Стационарное лечение психичес 252r1723c 82;и больных старчес 252r1723c 82;ого возраста (therapies for institutionalized elderly psychiatric patients)
Соматичес 252r1723c 82;ие методы терапии. Р. К. Р. Салокангас разделяет последние три десятилетия практики лечения психичес 252r1723c 82;и больных при первичной госпитализации на три этапа: 1949-1958 гг., период основного упора на методы шоковой терапии; 1959- 1968 гг., эра нейролептиков и с 1969 г. до настоящего времени - интенсивная внебольничная терапия. Эти три этапа не являются взаимоисключающими, элементы всех трех главных направлений безусловно сосуществуют в практике прошлого и будущего.
Электрошок. Электросудорожная терапия (ЭСТ) больных старчес 252r1723c 82;ого возраста вызывает разногласия не только в отношении ее применения в принципе, но и в отношении такой ее методичес 252r1723c 82;ой стороны, как унилатеральное или билатеральное расположение электродов, что, впрочем, относится и к лечению молодых депрессивных больных. Р. М. Фрезер и Б. Гласс считают, что билатерально проводимая ЭСТ не дает преимуществ в том, что касается снижения интенсивности депрессии, изменения поведения после пяти сеансов или через три недели, а также количес 252r1723c 90;ва сеансов, необходимых для достижения «удовлетворительного результата», полагая, что унилатеральная ЭСТ достигает положительного эффекта за более короткий промежуток времени.
Исслед. пациентов более молодого возраста не согласуются с выводами, сделанными в работе Фрезера и Гласса. Показано, что период выздоровления пациентов старчес 252r1723c 82;ого возраста (средний возраст 72 года) в пять раз короче, чем у молодых больных, при унилатеральном расположении электродов и в девять раз короче, чем у молодых, при билатеральном проведении ЭСТ.
Методы лекарственной терапии. Обоснования для проведения лекарственной терапии лиц старчес 252r1723c 82;ого возраста значительно различаются между собой и могут быть представлены здесь лишь в сжатом виде. В 1975 г. журнал Drugs and therapeutics bulletin («Бюллетень лекарств и терапевтичес 252r1723c 82;их средств») привел сводные данные анализа лекарственной терапии деменции, в частности с помощью церебральных сосудорасширяющих средств и церебральных «активаторов». В обзоре был сделан вывод о том, что ни одни из препаратов не может быть рекомендован для широкого использования.
Б. Питт произвел оценку использования транквилизаторов и снотворных при сенильной деменции, отметив, что снижение двигательного беспокойства и агрессивного поведения достигается в ущерб физ. подвижности и психол. независимости.
В Англии используется необычный диагноз - парафрения. Парафрения, или «параноидные состояния позднего возраста», была описана Т. Риджем и Р. Уайэттом, к-рые полагают, что примерно в 10% случаев первичных госпитализаций лиц старчес 252r1723c 82;ого возраста с параноидным синдромом в Англии и Скандинавии больные не яв-ся «старыми» шизофрениками, поскольку: а) их преморбидные характеристики отличаются от таковых при заболевании шизофренией в молодом возрасте; б) болезнь представляет собой не процессуальное, а реактивное расстройство. Эти авторы утверждают, что парафрения поддается лечению фенотиазиновыми препаратами и что «исход терапии... почти всегда является благоприятным, в особенности при использовании поддерживающей лекарственной терапии». Бридж и Уайэтт отмечают также более низкий уровень летальности при парафрении по сравнению со случаями деменции или аффективных расстройств у лиц старчес 252r1723c 82;ого возраста.
И. Н. Менш проанализировал риск при лекарственной терапии пожилых больных, отмечая эффекты взаимодействия разных препаратов, низкий порог терапевтичес 252r1723c 82;ой реакции и непредсказуемость неблагоприятных эффектов, проявляющихся в виде острых, угрожающих жизни эпизодов, а тж таких хроничес 252r1723c 82;их состояний, как поздняя дискинезия.
Психологичес 252r1723c 82;ие методы терапии. Р. Моулайн и Филлипс ввели систему вознаграждения стационарных больных. Максимальный самоконтроль в течение суток оценивается в 120 баллов и дает больному возможность пользоваться выходом на прогулку или домашним отпуском. Авторы с удовлетворением отмечают, что реорганизация системы контроля поведения на отделении, осуществляемой персоналом и больными, оказывается успешной для многих пациентов.
В учреждениях длительной госпитализации больных старчес 252r1723c 82;ого возраста широко используется программа ориентации на реальность (reality orientation, RO). Зепелин с коллегами провели оценку действия годичной программы RO. Исследователи с разочарованием отмечают крайне низкую эффективность программы и высказывают предположение о том, что положительные результаты «могут быть ограничены поздним возрастом пациентов..., их выраженной дезориентировкой и высоким уровнем инвалидизации».
В Англии Дж. Смит сообщает о более положительных результатах, но в лечении др. контингента больных. В четырех психиатричес 252r1723c 82;их больницах количес 252r1723c 90;во коек удалось снизить наполовину благодаря использованию мест группового проживания, «домов на полпути», дачных коттеджей с мед. наблюдением и специализированных общежитии.
Харрис и соавторы, также в Великобритании, подчеркивают важность архитектурного дизайна и пространственного размещения в отделении мебели и больных для благоприятствования общению пожилых стационарных пациентов. Вербальное общение и иные формы соц. взаимодействие, а также выделение отдельным больным или разным по размеру группам больных жилых помещений в больницах либо в интернатах до сих пор гораздо меньше определялись дизайном жилого пространства, чем «реакцией администрации и персонала» на поведение больных.
Буч с сотрудниками полагают, что около 5% длительно госпитализированных больных в возрасте 65 лет и старше обнаруживают «снижение физичес 252r1723c 82;ого и психичес 252r1723c 82;ого функционирования», проявляющееся в нарушениях коммуникации вследствие ухудшения сенсорики, деменции или речевых нарушений.
М. М. Кац изучал эффективность методов терапии, по-разному обозначаемых как «комбинация модифицированной» ориентации на реальность, ремотивирование, активация и терапия средой, в Нью-Йоркском государственном центре расширенной помощи. Из почти 900 гериатричес 252r1723c 82;их пациентов в 44% случаев наблюдалось улучшение, в 20% - отсутствие динамики, в 18% - ухудшение состояния и в 18% случаев оценка терапии не была проведена.
Дома престарелых отличаются от др. гериатричес 252r1723c 82;их учреждений длительной госпитализации, но большинство исслед. было проведено именно там. Расхождения в таких параметрах, как частное или государственное предприятие, размер и этничес 252r1723c 82;ая принадлежность пациентов, не дают возможности сделать какие-то обобщения.
Р. Пол и Л. Ленц провели, вероятно, одно из самых значительных исслед. по изучению госпитализированных хроничес 252r1723c 82;их психичес 252r1723c 82;и больных. Была рекомендована программа соц. обучения (social-learning program), но важно подчеркнуть один из выводов: «Абсолютный уровень функционирования, достигаемый больными, способными переместиться в здоровую среду проживания, оказался столь ограниченным, что это делает очевидным необходимость усилий по разработке еще более эффективных программ».
Заключительные замечания. Критичес 252r1723c 82;им параметром, к-рый следует учитывать в лечении хроничес 252r1723c 82;их гериатричес 252r1723c 82;их больных в условиях длительной госпитализации, является надежность диагностики состояния у лиц старчес 252r1723c 82;ого возраста. Более двадцати лет назад Менш исследовал проблему дифференциальной диагностики психич. и соматичес 252r1723c 82;их заболеваний у лиц преклонного возраста. К. Л. Ноббс поднял тот же вопрос: «Неправильное помещение соматичес 252r1723c 82;и больных в психиатричес 252r1723c 82;ие учреждения влечет за собой почти троекратное увеличение смертности по сравнению с уровнем, наблюдаемым при правильном направлении психиатричес 252r1723c 82;их больных».
Л. Шмидт и его коллеги подчеркивают эффект снижения количес 252r1723c 90;ва больных, находящихся в государственных учреждениях, с 560 000 в 1955 г. до 250 000 в 1973 г., связываемый с созданием внебольничных психиатричес 252r1723c 82;их учреждений и использованием психотропных лекарственных средств. Однако, перевод тысяч пациентов в дома престарелых был также значимым фактором, особенно в том, что касается больных старчес 252r1723c 82;ого возраста. Наконец, отбор больных для перевода в различные типы домов для такого контингента, возможно, был определяющим фактором, поскольку исслед. 1155 случаев устойчивого или временного ухудшения физ. и психич. состояния после перевода показало, что в 80% это произошло в условиях комплексного (полного) ухода, в 43% - в условиях вспомогательного ухода и в 21% - в условиях персонального ухода за пациентом.
См. также Геронтология
И. Н. Менш
|
