1. Trpeli ste alebo trpíte zdravotnými obtiazami, ktoré doposiaľ neboli  vysetrované lekárom? Uveďte akými.

2. Ste v súčasnej dobe uznaný(-á) lekárom práceneschopný(-á), ste upútaný(-á) na lôzko alebo ste v nemocničnom osetrení? Z akého dôvodu?

3. Uveďte svoju telesnú výsku a telesnú hmotnosť.

cm kg

cm kg

4. Trpíte v súčasnosti nejakými chorobami, telesnými chybami, vrodenými vadami, dusevnými poruchami alebo poruchami intelektu? Pokiaľ áno, uveďte akými. 

5. Poberáte podľa predpisov o sociálnom zabezpečení invalidný dôchodok alebo máte zmenenú pracovnú schopnosť? Pokiaľ áno, odkedy a aký(-ú)?

6. Z akého dôvodu Vám boli invalidný dôchodok alebo zmenená pracovná schopnosť pri 646r1722g znané?

7. Boli ste v posledných piatich rokoch pre chorobu aspoň sesť týzdňov nepretrzite neschopný(-á) práce? Kedy a z akého dôvodu?

8. Trpeli ste v minulosti chorobami alebo poruchami srdca, krvného obehu, krvi, ciev alebo tepien, dýchacích orgánov, pľúc, zazívacích orgánov, podzalúdkovej zľazy (pankreasu), pečene, látkovej výmeny, metabolizmu tukov, pohlavných orgánov, močového systému, obličiek, koze, kostí, kĺbov, chrbtice, zmyslových orgánov, poruchami zraku a sluchu, nervov, mozgu, miechy, popr. infekčnými chorobami, HIV infekciou, AIDS, alebo inými chorobami, poruchami, obtiazami či telesnými chybami? Pokiaľ áno, ktorými a kedy? Kde ste sa liečili?

9. Boli, alebo ste liečený(-á) na vysoký krvný tlak? Pokiaľ áno, Vasa posledná nameraná hodnota tlaku, spôsob liečby?

10. Boli, alebo ste liečený(-á) na epilepsiu? Pokiaľ áno, odkedy? Kedy bol posledný záchvat? Spôsob liečby. Ste stále v evidencii?

11. Boli, alebo ste liečený(-á) na diabetes mellitus (cukrovku)? Pokiaľ áno, odkedy? Posledná nameraná hodnota glykémie. Spôsob liečby.

12. Boli, alebo ste liečený(-á) na chronickú bronchitídu alebo astmu? Pokiaľ áno, odkedy, spôsob liečby, prípadné komplikáce?

13. Boli, alebo ste liečený(-á) psychiatrom? Pokiaľ áno, kedy a z akého dôvodu? 

14. Bolo Vám niekedy zistené nádorové ochorenie? Pokiaľ áno, uveďte kedy, aké, liečbu.

15. Prekonali ste nejakú operáciu, ambulantný chirurgický zákrok alebo gynekologický zákrok, okrem červovitého výbezku slepého čreva a mandlí? Pokiaľ áno, akú(-ý)? Kedy a kde bola vykonaná(-ý)?

16. Boli, alebo ste pod lekárskou kontrolou, uzívali ste, alebo uzívate pravidelne lieky? Pokiaľ áno, z akého dôvodu a aké lieky?

17. Podstúpili ste vysetrenie alebo liečbu, o ktorej Vás osetrujúci lekár nevie? Pokiaľ áno, uveďte kedy, z akého dôvodu, meno a adresu tohto lekára. 

18. Podstúpili ste v posledných piatich rokoch RTG, EKG, EEG, CT, endoskopické, ultrazvukové alebo iné vysetrenie z iného dôvodu ako z dôvodu pravidelnej prevencie? Pokiaľ áno, uveďte aké, kedy, dôvod a výsledok vysetrenia.

19. Boli, alebo ste liečený(-á) RTG ziarením resp. iným druhom ozarovania alebo chemoterapiou? Pokiaľ áno, uveďte prečo.

20. Spáchali ste v minulosti samovrazedný pokus? Pokiaľ áno, uveďte kedy.

21. Zostali Vám po prekonaných ochoreniach, poraneniach či operáciách zdravotné následky, psychické či telesné poskodenia? Pokiaľ áno, aké?

22. Ste fajčiar? Ak áno, uveďte odkedy a aké mnozstvo fajčíte.

23. Pozívate pravidelne alkoholické nápoje, alebo pozívate omamné látky? Pokiaľ áno, uveďte mnozstvo.

24. Boli ste pre pozitie alkoholických nápojov alebo omamných látok vysetrovaný lekárom? Liečite sa, alebo liečili ste sa z dôvodu závislosti na alkohole, omamných látkach (lieky, drogy) alebo na hracích automatoch? Pokiaľ áno, uveďte kedy.

25. Máte uzatvorené zivotné alebo úrazové poistenie v niektorej inej poisťovni? Pokiaľ áno, uveďte názov poisťovne.

26. Bolo Vám posledných piatich rokoch v niektorej poisťovni zivotné poistenie odmietnuté, vypovedané alebo obmedzené? Pokiaľ áno, uveďte názov poisťovne a kedy.

27. Vyskytuje alebo vyskytovala sa u Vásho otca, matky, brata alebo sestry do 60-tich rokov ich veku niektorá z týchto chorôb: rakovina, diabetes mellitus (cukrovka), vysoký krvný tlak, ochorenia obličiek, epilepsia, Huntingtonová choroba (dedičné ochorenie mozgu), porucha metabolizmu tukov, srdcovo-cievna, neurologická alebo akákoľvek dedičná choroba? Pokiaľ áno, uveďte podrobnosti o výskyte zmienených chorôb vo Vasej rodinnej anamnéze rozdelenej podľa pohlavia postihnutého, druhu a počtu výskytu choroby do tabuľky v pravo.

ÁNO

NIE

1. poistený

ÁNO

NIE

2. poistený

muz

muz

zena

zena

28. Praktický lekár, u ktorého ste zaregistrovaný(á):

Meno a adresa lekára a zdravotníckeho zariadenia, kde sa liečite a máte vedenú svoju zdravotnú dokumentáciu.