ziek wenst te zijn:
- OP HET WERK-THUIS-ZIEKENHUIS-FRANSE ZUIDKUST-SPANJE
Wenst u dat de ziekte besmettelijk zou zijn? JA / NEEN
Indien JA, voor: ECHTGENO(O)T(E)-SCHOONMOEDER-COLLEGA'S-CHEF-DIRECTIE
Wenst u dat uw partner, van de ziekte die u verkiest, wordt ingelicht, Indien hij/zij contact met ons zou opnemen?
JA / NEEN
Ik bevestig op mijn eer dat bovenstaande inlichtingen zo correct mogelijk werden verstrekt.
Voor de duur van mijn ziekte maak ik de volgende keuze:
.......dagen/.......weken/.......maanden/.......jaren
Als medicatie wens ik:
-POEPSNOEPJES-INSPUITINGEN-RODE WIJN-VIETNAMESE MASSAGE THUIS-
Opgemaakt te:.....................op.../.../.../
|
