Pieczątka zakładu ......................... , dnia ........................ 20........r.
miejscowość
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ..
Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu tożsamości*) ...........................
zamieszkały(a).......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ....
Rozpoznanie**).......... ..... ...... .......... ..... ...... .......... ..... ...... ...
Cel wydania zaświadczenia .......... ..... ...... .......... ..... ...... ..............
Pieczęć i podpis lekarza
U w a g a:
Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych.
**) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania
zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie
tajemnicy zawodowej.
MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37
|
