Этиологические факторы маниакально-депрессивного психоза

Наибольшее количество хорошо обоснованных фактов свидетельствует о значении генетической отягощенности в происхождении МДП. Еще Е. Kraepelin (1904) обнаружил наследственную отягощенность почти у 80 % больных этим психозом. В. последующих многочисленных исследованиях психические заболевания среди родственников больных МДП были установлены у 40. 80 %.

Наиболее убедительным фактом, свидетельствующим о большой роли наследственности при МДП, является повышение вероятности заболевания им родственников больного по мере увеличения близости родства. На это указывают сводные данные нескольких исследований [Krains S., 1957]: если болен один из родителей, то заболевают от 24 до 33,3;% детей, а если оба родителя - то 66,7 %. Аффективные психозы встречаются среди родителей больного у 24 %, среди братьев и сестер - у 23..24 %, среди гетерозиготных близнецов - у 26,3 %, у монозиготных- у 95,7 %.

В более поздней работе Е. Gershon и соавт. (1976) суммируются результаты 6 исследований близнецов. Конкордантность для монозиготных близнецов составила (69,2 ±4,8)%, для дизиготных- (13,3 ±2,3) %. Как отмечают К- Kidd и М. Weissman (1978), наличие дискордантных пар монозиготных близнецов указывает на важность негенетических факторов в происхождении аффективного психоза. В статье, выразительно озаглавленной «Почему мы не можем до сих пор понять генетику аффективных заболеваний?», эти авторы, анализируя результаты большого количества исследований, приходят к заключению, что среди причин важное место занимает нечеткость диагностических критериев и, возможно, генетическая гетерогенность заболевания.

Например, для многих семей, члены которых страдают биполярным МДП, можно установить связь наследственной передачи с Х-хромосомой (чаще болезнь передается от матери к сыну). Однако имеются семьи, в которых четко определяется передача от отцов к сыновьям. То, что ни одна из предложенных моделей наследственной передачи эндогенной депрессии не может быть применена ко всем семейным случаям этого заболевания, подтверждает вероятность того, что эндогенная депрессия является генетически гетерогенной [Roubertoux P., 1981]. Этот вывод не является неожиданным, так как если даже предположить, что патогенетические механизмы эндогенной депрессии сводятся только к установлению положительной обратной связи в системе «дефицит моноаминов .- гиперкортицизм», то и в этом случае ее «запуск» может быть обусловлен неполноценностью значительного количества ферментов, участвующих в метаболизме моноаминов, каждый из которых контролируется определенным геном или их сочетанием. Поскольку патогенез депрессии, очевидно, значительно сложнее и включает другие системы, число генов, которые могут обусловить неполноценность отдельных механизмов и привести к возникновению болезни, должно быть достаточно большим.

Таким образом, полученные данные подтверждают предположение, что у части больных возникновение МДП может быть обусловлено экзогенными воздействиями. Но, поскольку далеко не все люди, перенесшие малярию, тяжелые психогении или обладающие тревожно-мнительным характером, заболевают аффективным психозом, вероятно, между эндогенными (наследственными) и экзогенными факторами существует хорошо известная зависимость, четко изложенная С. Н. 333w2222d  Давиденковым: чем больше эндогенная предрасположенность, тем меньше нужны экзогении для возникновения болезни, и, наоборот, чем предрасположенность меньше, тем сильнее должно быть давление внешних факторов, причем между двумя полюсами этой зависимости (болезнь обусловлена либо только эндогенными причинами, либо внешними) имеются промежуточные варианты, которые включают в себя большинство больных. В отношении МДП эта зависимость, очевидно, значительно сдвинута в сторону наследственной предрасположенности.

Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. 333w2222d

Для проверки правильности этого предположения было проведено сравнение 3 подгрупп больных: с гомогенной наследственной отягощенностью (100 человек), гетерогенной наследственностью (74) и без выявленной наследственной отягощенноеT психозами (146). Если у больного имелась и гомогенная, и гетерогенная наследственная отягощенность, его относили к группе с гомогенной наследственностью. Больные с четко не установленным характером психотической наследственности не были включены в исследование. Поэтому в табл. 11 входят лишь 320 из 340 первоначально отобранных больных. В этой таблице приведены лишь факторы, по которым ранее были выявлены различия. Полученные результаты оказались для нас неожиданными, поскольку они указывают на то, что наследственная отягощенность другими психическими заболеваниями обусловливает и МДП: по частоте негенетических вредностей группы больных с гомогенной и гетерогенной наследственной отягощенностью не отличались между собой, но резко отличались от больных без генетической отягощенности. Таким образом, если исходить из известного положения, что чем больше влияние эндогенных (генетических) факторов, тем меньше роль экзогенных и тем реже они будут встречаться среди больных с патологической наследственностью, то мерой наследственной предрасположенности могут быть различия в частоте экзогенных вредностей между генетически предрасположенными и непредрасположенными больными.

Таким образом, для биполярного МДП, по сравнению с монополярным, характерны большая наследственная отягощенность и более раннее начало заболевания. Наиболее массивная наследственная отягощенность была обнаружена при быстром установлении биполярного течения, особенно в тех случаях, где психоз дебютирует манией. При таком варианте течения часто отмечалось сочетание наследственности и органических вредностей. Эти факты, наряду с тем, что вероятность возникновения биполярности повышается по мере течения заболевания и что биполярное течение чаще было в нисходящих поколениях, позволяют предположить, что биполярный и монополярный МДП не различные заболевания, а один и тот же процесс, но при биполярном течении- он глубже. Об этом же свидетельствуют данные P. Dalen (1965) о значительно большей частоте неврологических и ЭЭГ-нарушений, а также перинатальных вредностей при биполярном МДП. Из этого следует, что генетическая неоднородность больных МДП не может быть объяснена наличием двух различных аффективных психозов.

Было предпринято несколько исследований детей, родители которых болели эндогенной депрессией. Так, P. Decina и соавт. (1983) обследовали 31 ребенка школьного возраста от 18 родителей, один из которых был болен биполярным психозом. Их сравнили с 18 детьми от 18 здоровых родителей. Подбирали пары, совпадающие по признакам возраста, пола, социально-экономического положения. Детей обследовали клинически, психологически и на леворукость. Оказалось, что в контрольной группе только одному из 18 можно было поставить психиатрический диагноз, а в экспериментальной группе у 16 обнаружены психические заболевания: у 8 - депрессия, у 3 - повышенная тревожность с нарушениями поведения, 5 не укладывались в определенный диагноз. У 15 детей, которые не были больны, обнаруживались, однако, субклинические отклонения: экстраверсия с экспансивностью, раздражительность, эксгибиционизм, нужда в постоянном внимании и похвале, в поддержке, тревога, нарушения межперсональных отношений, отсутствие эмпатии. Интеллект у детей этой группы характеризовался диспропорциональностью: вербальный уровень превышал невербальный. По Роршаху, дети чаще улавливали цвет, а не движение, что связывают с повышенной эмоциональностью. В экспериментальной группе было больше леворуких (9, а в контроле - 1).

Т. Gaensbauer и соавт. (1984) проводили сравнение детей раннего возраста: 7 детей из семей, где один из родителей болен МДП, в возрасте в 12, 15 и 18 мес сравнивали с 7 детьми такого же возраста от здоровых родителей.. Различия проявлялись у детей старше года в трудностях адаптации к обстановке, трудности привыкания к разлуке с матерью - все это было выражено тем больше, чем старше ребенок. Авторы не могут дать ответ, обусловлены ли эти отклонения наследственностью или вызваны особенностями обстановки.

Хотя за последнее время появилось много публикаций, посвященных детям больных МДП, A. Solnit и J. Leckman (1984) предостерегают от того, чтобы довольствоваться полученными данными, поскольку изучаются слишком маленькие и гетерогенные группы: из родителей болен то отец, то мать, а это может иметь разное влияние на детей; контрольные группы не подбираются слепым методом; не учитывается влияние самого факта обследования.

По объему и верифицированности диагностики более надежны исследования всех детей больных эндогенной депрессией, главным образом уже взрослых. Так, L. Crammer (1979) обследовал 553 детей, родители которых страдали МДП: у 148 из них (26,6 %) была шизофрения, у 5,5 %-«обсессивно-компульсивные» состояния, у 14,3 %-эмоциональные и поведенческие нарушения, и 53,6 % были психически здоровыми.