E.A.Gryz
A.Szczudlik
fa
Wstęp
"Sen - odnowa organizmu, zwiększenie możliwości ruchowych, konsolidacja uczenia się i pamięci" (Parker)
"Sen jest naturalnie powtarzanym stanem nieprzytomności dla której nawet nie znamy przyczyny" (Popper i Ecles)
Od zarania ludzkości sen stanowił zagadkę i niespożyte możliwości interpretacyjne. Nie wiedziano dlaczego zapadamy w sen, co oznaczają marzenia senne. Do dzisiaj rola biologiczna snu nie została do końca wyjaśniona. Wiadomo, że jest niezbędna do życia i prawidłowego przebiegu procesów psychicznych. Przełomowym w dziejach badania snu był rok 1899. W listopadzie -Zygmunt Freud opublikował słynną "Teorię snów", czyli pierwszą w dziejach próbę interpretacji marzeń sennych. Dopiero jednak w roku 1920 - po raz pierwszy zarejestrowano czynność bioelektryczną mózgu a w 9 lat później Hans Berger opublikował dokładne obserwacje czynności bioelektrycznej m zgu u człowieka. Minęło następne 20 lat i w 1950 w słynnym ośrodku badania snu w Chicago University (Illinois, USA) przekonano się o istnieniu dwóch rodzajów snu. W roku 1953 Nathaniel Kleitman opublik 21321j97v ował artykuł na temat rodzajów snu. Dalsze lata to intensywne badania nad występowaniem marzeń sennych, nad rolą poszczególnych rodzajów snu: NREM i REM. Między innymi w latach 60-tych przeprowadzono doświadczenie nad pozbawianiem snu REM. Wyniki tych doświadczeń znowu dostarczyły nowych informacji. Obecnie w dalszym ciągu przeprowadza się doświadczenia nad istotą poszczególnych elementów snu i ich wpływu na życie człowieka.
Definicja
Sen jest to stan czynnościowy układu nerwowego przeciwstawny do stanu czuwania, polegający na zmniejszeniu wrażliwości na bodźce, zniesieniu aktywności ruchowej, zwolnieniu czynności serca,oddychania i innych czynności fizjologicznych, oraz czasowym zaniku świadomości. Występuje naprzemiennie z czuwaniem w charakterystycznym rytmie dobowym.
Zapotrzebowanie na długość snu jest różne. Sen średnio trwa 7,5 godz (4,5-10godz). Najdłużej śpią noworodki, potem ilość snu maleje aż do wieku dojrzałego a właściwie do zakończenia wzrost organizmu. Następne zmniejszenie liczby snu następuje w wieku starszym. Zawsze sen powinien być wystarczający tzn: powinien dać zadowolenie, uczucie wypoczynku i zdolność do maksymalnej dziennej aktywności. Każdy rodzi się z indywidualnym "zegarem biologicznym", który decyduje o ilości snu potrzebnego dla
prawidłowego funkcjonowania organizmu. Stąd wśród nas osoby późno idące spać, późno wstające i te które muszą zasnąć dostatecznie wcześnie, aby dostatecznie wcześnie wstać. Do badania snu służą specjalne aparaty, polisomnografy. Mają one możliwości równoczesnej rejestracji następujących elementów:
1 czynności bioelektrycznej mózgu - EEG
2 czynności elektromiograficznej (EMG) z mięśni bródkowych
3 ruchy gałek ocznych - EOG
4.czynności oddechowej
6.EKG
7.RR, tętna, jak również
8. wysycenia hemoglobiny tlenem.
9. ilość powietrza przepływającego w drogach oddechowych
Aby zerejestrować sen musimy rozpocząć rejestrację od stanu czuwania, aby potem ocenić występowanie poszczególych stadiów i faz snu.
I. EEG stanu czuwania (rejestracja przy zamkniętych oczach). Ryc 1.
Prawidłowe eeg stanu czuwania składa się z następujących elementów:
1.sinusoidalny rytm alfa o częstotliwości 8-12 c/s i ampl.średnio 50 uV rejestrowany w odprowadzeniach tylnych( do tyłu od linii centralnej)
2.rytm beta o częstotliwości 13-22 c/s i ampl 10-20 uV rejestrowany do przodu od linii centralnej
SEN
Zapis elektroencefalograficzny snu składa się z następujących faz i stadiów
A. FAZA WOLNOFALOWA (NREM-non rapid eye movement). Składa się z następujących stadiów (IV). Każde ze stadiów charakteryzuje inny obraz eeg, eog, emg,etc.
Stadium I. Ryc 2.
5-10% całkowitego snu.
EEG-podobne do stanu czuwania, (nieco niższa amplituda i nieliczne fale theta)
EOG-wolne ruchy gałek ocznych
EMG-ciągłe wyładowania o mniejszej amplitudzie
wielkości aniżeli w stanie czuwania
Stadium II.
Stanowi 50% całkowitego snu
EEG-niska amplituda , okresowo obecne kompleksy K (uogólnione wyładowania o wysokiej amplitudzie w okolicach wierzchołkowych) a także wrzeciona snu(serie fal 12-14 Hz o wzrastającej i malejącej amplitudzie), oraz fale delta(1-3 Hz), które stanowią max 30% zapisu
EOG-coraz wolniejsze ruchy gałek ocznych
EMG-niskowoltażowe potencjały mięśniowe
Stadium III.
Stanowi 15% całkowitego snu
EEG-obok wrzecion snu i kompleksów K zwiększona liczba fal theta (5-7 Hz) i delta (1-3Hz)- około 50%
EOG- ruchy gałek ocznych nieobecne lub bardzo rzadkie
Stadium IV.
Stanowi 10% całkowitego snu
EEG- wysokowoltażowe fale delta( 75 uV i więcej) zajmują ponad 50% zapisu. Wrzeciona snu są rzadkie.
EOG-ruchy gałek ocznych rzadkie lub nieobecne
EMG- niskowoltażowe potencjały mięśniowe
RR, tętno i częstość oddechów maleją z narastaniem NREM.
B. FAZA PARADOKSALNA (REM - rapid eye movement).
Stanowi 20% całkowitego snu
EEG- mieszana czynność eeg(6-22 Hz) o względnie niskiej amplitudzie, podobna do stadium czuwania lub I stadium NREM, mogą być obecne trójfazowe fale wolne 3-5 Hz o średnio wysokiej amplitudzie
EOG- szybkie seryjne ruchy gałek ocznych
EMG-stłumiona lub nieobecna
tutaj obecne są marzenia senne(somnium) Występują typowe objawy wegetatywne:erekcja prącia przyśpieszenie oddechu, tętna, rozszerzenie żrenic termoregulacja staje się nieefektywna, a odpowiedź na CO2 zniesiona. Niektórzy fazę tę nazywają burzą autonomiczną. 80%pacjentów wybudzonych w czasie REM pamięta marzenia senne.
Rejestracja polisomnograficzna w ciągu całej nocy daje nam w rezultacie ZAPIS SNU- HIPNOGRAM:
ZAPIS SNU- HIPNOGRAM:
Sen rozpoczyna się od NREM, na początku zwykle z pełnymi 4 stadiami, potem następuje REM- cały tem cykl trwa około 90-100 minut. Normalny sen nocny to 4, 5 takich cykli charakteryzujących się stopniowo rosnącą długością trwania i częstotliwością REM. Stadia III i IV NREM regularnie pojawiają się jedynie w 1/3 pierwszej snu
Sen a hormony
W czasie snu dochodzi również do wydzielania pewnych hormonów. W pierwszych godzinach snu (głównie w III i IV stadium NREM) to głownie wydzielanie STH,Prolaktyny i LH. W drugiej części snu wydziela się w kilku seriach ACTH.
Ośrodki generujące cykl sen-czuwanie:
1) układ siatkowaty pnia mózgu i jądro grzbietowe szwu.Na ośrodki te mają wpływ czynniki zewnętrzne(światło, dżwięk, pokarm, ciepło, ból) a także czynniki emocjonalne generowane w układzie limbicznym.
2) największą rolę w powstawaniu REM przypisuje się okolicy olbrzymiokomórkowej nakrywki górnej części mostu i jądru sinawemu(bodżce z jądra sinawego tłumią aktywność w okolicy olbrzymiokomórkowej nakrywki i dochodzi do wystąpienia REM)
3) jądro nadwzrokowe przedniego wzgórza
Neuroprzekaźniki, potrzebne do generowania snu to: Noradrenalina, Serotonina, Acetylocholina i inne nieznane substancje endogenne wyzwalające sen
Deprywacja jest to stan w którym nie pozwalamy obserwowanej osobie spać. W wyniku tego osoba ta staje się drażliwa,.zmęczona, obserwuje się utratę wagi ciała i obniżenie motywacji do działań dnia codziennego. Zdrowy człowiek może przetrwać 10 dni bez snu, bez wyraźnego uszczerbku na zdrowiu fizycznym czy to psychicznym. Sen po deprywacji rozpoczyna się od IV stadium NREM, faza REM wyraźnie jest skrócona w czasie pierwszego snu po deperywacji aby w ciągu II nocy ilość REM gwałtownie wzrosła. Pacjent nigdy nie potrzebuje do odrobienia takiej ilości snu jaką utracił.
Zaburzenia snu
Występowanie zaburzeń snu jest bardzo częste. W USA conajmniej 8-15% populacji dorosłej skarży się na zaburzenia snu, które występują okresowo lub przewlekle, a 3-11% populacji dorosłej korzysta z leków nasennych. Zaburzenia snu, mogą pojawić się w każdym okresie życia człoweka, ale też mogą by ściśle związane z pewnym okresem życia np somnabulizm, występuje głównie w dzieciństwie, a bezsenność dotyczy częściej populacji dorosłych.
Klasyfikacja zaburzeń snu właściwie podlega cały czas modyfikacji. Poniżej podajem podział ustalony w roku 1988 przez Komitet do badania zaburzeń snu w USA a podany przez AAN.
Rodzaje zaburzeń snu
Insomnia (bezsenność)
Hypersomnia (nadmierna senność)
Zaburzenia cyklu sen-czuwanie
Parasomnie (zaburzenia psychiczne i/lub zachowania występujące w czasie snu
Bezsenność (insomnia)
Dotyczy około 15% całej populacji. Jest to zaburzenie głębokości, długości i zdolności regeneracyjnych snu. Charakteryzuje się następującymi cechami:
1. trudnościami z zasypianiem
2. częstym budzenie się (tzw. płytki sen)
3. przedwczesnym budzeniem się
4. łącznym występowanie 1, 2, i 3
5. niewłaściwą jakością snu (niemożnością normalnego wykonywania zadań dnia następnego)
Rodzaje bezsenności
A. Pierwotna:
1. Fizjologiczna - starcza
2. Psychofizjologiczna - sytuacyjna, zwykle przejściowa
B. Wtórna:
1. Związana z zaburzeniami emocjonalnymi (lęk, depresja)
2. Związana z alkoholem i przewlekłym nadużywaniem leków
3. Związana z chorobami psychicznymi
4. Związana z indukowanymi snem zaburzeniami oddechowymi
5. Związana z PMS (periodic movement ofsleep) i zespołem
niespokojnych nóg
6. Wywołana chorobami somatycznymi
Bezsenność sytuacyjna (przejściowa)
Wywołana jest zwykle czynnikami emocjonalnymi (utrata ukochanej osoby, ważny egzamin). Jeśli trwa dłużej niż 3 tygodnie to powinno się szukać innej przyczyny. Bezsenność (trudności z zasypianiem, częste lub przedwczesne budzenie się) powoduje uczucie zmęczenia i rozdrażnienia. Niezadowoleni z nocnego przebudzenia, ze złością próbujący na nowo zasnąć, pacjenci tacy zwykle tracą kilka godzin snu. Osoby te nie mają cech depresji lub nadmiernej pobudliwości.
Postępowanie z wyboru jest rozpoznanie i próba eliminacji czynnika sytuacyjnego.W pierwszej kolejności z leków stosujemy leki roślinne nasenne. Najbardziej znane to Nervosan, Nervogran,Neospasmina, kalms. Jeśli leki te są nieskuteczne to podajemy benzodiazepiny. W pierwszej kolejności stosujemy benzodiazepiny krótkodziałające. Najchętniej stosowane to lorafen 1-2 mg ,oxazepam 10 mg, signopam-1 -30 mg. Mniej polecane są długodziałające benzodiazepiny, flurazepam 15-30 mg, hydroxyzyna 25 mg. W momencie, gdy bezsenność sytuacyjna trwa dłużej niż 3 tygodnie, konieczna jest konsultacja psychiatryczna i wdrożenie ew. psychoterapii. Przy dłuższym stosowaniu leków uspokajających pojawia się szereg objawów związanych z uzależnieniem i tolerancji. Min dłuższe stosowanie tych leków może być przyczyną występowania bezszenności.
W przypadku bezsenności należy pamiętać także o przestrzeganiu zasad higieny snu, czyli jednakowych godzin zasypiania i budzenia się (nawet w weekendy). Nie należy czytać książek, oglądać TV leżąc w łóżku. Unikać zasypiania w ciągu dnia, gdyż doprowadzi to do fragmentaryzacji snu nocnego. Kawa, alkohol, mocna herbata przeciwskazana są w godzinach popołudniowych czy wieczornych. Nie można wykonywać ćwiczeń fizycznych tuż przed snem. Jeśli jednak nie można zasnąć po upływie 30 min, należy wstać i wykonywać jakieś nudne zajęcie.
Bezsenność związana z zażywaniem leków psychotropowych głównie uspokajających
Objawy wynikające z nadużywania leków uspokajających to:
- przedwczesne poranne wstawanie (co jest często mylnie interpretowane jako nasilenie bezsenności i leczone zwiększeniem dawki leku)
- sen przerywany jest przez krótkie, około 5 minutowe, przebudzenia zwłaszcza, w czasie drugiej połowy nocy
- stadia III i IV a także REM są skrócone
- obraz snu nie jest podzielony ściśle na fazy.
Bezsenność związana z odstawieniem leków nasennych
Objawy:
- wzrost ilości snu REM.
- mioklonie nocne
- nadmierna pobudliwość, halucynacje, a nawet drgawki toniczno-kloniczne.
Powikłania te obserwowane są najczęściej w czasie odstawiania barbituranów (obecnie unika się stosowania tej grupy leków celem leczenia bezszenności), ale także mogą być obserwowane po benzodiazepinach, które stsosujemy bardzo często. przy tych ostatnich należy także pamiętać o krzyżowej tolerancji benzodiazepin i alkoholu.
Bezsenność związana z nadużywaniem alkoholu
Wiadomo, że małe dawki alkoholu ułatwiają zasypianie. Niestety powodują one szereg niepożądanych objawów. Faza snu REM jest znacznie skrócona. Sen staje się płytki- występują nocne przebudzenia.
Po dłuższym stosowaniu alkoholu i jego gwałtownym zaprzestaniu picia występują następujące objawy. Dochodzi do wydłużenia latencji zasypiania, skrócenia czasu NREM, wydłużenie REM ze skróceniem jego latencji. Oczywiście w obrazie ostrego odstawienia alkoholu mieszczą się również objawy delirium tremens. U długoletnich alkoholików nieprawidlowy zapis polisomnograficzny snu może przetrwać, mimo leczenia odwykowego.
Bezsenność związana z chorobami psychicznymi
Charakteryzuje się niemożnością spania przewlekłą lub nawracającą w okresie przeznaczonym na sen. Pacjent skarży się na ciągłe uczucie zmęczenia w ciągu dnia. Częste są przebudzenia w nocy, niemożność głębokiego snu i wczesnoranne przebudzenia. W chorobach afektywnych w depresjii częściej występują powtarzające się przebudzenia ze skróceniem latencji REM (czas od zaśnięcia do pierwszej REM), także zmniejszenia III i IV stadium NREM. W zespole maniakalno-depresyjnym, w okresie manii częściowo lub całkowicie są pozbawieni snu.
Inne rzadsze przyczyny bezsenności
Childhood onset isomnia - pojawia się w dzieciństwie, jest trwała, dziecko ma osobowość wrażliwą. Charakteryzuje się płytkim snem, często budzi się w nocy. Niekiedy w wywiadzie można stwierdzić uraz głowy, napad padaczkowy.
Bezsenność z przerywanym REM- pacjent kilkakrotnie budzi się w nocy, zawsze w REM, zwykle miewa budzące grozę, lęk marzenia senne. W wywiadzie depresja, zwykle dotyczy kobiet po 35 rż.
True short sleepers (prawdziwi krótko śpiący)- zdrowi dorośli, wymagający 4,5 godziny snu na dobę. Budzą się wystarczająco wypoczęci, gotowi do pracy. Bardzo mała część populacji. Inną grupę stanowią pacjenci, którzy sen uważają za stratę czasu. Niestety mają tendencje do manii
Pseudobezsenność - głównie dotyczy hipochondryków. Skarżą się na bezszenność, ale tak naprawdę śpią wystarczająco,życiowa funkcja dobra.
Mioklonie zależne od snu.
Mówiąc o zaburzeniach snu nie można pominąć zjawiska mioklonii, które często występują w czasie snu. Mioklonie to ruchy składające się ze stereotypowo potwarzanych zgięć grzbietowych stopy i palucha a czasem zgięcia kolana i biodra. Pojawiają się co 20-30 sek i trwają po około 2 sek. Mogą występować samodzielnie ale częściej towarzyszą innym zaburzeniom snu.
Podział mioklonii przedstawia się następująco.
A. Łagodne mioklonie na początku zasypiania (hypnotic jerks) - b. częste.
B. Okresowe ruchy w czasie snu (periodic movement of sleep - PMS) zwykle w fazie NREM
Proponowane leczenie: 1 mg clonazepamu przed snem okazało się wystarczająco skuteczne.
C. Zespół niespokojnych nóg,
Chory ma potrzebę poruszania kończynami dolnymi, zwykle w czasie leżenia lub siedzenia, najczęściej w okresie poprzedzającym zaśnięcie. Często ma także różne sensacje (dyskomfort) w łydkach, który nasila się przed lub na początku snu. Zwykle dolegliwość ta znika nad ranem i chory wtedy zasypia. W badaniu stwierdza się z reguły okresowe ruchy w czasie snu.
Bezsenność wtórna to bezsenność towarzysząca szeregu stanom, min:
- zespołom bólowym
- chorobom ogólnoustrojowym takim jak:
- nocna astma,
- choroba reumatyczna
- zaburzenia żołądkowo-jelitowe
HIPERSOMNIA (nadmierna senność)
Chory "napadowo" zasypia w okresie kiedy powinien być w stanie czuwania. Skarży sie na:
a) - nadmierną potrzebę spania,
b) - zmniejszoną koncentrację,
c) - nadmierne ziewanie,
d) - wzrost liczby godzin snu w czasie doby.
Hypersomnia:
przejściowa np; okołomenstruacyjna
trwała - w praktyce klinicznej znaczenie mają następujące zespoły:
1. zespół bezdechu śródsennego-nadmiernej senności
2. zespół narkolepsja-katapleksja.
Te dwa zespoły stanowią 80% wszystkich przypadków hipersomni.
Zespół bezdechu śródsennego - nadmiernej senności
(Hypersomnia Sleep Apnea Syndrome - HSA)
Objawy:
1) nadmierna senność w ciągu dnia
2) w czasie snu występują okresy bezdechu (brak przepływu powietrza przez usta i nos trwający dłużej niż 10 sek)
Epizody bezdechu poprzedzone są zwykle wzrastającym chrapaniem a zakończone głośnym, ciężkim oddechem (wydechem). Liczba bezdechów jest zwykle większa niż 5; w ciężkich przypadkach w czasie nocy może być nawet 500 bezdechów. W trakcie bezdechu występują przebudzenia w obrazie EEG. W czasie snu występuje nadmierna aktywność ruchowa. Chorzy budzą się rano niewypoczęci, często z uogólnionym bólem głowy i podsypiają w ciągu dnia. Zwykle chrapią często od wczesnej młodości.
Polisomnografia wykazuje ponadto:
1) - okresową bradykardię naprzemian z tachycardią
2) - inne zaburzenia rytmu serca
3).- zmniejszenie czasu trwania snu wolnofalowego (stadia III i IV NREM)
Choroba występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet = 20:1), głównie w 4-6 dekadzie życia. Około 2/3 pacjentów jest otyłych, wielu z nich ma nadciśnienie tętnicze i objawy serca płucnego.
Rodzaje HSA
I) Typ obturacyjny: ( w literaturze znany jako zespół Pickwicka)
Mimo ruchów oodechowych nie ma przepływu powietrza. Badanie endoskopowe drogi powietrznej wykazuje, że w trakcie napadu miejscem zaciśnięcia jest górna część gardła w okolicy zwieracza gardłowo- podniebiennego. Zwężenie górnej drogi oddechowej może być wtórne do powiększenia migdałków, nieprawidłowości żuchwy, a także powiększenia miękkich tkanek gardła w nadczynności tarczycy i akromegali.
2) Typ nieobturacyjny (centralny)
Epizodom bezdechu towarzyszy brak ruchów oddechowych
3) Typ mieszany
Początkowy bezdech nieobturacyjny,może przejść w bezdech obturacyjny (bezdech mieszany)
Leczenie :
W skrajnie ciężkiej postaci - tracheotomia.W mniej nasilonych przypadkach poleca się zmniejszenie wagi ciała, podawanie trójcyklicznych antydepresantów (imipramina),doustny progesteron. Ze względu na małą skuteczność leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach przeprowadza się leczenie przez podawanie mieszanki powietrznej ze zwiększoną zawartością tlenu pod zwiększonym ciśnieniem, lub drażnienie elektryczne przepony
Zespół narkolepsja-katapleksja
Składa się z 4 objawów:
1. Narkolepsja:
- nawracające okresy senności i snu dziennego
- napady snu wyglądają jak normalny sen, są krótkie (15 min), wyzwalane początkowo przez uczucie nudy a w późniejszym okresie w czasie normalnej aktywności dziennej chorego
- nocny sen jest również przerywany przez krótkie okresy przebudzenia.
W 80% przypadków narkolepsji towarzyszy:
2.Katapleksja:
- nagłe,krótkie epizody utraty napięcia mięśniowego bez utraty przytomności
- katapleksja jest zwykle prowokowana lub nasilana przez uczucie strachu, zdziwienia, złości lub przez śmiech
-w najcięższych przypadkach występuje porażenie wszystkich mięśni (z zaoszczędzeniem mięśni oddechowych i poruszających gałkę oczną) i chory upada na podłogę
- mniej ciężkie przypadki to opadanie żuchwy, osłabienie kończyn dolnych, opadanie głowy.
- napad trwa 1-2 minuty i może wystąpić po nim sen.
3. Porażenie przysenne
- nieprzyjemne uczucie niemożności poruszenia się, pojawiające się w momencie zasypiania lub przebudzenia.
4. Żywe halucynacje (zwykle wzrokowe) pojawiające się w momencie zasypiania (hypnagogiczne) lub przebudzenia.
Choroba występuje z częstością 40/100000 i ma genetyczną predyspozycję. Prawie wszyscy pacjenci mają antygen zgodności tkankowej HLA-DR2 Zwykle pojawia się w okresie dojrzewania. Dotyczy mężczyzn i kobiet w równym stopniu. Jako pierwsze pojawia się zasypianie w czasie dnia. Jest to schorzenie całego życia, mające wiele psychospołecznych następstw. W szkole często traktowane jest jako lenistwo, a w wieku dojrzałym jest przyczyną utraty pracy i rozwoju depresji.
Polisomnograficznie stwierdza się:
1/ skrócenie latencji REM
2/ napad narkolepsji zaczyna się od fazy snu REM
Leczenie
Narkolepsję leczy się przez podawanie leków psychostymulujących jak amfetamina i jej pochodne, np. pemolina, które nie są dostępne w Polsce.
Katapleksja odpowiada najlepiej na trójcykliczne antydepresanty typu adrenergicznego (imipramina w dawce 75-200 mg na dobę)
Inne zespoły związane z nadmierną sennością w ciągu dnia.
Zespół Kleine-Levina (okresowa nadmierna senność)
Bardzo rzadkie schorzenie pojawiające się około 12-20 r.ż., częściej u mężczyzn. Kilkudniowe lub nawet kilkutygodniowe okresy nadmiernej senności występują na przemian z okresami pełnego zdrowia. W czasie okresu nadmiernej senności pacjent ma wilczy apetyt, zaburzenia zachowania, nadmierną aktywność seksualną, ekshibicjonizm. Może mieć halucynacje, być zdezorientowany a także mieć ubytki pamięci.
Etiologia zespołu jest nieznana, uważa się że jest uszkodzony układ limbiczny i podwzgórze.
Nadmierna senność /somnolencja/
Jest objawem wielu metabolicznych i endokrynnych zaburzeń, w tym: mocznicy, uszkodzenia wątroby, niedoczynności tarczycy (ciężkiej z obrzękiem śluzakowatym), przewlekłych chorób płuc (z hiperkapnią), cukrzycy z narastającą śpiączką i ciężką hypoglikemią.
Somnolencja może być objawem wielu chorób układu nerwowego, np. guza III komory, zapalenia opon i mózgu, wodogłowia. Rzadziej występuje tzw. somnolencja idiopatyczna dla której nie udaje się znależć etiologii. Chorzy reagują pozytywnie na leczenie stymulujące. Zawsze przed rozpoznaniem tego zespołu należy wykluczyć wszystkie przyczyny metaboliczne, endokrynne i inne organiczne.
Zaburzenia rytmu sen-czuwanie
Sen jest jednym z wielu rytmów dobowych zsynchronizowanych z 24 godzinnym geofizycznym cyklem. Normalni, zdrowi osobnicy badani w kontrolowanych warunkach laboratoryjnych, z wyłączeniem wpływu normanych czynników otoczenia (min. światła), wykazują, że cykl dobowy dla ludzi wynosi 25 godzin. W takim izolowanym otoczeniu normalny rytm, temperatura, wydzielanie hormonów i rytm snu stają się wzajemnie niepowiązane i desynchroniczne.
Zaburzenia rytmu snu i czuwania podzielone są na dwie główne kategorie: przejściowe i trwałe.
Przejściowe to:
1. "jet leg" - występuje u ludzi podróżujących na drugą półkulę, a więc po zmianie strefy czasowej, ale tylko przy podrózy ez wschodu na zachód. Zaburzenie to wynika z deprywacji snu, a także zmiany fazy cyklu dnia-noc.Objawia się brakiem ciągłości snu, częstymi drzemkami, a także sennością w nieodpowiednim czasie. Resynchronizacja następuje po kilku dniach, może trwać do 2 tygodni.
2 "work-shift" - u ludzi pracujących w systemie zmianowym (pielęgniarki, lekarze, górnicy)
Objawy są podobne do występujących w "jet leg"
Trwałe zaburzenia rytmu sen-czuwanie to:
Zespół opóżnionej fazy snu
- często nie może być odróżniony od bezsenności, gdyż pacjent zasypia i budzi się później niż inni
- sen ma normalną długość i architekturę. Leczenie polega na chronoterapii, czyli stopniowym opóźnianiu zaśnięcia o 3 godziny, aż do uzyskania normalnej pory zasypiania i wstawania.
Zespół zaawansowanej fazy snu
- chory zasypia i budzi się wcześniej niż inni, "early to bed, early to rise"
- architektura jego snu jest prawidłowa.
- zespół występuje często u osób starych. Osoby te prawie nigdy nie proszą o medyczną pomoc.
Zespół nie 24 godzinnego rytmu sen-czuwanie:
- zwykle dotyczy osób z zaburzeniami osobowości i niewidomych.
- chorzy mają swój własny rytm, zwykle wydłużony do 25-27 godzin, i dostosowują się do tego rytmu.
Parasomnie
- są to zaburzenia psychiczne i/lub zachowania występujące w czasie snu lub związane z określonym stadium snu.
- należą do nich:
Somnabulizm (sennowłództwo)
Chory nagle wstaje z łóżka, chodzi, wykonuje automatyczne czynności ruchowe, czasem niebezpieczne, np. wyjście przez okno. Bardzo trudno go wybudzić. Epizody takie trwają zwykle kilkanaście minut i mogą zakończyć się powrotem do do łóżka lub spontanicznym wybudzeniem się (bez pamięci tego okresu). Chodzenie senne występuje w III i IV stadium NREM.
Choroba wymaga różnicowania z padaczkowymi napadami skroniowymi: nie obserwuje się aktywności drgawkowej przed lub w czasie tego epizodu, nie ma wyładowań padaczkowych w eeg.
Lęki nocne (pavor nocturnus)
Występują zwykle u dzieci w czasie pierwszych godzin snu. Dziecko zrywa się z wyrazem lęku na twarzy. Występują zaburzenia autonomiczne: pocenie, tachykardia, hyperwentylacja, rozszerzenie źrenic. Mogą być trudności z pełnym wybudzeniem i atak może trwać kilka minut. Dziecko nie pamięta epizodów lęku po obudzeniu rano. Lęki nocne wymagają r żnicowania z napadami marzeń sennych z treścią lękową (mary nocne), które występują późno w nocy, w fazie REM. Zwykle towarzyszą im halucynacje wzrokowe. Powtarzające się nocne mary są wyrazem konfliktu psychologicznego i wymagają psychoterapii.
Moczenie nocne (enuresis nocturna)- występuje w stadium III i IV NREM, zwykle w trzeciej części nocy. Pierwotne moczenie jest przetrwaniem z okresu noworodkowego do dzieciństwa. Wtórne pojawia się po okresie oddawania moczu na nocnik. obie formy muszą być wydzielone z objawowego nietrzymania moczu, a więc wywołanego przez organiczne przyczyny, bądź będące skutkiem nocnego napadu epi.
Bruksizm (zgrzytanie zębami)
Bolesna nocna erekcja
|
