Częstochowa, dnia

Wniosek

o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

Dane dotyczące wnioskodawcy:

imię i nazwisko numer rejestracyjny w PUP

data i miejsce urodzenia nr pesel

dokładny adres zamieszkania numer telefonu

wykształcenie dodatkowe umiejętności

Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej

Adres proponowanej działalności

Jakie do dnia złożenia wniosku podjął Pan (i) przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne w celu uruchomienia zamierzonej działalności (np. pozyskanie lokalu, uzyskanie niezbędnych pozwoleń, posiadane szkolenia itp.)

Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy z PUP do 30 dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania.

*Środki trwałe - to maszyny, urządzenia, przyrządy, których cena nabycia przekracza   

3.500, 00 zł, a okres użytkowania jest dłuższy niż jeden rok.

*Wyposażenie - to maszyny, urządzenia, przyrządy, narzędzia, wartości materialne

i prawne, których cena nabycia jest równa lub niższa niż 3.500,00 zł.

Kwota wnioskowanych środków w zł .......... ..... ...... .......... ..... ...... .................

w tym: na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych    z podjęciem działalności gospodarczej w zł.......... ..... ...... .......... ..... ...... .........

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków

Proponowane zabezpieczenie środków

Nazwa banku i nr rachunku na który mają być przekazane środki

10. Dodatkowe informacje wnioskodawcy

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

.......... ..... ...... ................... .......... ..... ...... .............

(podpis współmałżonka (podpis wnioskodawcy)

wnioskodawcy)

.......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ......

(nr, seria dow. osob. wyd. przez, data) (nr, seria dow. osob. wyd. przez, data)

Załączniki:

Oświadczenie bezrobotnego - załącznik nr 1 do wniosku.

Kserokopia dokumentów potwierdzających prawo do lokalu.

Biznes Plan.

Zaświadczenia    o pomocy de minimis otrzymanej przez wnioskodawcę w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy.

Załącznik nr 1 do wniosku

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że :

W okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku korzystałem(am) / nie    korzystałem(am) dotychczas ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy    publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej.

Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej dnia 21.11.2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236, poz. 2002 z późn. zm.)

Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.

Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem.

Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

Nie byłem / nie byłam karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia    6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny.

Nie składałem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty.

Oświadczam, że ja i mój współmałżonek nie jesteśmy zadłużeni w żadnym banku i innej instytucji finansowej i gwarantujemy spłatę powyższych środków w przypadku nie wywiązania się z warunków umowy całym swoim wspólnym majątkiem.

Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą lub rolniczą w zakresie.

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym załączniku są zgodne z prawdą.

.......... ..... ...... .......... ..... ......

(podpis współmałżonka (podpis wnioskodawcy)

wnioskodawcy)

.......... ..... ...... .......... ..... ...... (nr, seria dow. osob. wyd. przez, data) (nr, seria dow. osob. wyd. przez, data)