q Durerea
are caracter de spontaneitate
crizele dureroase au un caracter lancinant dar si pulsatil sau neprecizat; sunt dureri de intensitate din ce in ce ma 15515e41p i mare
la inceput pot fi prezente perioade de remisiune, instalate initial brusc; uneori remisiunea poate sa apara partial prin actiunea medicatiei antialgice administrate pe cale generala
perioadele de remisiune devin din ce in ce mai scurte si durerea capata un caracter continuu
intensitatea durerii pentru fiecare pacient in parte este foarte mare - o durere sfasietoare ("turbarea dintilor" - in literatura franceza)
datorita intensitatii depolarizarii membranelor nervoase si interferarii SNV pulpar mai apar uneori fenomene colaterale de excitatie a simpaticului cervical de partea respectiva; durerea poate fi insotita de o usoare congestie a hemifetei insotita de hipersudoratie, hiperlacrimare
datorita anumitor conexiuni cu alte plexuri nervoase uneori pot aparea iradieri ale durerii si de-a lungul bratului stang simuland o criza de angor pectoral (situatie mai rara)in cazul existentei durerii iradiate - daca exista sensibilitate la percutia in ax se poate identifica usor dintele in cauza. Iradierile pot fi: dento-dentare, dento-cutanate si dento-mucoase. In functiie de conexiunile nervoase pe care le au filetele nervoase ale dintilor respectivi cu inervatia pulpara a celorlalti dinti pot apare diferite iradieri ale durerii. In general dureriile aceste iradiate apar in aceiasi hemiarcada sau in hemiarcada opusa; nu trebuie obligatoriu sa cautam la dintele antagonist sau omolog. Iradieriile dureroase pot fi si de-a lungul oaselor maxilare, mucoase bucale sau cutanat - aceste pot depasi teritoriul fetei pot cuprinde zona auriculara, cubitala
Localizari false ale durerii:
Acestea apar in general la dintii cu mici probleme
Tratamente anterioare corecte
carie superficiala (intr-o foseta/fisura)
usoara retractie gingivala
Leziuni superficiale cu miloloza
pentru a se face o localizare precisa se poate face testul anestezic (anestezie plexala)
la molari - se incepe cu exereza dentinei ramolite si in functie de sensibilitatea mai mare care apare se deceleaza dintele in cauza; sau decelarea dintelui cauzal se poate face folosind testele de vitalitate
in PAST - un alt test diagnostic este pansamentul calmant. Aplicarea lui depinde de starea morfopatologica a pulpei dentare. Daca apare fenomenul de necroza mai importanta - eficienta lui scade. Trebuie obligatoriu sa fie un anestezic simplu pentru a evita efectul toxic asupra pulpei dentare, efect dat de pansamentele gen dentocalmin
intr-o PAST dentina ramolita vine in contact intim cu pulpa astfel incat riscam sa dechidem camera pulpara pe o suprafata mai mare
In peste 70% dintre PAST exista comunicari microscopice ala nivelul camerei pulpare cu mediul bucal, nedecelabile clinic, sau eventual ele se pot decela cu nu ac Miller
Daca totusi se deschide punctiform camera pulpara aceasta poate fi un element orientativ; ea are o culoare zmeurie in general; daca exista o PAST pentru a aparea simptomatologia clinica trebuie sa existe o staza pulpara care genereaza aspectul violaceu
Intr-o pulpita purulenta - exista un aspect galbui
Cand se deschide camera pulpara pe o pulpa necrozata, in stadiul initial, aspectul este de culoare cenusie. Pot apare si aici dureri pulsatile, in special cand apar leziuni tisulare mai intense. Cel mai dificil este de localizat dintele cauzal
q Diagnostic diferential
Cu toate manifestarile dureroase ce pot aparea spontan:
PASP
intr-o PAST durerea este provocata la rece si la cald
intr-o PASP durerea apare la rece si se calmeaza la cald; in fazele avansate durerea poate sa apara si la cald sau nu se mai calmeaza la cald
intr-o PAST doare la cald foarte puternic in aceiasi masura ca si la rece; daca apare durere si la percutia in ax - sigur este PAST. Testele de vitalitate (in special electrice) por oferi informatii utile. Intr-o PAST pragul de excitabilitate este mai scazut
PAPT
caracterul pulsatil caracteristic PAPT
in PAPT doare la cald dar durerea se calmeaza la rece
Poate exista o stare clinica atipica - exp. pacient cu durere lancinanta care se calmeaza la rece denota leziuni tisulare mai avansate ( ! se calmeaza la rece)
In cazul PAPT percutia in ax este identica, iradierile sunt mai intense dar nu caracteristice
Patognomonic este situatia cand prin exereza dentinei ramolite se deschide camera accidental pulpara si rezulta aspectul de picatura extravazata
Intr-o PAPT durerea permite indepartarea in totalitate a dentinei alterate fara prea mare sensibilitate. Durerea mare apare cand se deschide camera pulpara datorita decompresiei bruste a cemerei pulpare rezulta un exudat alb galbui urmat de sangerare. Dupa 15 - 20 de minute durerea incepe incet incet sa se calmeze si ajunge la un nivel sub cea dinaintea deschiderii camerei pulpare.
Testele de vitalitatea intr-o PAPT datorita avansarii mecanismelor de necroza a fibrelor nervoase se ajunge ca dintele sa-si reduca foarte mult excitabilitatea, pragul de excitabilitate creste foarte mult, cand procesul distructiv al fibrelor nervoase se apropie de apex acest raspuns poate fi abolit
PAAS (Parodontita apicala acuta seroara)
se pierde vitalitatea dintelui
orice parodontita acuta/cronica apare doar dupa necroza pulpara nu mai sunt necesare testele de vitalitate
In PAAS exista durere la percutia in ax, dintele pare marit de volum, inalt in ocluzie deci localizarea dintelui nu pune dificultati
Pot exista si aici dureri iradiate
Mai intervin modificari ale starii generale: febra, stare generala de curbatura, edem colateral
Nevralgia esentiala de trigemen
crizele dureoase se declanseaza spontan, la orice mic excitant care ajunge pe zona trigger
nu prezinta modificari de sensibilitate la testele de vitalitate, nu are legatura cu rece/cald
iradierea durerii din PAST este tot o nevralgie de trigemen dar este una simptomatica
conventional, durerea este deja mai intensa decat cea din PASP
apar fenomene de necroza tisulara, mai intense decat cele induse printr-un mecanism vascular reversibil
daca printr-un pansament calmant nu se obtine efectul favorabil ne vom gandi la o PAPP; pansamentul calmant are efect cand mai exista elemente vesculare. Medicatia analgetica nu are nici un efect
pacientul respectiv are in general un status prost, epuizat, punand probleme legate de anestezie
testele de vitalitate cele electice - sensibilitate pulpara scazuta, cresterea pragului de excitabilitate dintele respectiv va raspunde la curenti mai crescuti decat normal
percutia in ax nu trebuie sa fie dureroasa
apar mai frecvent iradieri intr-o PAPP decat intr-o PASP
q Diagnostic diferential
Cu PASP
efectele toxice ale pansamentului calmant pot potenta evolutia spre necroza pulpei dentare
in PAPP si PAPT invazia microbiana este mai mare si mai in profunzime, astfel incat un pansament calmant poate potenta aceasta invazie si poate evolua rapid spre PAPT sau parodontita apicala acuta
in special cu PASP sau PAPT
durerea iradiata nu se ia in considerare la PAPT pentru ca poate apare si la PAPP
PAPT
seamana cu PASP prin:
continuitatea durerii
intensitatea durerii
sensibilitatea la percutia in ax
iradierile dureroare
difera prin:
se calmeaza la rece
scaderea foarte importanta a sensibilitatii nervoase pulpare
testele de vitalitate electrice necesita curenti mult mau puternici pentru a obtine un raspuns si uneori sensibilitatea electrica chiar este abolita (distrugerea completa a tesutului pulpar)
un element de confuzie durerea pulpatila (poate apare si in formele seroase)
exista un grad de iniltrat microbian mai mare la cele purulente decat la cele seroase
pentru tratamentul endodontic in cazul unei PAPT nu se face obturatie coronara de durata in aceiasi sedinta; trebuie facute spalaturi endodontice cu solutii antiseptice ("lavaje endodontice"). Se poate folosi ca solutie antiseprica - hipocloritul de sodiu. Este foarte importanta realizarea unei obturatii endodontice si coronare foarte etanse, si lucrul in conditii maxime de asepsie.
|
