Cum am invatat ce e un rahat.

Cum am invatat ce e un rahat.

Becker, S. Howard, "How I leant what a crock was" in Journal of Contemporary Ethnography 22 (April, 1993), 28-35.

Traducere Calin Goina

In toamna lui 1955 m-am mutat in Kansas City ca sa incep o cercetare de teren la Facultatea de Medicina a Universitatii Kansas, ca prim cercetator al unui proiect condus de Evrett Hughes, in care participau de asemenea Blanche Geer si Anselm Strauss. Era vorba sa studiem studentii la medicina si educatia medicala dar, ca sa fiu sincer, nu stiam ce era sa fac acolo in afara de a "iesi cu studentii," a participa la cursuri si orice altceva aparea la orizont.

Stiam inca si mai putin despre ce urma sa studiem. Stiam ca exis 929v219j ta un domeniu in sociologie numit "socializare" si ca Robert Merton si studentii lui studiasera socializarea studentilor la medicina in rolul de doctor. Teza mea de doctorat, un studiu al carierelor invatatorilor, putea apartine deci "sociologiei educatiei" dar nu ma pregatisem in nici un fel sa-i studiez pe studentii la medicina. In mintea mea nu ajunsesem mai departe in efortul de a conceptualiza intrebarea mea de cercetare decat in a-mi spune ca acesti copii intrau in facultate si dupa patru ani ieseau doctori[1], si ceva trebuia sa se fi intamplat in acest timp.

Oricum, eram mult mai preocupat de mutarea familiei mele din Urbana[2] (ce usurare sa scap de acolo!) in Kansas City (loc care, speram, si s-a dovedit sa fie asa, imi oferea mai multe sanse sa-mi exersez pasiunea pentru pian [jazz, nota C.G.]). Incercam sa ma deprind cu noile locuri, printre, mi se parea mie, imensele cladiri ale Facultatii de Medicina a Universitatii Kansas.

Nu stiam mai nimic despre modul cum educatia medicala era structurata, dar imi compensam ignoranta in domeniu cu "speranta" ca prin aceasta imi voi depasi prejudecatile despre domeniul respectiv. Foarte stiintific, intr-adevar! Nici macar nu stiam, si a trebuit sa mi se spuna, ca in primii doi ani, din cei patru ai facultatii de medicina, studentii luau in mare masura cursuri, in vreme ce ultimii doi ani, "clinici," ei lucrau direct cu pacientii in saloanele spitalului.

Din fericire decanul facultatii a avut grija de mine si a decis ca imi voi incepe investigatiile cu un grup de studenti din anul trei de la sectia de Medicina Interna. Existau doua gupe de studenti de anul trei, conduse fiecare de un profesor, si decanul a avut grija ca eu sa ma alatur celei conduse de profesorul "inofensiv." Am aflat in curand ca cealalalt

profesor era una din terorile legendare ale facultatii care-i intimida pe studenti, pe asistente si pe cea mai mare parte a pacientilor.

N-am stiut nici ce era medicina interna dar am invatat repede ca avea de-a face cu tot ceea ce nu era chirurgie sau pediatrie, sau ginecologie, sau cu o gramade de alte specialitati. Am invatat de asemenea ca cei care practica medicina interna se considera pe ei, si sunt considerati de ceilalti, drept intelectualii profesiei medicale, spre deosebire de chirurgi, care erau vazuti drept brute puse pe adunat bani cu gramada, sau de psihiatri, care, se spunea, erau si ei nebuni.

Fara sa am o intrebare de cercetare careia sa-i raspund, fara sa am un puzzle teroretic pe care sa incerc sa-l rezolv, am incercat sa aflu macar ce dracu se intampla acolo, cine erau toti oamenii aia, ce faceau ei, despre ce vorbeau, sa ma descurc prin zona, si mai ales, sa ii cunosc pe cei sase studenti in preajma carora urma sa-mi petrec urmatoarele sase saptamani. Eu eram un evreu increzut de la Chicago University [o universitate foarte prestigioasa, nota C.G.] si ei veneau din orase mai mici sau mai mari din Kansas sau Missoury [state mai putin dezvoltate, nota C.G.] dar ne-am inteles bine de la inceput. Au fost interesati de ceea ce faceam, curiosi despre munca si profesia mea ("Cat te platesc sa faci asta?" au vrut sa stie). Li s-a parut ca era dragut ca eram platit sa-i studiez pe ei, si n-aveau nici o indoiala ca meritau acest efort.

Nici unul din noi nu eram siguri asupra activitatilor unde mi se "ingaduia" sa iau parte, sau ce activitati de-ale lor erau sa ramana "private" si in care era OK pentru mine sa particip. Era clar ca puteam sa merg la cursuri cu ei, si ca pot face vizita pacientilor cu ei si cu medicul care ii coordona. Insa prima data cand unul din studenti s-a ridicat si a spus "Acum trebuie sa examinez un pacient" am realizat ca era timpul sa iau problema in maini si sa stabilesc un precedent care imi convenea.

Nici decanul, nici oricine altcineva nu spusese ca pot sa observ atunci cand studentii examinau pacientii. Pe de alta parte, nimeni nu spusese ca nu pot sa fac asa ceva. Prezenta mea in timpul unei examinari fizice a pacientului putea fi vazuta ca o violare a intimitatii pacientului, daca asta nu ar parea o gluma intr-o facultate de medicina, unde proceduri cum ar fi examenul vaginal sau rectal aveau loc deseori in fata unei audiente largite. Studentul, care abia invata sa examineze pacientii, nu era prea dornic sa ma lase pe mine sa-l vad bajbaind. Dar daca era sa ingadui ca situatia sa fie definita drept "Sociologul nu are dreptul sa se uite cand examinam pacientii" mi s-ar fi refuzat unul din cele mai importante lucruri pe care acesti studenti le faceau. Asa ca am spus, cu o incredere in mine pe care nu o aveam, "OK, vin cu tine." El trebuie sa fi crezut ca eu stiam ceva ceea ce el nu stia, si nu s-a opus.

Vizitele functionau astfel. Doctorului in a carui grupa lucram i se atribuisera un numar de paturi ocupate de pacienti. Un rezident sau doi, si un intern lucrau acolo si cei sase studenti le fusesera atribuiti. Fiecare pacient era in sarcina unui student, care era trebuia sa-l examineze fizic, sa ii noteze istoria bolii, sa solicite analize, sa puna un diagnostic si sa prescrie un tratament. Trebuie insa sa va reamintiti ca toate acestea erau facute inca o data de un intern, de un rezident, si de doctorul care ii coordona.

In fiecare dimineata intregul grup se aduna si vizita pe rand pacientii. Asta era vizita. La fiecare pat doctorul se oprea, vorbea cu pacientul, le intreba pe asistentele medicale despre schimbarile care intervenisera in starea acestuia fata de ziua precedenta, dupa care folosea pacientul ca o oportunitate de a da un mic extemporal studentului caruia acesta ii fusese atribuit. Acest set de intrebari puteau sa se refere la orice, si studentii erau ingrijorati cu privire la intrebarile care puteau apare.

Mi-am facut descoperirea in timpul primei mele saptamani la facultate, in timp ce urmam studentii si pe ceilalti in timpul ritualului de vizita. Nu a fost acel "Aha!" de care atat de des povestesc cercetatorii. Mai curand a fost un fel de munca de detectiv, care mi-a luat mie, si catorva dintre studenti, cea mai mare parte a saptamanii. Ramificatiile acestei descoperiri m-au tinut ocupat pe mine si pe colegii mei pe intreaga durata a proiectului.

Intr-o dimineata, la vizita, am vazut un pacienta foarte vorbareata, care se plangea doctorului de multe necazuri cu sanatatea, tot felul de suferinte, dureri si patanii neobisnuite. Am vazut insa ca nimeni nu vorbea prea serios cu ea, si, iesind de acolo, unul din studenti a spus: "Pai, asta-i un rahat!" Am priceput ca se referea la un alt termen [nu tocmai la dulciurile care se vind sub acest nume, nota C.G.] Era evident o injurie. Dar despre ce vorbea studentul? Care era vina ei pentru ca avea toate aceste necazuri? Asta nu era interesant? (A propos, aceasta prima pacienta era o femeie, si pacientul non-rahat care i-a urmat a fost un barbat, ceea ce se potriveste foarte bine cu stereotipul medicilor cum ca  pacientii ,rahat' erau un mare lor majoritate femei.)

Dupa cum v-am spus deja, descoperirea a ceea ce inseamna cuvantul ,rahat' nu a fost un fulger al intuitiei mele. Dimpotriva, am fost ghidat pas cu pas de un mod specific de a teoretiza in sociologie. Ar veni cam asa. Cand l-am auzit pe Chet numindu-o pe pacienta un ,rahat' am purces la o rapida, dar profund teoretica analiza sociologica. Aveam la indemana un strop de teorie pe care s-o pun la munca in cazul asta. Ca s-o prezint in mod pretentios: Cand membrii unei catergorii de status fac aprecieri injurioase la adresa unei alte categorii de status cu care interactioneaza in mod regulat, aceasta distinctie va reflecta interesul membrilor primei categorii in aceasta relatie. Mai specific, si poate mai putin dificil, distinctiile injurioase pe care studentii le fac intre diverse categorii de pacienti cu care interactioneaza ne sugereaza ce interese incearca sa-si satisfaca studentii din relatia cu pacientul, adica cu ce spera ei sa se aleaga din ea.

Asadar, cand Chet a numit un pacient un rahat, aceasta analiza teorietica mi-a trecut intr-o clipita prin minte si in consecinta am dezvoltat o intrebare profund teoretica: "Ce-i aia un rahat?" El s-a uitat la mine ca si cum ar fi zis ca orice tampit stie asta. Eu am continuat: "Pe bune, cand i-ai zis rahat, la ce te gandeai?" El a parut usor confuz. Stia la ce se gandea cand a zis-o, dar nu era sigur ca putea sa-mi explice. Dupa ce a ametit-o o vreme mi-a spus ca se refera la cineva care are o afectiune psihosomatica. Asta l-a scapat o vreme, fiindca imi satisfacuse partial curiozitatea, cu toate ca eu mai vroiam totusi sa stiu ce interes de-al sau, ca student, fusese deranjat de un pacient cu o afectiune psihosomatica.

Dar, ca orice bun om de stiinta, am vrut sa-mi verific descoperirea, asa ca mi-am tinut gura. S-a intamplat ca urmatorul pacient pe care l-am vazut sa aibe ulcer gastric, si doctorul s-a folosit de aceasta sansa pentru a ne tine o scurta lectie asupra afectiunilor psihosomatice, cu ulcerul ca exemplu la-ndemana. Lectia a fost destul de interesanta si, parasind sala, mi-am pus la incercare noile cunostinte si i-am zis lui Chet "Un rahat, asa-i?" S-a uitat la mine ca la un tampit si a spus: "Nu, asta nu-i un rahat." "Pai de ce nu? Are o afectiune psiho-somatica, nu? Doar tocmai mi-ai spus ca asta e ceea ce defineste un rahat? N-am vorbit noi zece minute discutand problema?" El a parut inca si mai confuz decat inainte, si un alt student, care tragea cu urechea la discutia noastra, a incercat sa ne lamureasca: "Nu, asta nu-i un rahat. Asta chiar are ulcer."

Nu-mi amintesct toate detaliile discutiei care a urmat. Ce imi amintesc e ca i-am facut interesanti de intrebarea mea pe toti studentii si asa, intre noi, dupa ce eu am pus o groaza de intrebari si am verificat raspusurile pe urmatoarele cazuri, am sfarsit prin a defini un rahat drept un pacient care are acuza o multime de suferinte dar care nu are nici o urma de patologie identificabila. Definitia a fost robusta si a facut fata tuturor testarilor la care a fost supusa.

Dar problema mea era rezolvata doar pe jumatate. Mai aveam de aflat de ce totusi studentii ii vedeau rau pe rahati. Ce interese ale lor erau nesatisfacute de pacienti care acuzau multiple suferinte fara sa aiba nici o boala identificabila? Atunci cand i-am intrebat studentii mi-au spus ca nu e nimic de invatat de la un rahat, nimic care ar putea fi folositor in viitoarea practica medicala. Ei mi-au spus ca ceea ce studentii vroiau sa invete cel mai mult in scoala era, fara urma de surpriza, lucrurile care le vor fi folositoare cand vor incepe sa practice medicina. Dar, daca asta era adevarat, atunci nu parea corect sa ii dispretuiesti pe rahati, fiindca erau multi astfel de pacienti. De fapt, doctorii din sectie obisnuiau sa spuna ca cea mai mare parte a pacientilor pe care un doctor ii vedea in timpul zilei sale de munca erau de acest tip. Deci a consulta un rahat ar fi trebuit sa constituie o practica excelenta pentru meserie.

Cand am explorat acest paradox studentii mi-au spus ca desi s-ar putea sa dea peste un mare numar de astfel de pacienti mai tarziu, ei nu puteau inveta nimic de la ei consultandu-i cat erau inca in facultate. Sau, oricum, nu ceea ce ar fi vrut ei sa invete. Dar ce era acest lucru, pe care vroiau ei sa-l invete? Mi-au explicat ca toti profesorii lor le-au explicat ca tot ceea poti face cu rahatii era sa vorbesti cu ei, fiindca conversatia cu doctorul ii facea pe acestia sa se simta mai bine. Studentii simteau ca au invatat acest lucru odata cu primul lor rahat. Toti cei care i-au urmat nu au mai adaugat nimic la cunoasterea lor despre rahatita, si diversele moduri de a o diagnostica si trata.

Ceea ce ei doreau sa invete, au spus studentii, era un tip de cunoastere care nu putea fi invatata din carti. Ei ii studiasera cu sarguinta manualele, se pregatisera pentru intrebarile care urmau sa li se puna la vizita, sau cu oricare alte ocazii, dar considerau ca cel mai important gen de cunostinte pe care ei urma sa il invete in scoala nu se gasea in acele carti. Ceea ce era esential de invatat consta in ceea ce colegii mei si cu mine am denumit pe scurt "experienta clinica," adica semnele, sunetele si mirosurile unei boli care afecteaza o fiinta vie: cum se aude cu adevarat un defect cardiovascular cand ai stetoscopul lipit de pieptul pacientului, si nu cum suna intr-o intregistrare, cum arata si cum vorbesc despre ceea ce simt pacientii ale caror inimi suna astfel, cum arata un diabetic sau o persoana care tocmai a suferit un infarct.

Nu puteai sa inveti aceste lucruri decat de la oamenii care sufereau cu adevarat de aceste boli. Nu puteai sa inveti nimic despre bolile cardiovasculare de la un pacient care e sigur ca are cate un infarct in fiecare zi, dar a carui inima nu se aude cu nimic diferit, a carui EKG nu indica nimic deosebit, si care nu are o boala de inima. Asadar rahatii ii dezamageau pe studenti prin aceia ca nu aveau nici un fel de boala care putea fi observata. Acest lucru m-a invatat pe mine unul dintre cele mai importante si mai caracteristice elemente ale practicii medicale contemporane: preferinta acordata experientei personale si nu publicatiilor stiintifice ca sursa principala a tipului de cunoastere care ghideaza practicarea medicinei. Mai tarziu am numit aceasta perspectiva "experientei clinice" si i-am gasit urmele peste tot. Inca si mai important mi se pare ca pana si profesorilor, care ei insisi publicau articole stiintifice, li se intampla sa raspunda unui student care intreba despre ceva ce citise intr-o revista de specialitate "stiu ca asta este ceea ce altii au descoperit, dar am incercat si eu procedura respectiva si mie nu mi-a mers, asa ca nu-mi pasa despre ce scriu revistele de specialitate."

Rahatii mai aveau si alte carcateristici enervante, pe care studenii mi le-au explicat mai tarziu, in urma barajului meu de intrebari. Studentii, care lucrau foarte mult, aveau intotdeauna noi pacienti de tratat, cursuri de luat, carti si articole de citit, lucruri de notat in graficele pacientilor. Consultul unui pacient iti lua intotdeauna o gramada de timp, dar consultul unui rahat lua o vesnicie. Rahatii avea duzini de simptome de descris, si erau siguri ca fiecare detaliu e important. Ei tineau sa-si descrie multiplele boli pe care le avusesera pana atunci, cu aceiasi grija pentru detalii. Multi dintre ei fusesera capabili sa-i convinga pe medicii lor (care, credeau studentii, ar fi trebuit sa fie mai putin flexibili) sa ii faca sa treaca prin multiple operatii, pe care iarasi tineau sa le descrie cu grija. (Imi amintesc de o pacienta care avusese atat de multe operatii abdominale incat buricul ei disparuse cu desavarsire. Ea a facut o profunda impresia asupra tuturor.)

Deci rahatii iti consumau mult mai mult timp decat alti pacienti si iti dadeau inapoi mult mai putin decat tu sperai pentru efortul tau. Asta mi-a aratat o alta caracteristica importanta a vietii in facultatea de medicina: orice faceai implica un troc dintre timp si alte lucruri, deoarece timpul era marfa cea mai rara de care dispunea un student sau o asistenta. Am descoperit urme ale acestei constatari de asemenea peste tot. De exemplu, daca eu aveam trei pacienti cu infarct miocardic (am invatat, impreuna cu studentii, ca asa se numeste un atac de inima) si tu aveai trei pacienti cu diabet, este evident reciproc avantajos sa facem schimb, in asa fel incat nici unul din noi nu isi pierde timpul invatand acelasi lucruri de trei ori, pierzand cu totul sansa de a studia un alt set de lucruri tot atat de utile.

Studentiilor nu le placeau rahatii, am invatat in timp, pentru un al treile motiv. Ca si profesorii lor, studentii sperau sa poata sa faca miracole medicale, sa ii insanatoseasca pe bolnavi, daca nu chiar sa-i invie pe cei morti. Ei stiau ca asta nu era usor de facut, ca nu vor avea intotdeauna succes, dar una din marile recompense ale practicii medicale pentru ei era sa fie in stare sa "faca ceva" si sa vada ca cineva care a venit bolnav se face sanator. Insa e imposibil sa faci un miracol medical pe cineva care nu e bolnav de la bun inceput. De vreme ce rahatii, din punctul de vedere al studentilor, nu erau "bolnavi cu adevarat," ei erau de asemenea inutilizabili ca materie prima pentru miracole medicale.

Am numit aceasta atitudine perspectiva "responsabilitatii medicale" si i-am gasit de asemenea urmele mai peste tot. Poate cea mai bizara consecinta a acestei idei era ideea ca nu erai cu adevarat un doctor practician daca ceea ce faceai nu ar fi putut omori oameni, in cazul in care ar fi fost aplicat gresit. Acesta era invesnicita intr-o vorba despre dermatologie care "nu poatge omori pe nimeni si nu poate vindeca pe nimeni." O inca si mai precisa expresie a acestui principiu general ar fi fost "Nu poti vindeca pe nimeni daca nu poti sa-l si omori."

A invata ce este un rahat a reprezentat asadar o treaba prin care am dezvaluit cu grija multiplele intelesuri care sunt cuprinse intr-un singur cuvant, mai curand decat Marele Aha pe care editorii acestui volum poate sa-l fi avut in gand. Acest mic aha pote fi o lectie pentru noi, cand facem fata marelui Aha! Intuitiile sunt marete, dar ele nu ne ajuta prea mult daca nu suntem in stare sa le dezvoltam printr-o munca detaliata care sa ne arate ceea ce ele inseamna cu adevarat, si lucrurile pe care el le explica cu adevarat.

Acest studiu a fost cuprins in Becker, Geer, Hughes and Straus, "Boys in White" (Baieti in alb) (Chicago: Chicago University Press, 1961). O descriere de un paragraf a descoperirii sensului lui ,rahat' a aparut in Becker, "Problems of Inference and Proof in Participant Observation," (Probleme de inferenta si dovada in observatia participativa), American Sociological Review, 23 (Decembrie, 1958), p. 658.

Puteti vizita pagina de web a lui Howard Becker, si ar fi pacat sa n-o faceti la:

https://home.earthlink.net/~hsbecker/

Pentru fiecare seminar as dori sa va rog sa scrieti o pagina - doua (de mana sau la printat, nu conteaza) despre ceea ce ati citit. Daca va ajuta, va pun aici cele 4 intrebari pe care Maurice Zeitlin ne spunea ca trebuie sa ne ghideze intotdeauna in citirea unui text:

1. Ce vrea sa afle autorul? (Care e intrebarea de cercetare)?
2. De ce? Sau, si ce-i cu asta? (de ce merita sa ne punem aceasta intrebare)?
-in momentul asta, asta e o intrebare mai putin importanta pentru voi.
3. Care este raspunsul autorului? (Care e principalul argument al cartii?)
4. Cum reuseste autorul sa-si gaseasca, sau sa-si sustina raspunsul? (care e modul in care lucrarea isi argumenteaza raspunsul pe care il ofera la intrebarea de cercetare)?

Pe curand

Calin