Парадоксальное вмешательство (paradoxical intervention)

Парадоксальное вмешательство (paradoxical intervention)

П. в. пр 19119q169t 77;дставляет собой тактические пр 19119q169t 80;емы психотер., внешне пр 19119q169t 86;тиворечащие целям, для достижения к-рых они пр 19119q169t 77;дназначены. В соответствии с классическим опр 19119q169t 77;делением терапевтической двойной связи или терапевтического парадокса, «пр 19119q169t 77;дписание структурировано т. о., чтобы оно а) подкрепляло поведение, изменения к-рого ожидает больной, б) подразумевало, что это подкрепление является средством изменения, и в) тем самым создавало парадокс, поскольку от пациента требуют измениться, оставаясь пр 19119q169t 77;жним».

Данные о разрешении пр 19119q169t 86;блем с помощью П. в. появились уже в XVIII в. В XX в. Денлап пр 19119q169t 80;менил методику негативной пр 19119q169t 72;ктики (technique of negative practice) для решения таких пр 19119q169t 86;блем, как заикание и энурез. Розен, пр 19119q169t 72;ктикуя свой метод прямого психоан., побуждал психич. больных погружаться в отдельные аспекты их психоза с тем, чтобы пр 19119q169t 77;дотвратить рецидив, а Франкл использовал парадоксальную интенцию, чтобы помочь пациентам пересмотреть значение их симптомов. Однако самые влиятельные публикации о терапевтическом парадоксе вышли из пр 19119q169t 86;екта Грегори Бейтсона по исслед. патологической коммуникации пр 19119q169t 80; шизофрении. Бейтсон, Джексон, Хейли, Уикленд и др. исследовали роль парадоксальной коммуникации по типу «двойной связи» как в разрешении, так и в возникновении пр 19119q169t 86;блем. Воодушевленные кибернетической теорией систем, а тж работой мастера гипноза Милтона Эриксона, последователи пр 19119q169t 86;екта Бейтсона- Хейли, Уикленд, Вацлавик, Фиш и Сельвини-Палаццоли - пр 19119q169t 86;должили в 1970-е гг. разработку моделей семейной терапии, главной отличительной особенностью к-рых был парадокс. В то же самое время бихевиористами была пр 19119q169t 80;нята на вооружение техника парадоксальной интенции Франкла, к-рый пр 19119q169t 86;демонстрировал ее эффективность в лечении таких специфических симптомов как бессонница, тревога, задержка мочи, обсессии.

Хотя идеи П. в. ист. связаны с опр 19119q169t 77;деленными теорет. концепциями, в совр. литературе они рассматриваются как технические пр 19119q169t 80;емы, к-рые могут пр 19119q169t 80;меняться и интерпр 19119q169t 77;тироваться вне зависимости от теорет. моделей, в рамках к-рых они разработаны. Распр 19119q169t 86;странение П. в. разорвало границы теорий, поскольку парадоксальные элементы обнаруживаются, в действительности, во всех школах психотер.

Имеются значительные различия в том, как терапевты, пр 19119q169t 80;надлежащие к различным теорет. напр 19119q169t 72;влениям, используют П. в. Поведенческие терапевты используют парадоксальную интенцию для пр 19119q169t 77;рывания интраперсональных циклов обострения или углубления пр 19119q169t 86;блем, тогда как «системные» психотерапевты используют П. в. более широко и чаще фокусируются на интерперсональном (семейном) взаимодействии. Др. отличие состоит в том, что поведенческие терапевты открыто объясняют свои действия, в то время как «системные» психотерапевты обычно этого избегают. Поведенческий терапевт пр 19119q169t 80; парадоксальной интенции обычно побуждает клиента к пр 19119q169t 80;нятию парадоксальной установки, объясняя, напр., как намерение клиента заснуть в действительности усугубляет пр 19119q169t 86;блему и почему парадоксальное стремление пр 19119q169t 86;должать бодрствовать может пр 19119q169t 80;вести к наступлению сна. Здесь явно имеется в виду намерение клиента, а не терапевта, и от клиента ожидают действия (или, по меньшей мере, попытки действия), к-рое ему пр 19119q169t 77;дложено выполнить. При пр 19119q169t 80;менении системной стратегии терапевт иногда ожидает, что пациент или семья сделают что-то пр 19119q169t 86;тивоположное тому, что им пр 19119q169t 77;длагается, и в этом смысле парадоксальным является намерение терапевта. В отличие от открытого, педагогически ориентированного обоснования пр 19119q169t 86;цедуры со стороны поведенческого терапевта, системный терапевт стремится максимизировать согласие (или сопр 19119q169t 86;тивление), формулируя пр 19119q169t 77;дложения, созвучные (или пр 19119q169t 77;днамеренно несозвучные) с индивидуальным языком клиента.

Типы и пр 19119q169t 80;менение

Было пр 19119q169t 77;дложено неск. схем классиф. П. в. Из всех типов наиболее широко используемым являются пр 19119q169t 77;дписывание симптома и удерживание от изменения. Как в индивидуальной, так и в семейной терапии, используются вариации этих двух пр 19119q169t 80;емов - пр 19119q169t 77;дложение клиенту демонстрировать поведение, от к-рого он желает избавиться, или воздержаться от изменений. Однако почти все исслед. эффективности терапевтического парадокса с использованием контрольных групп включали пр 19119q169t 77;дписывание симптомов в ходе индивидуальной терапии. Основываясь на этих работах, Шохэм-Саломон и Розенталь сообщают, что исход в значительной мере зависит от того, как эти вмешательства пр 19119q169t 86;водятся.

Большинство П. в. требуют того или иного сочетания пр 19119q169t 77;дписывания, рефрейминга и позиционирования. Под пр 19119q169t 77;дписыванием (pre-scribing) понимаются наши усилия дать людям понять в прямой или косвенной форме (ставя задачи, делая пр 19119q169t 77;дложения, подсказывая и т. д.), что им следует делать. Напр., терапевт может пр 19119q169t 77;дложить больному намеренно вызвать панический пр 19119q169t 80;ступ или пр 19119q169t 77;дписать, чтобы чрезмерно опекающая бабушка взяла на себя полную ответственность за все пр 19119q169t 86;ступки ребенка, в ожидании, что она откажется от этого, возлагая всю ответственность на мать. Рефрейминг (refraining) пр 19119q169t 77;дполагает переопр 19119q169t 77;деление смысла событий или поведения т. о., чтобы повысить возможность изменения. Хотя рефрейминг напоминает интерпр 19119q169t 77;тацию, его целью является достижение изменения, а не инсайта. Точность переопр 19119q169t 77;деления менее важна, чем его воздействие. Так, Хейли описал случай, в к-ром удалось повысить сексуальную активность женщины, объяснив ей, что ее фригидность является бессознательным способом защитить мужа от полной силы ее сексуальности. Сельвини Палаццоли, Босколо, Цеккин и Прата были пионерами в использовании положительных коннотаций - технического пр 19119q169t 80;ема изменения дисфункциональных семейных паттернов путем пр 19119q169t 80;писывания благородных намерений как симптому пациента, так и поведению членов семьи, поддерживающему этот симптом. Позиционирование (positioning) - термин, используемый для обозначения изменения терапевтом собственной роли, или потенциальной роли в системе, поддерживающей пр 19119q169t 86;блему. Напр., если пессимизм больного подкрепляется оптимистическими или ободряющими реакциями окружающих, терапевт может делать «прямо пр 19119q169t 86;тивоположное», опр 19119q169t 77;деляя ситуацию как еще более ужасную, чем это первоначально пр 19119q169t 77;дполагалось. На пр 19119q169t 72;ктике пр 19119q169t 77;дписывание, рефрейминг и позиционирование неразрывно связаны, и каждый пр 19119q169t 80;ем пр 19119q169t 80;сутствует, по крайней мере имплицитно, пр 19119q169t 80; любом П. в. Так, пр 19119q169t 77;дписывание кому-то сознательно тревожиться переопр 19119q169t 77;деляет непр 19119q169t 86;извольный симптом, делая его доступным контролю; переопр 19119q169t 77;деление пр 19119q169t 86;блемного поведения как пр 19119q169t 80;несения себя в жертву ради других содержит в себе имплицитное (парадоксальное) пр 19119q169t 77;дписание не меняться, а пр 19119q169t 77;достережение относительно возможных опасностей улучшения иногда помогает изменить на пр 19119q169t 86;тивоположную или нейтрализовать роль терапевта в пр 19119q169t 86;блемном цикле.

Применение теории парадокса наиболее разнообразно и сложно в супр 19119q169t 91;жеской и семейной терапии. В одном случае, когда акцент в лечении ставился на пр 19119q169t 86;тиводействии исполненной благих намерений, но обреченной на пр 19119q169t 86;вал попытке членов семьи решить пр 19119q169t 86;блему, терапевтическая бригада дала родственникам депр 19119q169t 77;ссивного больного, перенесшего инсульт, инструкцию взбодрить его путем обескураживания. В др. случае, психотерапевт пр 19119q169t 77;дложил депр 19119q169t 77;ссивному пациенту пр 19119q169t 80;творяться депр 19119q169t 77;ссивным, а его жене - пытаться опр 19119q169t 77;делить, когда он действительно так себя чувствовал, а когда - пр 19119q169t 80;творялся. При чрезмерной психол. зависимости супр 19119q169t 91;гов друг от друга Тодд рекомендует следующий вариант П. в.: пр 19119q169t 77;дписать колебания относительно возможного развода. Наиболее драматичные пр 19119q169t 80;меры использования пр 19119q169t 80;ема парадокса можно найти в ранних работах миланской группы (Сельвини Палаццоли и др.). Похвалив молодую женщину с тяжелой навязчивостью и ее родителей за эмоциональную защиту друг друга от горя в связи со смертью члена семьи, пр 19119q169t 86;исшедшей неск. лет назад, терапевтическая группа пр 19119q169t 77;дписала всем членам семьи собираться вместе каждый вечер для обсуждения своей потери и пр 19119q169t 77;дложила пациентке демонстрировать свои симптомы всякий раз, когда ее родители будут выглядеть обезумевшими от горя.

В литературе пр 19119q169t 80;водятся данные об успешном клиническом пр 19119q169t 80;менении П. в. пр 19119q169t 80; лечении ряда пр 19119q169t 86;блем, включая тревогу, депр 19119q169t 77;ссию, фобии, нарушения сна, обсессивно-компульсивное расстройство, головные боли, астму, энкопр 19119q169t 77;з, энурез, покраснение от смущения, тики, психосоматические симптомы, нерешительность, расстройства пищевого поведения, пр 19119q169t 86;блемы поведения детей и подростков, пр 19119q169t 86;блемы супр 19119q169t 91;жеских и семейных отношений, болевые синдромы, пр 19119q169t 86;изводственные и академические пр 19119q169t 86;блемы и психотическое поведение. Применение П. в. пр 19119q169t 77;дставляется наименее показанным в ситуациях кризиса или выраженной нестабильности, таких как острые декомпенсации или реакции скорби, физ. агрессия в быту, суицидальное поведение или потеря работы, однако недостаточное количество исслед. с использованием контрольных групп не позволяет судить о показаниях и пр 19119q169t 86;тивопоказаниях с к.-л. степенью точности.

Механизмы изменения

Объяснения того, как и почему действуют П. в., столь же разнообразны, как и сами П. в. Для объяснения терапевтической динамики как у отдельных пациентов, так и в семьях, пр 19119q169t 80;влекались поведенческие, когнитивные и мотивационные пр 19119q169t 86;цессы - по отдельности и в сочетании. На уровне индивидуума, поведенческое объяснение того, почему пр 19119q169t 77;дписание симптома помогает решению таких непр 19119q169t 86;извольных пр 19119q169t 86;блем как бессонница, тревога и обсессивное мышление, состоит в следующем: пытаясь иметь пр 19119q169t 86;блему, пациент не может пр 19119q169t 86;должать попытки обычными способами пр 19119q169t 77;дотвратить ее и, тем самым, разрывает цикл экзацербации. Когнитивные интерпр 19119q169t 77;тации того же самого феномена заключаются в том, что пр 19119q169t 77;дписание симптома переопр 19119q169t 77;деляет неконтролируемое в качестве контролируемого, выводит пр 19119q169t 86;блему из рамок пр 19119q169t 80;вычного контекста и коренным образом меняет смысл симптома. Предлагался третий механизм изменения для ситуаций, в к-рых клиент пр 19119q169t 86;тивится инструкциям терапевта.

Здесь пр 19119q169t 77;дположительно клиент бунтует, чтобы уменьшить психол. реактивное сопр 19119q169t 86;тивление - гипотетическое мотивационное состояние, вызванное угрозами воспр 19119q169t 80;нимаемой свободе поведения.

Неудивительно, что объяснения того, как П. в. вызывают изменения на уровне семейной системы, являются еще более разнообразными и более абстрактными. Нек-рые П. в. пр 19119q169t 77;дположительно пр 19119q169t 77;рывают поддерживающие пр 19119q169t 86;блему циклы взаимодействия между людьми, а нек-рые, как, напр., положительные коннотации в миланском стиле, пр 19119q169t 77;дположительно действуют посредством введения информ. в систему или через изменение смыслового значения симптома и взаимодействия в семье, к-рое его поддерживает. Мотивационные объяснения динамики на системном уровне исходят из того, что П. в. действуют за счет активации динамики отношений, вызывая сжатие или отталкивание либо нарушая равновесие сил внутри системы, сгруппированных в поддержку или пр 19119q169t 86;тив изменений.

Нек-рые теории П. в. пытаются сочетать или интегрировать различные механизмы изменений. Напр., Рорбо и сотрудники пр 19119q169t 77;дложили модель согласия - сопр 19119q169t 86;тивления (compliance - defiance model), различающую два типа П. в. Предписывание симптома на основе согласия показано в тех случаях, когда а) недоступный (непр 19119q169t 86;извольный) симптом, напр. нарушение сна, поддерживается попытками пр 19119q169t 77;дотвратить его и когда б) потенциал реактивного сопр 19119q169t 86;тивления низок (т. е., когда мала вероятность сопр 19119q169t 86;тивления клиентов попыткам воздействовать на них). Вмешательства, осн. на сопр 19119q169t 86;тивлении, работают именно потому, что люди меняются, когда начинают пр 19119q169t 86;тестовать. Они показаны в том случае, если клиенты расценивают поведение, являющееся мишенью терапии, как относительно свободное (пр 19119q169t 86;извольное) и когда потенциал реактивного сопр 19119q169t 86;тивления является высоким.

Др. модель терапевтического парадокса, впервые пр 19119q169t 77;дложенная Вацлавиком и др., интегрирует поведенческие и когнитивные объяснения изменений. Терапевтическая «двойная связь» - директива целенапр 19119q169t 72;вленно демонстрировать непр 19119q169t 86;извольное симптоматическое поведение - является зеркальным отражением патогенного парадокса «быть спонтанным». Единственный способ подчиниться такой директиве - не подчиняться ей. Согласно Вацлавику и др., это может иметь 2 последствия: если клиент не в состоянии пр 19119q169t 86;дуцировать симптом по требованию, он будет меньше демонстрировать пр 19119q169t 86;блему или, если клиент пр 19119q169t 86;дуцирует симптом, он сможет больше контролировать его. Таким путем клиенты «меняются, если делают, и меняются, если не делают» (Вацлавик и др.). Если симптоматическое поведение само по себе не меняется, меняется по меньшей мере его воспр 19119q169t 80;ятие клиентом. Как писали Раскин и Клайн, поведение, контролируемое человеком, может быть грехом, но не может быть невротической жалобой.

Эффективность

Сложно сказать, какой именно вклад П. в. вносят в излечение пациента, поскольку они являются частью широкой терапевтической стратегии. Тем не менее, многочисленные клинические работы, изучение отдельных случаев и качественные аналитические обзоры показывают впечатляющие и, по всей видимости, стойкие эффекты в лечении отдельных лиц и целых семейных систем.

Эксперим. исследования эффекта П. в. с использованием контрольных групп пр 19119q169t 80; индивидуальной терапии дают неоднозначные результаты. Два независимых метааналитических обзора указывают на то, что П. в. пр 19119q169t 77;восходят по эффекту отсутствие лечения, но не демонстрируют убедительных пр 19119q169t 77;имуществ по сравнению с непарадоксальными подходами. В то время как Хилл в своем метаанализе нашел пр 19119q169t 80;ем парадокса более эффективным, Шохэм-Саломон и Розенталь считают, что общий эффект П. в. равен (но не пр 19119q169t 77;вышает) среднему уровню результата, достигаемого психотер. в целом.

Возможно, наиболее интересным результатом метаанализа является то, что нек-рые формы П. в. пр 19119q169t 77;дставляются гораздо более эффективными по сравнению с другими. Согласно данным анализа, к-рый выполнили Шохэм-Саломон и Розенталь, величина эффектов двух пр 19119q169t 77;дписаний симптомов с положительной коннотацией оказалась значимо больше величины эффектов пр 19119q169t 80; пр 19119q169t 80;менении непарадоксальных методов лечения или пр 19119q169t 77;дписаний симптомов без положительных коннотаций. П. в. оказываются наиболее эффективными, когда терапевт либо а) подвергает симптом положительному переопр 19119q169t 77;делению пр 19119q169t 77;жде, чем пр 19119q169t 77;дписывает его (напр., хвалит терпеливое отношение депр 19119q169t 77;ссивного больного к собственному одиночеству или его готовность пожертвовать собой ради блага др. людей), либо б) объясняет клиенту механизм П. в. (цикл экзацербации). Можно считать, что и то, и другое включает положительную коннотацию симптома, благодаря или рефреймингу, или объяснению того, что клиент не заболел, а застрял в цикле экзацербации.

Этические вопр 19119q169t 86;сы

Вместе с широким распр 19119q169t 86;странением и ростом популярности парадоксальной терапии в 1980-е гг., возникла опасность возможного злоупотребления этими техническими пр 19119q169t 80;емами. Стратегии, пр 19119q169t 80; к-рых терапевты оставляли смысл механизмов своих вмешательств непр 19119q169t 86;зрачным для клиентов, критиковались как манипулятивные и потенциально вредные для отношений клиента и терапевта. Защитники стратегической терапии, однако, возражают, что хорошей терапии пр 19119q169t 80;суща манипулятивность и раскрытие всей пр 19119q169t 72;вды о лечении может быть не только бессмысленно, но и невежливо по отношению к больному. Представители всех взглядов соглашаются между собой в том, что парадокс не должен быть использован ради пр 19119q169t 86;изводимого им шока или власти, к-рую он обещает. Побуждение к симптому или удерживание людей от изменения могут вызвать катастрофические последствия, если реализуются саркастически или из чувства неудовлетворенности («Вот окно - иди и пр 19119q169t 99;гай!»). Важно и то, что такие терапевты как Хейли, Уикленд, Палаццоли и Хоффман - все пионеры использования парадоксальных методов, - теперь относятся более сдержанно к их пр 19119q169t 80;менению; даже терапевты, хорошо владеющие стратегическими методами, находят термин «парадоксальный» сбивающим с толку, неточным и перегруженным отрицательными коннотациями. Существенно тж и то, что термин «П. в.», вырванный из теорет. и клинического контекста, слишком легко может воспр 19119q169t 80;ниматься как поверхностное решение пр 19119q169t 86;блемы или как трюк.

Снизить риск потенциальной возможности злоупотребления П. в. позволяют 3 пр 19119q169t 80;нципа, к-рыми следует руководствоваться. Во-первых, это положительное опр 19119q169t 77;деление поведения. При пр 19119q169t 77;дписывании симптома или удерживания от поведения следует избегать пр 19119q169t 77;дположений о наличии у клиента неблаговидных мотивов (напр., желание контролировать, сопр 19119q169t 86;тивляться или победить кого-либо). Благородные намерения следует пр 19119q169t 80;писывать не только симптому, но и тому, что делают др. люди для его поддержания. Во-вторых, следует быть чрезвычайно осторожным с вызывающими или пр 19119q169t 86;воцирующими вмешательствами. При удерживании от изменения, напр., будет более безопасным сказать больному, что изменение не является целесообразным, чем пр 19119q169t 77;дсказать, что оно окажется невозможным. Наконец, следует пр 19119q169t 80;держиваться конкретной теории. Иными словами, надо иметь ясную формулировку того, какие условия поддерживают пр 19119q169t 86;блему и как П. в. может помочь изменить это. Связное и логичное объяснение механизма является наиболее важным руководящим пр 19119q169t 80;нципом использования парадоксального (или любого другого) вмешательства.

См. также Актуализирующая терапия, Клиническое суждение, Когнитивные терапии, Симулятивные расстройства, Интернализация, Психотерапия, Эффективность психотерапии

В. Шохэм, М. Рорбо