y
la US Pharmacopeia's Dietary Supplement Verification Program (USP; DSVP), en .
Aunque estas pruebas no son obligatorias ni tan estrictas como las de la FDA,
es un paso para mejorar las prácticas en fabricación de suplementos.
Nociones básicas sobre interacción entre fármacos y
plantas medicinales
Las interacciones entre medicamentos y plantas medicinales
pueden ser de naturaleza farmacocinética o farmacodinámica. Las interacciones
farmacocinéticas ocurren por efecto de cambios en la cantidad de compuestos
activos disponibles, y son consecuencias de alteraciones en su absorción,
metabolismo, distribución o eliminación. Un ejemplo es la alteración del nivel
terapéutico de otra medicación por la inhibición competitiva del sistema
enzimático citocromo P-450 necesario para metabolizar la medicación. Las
interacciones farmacodinámicas tienen lugar en el sitio en el que actúa la
medicación y pueden ser bien aditivas bien antagonistas. Por ejemplo, un
paciente que tome digoxina y una planta que también posee actividad para
glicósidos, como Scrophularia nodosa, podría experimentar niveles y actividad
excesivos de glicósidos debido a que los dos compuestos pueden sumar sus
efectos.
Posibles resultados
El resultado de una interacción entre fármaco y planta
medicinal puede ser beneficioso, dañino o neutro, dependiendo del nivel y del
tipo de interacción. Por ejemplo, algunas hierbas poseen propiedades
hipoglicémicas que pueden ejercer un efecto sinérgico con los agentes
hipoglicémicos de prescripción. En un paciente poco informado, o si el agente
se toma de forma irregular, un agente hipoglicémico herbal puede provocar
niveles de glucosa en sangre peligrosamente reducidos, o empeorar el control de
glicemia.
Pocos ensayos controlados han documentado las
interacciones entre plantas y medicamentos. Las interacciones también pueden
resultar contrarias a lo que se esperaba. Por ejemplo, cuando e ginkgo, un
vasodilatador, se combina con diuréticos del tipo tiazida, cabría esperar un
mayor descenso de la presión arterial. Sin embargo, se ha descrito un aumento
de la BP en estas circunstancias en un estudio de caso. Esto subraya el aspecto
adaptogénico de la planta, es decir, su potencial de tener un efecto positivo o
negativo en un sistema determinado. También es posible que la reacción se
debiera a otro mecanismo: adulteración, contaminación, dosis inadecuada o
condiciones comórbidas.
Informe y
documentación
Puesto que no es necesario realizar pruebas a los
productos herbales antes de que salgan al mercado, la información sobre
interacciones suele obtenerse de forma retrospectiva. Cuando la sospecha de una
interacción cobra fuerza, un ensayo clínico puede probar esa conexión de forma
más concluyente, como ha ocurrido con la hierba de San Juan y la ciclosporina.
Estudios recientes (entre 58 y 108 casos y ensayos clínicos) proporcionan un
pequeño pero importante conocimiento. La mayoría de las interacciones se
clasificaron como débiles o poco probables, y menos del 20% se consideraron
posibles.
No obstante, cuando los datos sobre interacciones son
decisivos, la FDA puede incluir una advertencia, como en el caso de la hierba
de San Juan e indinavir. (10)
Interacciones
comunes
Según un informe reciente, la hierba de San Juan es la
planta que con más frecuencia está implicada en interacciones con fármacos, y
la warfarina es el medicamento que con más frecuencia se cita en casos de
interacciones entre fármacos y plantas. (11) A medida que se extiende la
investigación, debería ser posible dilucidar una estimación precisa del número
de interacciones y su relevancia clínica.
Procoagulantes y
anticoagulantes
Una interacción que afecte a un anticoagulante de
prescripción u OTC con una planta medicinal con propiedades sinérgicas o
antagonistas es probablemente la forma más frecuente de interacción. Las más
comunes de este tipo suelen afectar a warfarina, debido a su estrecho margen
terapéutico. Las plantas pueden alterar el estado de warfarina, y las que
tienen compuestos similares a cumarina o análogos de vitamina K puede
contribuir a trastornos hemorrágicos dificultando la absorción y el
metabolismo, imitando la actividad antiplaquetaria o por mecanismos
desconocidos o no documentados.
Ejemplos de plantas que pueden interactuar con warfarina
son Pimpinella Anisum, Capsicum Annum, Chamomile Recutita, Salvia Miltiorrhiza,
Angelica Sinensis, Tanacetum Parthenicum, Allium Sativum,
Zingiber Officinale, Eleutherococcus Senticosus, Ginkgo Biloba, Camellia
Sinensis, Crinum Thaianum, Petroselinum Crispum Tuberosum y Curcuma Longa .
(12-17) La aspirina ha aparecido en interacciones similares. (18)
Interacciones con
la hierba de San Juan
La hierba de San Juan es una de las plantas medicinales
más empleadas del mundo, normalmente para el tratamiento de la depresión, la
ansiedad y el insomnio. Estudios in vitro han mostrado que puede implicar a
varios neurotransmisores, como serotonina, ácido gamma aminobutírico (GABA),
dopamina y norepirefrina en diferentes grados. (19-21). Además, la hierba de
San Juan utiliza aspectos del sistema citocromo P-450, mediante el cual se
metabolizan más del 50 por ciento de los medicamentos. También inhibe aspectos
de la absorción GI, incluyendo el sistema enzimático de glicoproteína-P. Debido
a su mecanismo y metabolismo de amplio espectro, la hierba de San Juan puede
estar implicada en varias interacciones documentadas, incluidas aquellas con
ciclosporina, amitriptilina, digoxina, indinavir, warfarina, fenprocoumon,
teofilina, contraceptivos orales, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y loperamida.
Varios ensayos prospectivos controlados han establecido el
riesgo de interacciones de la hierba de San Juan. En estos estudios se reclutó
a sujetos que tomaban digoxina o indinavir. Tras estabilizarlos, empezaron a
tomar hierba de San Juan. Los sujetos que tomaban digoxina mostraron un
descenso del 25% en la absorción, así como un descenso en los niveles de digoxina
sérica. Los sujetos que tomaban indinavir experimentaron una reducción de los
niveles séricos del fármaco que oscilaron entre el 49 y el 99% al empezar a
consumir hierba de San Juan. (22,23)
Plantas con
potencial electrolítico y de alteración de fluidos
Algunos fármacos, como los corticosteroides y ciertos
diuréticos, reducen los niveles de potasio. Otros, como la digoxina, tienen
efectos que varían en función del estado de potasio del paciente. Las
sustancias herbales que pueden afectar al potasio pueden interactuar con estos
medicamentos y complicar el problema.
Entre las sustancias que promueven la depleción de potasio
mediante acción diurética, laxante u otras están Aloe Barbadensis Miller, Carum
Carvi, Ricinus Communis, Taraxacum Officinale, Sambucus Canadensis, Linum
Usitatissimum, Scrophularia Nodosa, glicerol, Helichrysum Petiolare, Mentha
Piperita, Plantago Afra, Triticum Vulgare y Achillea millefolium. (12-17)
Siempre que un paciente esté tomando alguna de estas plantas, especialmente
junto con medicación que también afecta a los niveles de potasio, se recomienda
el control de los signos y síntomas de hipocalemia (calambres musculares, dolor
o debilidad, palpitaciones). Además, una planta medicinal con actividad laxante
puede causar alteraciones en los niveles de electrolito o en la absorción de
otra medicación oral.
Plantas y
medicamentos con rango terapéutico estrecho
Los fármacos con rango terapéutico estrecho son más
susceptibles a interacciones que los que tienen rangos más amplios; la teofilina
es un buen ejemplo. Las plantas interfieren con el estado constante de
teofilina de diferentes formas. Se han documentado dos casos de niveles séricos
incrementados de teofilina en pacientes que tomaban ipriflavona, una isoflavona
semisintetica derivada de la soja (un inhibidor competitivo del citocromo
P-450), y parecían ser farmacocinéticos. Las interacciones con plantas pueden
incrementar el potencial terapéutico de la teofilina porque ellas también
contengan teofilina, teobromina u otros constituyentes sinérgicos
farmacodinámicos. La cafeína de productos herbales puede interactuar tanto en
la farmacodinámica como en la farmacoterapéutica, porque reduce el metabolismo
de la teofilina y contribuye con compuestos sinérgicos. Las plantas que pueden
causar interacciones con teofilina son Piper Nigrum, Thea sinensis, capsicum,
café, Cola acuminata, cacao, , Sida Cordifolia, efedra, Paullinia yoco
Schultes, espino, Ilex ? Paraguariensis y hierba de San Juan.
Plantas con
actividad de glicósidos
Los suplementos herbales con contenido intrínseco de
glicósidos pueden tener efectos aditivos cuando se combinan con glicósidos
cardiacos de prescripción, como digoxina. El uso concomitante puede predisponer
al paciente a toxicidad de glicósidos y arritmias. Los productos herbales
comunes con glicósidos cardiacos incluyen Digitalis purpurea, Scrophularia
Nodosa, Convallaria Majalis, Leonurus Cardiaca y Nerium Oleander. (12-17)
Plantas con
actividad hipoglucémica e hiperglucémica
Muchas plantas incrementan o bien reducen los niveles de
glucosa en sangre en diversas medidas. Algunas que pueden causar hipoglucemia
se han utilizado de forma sinérgica con medicamentos de prescripción en
pacientes con diabetes o control de glicemia alterado. El empleo de estas
plantas debería controlarse para garantizar la estabilidad de los niveles de
glucosa con plantas y fármacos según sea apropiado. Las plantas que pueden
causar hipoglucemia incluyen Trigonella Foenum-Graecum L., Allium Sativum
(ajo), Cyamopsis Tetragonolobus y Plantago Ovata. Entre las que tienen
potencial hiperglicémico están la efedra, el Zingiber Officinale y la Urtica
dioica. (12-16, 24)
Sustancias con
actividad neuropsiquiátrica
Las propiedades sedantes de las benzodiacepinas, los
barbitúricos y los narcóticos puede incrementarse cuando se usan junto con
plantas que también producen ese efecto. Estas incluyen capsicum, Nepeta
Cataria, Apium Graveolens, Matricaria Chamomilla, ginseng, Zingiber Officinale,
Humulus Lupulus, kava, Melissa Officinalis, Sassafras Albidum, Urtica dioica y
valeriana.
Plantas con
actividad cardiaca
Otros suplementos a base de plantas tienen actividad
cardiaca, potencial o documentada. Cuando se combinan con fármacos cardiacos de
prescripción, incluyendo antihipertensivos y agentes cronotrópicos e
inotrópicos, estas plantas pueden causar cambios cardiovasculares. Entre los
ejemplos están Cimicifuga Racemosa, Cola Acuminata, Harpagophytum Procumbens,
efedra, Trigonella Graceum, gengibre, ginseng, Glycyrrhiza Glabra, Ephedra
Sinica y Daucus Carrota.
Manejo de
interacciones entre plantas y medicamentos
Si sospecha que hay una interacción de este tipo, es
importante que revise y documente las prescripciones y suplementos (herbales o
no, vitaminas y minerales) que el paciente está tomando. Los cambios en la
dieta, actividad y estado de salud, incluyendo infección, deshidratación,
sobreesfuerzo y estrés también deben analizarse, puesto que pueden causar
alteraciones en la habilidad terapéutica de algunos medicamentos, especialmente
los que tienen un margen terapéutico estrecho. Es útil hacer que el paciente
rellene un formulario sobre empleo de suplementos (Vid. Figura 1). Cuando lo
complete, debería incluir la marca registrada, los ingredientes y dosis y el
motivo por el que toma la sustancia, duración del uso, eficacia y si alguien
está controlando su consumo.
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Manejo clínico
Las pruebas sobre componentes o contaminantes en plantas
medicinales no suele llevarse a cabo porque el proceso es caro y puede no
afectar al manejo. Si su nivel de sospecha es elevado, hay disponibles varios
test sobre suero y orina para cribar componentes activos, como ciertos
alcaloides dañinos, metabolitos tipo efedra y metales pesados. Si fuera
necesario, el suplemento puede evaluarse usando técnicas como la cromatografía
líquida de alta presión (HPLC). Su laboratorio, departamento de toxicología o
salud puede ayudar a coordinar este esfuerzo. (25)
Cuando sospeche de una interacción entre planta y fármaco,
es vital evaluar la posibilidad de cambiar o suspender el suplemento o fármaco.
Si la situación es clínicamente seria debido a un trastorno hemorrágico, por
ejemplo, es posible que sea necesario interrumpir inmediatamente el empleo de
la planta o el fármaco que provoca el episodio. En situaciones menos críticas,
un enfoque gradual puede ser apropiado para prevenir los síntomas de retirada.
La interrupción abrupta de matricaria, por ejemplo, puede causar migraña de
recidiba. También, un fármaco de prescripción que puede haber sido inhibido por
la planta puede rebotar a niveles supraterapéuticos si el empleo de la hierba
se interrumpe bruscamente.
Otros enfoques de tratamiento a las interacciones entre
plantas y medicamentos son en gran medida sintomáticos. Una interacción
negativa puede ser tan benigna como un caso de dispepsia o tan seria como
síndrome de serotonina o hematoma subdural. Las situaciones que debe estar más
preparado para afrontar son disfunciones electrolíticas, autonómicas,
neurológicas y de coagulación en pacientes con riesgo de interacciones de esta
clase. Una vez se ha resuelto una posible interacción, es esencial reevaluar el
uso de suplementos por parte del paciente. Hable con el paciente sobre el
empleo de productos regulados y bien documentados y prepárese para un
seguimiento estrecho.
Contrapunto
Los defensores de los suplementos herbales citan varios
puntos clave en cuanto a la regulación e interacción potenciales de los
suplementos. Es probablemente reduccionista centrarse en un ingrediente
estandarizado de un suplemento en lugar de considerar los efectos de la hierba
como un todo. Además, sus defensores apuntan que la escasez de estudios sobre
interacciones se debe a la relativa seguridad de las plantas medicinales en
comparación con la de los fármacos de prescripción y las OTC. Exhortan a los médicos
a no generalizar sobre pocos casos. En respaldo de esta postura hay varios
ensayos controlados, como los de ginkgo, en los que el número actual de efectos
secundarios o interacciones como alteraciones hemorrágicas es bastante pequeño.
Desafortunadamente, muchos suplementos carecen de ensayos prospectivos en
humanos con datos bien documentados sobre reacciones adversas e interacciones.
Por tanto, los médicos que no están familiarizados con el empleo de suplementos
suelen ser cautelosos y confían en una combinación de evidencia menos rigurosa
como la que se deriva de estudios in vitro e informes retrospectivos como guía
en el manejo de interacciones entre plantas y fármacos.
Prevención
En este momento, tenemos un número relativamente pequeño,
pero creciente, de informes y ensayos sobre interacciones. Como médicos,
necesitamos sopesar esta evidencia clínica con otros factores, como el
mecanismo de acción, la experiencia clínica, las enfermedades comórbidas y el
consumo de fármacos. Con este cuerpo de información, el médico debe aconsejar
al paciente sobre el uso de medicación. También se pueden dar pasos adicionales
para reducir la posibilidad de interacciones. (Vid. Tabla 1)
TABLA 1
Factores que influyen en las interacciones entre plantas y
fármacos
Riesgo incrementado Riesgo menor
Falta de comunicación en cuanto al suplemento
Falta de documentación sobre uso de suplementos
Falta de seguimiento sobre uso de suplementos
Uso anecdótico de suplementos herbales
Uso de ingredientes múltiples
Regulación escasa de la adulteración, contaminación y
variación de contenidos
Uso de productos con etiquetas manipuladas que aluden a
poder preventivo, tratamiento y cura de enfermedades; sin sellos de aprobación
Falta de informes o investigación sobre interacciones
entre plantas y fármacos
Falta de información clínica sobre suplementos e
interacciones entre plantas y fármacos Hablar de forma abierta y sin prejuicios
sobre el empleo de suplementos
Documentación sobre uso de suplementos en la historia
clínica
Seguimiento periódico sobre uso de suplementos
Empleo de suplementos basado en la evidencia
Empleo de productos con un único ingrediente
Cribado estricto de adulterantes, contaminantes y
variabilidad del contenido
Uso de productos con etiquetas claras y no manipuladas,
atención al cliente y sellos de aprobación
Informe e investigación sobre interacciones
Educación del médico en cuanto a suplementos e
interacciones a partir de fuentes basadas en la evidencia
Además de la comunicación abierta, el paso más importante
para prevenir las interacciones es practicar la terapia de plantas medicinales
racional y basada en la evidencia. Varias fuentes objetivas que revisaron las
evidencias sobre interacciones con plantas medicinales y fármacos proporcionan
información a los médicos. Si existe evidencia de un posible beneficio,
entonces los esfuerzos deberían concentrarse en elegir los productos que están
mejor regulados. Un diálogo informado y documentado entre el médico y el
paciente puede hacer mucho por prevenir y manejar las interacciones entre
plantas y medicamentos.
REFERENCIAS
Eisenberg, David M, Ettner SL et al. Trends in
alternative medicine use in the United States, 1990-1997. JAMA.
1998;280:1569-1575.
