Crearea unui proces de calcul al costurilor in sectorul spitalicesc din romania

Cuprins

Atributii 1071

Calculul costurilor produselor medicale din Romania 1071

Diverse tipuri de studii de costuri 1072

Nivele optionale ale detaliilor pentru definirea produselor 1072

Calculul costurilor produselor intermediare sau finale, sau pentru amandoua 1074

Serviciile componente 1075

Costurile totale medii sau costurile fixe-si-variabile 1076

Costurile practicii medicale bune si costurile reale 1077

Costurile standard (tinta) 1078

Costurile contabile sau costurile economice (teoretice) 1079

Toate intrarile sau numai un subset 1080

Decideti scopul produselor de calculat 1081

Studiul de tipul 1 Studiul privind calculul pretului pentru toate produsele 1081

Studiul de tipul 2 Studiul privind calculul pretului pentru produsele selectate 1081

Studiul de tipul 3 Studiul privind calculul pretului pentru serviciile componente 1082

Studiul de tipul 4 Studiul privind calculul pretului pentru produsele intermediare (RVU) 1083

Metoda propusa privind calcularea costurilor serviciilor si produselor medicale 1083

Etapa 1: urmarirea costurilor din contabilitate in centrele de cost 1084

Etapa 2: alocarea costurilor administrative pe centre de cost privind ingrijirea pacientului 1085

Etapa 3: urmarirea costurilor pana la produsul final 1086

Utilizarea ponderii conditionate: 1091

Utilizarea ponderii neconditionate: 1092

Un rezumat al principalelor aproximari 1093

Rezultate specifice unui studiu privind calculul costului pentru toate produsele 1093

O nota privind ,fractia pacientului spitalizat' 1095

Rezultate caracteristice pentru un studiu privind calculul costurilor tuturor produselor 1100

Studii privind calculul costurilor in mod regulat: exemplul australiei 1104

Rezumat 1104

Contextul 1104

Metoda 1106

O privire de ansamblu asupra rezultatelor 1107

Discutii 1113

Recomandari pentru Romania 1114

Referinte si bibliografie 1118

Atributii

Atributiile pentru acest Proiect ne solicita dezvoltarea unui "mecanism de contabilizare a costurilor la nivel departamental si de caz, ca baza pentru mecanismele de finantare a spitalelor". In Raportul nostru initial si in Planul de lucru am interpretat aceasta avand in vedere ca ar trebui sa indeplinim doua sarcini importante, dupa cum urmeaza:

o     realizati un raport care sa rezume metodele recomandate pentru calculul produselor, impreuna cu detalii privind modu 434d34e l in care ar trebui stabilit programul in spitalele din Romania

o     aplicati metoda recomandata pentru a realiza estimari preliminare ale valorilor relative (plati relative) pentru clasele AR-DRGv5

Acest Raport discuta prima sarcina. Dupa asumarea celei de-a doua sarcini, recomandarile din acest Raport vor fi aduse la zi dupa cum este cazul.

Calculul costurilor produselor medicale din Romania

Prin calculul csturilor produselor medicale intelegem estimarea costurilor unui anume tip de servicii de ingrijire - cum ar fi costul mediu pentru o apendicita anul trecut, al unei scanari CT sau al unei zile intr-o unitate de terapie intensiva.

Sunt mii de activitati in cadrul unui spital care pot fi calculate. Scopul obisnuit este de a evalua serviciile care sunt specificate in contractul cu Fondul de Asigurari de Sanatate. Astfel, in prezent, suntem interesati de costurile medii ale fiecarui DRG deoarece acestea sunt produse care sunt achizitionate de la spitale de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. In comparatie, nu suntem interesati de estimarea costurilor medii ale unei scanari CT deoarece ele nu sunt, in mod obisnuit, achizitionate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

A fost ceva realizat in Romania in privinta calculului produselor din spitale. Acest lucru a fost rezumat in documentatia unui mai vechi Proiect PHARE (RO 97/12/L002: reforma finantarii sectorului sanatatii) si in alte diverse documente, inclusiv o lucrare din revista "Management in sanatate" (Anul IV, nr.1, Marie 2000).

Cea mai relevanta lucrare a fost realizata de Institutul de Management al Serviciilor de Sanatate (acum denumit Scoala Nationala de Management si Sanatate Publica) si de Spitalul Clinic Judetean Cluj-Napoca, ca un component al proiectului USAID-DHHS

Ea a folosit o abordare practica si a fost inovatoare pentru ca nicio alta sarcina similara nu fusese vreodata realizata in Romania. Au existat o gramada de obstacole de trecut, inclusiv faptul ca spitalul nu avuseses niciodata intentia de a strange tipul de date necesare pentru a sustine un studiu util de calcul al produsului. Au existat, de asemenea, si cateva limitari ale studiului. Unul a fost acela ca procesul de stabilire a unui plafon de alocare nu era precis, iar celalalt, ca instrumentele de calcul erau elementare.

Vom lua in considerare ceea ce s-a realizat in studiile anterioare. Totusi, ne vom baza in abordarea noastra in cea mai mare parte pe metodele utilizate timp de mai multi ani in tarile cu procese de calcul de rutina din spitale necesare, cu prioritate, pentru determinarea costurilor DRG in scopul platilor.

Diverse tipuri de studii de costuri

Deseori se presupune ca exista un singur tip de studiu de calcul al costurilor. De fapt, exista un mare numar de optiuni care includ diverse combinatii ale definitiei produsului, definitiei costurilolr, structurilor de raportare, si asa mai departe. Principalele alegeri pe care trebuie sa le faceti, inainte de initierea unui studiu de calcul, sunt rezumate in aceasta sectiune.

Nivele optionale ale detaliilor pentru definirea produselor

Exista multe modalitati optionale pentru definirea produselor de ingrijire. Clasificarea poate fi simpla sau detaliata, in functie de utilizarea care se doreste pentru reultatele calculului. La o extrema, s-ar putea determina faptul ca numai doua tipuri de produse vor fi identificate: pacientul internat si pacientul neinternat. La cealalta extrema, scopul ar putea fi estimarea costurilor pentru fiecare episod de ingrijire a pacientului: costul episodului Dnei Smith internata saptamana trecuta, episodul sau ambulatoriu de saptamana aceasta, episodul de reabilitare a Dlui Brown, si asa mai departe.

Mai mult, fiecare component al episodului complet poate fi definit ca fiind un produs distinct. De exemplu, pot fi determinate costurile pentru serviciile de ingrijire oferite Dnei Smith in ziua 1, sau pentru medicamentele date ei in ziua 2. In acest caz ar putea fi milioane de diverse tipuri de produse.

In majoritatea tarilor, procesul prin care fiecare pacient este platit separat este, de obicei, denumit "calculul pacientului" sau "calculul clinic". Cele mai obisnuit rapoarte includ costul total al fiecarui pacient si costurile fiecarui serviciu component (ingrijire, medicamente, medici, imagistica, si asa mai departe).

Aceste tipuri de optiuni pentru clasificarea produsului sunt ilustrate in Figura 1. Sa presupunem ca, intr-o perioada studiata, au existat cele noua episoade de ingrijire a pacientilor care au fost prezentate anterior - de la Dna Smith pana la Dl Checkov. Coloana a doua arata urmatoarele: a existat un singur produs de fiecare tip, deoarece fiecare pacient a fost definit ca fiind un produs unic.

Costurile totale ale fiecarui pacient sunt prezentate in partea dreapta. De exemplu, costul total al ingrijirii Dnei Smith a fost de 608$.    De asemenea sunt prezentate costurile componente: din totalul de 608$ pentru Dna Smith, 450$ au fost pentru serviciile de ingrijire, 36$ au fost pentru medicamente, si asa mai departe. Aici sunt prezentate numai patru servicii componente. In practica, ar putea fi 20 sau chiar mai multe.

Primii trei pacienti apartin unei categorii denumite DRG 1. Putem alege sa raportam numai la acest nivel, caz in care am afla ca pentru pacientii din DRG 1 costul mediu total este608 $ + 954 $+ 633 $ impartit la 3, adica 732$. Acelasi proces de calculare a mediei poate fi realizat pentru costurile serviciilor componente si pentru alte tipuri de pacienti (DRG 2, DRG 3 si pacienti neinternati).

Partea de jos a Figurii 1 prezinta un nivel chial mai ridicat al agregarii. In acest caz, raportam numai mediile pentru pacientii internati (DRGs 1 la 3) si pentru pacientii neinternati. Costul total este acelasi, indiferent de nivelul de agregare.

Care nivel de agregare este mai bun? Niciun raspuns nu este corect. Nivelul de detalii depinde de anumiti factori precum gradul si complexitatea problemelor percepute in sistemul d productie; acestea sunt, care parte a sistemului de productie trebuie sa fie gestionata, si cat de grave sunt problemele curente.

De asemenea, el depinde de cerintele achizitorilor de produse. De exemplu, daca achizitorul doreste sa plateasca o anume suma pentru fiecare pacient, ar fi ncesar sa poata plati la acel nivel. Pe de alta parte, daca un singur pret este negociat pentru toti pacientii care nasc normal (sau care au protezare de sold, sau orice altceva), atunci este esential sa se cunoasca pretul mediu al acelui tip de produs.

Un alt factor care trebuie luat in considerare este modalitatea in care costurile productiei trebuie sa fie gestionate. Se considera ca sunt necesare costurile pentru pacient, astfel incat managerii pot interveni in cazul in care costurile nu sunt adecvate. De fapt, de obicei estemai practic sa se puna atentia pe gestionarea mediei pentru o clasa. Acest subiect este discutat mai detaliat in Capitolul 3.

In aceasta faza, merita sa se determine un punct relationat. Nu ar trebui sa fie prea putine clase, sau fiecare ar putea contine o varietate de pacienti. Media merelor sau a portocalelor nu este foarte folositoare.

La extrema cealalta, clasele nu ar trebui sa fie foarte putin populate. Este dificil sa se interpreteze statistici despre grupuri de pacienti cu volum mic, deoarece pur si simplu nu vor exista modalitati clare de a face distinctia intre directii si medii, pe de o parte, si variatii care sunt asteptate in esantioanele mici, pe de alta parte.

In urmatoare discutie se va presupune ca trebuie sa fie determinate costuriele medii pentru un numar rezonabil de tipuri de produse (cum ar fi 55 de DRG-uri sau 1000 de grupuri de proceduri). Acest lucru este, deseori, cel mai util nivel de clasificare. Observati, totusi, ca aceleasi principii se aplica indiferent daca sunt 10 clase sau 10000.

Calculul costurilor produselor intermediare sau finale, sau pentru amandoua

A doua problema de proiectare priveste produsele intermediare si finale. Diferenta este importanta, in mod special, in costul produduselor, pentru ca este parte a insusi procesului de alocare a costurilor.

Produsul intermediar este acela care este creat ca un pas inainte spre proiectarea a ceva care sa poata fi livrat catre client. Este de uz limitat pentru client. De exemplu, un mdicament ar putea fi produs in farmacia spitalului, iar un rezultat patologic ar putea fi determinat in laboratorul de microbiologie. Acestea nu sunt utile pentru pacient, pana nu sunt combinate cu alte produse intermediare, cum ar fi consultatia pentru punerea diagnosticului sau o interventie.

In comparatie, produsul final este acela care apare la finalul unei linii de productie. Ar putea fi un episod complet pentru un pacient acut internat, incluzand si componentele, cum ar fi imagistica de diagnostic, testele patologice, terapiile medicamentoase, procedurile chirurgicale, serviciile de ingrijire si fizioterapia. Poate fi prezenta clinica a unui pacient ambulatoriu care implica o consultare medicala, teste biologice, prescrierea medicamentelor si ingrijirea ranilor.

Observati, totusi, ca nu exista absolut nicio legatura intre produsele intermediare si finale. Daca un achizitor doreste sa cumpere o procedura chirurgicala separat de acomodarea unui pacient internat, atunci fiecare ar trebui definit ca fiind un produs final. Aceasta este situati, chiar daca procedurile chirurgicale si acomodarea ar reprezenta produse intermediare daca achizitorul alege sa cumpere intregul episod pentru pacientul internat.

Aceasta idee se aplica si la extrema cealalta. De exemplu, produsul final ar putea fi definit ca "tratament pentu un pacient cu atac", caz in care probabil nu ar fi vorba numai de serviciile de ingrijire pentru pacientul acut internat (clasificat de DRG), dar si de reabilitarea de dupa externare. Ar putea fi si cateva servicii de ingrijire care continua acasa, daca pacientul prezinta dizabilitati semnificative si nu se poate descurca acasa fara ajutor. Astfel, s-ar putea alege a defini episodul DRG ca nimic altceva decat un produs intermediar. Pe scurt, nu exista un pachet fstabilit de servicii de ingrijire care sa constituie un produs intermediar, si depinde mult de cat e mult necesita finantare si gestionare serviciile de ingrijire.

Serviciile componente

A treia problema priveste determinarea unui set de categorii de servicii componente: adica, servicii precum ingrijirea, patologia si procedurile din sala de operatii, care sunt elemente ale produselor finale, cum ar fi episoade pentru pacienti acuti internati. Observati ca un serviciu component este deseori (dar nu intotdeauna) o agregare a produselor intermediare. De exemplu, serviciul de microbiologie asigura o gama larga de produse intermediare incluzand diverse categorii de investigare.

Este folositor pentru gestionarea proceselor de productie sa se distiga serviciile componente, si sa se setermine contributiile acestora la costurile totale. Acest lucru se datoreaza, partial, faptului ca se cunoaste foarte putin faptul ca (sa spunem) pretul total al livrarii este prea ridicat. Trebuie sa existe informatii care sa permita intreprinderea unor actiuni corective. Problema ar putea fi in serviciile de ingrijire, sau ar putea privi testele de diagnostic ori sala de nastere.

Un alt motiv pentru interesul acordat serviciilor componente este unul metodologic. Ca si in cazul studiilor pentru produse intermediare, studiile pentru calculul serviciilor componente sunt utile ca pasi inainte spre un calcul precis al produselor finale.

Costurile totale medii sau costurile fixe-si-variabile

Costul total mediu pe produs este pur si simplu costul total impartit la numarul de produse. De exemplu, daca noi cheltuim 24000$ pentru a realiza trei protezari de sold, costul total mediu ar fi de 9000$. Acest tip de costuri este determinat foarte frecvent.

Toate sistemele de productie (inclusiv serviciile de ingrijire a sanatatii) trebuie, de asemenea, sa poata distinge costurile fixe si cele dependente de volum. Totusi, in prezent, posibilitatea de face acest lucru este extrem de limitata in majoritatea spitalelor din aproape toate tarile, si in special in spitalele guvernamentale (desi aceasta s-a mai schimbat in ultimul timp).

Costul fix este acel cost care nu este afectat de schimbarile in volumul de productie, cel putin in limitele unei fluctuatii care se asteapta pe acea perioada supusa studiului. Prin comparatie, costul variabil este cost care se modifica direct proportional cu volumul productiei per tip.

Exista trei utilizari relationate ale informatiilor privind costurile fixe si variabile. Prima, exista necesitatea de a intelege si, astfel, de a controla utilizarea resurselor. De exemplu, daca pentru departamentul de urgente costurile variaza semnificativ in timp, ar fi util sa se stie cat de mult sunt variatiile compatibile cu schimbarile de volum si de cazuri mixte. Ar fi bine de stiut (sa spunem) ca de obicei costurile de personal sunt mult prea insensibile la variatiile de lucru.

A doua, separarea costurilor este esentiala managementului resurselor dintr-un spital mare care alege (din motive rezonabile) sa lase managementul in seama departamentelor sale. De exemplu, s-ar putea ca Unitatea Renala sa-si gestioneze propriul buget; si daca este asa, acel buget trebuie sa reflecte deciziile privind volumul si cazurile mixte. In plus, un buget dependent de volum va trebui sa fie     gestionat in permanenta.

In cele din urma, cunoasterea componentelor costurilor poate fi folosita in formulele de finantare a spitalelor. Finantarea bazata pe cazurile mixte devine din ce in ce mai importanta. Pare probabil ca formulele de finantare pentru viitor sa ia in considerare estimarile componentelor fixe si variabile in plus la (sau chiar in locul) costul total mediu.

Intr-adevar, unele dintre ele deja realizeaza aceasta. De exemplu, modelul din 1993-94 de finantare pe baza cazurilor mixte a spitalelor publice Victoriene includea doua tipuri principale de plati. Primul, care a fost denumit alocatii dpentru infrastructura, a fost platit pe baza estimarii sumei necesare pentru conducerea spitalului in anul respectiv, indiferent de numarul si de tipul pacientilor (cel putin, indiferent de variabilele intre limite rezonabile). Costurile legate de (sa spunem) realizarea intretinerii nu ar trebui sa se schimbe prea mult, daca sunt tratati cu 10% mai multi pacienti sau cu 10% mai putini decat era de asteptet.

Al doilea tip de component s-a bazat pe volum si pe cazurile mixte. Cu alte cuvinte, cu cat spitalul a tratat mai multi pacienti, cu atat a fost platit mai mult. Dimpotriva, el ar fi pierdut venituri daca veniturile scadeau. Modelul a avut multe complexitati suplimentare, dar ideea generala este clara: costurile fixe ale spitalului s-au reflectat intr-o alocatie pentru infrastructura, in timp ce platile sale pe baza cazurilor mixte au variat conform schimbarilor in tipurile de pacienti si in volum, si, in consecinta, in costurile variabile.

Modelul sud australian din anii 1994-95 au avut o structura similara. Totusi, alocatiile separate pentru infrastructura au fost taiate in 1995-96 (astfel trecandu-se la plata la costul total mediu), Principalull motiv pare a fi acela ca, deoarece volumele erau stabilite in perspectiva si ca existau prea putine sanse de a le schimba, platile rezultate din formulele fixe plus cele dependente de volum erau foarte putin diferite de cele pe baza costurilor totale medii. Totusi, nu este clar daca formulele din 1995-96 au rezultat in pierderi in alte privinte (cum ar fi pierderea incurajarii spitalelor de a intelege si a gestiona propriile costuri fixe).

Costurile practicii medicale bune si costurile reale

O critica obisnuita a rezultatelor costurilor este aceea ca ele pot evalua ceea ce s-a intamplat cu adevarat, dar sunt niste rezultate periculoase din cauza faptului ca serviciile de ingrijire care au fost oferite nu au fost adecvate. Echipa spitalului ar fi putut dori sa asigure o mai buna ingrijire (mai multa atentie post-operatoriu, educarea pacientului si a familiei, o verificare post-externare a rezultatelor, s.a.m.d.), dar pur si simplu nu au avut resursele necesare.

Ideea de "costuri de buna-practica" este evidenta: este costul care ar fi contractat daca serviciile de ingrijire ar fi asigurate la standarde inalte. De obicei, ar fi un cost mai ridicat decat a fost real contractat. Totusi, ar putea exista cateva circumstante in care, daca serviciile de ingrijire ar fi corect asigurate, nu numai ca ar determina rezultate mai bune, dar ar determina si costuri reduse. De exemplu, costul real de anul trecut ar putea include servicii inutile (cum ar fi frecventa re-distribuire a testelor de diagnostic din cauza unei proaste comunicari intre Departamentul de Urgenta si setie).

Finantatorii tind sa prefere mediile reale, in timp ce furnizorii de servici d eingrijire de obicei prefera costurile de buna-practica ca baza pentru calculul serviciilor. Un motiv este evident - costurile reale sunt mai mici. Mai putin evident, costurile de buna practica ar putea fi obiectul unor dispute si, de asemenea, sa nu fie foarte cunoscute.

Ambele tipuri de evaluare sunt utile. Diferentele dintre costurile reale si ce de buna-practica au implicatii importante pentru distribuire si evaluare clinica. Tendinta a fost aceea de a discuta care dintre cele doua tipuri de evaluari ar trebui utilizat, cand ar trebui sa se evalueze amandoua si sa lucreze impreuna pentru a rezolva distribuirea.

Costurile standard (tinta)

Costurile de buna-practica sunt cele care rezulta din furnizarea celor mai bune servicii de ingrijire, iar costurile medii reale sunt cele care au aparut in perioada anterioara. Exista o a treia evaluare folositare, care se numeste costul standard (sau tinta). Deseori se va situa intre celelalte doua - mai putin decat buna practica, dar mai mult decat media reala.

Costul standard este pur si simplu ceea ce trebuie contractat, permitand tuturor realitatilor, inclusiv resursele insuficiente, sa furnizeze servicii de ingrijire de buna calitate. Exista cateva variante ale acestei idei, dar toate au acelasi continut: metoda productiei este realizata, iar apoi utilizarea asteptata a resurselor este tradusa intr-un cost de productie. Prin determinarea utilizarii fiecarei surse planificate, se defineste costul planificat. Este o idee bine statornicita in multe sisteme de productie.

Asa cum descrie Drury (1985), costul standard este o masura a perspectivelor privind costul pe unitatea de activitate. Poate fi calculat prin inmultirea "cantitatii de intrare care este necesara pentru fiecare unitate de rezultate" cu cel mai bun pret pe unitatea de intrare pentru fiecare material, activitate si resurse totale, si insumarea cu toate tipurile de resurse.

El descrie trei variante de costuri standard: de baza (care ramane neschimbat pe lungi perioade), ideal (care reprezinta randamentul perfect in conditii ideale) si realizabil in prezent (care reprezinta costurile contractate in conditii eficiente). Ultimile sunt cel mai des folosite.Drury arata ca ele ar trebui sa reprezinte standarde care sunt dificil dar nu imposibil de realizat, si care trebuie sa ia in considerare un nivel rezonabil de subminare a productiei (cum ar fi stricarea masinilor). Eu prefer termenul mai simplu de "cost tinta", dar este identic cu costul realizabil in mod curent pentru toate scopurile practice.

Atentia, in majoritatea tarilor, a fost indreptata    spre calculul preturilor (si, de aici, a costurilor) pe baza valorilor relatice pentru mediile reale. Exista o nevoie urgenta de a restabili balanta.

Cneva ar putea spune ca evaluarile costului mediu actual sunt cea mai buna baza pentru calculul intern si extern al preturilor. Totusi, acest lucru presupune ca toate partile accepta abordarea "cost-plus" (anume, un pret rezonabil ar fi furnizorul costului actual plus o marja). In prezent numai achizitorii nepasatori doresc sa accepte o asemenea abordare.

Exista un argument puternic pentru utilizarea costului mediu actual ca o contributie in managementul procesului de productie. Ideea principala este aceea a normarii (sau compararii) prin contrast cu costurile medii pe produs sau alte facilitati similare. De exemplu, daca pentru o protezare de sold costul mediu actual este de 7000 $, iar pentru spitalul dumeavoastra este de 8500$, atunci este un motiv de ingrijorare privitor la metoda productiei.

Totusi, exista cateva ipoteze discutabile care subliniaza aceasta abordare simpla. Una este ca media nationala (sau unele valori standardizate) indica pretul real. O alta este ca toate costurile au fost evaluate in aceeasi modalitate si in functie de acelasi tip de produs.

Exista, de asemenea, cateva puncte slabe fundamentale in incercarea de a gestiona productia pe baza compararii doar cu costurile actuale. Cel mai important lucru este ca deseori va fi imposibil sa se gaseasca acele cauze ale diferentelor in costuri dintre un spital si altul. Ar putea reflecta in cadrul DRG variatii in cazurile mixte, diferente in nivelul de utilizare a resurselor, diferente in preturile intrarilor, sau orice alti factori. Numai managerii de productie nepasatori vor dori sa se bazeze pe o astfel de abordare in primul deceniu al urmatorului secol.

Standardizarea este posibila atunci cand se folosesc date penru costurile tinta. O comparatie utila este aceea dintre costul actual pe care l-am obtinut la spitalul nostru si costul tinta. Aproape intotdeauna cel mai util este sa se compare mediile noastre reale cu costul pe care il dorim, decat sa se compare costurile reale cu cele ale altor spitale ale caror metode de productie si standarde de calculare sunt mult mai necunoscute. Totusi, ar fi foarte util sa se compare costurile tinta intre locatii, dar, in prezent, exista foarte putine oprtunitati.

In paranteza fie spus, Drury spune ca un sistem standard adecvat de calcul previne necesitatea de a evalua costurile medii reale pe baza unei ordine stabilite. El observa ca "costurile standard reprezinta costurile tinta viitoare si, de aceea, sunt preferate costurilor trecute pentru luarea deciziilor." Exista "argumente puternice pentru nrealizarea costurilor reale de produs atunci cand exista un sistem standard de calcul, deoarece aceasta ar conduce la mari economii de activitati". Totusi, el observa, in mod corect, periodic, costurile medii trebuie acumulate astfel incat la nivel de agregare sa se poata face comparatia intre costurile reale si cele standard.

Costurile contabile sau costurile economice (teoretice)

Este convenabil sa se faca diferenta intre costurile inregistrate in contabilitate si cele care trebuie luate in considerare in contextul calculului produsului. Daca primele sunt costuri contabile stabilite pe un termen, atunci elementele suplimentare de cost ar putea fi costuri teoretice stabilite pe un termen sau costuri economice.

Sa luam o situatie in care inca folosim fonduri fixe, dar costul sau a fost inregistrat incorect in contabilitate: nu exista nicio subestimare a costurilor pentru anul curent, din cauza ca acest cost a fost total subestimat in contabilitate pana la sfarsitul anului trecut. Nu ar fi adecvat sa se utilizeze costul zero atunci cand se efectueaza calculul produselor, deoarece acest lucru ar diminua costul real. Activul a fost de fapt folosit in productie pe parcursul anului curent.

Daca ar fi adaugat un cost pentru anul curent, in scopul calculului produselor, acum ar exista o lipsa de consecventa referitor la calculele oficiale. Acest lucru poate fi rezolvat in cateva modalitati, inclusiv crearea centrelor de costuri in cadrul carora costurile teoretice pot fi stocate. Atat timp cat vor fi stabilite diferit, cuprinsul lor poate fi exclus in orice moment - cum ar fi, atunci cand este necesar sa se armonizeze rezultatele cu costurile reale in contabilitate.

Acest lucru conduce catre un punct mult mai general. Este posibil sa se ia in considerare o simpla idee: calculul implica alocarea numai a acelor costuri care apar in contabilitatea spitalului. Pe de alta parte, este, de asemenea, util, in unele circumstante, sa se evalueze si alte costuri.

Este important de retinut ca procedurile contabile au fost dezvoltate pentru a facilita cateva tipuri de activitati: monitorizarea venitului net, pregatirea veniturile de impozitare, calculul preturilor pentru servicii, s.a.m.d. Ele nu sunt mereu ideale pentru calculul produselor.

Un punct slab general in contextul calculului pretului produselor este acela ca poate exista o diferenta semnificativa intre costel economic si ce costuri a ales spitalul sa inregistreze in contabilitate (sau ce a fost cerut sa se inregistreze, din varii motive). De exemplu, un cost economic pentru activ pe acea perioada ar putea sa se bazeze pe o preocupare privind asigurarea faptului ca se poate inlocui - cum ar fi o suma care poate fi stabilita ca rezerva pentru a reinnoi activul. Prin comparatie, s-ar putea sa nu existe niciun cost contabil pentru perioada respectiva.

Un alt exemplu referitor la ceea ce ar putea fi considerat cost economic priveste utilizarea voluntarilor. Atunci cand se calculeaza preturile, ar putea fi posibil sa se inregistreze costurile care ar fi contractate daca serviciile ar fi evaluate la rata pietei. Acest lucru nu merita insa mereu osteneala. Un motiv este acela ca disponibilitatea volunatrilor pare putin probbil sa se schimbe. Un altul este ca serviciile pe care ei le asigura ar putea fi considerate optionale (si, de aceea, nu ar fi furnizate daca nu ar fi platita o rata economica).

O chestiune mult mai serioasa priveste echipamentul donat (cum ar fi echipamentul donat de catre o organizatie caritabila unei unitati de terapie intensiva pentru nou-nascuti). In acest caz, s-ar putea sa fie de dorit sa se incuda costul intr-un centru de costuri teoretice. Apoi, atunci cand este relevant, poate fi raportat si exclus in alte momente. Esecul in a calcula costul teoretic ar putea conduce la concluzii gresite privind eficienta productiei in anume circumstante.

Riscul intelegerii costurilor este mai mare decat cel al exagerarii acestora, dar ambele riscuri exista. Sa luam cazul unui activ care devine redundant inainte de a deveni total depreciat. De exemplu, o piesa de echipament ar fi putut fi achizitionata si depreciata peste viata sa de valabilitate de zece ani, dar, dupa aceea, aruncat dupa numai cinci ani. Ar fi o greseala sa se continue includerea deprecierii in costurile pentru anii de la sase la zece. Ea nu este inclusa in productie, iar costurile reale ar fi exagerate.

Toate intrarile sau numai un subset

In principiu, toate intrarile trebuie sa fie incluse, daca au legatura cu produsele carora le calculam pretul. In practica, multe studii asupra calculului presurilor ignora deseori unele tipuri de costuri de intrare. De exemplu, in Irlanda, unele studii recente asupra calcularii preturilor au ignorat cateva sau toate costurile valorilor fixe. Uneori costurile medicale au fost excluse din analiza. Costurile biroului central (sau ale unei corporatii) pentru un grup de spitale au fost, uneori, supraestimate.

De obicei nu este intelept sa se excluda niciun cost, cel putin in fazele initiale. Este evident ca preturile totale medii ale unor furnizari normale este putin diferit, in functie de daca (sa spunem) sunt incluse si costurile valorilor fixe. Mai mult, este imposibil sa se gestioneze adecvat procesul de productie, daca efectele schimbarilor din cadrul investitiilor in constructii si echipamente la costurile recurente nu pot fi realizate.

Totusi, ar putea exista o justificare pentru excluderea unor tipuri de costuri in unele circumstante. Mai evident, ar putea fi un mic beneficiu imediat pentru managerul spitalului in sudiul sau privitor la costurile capitalului, daca acestea nu sunt sub controlul sau.

Decideti scopul produselor de calculat

Se poate alege calculul preturilor pentru toate produsele, sau numai pentru un subset. Gama posibilelor combinatii este foarte mare, dar sunt, in mod particular, obisnuite patru tipuri, ilustrate in Figura 5.

Studiul de tipul 1 Studiul privind calculul pretului pentru toate produsele

Acest studiu implica un calcul al preturilor pentru toate produsele finale de la toate serviciile componente. De exemplu, un spital ar putea intreprinde un studiu din care toate costurile care apar in linia de deasupra ar fi distribuite la pacientii internati, la pacientii neinternati, la cercetare, instruire etc. Pentru fiecare episod al unui pacient, ar fi determinate costurile tuturor serviciilor componente (asistenta, doctori, farmacie etc).

Asa cum s-a mentionat anterior, are sens sa se includa toate tipurile de costuri pentru intrari. S-ar putea ca nu toate sa apara in contabilitate.

Produsele pot fi definite in diverse modalitati, dupa cum s-a mentionat mai sus. Fiecare episod de ingrijire a unui pacient poate fi evaluat separat, si, de aceea, avem calculul preturilor unui pacient. Mai mult, costurile sunt alocate claselor de pacienti, caz in care avem calcul de preturi pentru un grup de pacienti.

Deoarece scopul este acela de alocare a costurilor pentru toate produsele finale, termenul de "studiu privind calculul pretului pentru toate produsele" va fi utilizat aici. Modul obisnuit de a conduce un astfel de studiu este descris in sectiunea 2.2 de mai jos.

Studiul de tipul 2 Studiul privind calculul pretului pentru produsele selectate

Acest studiu implica un calcul al produselor finale selectate de la toate serviciile componente. De exemplu, un spital ar putea alege sa-si indrepte atentia exclusiv catre pacientii internati cu boli acute, reabilitare sau catre pacientii de la departamentul de urgenta. In alte privinte, acest tip de studiu este aproximativ la fel cu cel privind calculul pretului pentru toate produsele.

Mai multe studii de acest tip s-au concentrat asupra produselor pacientilor internati cu boli acute. De exemplu, un studiu obisnuit implica o calculare a costurilor medii de productie pentru fiecare DRG. Termenul de calcul al preturilor DRG a fost folosit. Aceasta idee se va aplica aici: se vor face referiri la studiile privind calculul pretului pentru Reabilitare, la studiile privind calculul pretului pentru vizitarea Pacientilor externati, s.a.m.d.; iar termenul general va fi "studiul privind calculul pretului pentru produsele selectate".

Studiul de tipul 3 Studiul privind calculul pretului pentru serviciile componente

Acest studiu implica un calcul al serviciilor componente particulare, cum ar fi asistenta sau imagistica. Gama ar putea fi toate tipurile de produse finale sau un subset.

De exemplu, un spital ar putea intreprinde un studiu pentru costul serviciilor de asistenta asociate cu episoadele pentru pacientii internati cu boli acute. Un studiu tipic al acestui gen de studii implica un calcul al preturilor la nivel de pacientii internati cu boli acute, in scopul de a calcula apoi mediile pentru clasele de pacienti, cum ar fi DRG-urile. Deoarece sunt disponibile date pentru episoadele individuale ale pacientilor, ele pot fi utilizate pentru a studia variatiile in costurile asistentei din cadrul DRG-urilor, sau pentru a calcula mediile pentru alte clase (cum ar fi nivelele de dependenta PAIS sau prin diagnostic de asistenta).

Cum studiul este in principal directionat spre calcularea costurilor medii ale serviciilor (si, pornind de la aceasta, valorile relative) pentru fiecare clasa de pacienti (sa spunem, DRG), se spune ca studiul reprezinta studiul privind valorile DRG relative ale serviciilor (sau, mai simplu, privind serviciile relative). Termenul general utilzat aici va fi "studiul privind calculul pretului pentru serviciile componente"

Studiul de tipul 4 Studiul privind calculul pretului pentru produsele intermediare (RVU)

Acest studiu implica un calcul al costurilor unui anume set de produse intermediare. De exemplu, poate fi intreprins un studiu privind costurile medii ale fiecarui tip de test patologic. Apoi rezultatele pot arata ca fiecare test de tipul 1 costa 30$, fiecare test de tipul 2 costa 23$ s.a.m.d.

Termenul "unitati de valori relative" este deseori utilizat pentru evaluarea costurilor relative ale produselor intermediare. De aceea, acest tip de studiu privind costurile produselor intermediare este denumit uneori studiul RVU. Aceasta expresie "studiul privind calculul pretului pentru produsele intermediare (RVU)" va fi folosit aici.

Metoda propusa privind calcularea costurilor serviciilor si produselor medicale

In acest Raport, ne vom ocupa de cel mai des intalnit studiu privind costurile - estimarea costului real al unui pachet intreg de produse (sau mai simplu costul produsului total). Scopul principal este de a estima costul mediu al fiecarui produs pentru care furnizorii de servicii de sanatate sunt platiti. Studiul nostru este similar cu cele desfasurate in tari ca Germania, Australia si Irlanda cu scopul de a sustine plata pe caz rezolvat prin DRG. Acest aspect reprezinta o prioritate pentru Romania.

Metoda generala pentru alocarea costurilor este ilustrata in Figura 7. Aici, se poate observa un proces in care costurile produselor, asa cum sunt inregistrate in contabilitate, sunt distribuite pe centre de cost (CC), costurile sunt mutate de la un centru la altul si apoi alocate pe produse finale.

In acest mod setul complet de costuri ale unei agentii care asigura servicii de ingrijire (in acest caz un spital) este alocat tuturor produselor sale pe o anumita perioada. Principalele caracteristici ale unui asemenea studiu sunt descrise in aceasta sectiune.

Etapa 1: urmarirea costurilor din contabilitate in centrele de cost

In cadrul primului pas, obiectivul este acela de a identifica toate resursele care intra in spital si ajung in centrele de cost si anume de a stabili costurile ,initiale' sau ,directe'. Nu se sesizeaza nici o complexitate de ordin tehnic, desi au existat erori des intalnite la nivel practic.

Una dintre erori este legata de domeniul de aplicare: acela de a defini setul complet de costuri. Asa cum este mentionat mai sus, nu este indicat sa se excluda nici un cost, cel putin in fazele initiale ale analizei. Desi pot exista situatii in care este de dorit sau imposibil de evitat ca un anumit tip de cost sa fie eliminat. De exemplu, se poate sa nu se cunoasca costul activelor

fixe sau (mai important) acestea pot fi finantate dintr-un alt buget.

Sa presupunem ca sunt cunoscute toate costurile si ca acestea pot fi alocate in mod corect pe centrele de cost. Majoritatea spitalelor au facut o regula din alocarea costurilor pe centrele de cost in ultimii ani si s-au implicat in mod progresiv in redefinirea acestor centre.

Daca lucrurile n-ar fi stat asa, ar fi fost necesara desfasurarea unor altfel de studii. De exemplu, daca costurile privind asistentele medicale (nursing) nu sunt distribuite catre centrele de cost, atunci ar trebui sa consultam registrele sau condicile de prezenta, care indica unde au lucrat respectivele asistente.

O alta problema poate fi reprezentata de faptul ca structura centrului de cost este necorespunzatoate. De exemplu, daca avem un centru de cost numit Obstetrica, care se ocupa atat de serviciile spitalicesti, cat si de cele ambulatorii, va trebui ca acesta sa fie impartit in cel putin doua parti. Acest lucru este necesar pentru ca la un moment dat costurile pentru pacientii spitalizati vor trebui separate de cele pentru pacientii din ambulatoriu. Este bine ca aceste separari sa fie facute cat mai devreme in cadrul analizei.

Etapa 2: alocarea costurilor administrative pe centre de cost privind ingrijirea pacientului

In Figura 7 sunt prezentate doua tipuri de centre de cost in a doua coloana. Centrele de cost administrative (aici A, B si C) sunt cele care furnizeaza servicii catre alte centre de cost, nu pacientilor. De exemplu, Unitatea de Servicii de Curatenie nu furnizeaza servicii de curatenie pacientilor, ci altor centre de cost.

De cealalta parte, centrele de cost pentru produsele finale (aici K, L si M) sunt direct implicate in crearea de produse finale, nu prin intermediul altor centre de cost. De exemplu, asistentele medicale ofera ingrijiri pacientilor si nu centrelor de cost.

De retinut aici ca majoritatea produselor finale din cadrul unui spital sunt reprezentate de ingrijiri furnizate pacientilor. Astfel, CC pentru produse finale mai sunt numite si CC pentru ingrijirea pacientului. Ambii termeni vor fi folositi acolo unde este necesar (CC pentru produsul final vor include CC pentru ingrijirea pacientului si alte CC cum ar fi cele legate de cercetare).

Astfel, se poate spune ca CC pentru ingrijirea pacientului furnizeaza servicii direct pacientilor si nu altor centre de cost. Centrele de cost specifice pentru ingrijirea pacientului sunt sectiile de nefrologie, radiologie, anestezie si sectia 3B. Un alt tip de centru de cost pentru produs final poate fi ,invatamantul medical universitar' sau ,studiile clinice'.

Distinctia dintre CC total si CC pentru ingrijirea pacientului este importanta. In cazul CC total, trebuie identificata modalitatea de distribuire a costurilor pe centrele de cost, care reprezinta clientii acestuia. In ceea ce priveste CC pentru ingrijirea pacientului, distribuirea se face pe grupe de pacienti.

Cea de-a doua etapa implica realocarea costurilor din cadrul CC administrativ pe CC pentru ingrijirea pacientului. Pentru fiecare CC administrativ va fi necesara identificarea unei baze de alocare a costurilor sale.

Statistica optima de alocare este aceea care estimeaza costurile reale pentru serviciile furnizate de un CC catre alte CC. Dar cateodata este dificil sa estimezi un cost direct si atunci intervin indicatorii nerafinati.

De exemplu, costurile cantinei pentru personal pot fi alocate in mod optim prin acumularea valorii fiecarei mese consumate de personal, tinand cont de centrele lor de cost. Acest lucru ar putea fi greu de realizat pentru ca aceste date nu sunt colectate la ora actuala iar colectarea lor ar presupune un efort major numai pentru a afla informatiile cu privire la aceste costuri. De aceea, poate ar fi necesar sa se utilizeze un alt tip de indicator prin care s-ar obtine mai usor informatiile, cum ar fi numarul de angajati din fiecare CC.

Datele ce urmeaza a fi analizate presupun un set de valori relative pentru fiecare CC administrativ, care descrie partile ce revin fiecaruia dintre clientii sai. Aceste date pot fi prelucrate in diverse moduri, in asa fel incat sa se obtina rezultatele dorite. Abordarea ,prin step down reducere' a fost des utilizata in trecut, dar acum exista metode mai performante - care sunt incluse in softuri moderne pe computer. Astfel, se obtine o solutie corecta in mod direct, prin utilizarea unei tehnici matematice numite multiplicarea matricei.

Al doilea pas este incheiat atunci cand toate costurile CC administrativ au fost transferate centrelor de cost pentru ingrijirea pacientului. Pentru fiecare centru de cost exista acum o valoare a costului ,final'. Pentru CC administrative aceasta valoare este zero. Pentru CC pentru ingrijirea pacientului, costul final este suma dintre costurile sale initiale si partea care revine din total.

Etapa 3: urmarirea costurilor pana la produsul final

De multe ori s-a intamplat ca in aceasta faza sa se indeparteze toate costurile non-DRG printr-o modalitate cunoscuta si sub numele de ,proportia serviciilor spitalicesti". Aceasta metoda este des utilizata in zilele noastre si de aceea o vom ignora pentru moment. Vom reveni asupra ei la sfarsitul acestui Raport.

Urmarirea costurilor pana la produsul final reprezinta cea mai dificila faza si difera in functie de modul in care produsul este clasificat. Sa presupunem ca avem un caz in care costurile pentru pacienti cu afectiuni acute urmeaza a fi distribuite DRG-urilor iar pentru celelalte produse majore sunt necesare doar costurile totale. Insa, aceleasi principii sunt folosite si atunci cand avem de-a face cu categorii de produse mai complicate.

In cadrul Etapei 2, era necesar a se determina baza pentru alocarea costurilor CC administrative catre alte centre de cost. Este, de asemenea, necesara determinarea bazelor pentru alocarea costurilor catre produsele finale (inclusiv DRG-uri). In aceasta etapa nu este greu de calculat costurile, dar de obicei exista multe probleme datorita faptului ca este dificil a se obtine datele relevante.

Pentru a intelege acest pas, este necesara definirea a patru tipuri de statistici. Imagistica medicala va fi folosita in cadrul primului exemplu, insa aceleasi principii se aplica pentru toate tipurile de servicii de asistenta medicala. Fiecare tip de statistica va fi ilustrat apoi intr-o serie de diagrame.

Primul tip de statistica este reprezentat de un set de cifre numit scala valorilor relative (RVU). Costul serviciilor de imagistica pentru fiecare episod de asistenta depinde de numarul de servicii de imagistica medicala furnizate pacientului, pe tipuri de produse de imagistica. Diferitele tipuri de imagistica medicala se pot numi articole ale serviciului. Articole pot fi o radiografie a toracelui superior sau o tomografie.

Articolele serviciului difera din punct de vedere al costului: o tomografie este mai scumpa decat o radiografie a toracelui superior. Este necesar a se cunoaste valoarea relativa a fiecarui produs, iar acestea compun scala valorilor relative.

In Figura 8, presupunem ca produsul 3 este o tomografie care costa in jur de 160 $, iar produsul 4 este o radiografie a toracelui superior, care costa in jur de 40 $. Aceasta inseamna ca cineva a realizat un studiu detaliat in urma caruia a obtinut aceste costuri.

Valorile relative se afla in ultima coloana. Tabelul contine valori relative pentru diferitele tipuri de servicii imagistice. Orice serviciu poate fi ales ca valoare de baza (sau de referinta) si i se acorda valoarea relativa 1. In Figura 4-2, valoarea de referinta este serviciul de imagistica #1. De vreme ce acesta costa 50 $, iar o tomografie costa 160 $, valoarea relativa a tomografiei este 160 $/50 $ = 3.2 (insemnand ca este de 3.2 ori mai scump decat valoarea de referinta).

Al doilea set de statistici important pentru calcularea costurilor contine consumul pe tipuri de servicii de asistenta furnizate pacientului. Costul serviciului de imagistica pentru un pacient depinde atat de tipul de serviciu furnizat, cat si de consumul la nivel de pacient - cate proceduri de imagistica i-au fost furnizate.

Ideea este ilustrata in Figura 4-3. Aceasta arata datele privind consumul pentru trei pacienti carora li s-au efectuat proceduri de imagistica. Jones a beneficiat de trei proceduri de tipul 1, una de tipul 2 si nici una de tipul 3.

Cea de-a treia statistica este reprezentata de consumul total de servicii pe cazuri ponderate, iar calcularea acestuia este ilustrata in Figura 10. Scopul este acela de a calcula toate costurile procedurilor de imagistica per pacient, insa datele privind consumul nu pot fi pur si simplu adaugate. Pacientul Jones a beneficiat de patru proceduri in total, iar pacientul Smith de sase, insa aceste cifre nu inseamna nimic deoarece costurile fiecarui tip de procedura (masurate de scala valorilor relative) sunt diferite.

O calculare valida a costurilor relative pentru pacientii A si B poate fi obtinuta prin inmultirea ratelor de consum cu valorile relative si apoi insumarea tuturor tipurilor de proceduri. Valorile relative sunt enumerate in capul fiecarei coloane din Figura 10: 1.0 pentru procedura imagistica 1, 0.4 pentru procedura imagistica 2, si 3.2 pentru procedura imagistica 3.

Rezultatul reprezinta cazul ponderat. Priviti randul lui Jones. Totalul este 3.4, rezultat din (3 * 1) + (1 * 0.4) + (0 * 3.2). Ponderea totala pentru Smith este 9.2, si 14.0 pentru pacientul Brown. Acestea sunt costurile relative ale pacientilor pentru tipul de serviciu ca intreg; si anume, reprezinta datele de consum pe caz ponderat.

Cea de-a patra statistica rezulta din calcularea mediei datelor de consum pe cazuri ponderate pe tipuri de servicii furnizate pacientilor. Se poate observa in Figura 11.

Sa presupunem ca pacientii Jones, Smith si Brown intra toti in categoria DRG 1. Peters si Williams in DRG 2. Diagrama arata un consum mediu pentru DRG 1 de 8.86. Pentru DRG 2, media este de 15. Cu alte cuvinte, pacientii din DRG 2 sunt cu 60% mai scumpi decat cei din DRG 1, cel putin din punct de vedere al procedurilor imagistice.

Mediile din ultima coloana (8.86 si 15.0) reprezinta cazurile ponderate. Deoarece in speta serviciile sunt de imagistica si grupele de pacienti sunt DRG-uri, pot fi numite cazuri ponderate DRG pentru imagistica (sau cazuri ponderate pentru imagistica).

Pot fi determinate si cazurile ponderate similare pentru pentru asistenta medicala, patologie, samd. In mod ideal, ar trebui sa existe date legate de consumul la nivel de pacient, precum si o scala a valorilor relative la nivelul fiecarui spital analizat pentru fiecare tip de serviciu. Dupa care, costurile din cadrul fiecarui centru de cost pentru ingrijirea pacientului poate fi alocat in mod precis pe fiecare episod de ingrijire. In acest caz, cazurile ponderate nu vor mai reprezenta un interes prea mare. Fiecare episod de ingrijire va avea propria parte de costuri de imagistica si nu ar mai trebui pastrata evidenta mediei pentru fiecare DRG.

Insa, nu exista scale de valori relative valide la nivel local pentru fiecare tip de serviciu. In plus, multe dintre spitale nu tin, de regula, o evidenta a nivelului de consum la nivel de pacient. Astfel, va fi nevoie sa se faca unele aproximari.

Exista mai multe optiuni de aproximare, dar patru dintre ele sunt mai importante. Prima optiune presupune combinarea datelor de consum la nivelul spitalului si scala valorilor relative preluata din alta parte. In cea de a doua se poate folosi scala valorilor relative din cadrul spitalului in combinatie cu date legate de consum din alta parte.

A treia optiune implica folosirea datelor de consum si a scalei valorilor relative din alta parte. Acest lucru inseamna sa se utilizeze cazurile ponderate rezultate dintr-un studiu dintr-un spital sau dintr-un grup de spitale. Aceasta este produsul datelor de consum si a valorilor relative.

Daca exista o pondere a serviciilor pentru fiecare DRG, dintr-un alt studiu, aceasta ar putea fi folosita pentru alocarea costurilor administrative din orice spital. Ar fi necesar sa se cunoasca clasa fiecarui pacient (in acest caz, DRG-ul fiecarui pacient). Apoi s-ar presupune ca valoarea costurilor relative pentru serviciul respectiv este aceeasi la spitalul analizat cu cea de la spitalul care a calculat ponderea.

Aceasta abordare a fost utilizata in Australia, Slovenia si Germania. Insa, din ce in ce mai multe spitale inlocuiesc datele din alte studii cu propriile date.

Cea de a patra optiune este de a se utiliza datele legate de consumul local in sens binar - indiferent daca pacientul a utilizat sau nu serviciul respectiv. Nu se intentioneaza sa se numere serviciile utilizate, ci doar daca s-a realizat un consum al acestora.

Aceasta idee poate fi cel mai bine explicata prin exemple. Priviti Figura 4-6, care se refera la serviciile RMN (Imagine cu Rezonanta Magnetica). Coloanele 1 si 2 arata ca exista 6 pacienti in DRG A, si 5 in DRG B. Pacientii sunt denumiti aici A1 pana la    A6 si B1 pana la B5.

Cea de a treia coloana arata rezultatele unui studiu privind consumul: pacientul A1 a consumat 3 unitati cu pondere de cost pentru servicii RMN, pacientul A2 a consumat 0, samd. Aceste date au fost obtinute prin evidenta serviciilor RMN si aplicarea ponderii RVU. Asa cum s-a explicat mai devreme, o scala RVU masoara costul relativ al diferitelor tipuri de servicii (si nu toate serviciile RMN costa la fel).

De asemenea, este evidentiata si ponderea costului in ceea ce priveste consumul. Exista 15 unitati pentru DRG A si 42 unitati pentru DRG B, respectiv 57 unitati in total.

Ar fi ideal ca aceste date sa existe si atunci s-ar aloca fiecarui pacient o parte din totalul costului pentru serviciile RMN in proportie cu valorile din coloana 3. Pacientul A1 ar primi 3/57 din costul total, pacientul A2 ar primi 0/57 din cost, samd.

Acum sa privim coloana patru, care reprezinta consumul mediu pe pacient, conditionat. Astfel, costurile vor fi alocate pe baza ponderii de servicii, dar numai acelor pacienti care beneficiaza de servicii RMN. Fiecarui pacient care utilizeaza servicii RMN i se va aloca o parte egala de costuri, iar pacientilor care nu utilizeaza servicii RMN nu li se va aloca nici un cost.

Exista 4 pacienti in DRG A care utilizeaza servicii RMN (A1, A4, A5 si A6). Se obtine o medie de 15/4 = 3.75 unitati cu pondere de cost.

Exista 4 pacienti in DRG B care utilizeaza servicii RMN (B1, B2, B4 si B5). Se obtine o medie de 42/4 = 10.50 unitati cu pondere de cost. In total sunt 8 pacienti care utilizeaza servicii RMN cu un consum de 57 de unitati de servicii cu pondere de cost. Se obtine o medie generala de 57/8 = 7.13 unitati.

Aceste rezultate sunt utilizate pentru calcularea ponderii conditionate. Daca valoarea de referinta este interpretata drept media tuturor pacientilor care utilizeaza servicii RMN (7.13), atunci ponderea conditionata pentru DRG A este 3.75/7.13 = 0.53. Ponderea pentru DRG B este 10.50/7.13 = 1.47. Aceste cifre se afla in coloana sase. Ponderea pentru fiecare pacient este 1 prin definitie.

Aceleasi idei se aplica si pentru ponderea neconditionata. Aici insa, nu conteaza daca pacientii au utilizat servicii RMN sau nu. De aceea, coloana referitoare la ,consumul mediu, neconditionat' arata rezultatele pentru toti pacientii in fiecare DRG. Exista 6 pacienti in DRG A, care au primit 15 unitati. Se obtine o medie de 15/6 = 2.50 unitati cu pondere de cost.

Exista 5 pacienti in DRG B, care au consumat 42 unitati. Se obtine o medie de 42/5 = 8.40 unitati cu pondere de cost. In total, exista 11 pacienti, iar consumul este de 57 unitati de serviciu cu pondere de cost. Se obtine 57/11 = 5.18 unitati.

Aceste rezultate se utilizeaza pentru a calcula ponderea neconditionata. Daca valoarea de referinta este interpretata drept media tuturor pacientilor (5.18), atunci ponderea neconditionata pentru DRG A este 2.50/5.18 = 0.48. Ponderea pentru DRG B este 8.40/5.18 = 1.62. Aceste cifre se regasesc in coloana sapte. Ponderea pentru fiecare pacient este 1 prin definitie.

Utilizarea ponderii conditionate:

Acum, sa presupunem ca totalul costurilor pentru serviciile RMN in perioada consumului a fost de $100. Aceasta este suma dintre costurile directe catre centrul de cost RMN si partea ce revine centrului din total. Aceste costuri trebuie distribuite in totalitate pentru produsele destinate pacientilor spitalizati (in cazul nostru, pacientii din DRG A si DRG B). Daca se utilizeaza ponderea conditionata, procesul de alocare a costurilor se desfasoara dupa cum urmeaza.

Fiecarui pacient care a utilizat servicii RMN i se va aloca o parte din costuri, iar altor pacienti nu li se va aloca nici un cost RMN. De aceea, datele trebuie obtinute in vederea stabilirii numarului de pacienti din fiecare DRG care au beneficiat de servicii RMN.

Acum, trebuie calculat costul pe unitate de serviciu. Acesta se realizeaza prin multiplicarea numarului de pacienti din fiecare DRG care a beneficiat de servicii RMN cu pondere conditionata; apoi costul total    ($100) se imparte cu suma ponderii tuturor produselor utilizate de pacientii spitalizati, asa cum este prezentat in Figura13.

De vreme ce ponderea pentru DRG A este 0.53, atunci costul alocat fiecarui utilizator de servicii RMN in DRG A este $12.50 inmultit cu 0.53, din care rezulta $6.58. Aceasta modalitate de alocare a costurilor este prezentata in Figura 12, in penultima coloana.

Aceeasi modalitate de calcul se aplica si pentru DRG B. De vreme ce ponderea pentru DRG B este 1.47, atunci costul alocat fiecarui utilizator de servicii RMN in DRG B este $12.50 inmultit cu 1.47, din care rezulta $18.42. Aceasta modalitate de alocare a costurilor este prezentata in Figura 12, in a doua coloana.

Suma dintre cei 4 pacienti din DRG A cu valoarea de $6.58 si 4 pacienti din DRG B cu valoarea de $18.42 este egala cu $100. S-au alocat toate costurile catre utilizatorii de servicii RMN. DRG A a primit $26.32 si DRG B a primit $73.68.

Utilizarea ponderii neconditionate:

Acum, trebuie sa distribuim costurile administrative pentru serviciile RMN prin utilizarea ponderii neconditionate. In acest caz, procesul se desfasoara dupa cum urmeaza.

Fiecarui pacient i se va repartiza o parte din costuri, indiferent daca acesta consuma sau nu servicii RMN. De aceea, sunt necesare datele privind numarul de pacienti din fiecare DRG.

Din nou, este necesar sa se calculeze costul pe unitate de serviciu. Acesta se realizeaza prin inmultirea numarului de pacienti din fiecare DRG cu ponderea neconditionata, iar apoi costul administrativ ($100) se imparte la suma ponderii tuturor produselor destinate pacientilor spitalizati, asa cum este ilustrat in Figura 14.

De vreme ce ponderea pentru DRG A este 0.48, atunci costul alocat fiecarui pacient din DRG A este $9.09 inmultit cu 0.48, din care rezulta $4.39. Modalitatea de alocare a acestui cost este prezentata in Figura 12, in ultima coloana.

Aceeasi modalitate de calcul se aplica si pentru DRG B. De vreme ce ponderea pentru DRG B este 1.62, atunci costul alocat fiecarui pacient din DRG B este $9.09 inmultit cu 1.62, din care rezulta $14.74. Modalitatea de alocare a acestui cost este prezentata in Figura 12, in ultima coloana.

Suma dintre 6 pacienti in DRG A cu valoarea de $4.39 si 5 pacienti in DRG B cu valoarea de $14.74 este egala cu $100. S-au alocat toate costurile catre toti pacientii. DRG A a primit $26.32 si DRG B a primit $73.68.

In acest exemplu, nu exista nici o diferenta in impartirea costurilor intre DRG A si B, indiferent daca se utilizeaza ponderea conditionata sau cea neconditionata. Rezultatele au fost aceleasi pentru ca am analizat aceleasi date, despre pacient, care au fost utilizate pentru realizarea ponderii.

Daca ponderea s-ar fi aplicat unor alte date (intr-o alta perioada sau alt spital), ar fi existat diferente, acestea fiind influentate de utilizarea ponderii conditionate sau neconditionate. Este de preferat a se utiliza cea descrisa anterior, dar aceasta necesita cunoasterea numarului de pacienti din fiecare clasa de produse destinate pacientilor spitalizati (DRG) care au beneficiat intr-adevar de serviciul respectiv.

Un rezumat al principalelor aproximari

Pentru a rezuma, exista patru modalitati de aproximare a costului total pentru un pacient, asa cum a fost aratat in Figura 15. Nici una dintre ele nu presupune un consum mare de timp, dar sunt mai putin exacte. Nu exista un raspuns clar pentru fiecare spital dar majoritatea va utiliza un mix de abordari - de exemplu, unele spitale vor utiliza costul total pe pacient pentru servicii de imagistica medicala, dar pentru asistenta medicala (nursing), vor utiliza ponderea conditionata de servicii.

In activitatea de calculare a xosturilor, prezentata in acest Proiect, metodele particulare utilizate vor depinde de datele pe care fiecare spital le are disponibile. Examinari initiale au aratatca spitalele difera in ceea ce priveste datele pe care le stocheaza, in mod obisnuit, in calculator.

De exemplu, unele spitale abia daca au date relevante in calculatoare. Altele au selectat in calculator diverse tipuri de date despre resursele utilizate- dar datele nu au legatura cu un anume episod de ingrijire a unui pacient. Unele spitale au cateva date despre consumul resurselor de pacientul cu numarul de identificare - cum ar fi numarul si tipul de radiologii pe care ele le-au asigurat.

Rezultate specifice unui studiu privind calculul costului pentru toate produsele

Indiferent de abordarea utilizata, rezultatele principale ale Etapei 3 sunt reprezentate de statisticile descrise in Figura 16. Coloana 1 contine descrierea produselor, iar coloana 2 arata cate din fiecare tip de produse au fost furnizate in perioada studiului.

Coloana 3 arata costurile totale pentru fiecare tip de produs, iar coloana 4 arata media costurilor pe produs. Ultimul rand se refera la toate produsele non-DRG. Acestea ar putea fi reprezentate numai de costuri de ambulator sau de alte costuri non-DRG, cum ar fi costuri legate de activitati de cercetare.

Figura 17 este o continuare a diagramei anterioare. De fapt, in ultima coloana se regaseste media costurilor pe produs, ca si inainte.

In acest caz, sunt descrise costurile componente; media costurilor pentru nursing, imagistica si medicamente pentru fiecare DRG. Nu sunt enumerate toate serviciile componente. Vor fi disponibile statistici similare pentru fiecare alt serviciu.

Aceste date pot fi utilizate in multe moduri, de indata ce sunt verificate pentru validitate. Pot exista rezultate surprinzatoare care sa sugereze probleme la nivelul furnizarii ingrijirilor de sanatate sau pot fi doar erori in date. Este normal sa se gaseasca valori neobisnuit de mari sau mici ale costurilor, care sa necesite o verificare ulterioara.

Se pot identifica valori mari sau mici ale costurilor din perioadele precedente. Ar fi interesant de stiut daca, de exemplu, costurile de nursing s-au modificat semnificativ in ultima luna sau in ultimul trimestru in comparatie cu perioadele precedente.

Cele mai bune comparatii sunt cele cu rezultatele altor spitale. Figura 18 arata o comparatie intre spitalul X si alte spitale. De retinut ca media costului pentru DRG-ul din spitalul X este    $1609 si numai $1505 la celelalte spitale. Costurile componente ar putea sugera unde se afla problema.

Diferentele de cost sunt de multe ori o consecinta a diferentelor de practica clinica, cum ar fi procedurile privind internarea si stabilirea duratei spitalizarii sau decizii cu privire la furnizarea unor servicii auxiliare. De asemenea, mai pot exista probleme legate de modul in care se utilizeaza produsele intermediare, cum ar fi costuri ridicate la serviciile de nursing pe minut sau la testele de laborator.   

Analizele de cost pot conduce la o varietate de actiuni manageriale, pornind de la realizarea de protocoale clinice pana la programe clinice de restructurare majora. De asemenea, mai pot conduce la stabilirea unor standarde de cost si la revizuirea proceselor de alocare a bugetului.

O nota privind ,fractia pacientului spitalizat'

Spre sfarsitul anilor 1970, atunci cand metodele de alocare a costurilor au fost realizate, interesul era concentrat exclusiv asupra costurilor pentru pacientii spitalizati. Pe deasupra, exista un singur tip de pacienti spitalizati. (pacientii cu afectiuni acute clasificati prin DRG).

Astfel, era doar o simpla problema de decizie asupra costurilor necesare spitalizarii, fara a acorda prea multa atentie altor aspecte. Daca $20 milioane erau alocate spitalizarii si $2 milioane destinate altor produse, cele $2 milioane erau indepartate (si nu mai apareau in nici un raport de analiza din cadrul programelor computerizate destinate costurilor). Capacitatea de utilizare a acestei abordari este inca suportata de cele mai multe dintre pachetele de soft destinate costului de produse care au la baza softul vechi, desi acest lucru nu prea isi mai gaseste sensul in zilele noastre in comparatie cu anul 1983.

Aceasta diviziune s-a realizat printr-o statistica numita fractia pacientului spitalizat. Fractia pacientului spitalizat reprezinta un numar de 0 sau 1, care indica proportia costurilor pentru fiecare centru de cost (CC) pentru produsul final, costuri reprezentate de ,spitalizari'. Ceea ce trebuie sa faceti este sa inregistrati numarul fiecarui CC pentru produsul final.

Inainte de a merge mai departe, trebuie sa intelegem ca un analist poate sa aleaga termenii ,pacient spitalizat' si ,altele' sau poate sa aleaga o metoda mai sofisticata.

Asa cum s-a aratat mai sus, metodele mai vechi de alocare a costurilor, care s-au perpetuat in timp, erau destinate numai costurilor pentru pacientii spitalizati. Se presupunea ca produsele erau destinate doar pacientilor spitalizati (clasificati prin DRG) sau pacientilor nespitalizati, insa cei din urma vor solicita doar o categorie de produse. Cu alte cuvinte, clasificarea produselor era asa cum este prezentat in Figura 19.

Exista o diviziune intre pacientii spitalizati si cealalta categorie. Se considera ca toti pacientii spitalizati pot fi clasificati prin DRG. De asemenea, se presupunea ca nu este necesar ca celelalte produse sa fie categorizate.

In ultimul timp, oamenii au capatat o viziune diferita. Acest lucru este datorat unei mai bune intelegeri a modului in care functioneaza spitalele si produsele acestora, iar acum se doresre a se utiliza o abordare mai sofisticata in administrarea costurilor de productie. Acest aspect este ilustrat in Figura 20. In loc sa avem o singura categorie pentru toate celelalte costuri, am identificat cateva sub-categorii majore.

In acest exemplu, sunt enumerate clinici de ambulator, sectii de urgenta, cercetare si educatie. Este clar ca acestea sunt produse distincte din multe puncte de vedere. Nici un spital nu poate avea control asupra costurilor sale daca nu separa costurile de ambulator de cele destinate cercetarii si educatiei, de exemplu.

Si acestea nu sunt singurele aspecte care au survenit. De-a lungul timpului, am observat ca nu toti pacientii spitalizati sufera de afectiuni acute (si de aceea nu sunt clasificati prin DRG). Exista alte tipuri de pacienti spitalizati, care ar trebui identificati ca sub-categorii (sau chiar sub-clasificati utilizand o metoda de clasificare de tipul DRG).

Ideea este prezentata in Figura 21. Decat sa presupunem (in mod incorect) ca toti pacientii spitalizati pot fi clasificati prin DRG, s-au identificat alte categorii non-DRG. De exemplu, la momentul elaborarii standardului national in Australia precum si in alte tari, s-au identificat: pacienti spitalizati cu afectiuni acute (prin DRG), ingrijiri la domiciliu, recuperare si ingrijiri paleative. Ultimele trei pot fi incluse in clasificarile pentru afectiuni sub-acute sau non-acute. Acesta este totusi un minim necesar in zilele noastre.

O alta etapa este descrisa in Figura 21: recunoasterea faptului ca exista clase cu mix de cazuri pentru alte tipuri de pacienti spitalizati. In acest caz, trebuie sa se realizeze o clasificare simpla pentru serviciile clinice de ambulator. De asemenea, mai jos este prezentat FRG - function related group, care este o clasificare, cu originea in Statele Unite, destinata pacientilor spitalizati care necesita servicii de recuperare. In total exista in jur de 65 de clase finale de recuperare.

Poate ca nu este nevoie sa contemplam la utilizarea unei astfel de clasificari in viitorul apropiat, mai ales daca cei mai multi se ocupa de pacienti spitalizati cu afectiuni acute. Insa, daca activitatea desfasurata in spital este legata de ingrijiri care nu sunt clasificate efectiv prin DRG, aceasta perspectiva este esentiala.

Ce inseamna acest lucru din punct de vedere practic? Principalele optiuni sunt ilustrate in Figurile 22 si 23. In Figura 22, este descrisa modalitatea veche. Centrele de cost pentru produsul final exista si contin diferite mixuri de produse destinate pacientilor spitalizati (cu afectiuni acute) si alte tipuri majore de produse (cum ar fi recuperarea pacientilor spitalizati, clinici ambulator sau cercetare).

Tipurile de costuri din urma sunt eliminate dupa ce costurile totale au fost alocate, prin definirea unei fractii a pacientului spitalizat pentru fiecare centru de cost pentru produsul final. Numai costurile pacientului spitalizat sunt procesate in continuare, prin distribuirea lor catre DRG-uri.

In Figura 22, de exemplu, centrul de cost pentru produsul final A contine atat costuri DRG cat si non-DRG. Fractia pacientului spitalizat (FRAC) este 0.8, adica 80% din costurile destinate DRG-urilor. Restul de 20% a fost eliminat din cadrul analizei.

Aceasta abordare veche este necorespunzatoare, daca se doreste separarea celorlalte produse in componente majore (recuperare, clinici ambulator, cercetare, etc.) sau daca se doreste clasificarea fiecarui tip major de produse (cum ar fi clasificarea produselor de recuperare in 65 FRG-uri).

O mai buna abordare este ilustrata in Figura 23. In acest caz, centrele de cost pentru produsul final sunt redefinite in asa fel incat fiecare sa contina un singur tip major de produse (numai pacienti spitalizati cu afectiuni acute, numai educatie, numai clinici ambulator, etc). Apoi, fiecare primeste o parte din costurile totale. Astfel, costurile sunt mai usor directionate catre tipuri specifice de produse finale.

De exemplu, centrul de cost pentru produsul final A a fost impartit in doua parti. Prima parte, centrul de cost A1 contine numai costuri DRG. Astfel, fractia pacientului spitalizat este de 1.

A doua parte a centrului de cost pentru produsul final A, numit A2, contine numai costuri de ambulator. Daca cineva doreste sa excluda aceasta sectiune din analiza, ca in metoda veche, fractia pacientului spitalizat va fi zero.

Presupunand ca dorim ca in analiza noastra sa apara costurile de ambulator. Atunci va trebui ca fractia pacientului spitalizat sa fie 1.

Unde vor ajunge aceste costuri? Raspunsul nu se afla nicaieri, decat daca exista un produs final (echivalent cu DRG 1, DRG 2, etc) in lista cu produsele finale. Exista mai multe modalitati de rezolvare a acestui aspect, in functie de softul utilizat. Pachetele vechi de soft vor permite analistului sa adauge produse la ,lista DRG' si in acest caz cele adaugate vor include ,Grup ambulator 7', ,Grup ambulator 3' si ,cercetare'.

In general, este de preferat aceasta abordare, unde toate produsele (fie DRG sau nu) pot fi retinute pentru analiza. Dar, trebuie avute in vedere trei aspecte: impartirea centrelor de cost, adaugarea produselor la lista finala de produse si statisticile de alocare a produsului final, inclusiv acele produse care nu sunt DRG.

Aici este nevoie de o explicatie. Avem o situatie in care includem doua clase de mix de caz ambulator, pe care le vom denumi Grup ambulator 3 si Grup ambulator 7, asa cum s-a aratat in Figura 23. Acolo exista un singur centru de cost pentru produsul final, si anume centrul de cost pentru produsul final A1. In realitate costurile de ambulator vor genera mai multe centre de cost pentru produsul final, inclusiv una sau mai multe unitati medicale, farmacie, fizioterapie, samd.

Pentru fiecare dintre aceste centre de cost pentru produsul final sunt necesare statistici care sa imparta costurile intre ingrijirile medicale din Grupul ambulator 3 si Grupul ambulator 7. Daca se utilizeaza ponderea de servicii, va fi necesar sa se adauge ponderea fiecaruia dintre Grupul ambulator 3 si Grupul ambulator 7 la lista existenta (care se presupune ca include ponderea pentru toate DRG-urile).

Ce mai buna abordare va depinde de datele disponibile, pachetul de soft si scopurile analizei. Un lucru este insa clar. Daca studiul se doreste amplu si vechiul sistem prin care se eliminau costurile de recuperare este inlocuit cu un altul in care costurile sunt incluse si separate pentru fiecare dintre clasele de recuperare, atunci vor fi necesare mai multe date. Va trebui sa se cunoasca numarul de interventii pe fiecare clasa, sa se imparta partea de recuperare din cadrul costurilor DRG si non-DRG (cum ar fi cercetarea si clinicile ambulator) si sa se obtina valori ale consumului de resurse pentru fiecare clasa de recuperare pentru toate tipurile de servicii (nursing, fizioterapie, samd).

Cineva ar putea intreba acum daca numarul crescut de rezultate justifica efortul suplimentar depus pentru realizarea acestei analize, iar raspunsul va fi nu. Insa, concluzia cea mai plauzibila va fi ca separarea produselor non-DRG in sub-categorii si clase de mix de caz merita efortul, chiar daca rezultatele statisticilor nu sunt exacte.

Rezultate caracteristice pentru un studiu privind calculul costurilor tuturor produselor

Pe parcursul acestui Proiect, scopul nostru este de a produce acele tipuri de rezultate prezentate in urmatoarele tabele, care sunt o mica parte a rezultatelor din studiile pentru calculul costurilor DRG din 2005, realizate in Germania si Australia.

Bineinteles, nu va fi posibil sa se realizeze aceeasi calitate a rezultatelor in Romania pe termen scurt. Australiei i-a luat aproape 10 ani pentru dezvoltarea propriei metodologii de studiu privind calculul costurilor si pentru ca spitalele sa inceapa a strange date mult mai utile. Germania a lucrat la aceasta aproximativ sase ani, dar s-a folosit de experienta Australiei.

Totusi, rezultatele pentru Romania vor fi asemanatoare deoarece, cum datele de alocare a costurilor lipsesc, ne vom folosi de datele din alte tari precum Australia si Germania. In fiecare an, dependenta de datele din alte tari va fi diminuata si, daca totul merge bine, Romania ar trebui sa stabileasca un studiu privind calculul costurilor anuale de rutina pentru o calitate echivalenta cu cea din Australia si Germania pe perioada cuprinsa intre anii patru si sase.

Rezultatele caracteristice ale studiilor privind calculul costurilor sunt prezentate in Tabelele 1 si 2 numai pentru doua DRG-uri. Tabelul 1 prezinta rezultatele pentru DRG-ul definit ca "nastere normala fara factori de complicare". Tabelul 2 prezinta aceleasi tipuri de statistici din Australia si Germania pentru DRG-ul definit ca "nastere prin cezariana fara factori de complicare".

Aceleasi rezultate sunt determinate pentru toate cele 665 de DRG-uri. Astfel, costul total pe caz este determinat impreuna cu costurile medii pe caz pentru serviciile componente, cum ar fi asistenta, patologie si proteze.

Studii privind calculul costurilor in mod regulat: exemplul australiei

Am trecut in revista literatura de specialitate si am realizat cercetari la agentiile responsabile pentru calculul costurilor produselor in sapte tari - Regatul Unit al Marii Britanii, Irlanda, Noua Zeelanda, Singapore, Germania, Slovenia si Australia. Am desoperit ca procesele sunt foarte similare in aceste tari, dar abordarea australiana a fost operativa pentru cea mai lunga perioada de timp si cea mai sofisticata in unele aspecte. De aceea am ales-o pe ea pentru a ilustra ideile principale.

Urmatorul raport a fost publicat in 1999, si pare a fi cel mai convenient mod de a descrie ceea ce ar putea fi necesar in viitor pentru Romania.

Rezumat

Calculul costurilor pentru rezultatele unui spital, in special pentru pacientii internati cu afectiuni acute clasificati de DRG, a fost miezul atentiei din deceniul trecut. Multe spitale individuale estimeaza acum in mod curent costul produselor lor principale, cateva autoritati de sanatate ale Statului sau din Teritoriu realizeaza studii periodice pe mai multe planuri, si au existat doar cateva studii nationale care se intampla o singura data.

Aceasta lucrare rezuma metodele si rezultatele celui mai recent studiu national, care a evaluat costurile pe un esantion de spitale publice si private din Australia pentru anul financiar 1996-97. Descriem pe scurt rezultatele principale si observam unele implicatii.

Contextul

Calculul costului produselor este un proces analitic prin care se determina costurile productiei fiecarui tip de produs. El implica identificarea costurilor intrarilor, si urmarirea lor pana la produs. Metodologia este foarte bine stabilita, si a devenit o activitate de rutina in multe sectoare ale sistemului australian de ingrijire a sanatatii. Rapoartele de costuri utile, in special AN-DRG, sunt la ora actuala generate in cateva State.

Exista cateva tipuri de utilizare. Unul este in scopul imbunatatirii clasificarilor produselor. La nivelul spitalelor individuale, o aplicatie mai importanta este aceea de management de productie. Diferentele de costuri pe produs referitor la alte spitale sau peste timp sugereaza probleme potentiale in ceea ce priveste eficienta. O utilizare relationata priveste contractarea interna. A devenit obisnuit in spitalele mari sa se bazeze (sa spunem) bugetul Departamentului de Obstretica pe preturile convenite pe produs, iar el sa fie necesar pentru a achizitiona servicii din zonele auxiliare, cum ar fi patologia si fizioterapia.

Cel de-al patrulea tip de utilizare a atras cel mai mult atentia pana recent: acela al determinarii externe a preturilor. Rezultate din studii ca acestea mentionate aici au fost importante in contextul finantarii cazurilor mixte ale spitalelor publice, si sprijina, in mod similar, perfectionarea contractelor dintre asiguratorii privati si spitalele private.

Primul studiu australian serios privind costurile spitalelor penrtu produsele definite de DRG a avut loc in 1987, implicand majoritatea spitalelor publice din Australia de Sud. Multe alte studii au fost efectuate in urmatorii cinci ani, studii care au utilizat metode similare, dar au perfectionat detaliile si s-au folosit de date mult mai bune. De atunci, multe spitale individuale, grupuri de spitale si autoritati de sanatate care apartin statului au stabilit cicluri de calcul de rutina a costurilor.

Primul studiu national major a fost efectuat in 1992-93 (CDHFS 1994). Un esantion stratificat aleatoriu de 97 de spitale, cu mai mult de 50 de paturi, a fost utilizat pentru e se estima costurile totale medii si costurile serviciilor componente ale pacientilor internati cu afectiuni acute, clasificati si de AN-DRG versiunea 1, si de versiunea 2. Costul tuturor celorlalte produse au fost excluse. Fiecare spital a asigurat propriile date de cost prin centrele de cost, statisticile de alocare a costurilor totale si volumele de produse. Aproape toate costurile finale au fost alocate DRG-urilor prin utilizarea serviciilor relative derivate dintr-un esantion de spitale publice din NSW si Australia de Sud.

In 1995, Commonwealth a re-procesat datele din 1992-93 pentru a crea versiunea 3 de valori relative (CDHFS 1995). Un dezavantaj era acela ca datele de productie nu mai erau valabile. Totusi, au existat niste imbunatatiri de contrabalansare. In particular, celor 97 de spitale li s-a oferit oprtunitatea de a-si corecta unele din datele originale, iar serviciile relative Maryland au fost inlocuite, in mare masura, de rezultatele studiilor din Australia. Servicii relative total noi au fost dezvoltate pentru blocul operator (Deloitte 1995), imagistica de diagnostic (KPMG 1995a), patologia (KPMG 1995b) si serviciile de ingrijire pentru situatiile critice (KPMG 1995c). Serviciile relative de asistenta au fost perfectionate prin adaugarea de date de la mai multe spitale publice din NSW.

In 1996, a fost luata decizia de a reproduce studiul pentru anul financiar 1996-97, dar cu diferente semnificative. Printre altele, nu a existat luare a probelor a priori. Mai degraba fiecare parte care isi doreste sa participe ar fi sustinuta, daca ea indeplineste standardele pentru sistemele de date. In al treilea rand, ar fi impelmentate imbunatatiri in cadrul metodologiei. In final, ar exista un scop deliberat pntru stabilirea unui proces de rutina, mai degraba decat un studiu care se intampla o singura data. Aceasta a avut ramificatii importante, inclusiv accentuari mai mari pe dezvoltatrea locala abilitatilor si stabilirea de metode care au validitate pe termen lung, spre deosebire de precizia primului set de rezultate.

Spitalele din Australia au fost invitate sa-si indice propriile interese pe parcursul inceputului anului 1997, iar 146 au fost selectate asa cum s-a rezumat in Figura 1. Li s-a asigurat documentatie detaliata (si software de calcul al costurilor, daca a fost necesar). Majoritatea spitalelor au ales sa foloseasca o varianta noua a Modelului de cost Yale, denumita COMBO, iar unele au utilizat un produs similar, COSMOS. Datele DRG pentru serviciile relative nationale au fost asigurate pe discheta pentru a fi utilizate dupa cum era cerut.

Sesiunile de instruire pentru personalul spitalului au fost realizate la sfarsitul anului 1997. Pe aceasta perioada si urmare a ei, membrii personalului au avut acces la sfaturi de la specialisti si de la co-coordonatorii din stat si din teritoriu, si de la o echipa de consultanta din spitale private.

Metoda

Metoda standard pentru alocarea costurilor a fost, in cea mai mare parte, aplicata. In primul rand, toate costurile au fost identificate pentru intreaga operatiune a fiecarui spital participant pentru tot anul financiar 1996-97, si imbunatatita dupa cat a fost de necesar pentru a ajusta produsele in acest scop. Asa cum s-a mentionat anterior, s-a pus accentul pe validitate. De aceea, partile au fost incurajate sa realizeze cele mai bune estimari ale costurilor relevante care lipseau din datele contabile (cum ar fi cele legate de serviciile asigurate de o corporatie din afara sau un birou "de grup"), si, similar, sa excluda din contabilitate costurile legate de produsele care nu erau necesare pentru atingerea scopului respectiv (cum ar fi serviciile de internare a pacientilor la alte spitale).

O atentie deosebita a fost acordata tratamentului costurilor legate de capital. Li s-a cerut partilor sa se coformeze unui set de standarde referitoare la chestiuni precum depreciere, chirii si arende, taxe de licenta si de redeventa, impozite si reintoarcerea la investitii. De exemplu, lor li s-a cerut sa introduca datele care lipseau referitoare la orice tip de bunuri care au continuat sa fie folosite pe perioada studiului, chiar daca ele s-au depreciat total in contabilitate.

Cum veniturile au fost generate de vanzarea produselor in afara spitalului, li s-a cerut partilor sa nu compenseze veniturile pe fondul costurilor, ca sa indeparteze costurile estimate. Li s-a cerut sa impute costurile articolelor donate, chiar daca aceasta nu era practica in contabilitate. S-a decis, totusi, ca nu ar trebui sa existe nicio imputare a costurilor "teoretice" referitor la asigurarea de servicii personale gratuite (ca in cazul voluntarilor, care asigura diverse activitati in spital).

Unele reguli se refera, in cea mai mare parte, la spitalele private. De exemplu, era o practica obisnuita ca, in cazul protezelor, costurile acestora sa lipseasca din contabilitatea spitalului daca acestea au fost achizitionate de catre pacienti sau de catre doctorii lor. In aceste cazuri, s-a cerut spitalului sa estimeze costurile lipsa in ceea ce priveste protezele.

De indata ce costurile de inceput au fost ajustate in acest mod, sau in alte moduri, in cea de-a soua etapa ele sunt impartite centrelor de costuri definite a fi fie produse totale, fie produse finale. Costurile ultimilor pot fi asociate cu produsele finale (episoade de ingrijirea a unui pacient), in timp ce primele asigura serviciile lor catre alte centre de costuri. Partile participante au fost incurajate sa-si perfectioneze structurile centrelor de costuri pentru a aproxima o lista standard.

Minimal, s-a cerut indicarea a doua caracteristici pentru fiecare centru de cost: tipul intrarilor (cum ar fi echipament sau asistenta) si tipul produselor (pacient internat cu afectiuni acute, reabilitare, s.a.m.d.). acest lucru a insemnat o imbunatatire fata de studiul national anterior, in care echipa analitica a trebuit, deseori, sa ghiceasca tipurile de costuri din numele centrelor de costuri.

In a treia etapa costurile totale au fost impartite, in totalitate, la centrele de costuri ale produselor finale, utilizand tehnica de multiplicare a matricei standard. Un set imbunatatit de statistici de alocare a costurilor minime standard a fost integrat

In a patra etapa, costurile au fost urmarite de la centrele de cost a produselor finale la produsele finale, ceea ce a constituit un set imbunatatit in comparatie cu primul studiu national. Au fost definite opt tipuri principalre de produse. Cel mai important, pacientii internati cu afectiuni acute, a trebuit sa fie subclasificat de cea mai recenta versiune AN-DRG (3.1). In unele spitale private, separarile au fost, de asemenea, subcategorizate de clasificarea procedurilor CMBS.

Celelalte tipuri principale de produse (pacienti internati pentru recuperare, pacienti internati pentru alinare, pacienti internati care nu sufera de afectiuni acute, pacientii neinternati, cercetare si educatie) a trebuit sa fie raportate numai in functie de costurile totale si componente, fara subcategorizare. Nu s-au cerut detalii referitor la volum, cu exceptia internarilor totale. S-a admis faptul ca datele privind costurile s-ar putea sa nu fie precise. Totusi, s-a considerat ca merita sa se realizeze cele mai bune estimari, numai daca se diminueaza gradul in care rezultatele calculului costurilor DRG au fost viciate de conservarea fie a episoadelor, fie a costurilor.

Produsele au fost definite conform standardelor nationale acolo unde exista. De exemplu, au fost aplicate definitiile pentru tipurile de servicii de ingrijire pentru pacienti continute in Dictionarul National de Date pentru Sanatate. In conformitate cu Dictionarul, episoadele unui pacient internat cu afectiuni psihiatrice au fost impartite in patru categorii, in acelasi mod ca toate celelalte tipuri de probleme de sanatate.

S-au aplicat regulile pentru statisticile de separare. Multe spitale participante nu au aplicat integral aceste reguli pe perioada 1996-97. Am cerut spitalelor sa efectueze cele mai bune estimari posibile, si, in consecinta, sa ajusteze datele de externare. Tuturor spitalelor li s-a cerut sa asigure un fisier care sa contina toate separarile din perioada 1996-97 in care toate inregistrarile sa fie codificate pentru a indica daca este vorba de afectiuni acute, reabilitare, alinare sau afectiuni non-acute.

Aproape in mod exclusiv majoritatea spitalelor s-au bazat pe serviciile nationale relative care au fost imbunatatite. Totusi, s-au folosit din ce in ce mai mult statisticile de alocare dezvoltate in plan local. Ele s-au situat intre servicii relative si statistici la nivel de pacient care au derivat din utilizarea atat a scalelor pentru valorile relative locale pentru produsele intermediare, cat si a datelor de consum.

Unele parti au folosit un amestec de date de consum al pacientului si servicii relative. Unele au folosit, pe scara larga, statisticile de alocare dezvoltate in plan local la nivel de episod individual pentru ingrijirea unui pacient, si de aceea, au introdus rezultatele lor in formularul unui fisier la nivel de pacient. Ele au avut tendinta de a fi spitale care utilizeaza pachete comerciale de software, cum ar fi Trendstar si Transition,deoarece ele au ales sa stabileasca un proces de rutina a calcularii costurilor pentru episoadele individuale.

Partilor participante li s-a cerut sa prezinte rezultatele lor intr-un format standard. De asemenea, ele au asigurat diverse seturi de fisiere cheie privind datele surselor astfel incat rezultatele lor sa poata fi verificate iar analize suplimentare sa poata fi intreprinse de catre echipa Commonwealth (inclusiv dezvoltarea valorilor relative pentru versiunea 4 a AN-DRG cand devine disponibila).

O privire de ansamblu asupra rezultatelor

Rezultatele sunt raportate altundeva, si sunt disponibile pe discheta (CDHFS 1998). Aici, doar vom ilustra structura datelor si vom discuta cateva aspecte ale preciziei.

Principalul tip de raport este ilustrat in Figurile de la 2 la 5. Figura 2 prezinta costurile medii pe separare pentru primele 20 AN-DRG-uri prin volumul din sectorul spitalelor publice. Eroarea standard a valorilor relative estimate este raportata in aceelasi mod ca si in studiul national anterior (CDHFS 1993) in scopul compararii. Numarul de cazuri este totalul national estimat prin inflatia unui esantion.

Costurile componente pentru spitalele publice sunt prezentate in Figura 3 pentru primele 7 AN-DRG-uri. Spre deosebire de studiul din 1992-93, totalurile sunt raportate separat pentru fiecare component. Figurile 4 si 5 prezinta aceleasi date pentru spitalele private.

Asa cum s-a aratat in Figura 2, costul mediu pe pacientul internat cu afectiuni acute a fost de 2275$ pentru spitalele publice in 1996-97, in comparatie cu 2454 $ in 1994-95. Figura 4 arata ca media a fost de2060 $ pentru spitalele private in 1996-97 (in comparatie cu 1671$ in 1994-95)

Primul, ele au devenit mai eficiente.Al doilea, si-au schimbat si metodele de evaluare si atribuire a costurilor. Printre altele, si-au imbunatatit separarea statistica (astfel, impartind mai multe episoade in doua) si au inlaturat, mult mai mult, costurile non-DRG, cum ar fi educatia si cercetarea.

Cresterea raportata din spitalele private este, probabil, o consecinta a doi factori destul de diferiti. Primul, ele au continuat sa mareasca gradul si complexitatea tratarii pacientilor. Al doilea, pare a fi incercat sa includa un grad mai mare al costurilor decat in 1992-93. In particular, au gestionat mult mai precis costurile serviciilor legate de capital, pentru proteze si diagnostic. Au existat raportari inferioare semnificative in studiul din 1992-93.

Marea majoritate a rezultatelor par a fi plauzibile. De exemplu, cosaturile relative dintre AN-DRG-urile relationate au fost dupa cum era de asteptat, asa cum este ilustrat de subsetul claselor pentru obstetrica prezentate in Figura 6. Exista cresteri in functie de complexitate, atat in spitalele publice, cat si in cele private. Acelasi sablon este prezent si pentru perioada medie de internare (LOS) cu exceptia faptului ca, pentru spitalele private, AN-DRG 677 are o perioada LOS mai scurta dar costuri mai ridicate decat AN-DRG 676. Acest lucru se datoreaza, probabil, costurilor fixe ridicate din blocul operator. Statisticile sunt inversate pentru spitalele publice, car valorile relative (1.04 comparat cu 1.54) sunt, de departe, diferite.

A existat oportunitatea de a verifica rezultatele in comparatie cu cele ale altor studii acolo unde este posibil. Un exemplu este prezentat in Figura 7, referitor la rezultatele determinate recent ale Proiectului National de Construire de Farmacii (SHPA 1998).

Au existat diferente de scop si de definire, dar exista un grad satisfacator de corelare intre Proiectul de Constructie si rezultatele spitalelor publice in circumstantele date. Totusi, costurile spitalelor private sunt diminuate. Principalul motiv este ca multe costuri de farmacie nu sunt inregistrate in contabilitatile spitalelor private, deoarece ele sunt finantate in alt mod (de exemplu, prin plata directa de catre un asigurator privat catre un furnizor de servicii farmaceutice care nu este parte a entitatii contabile a spitalului).

Exista unele zone in care problemele referitoare la date par a fi afectat precizia rezultatelor. In unele cazuri, pur si simplu nu exista o solutie in prezent. Mai clar, alocarea costurilor medicale este, in mare masura, o chestiune de imputare prin utilizarea corelarilor brute, din cauza ca nu exista niciun sistem de date care sa inregistreze ce doctor care sa faca aceasta.

In alte cazuri, exista motive sa credem ca utilizarea mai buna ar fi putut fi realizata de datele disponibile. Costurilor serviciilor de ingrijire pentru situatiile critice par a fi de o precizie indoielnica. Un exemplu este AN-DRG 674 (nastere normala fara complicatii) care are un cost non-zero pentru serviciile de ingrijire in situatii critice, desi este dificil sa ne imaginam cazuri care au necesitat servicii de ingrijire pentru situatii critice dar in care nu au existat complicatii.

Datele de cost pentru proteze sunt, probabil, incorecte. De exemplu, spitalele publice probabil au raportat mult prea putin aceste costuri si au esuat in a le atribui corect printre AN-DRG-uri. Datele spitalelor private sunt chiar mai neverosimile. Exemple sunt AN-DRG-urile care implica implant AICD, in care costurile medii raportate sunt, probabil, subestimate decel putin un factor din 2. In ciuda instructiunilor, este evident ca multe spitale au esuat in estimarea costurilor protezelor in cazul in care acestea au fost achizitionate de doctor (si, ca urmare, nu au fost inregistrate in contabilitatea spitalelor).

In alte zone, rezultate apaent neverosimile sunt, probabil, urmare a punctelor slabe evidentiate in modelul de cazuri mixte. De exemplu, costurile blocului operator par a fi relativ precise, dar exista probleme referitor la AN-DRG-urile medicale (cum ar fi 453, 454 si 455) in care un subset (de diverse marimi printre spitale) ar primi, in mod corespunzator, servicii OR.

O alta categorie de probleme deriva din variatiile in stabilirea serviciilor de ingrijire.De exemplu, costurile profesionale pentru serviciile conexe de sanatate sunt afectate de diferentele dintre spitale in ceea ce priveste extinderea la care serviciile de ingrijire sunt asigurate pe parcursul internarii, mai degraba decat pe o baza ambulatorie dupa externare. De asemenea, ar putea exista cateva dezavantaje care pot fi evitate in cazul serviciilor conexe. Este evident ca au fost utilizate neconditionat serviciile relative cel mai putin precise, cand existau, probabil, unele date referitoare la contactele reale ale unui pacient, care ar fi sustinut uzul serviciilor relative conditionat

Discutii

Din motivele mentionate anterior, rezultatele trebuie sa fie utilizate cu precautie. Totusi, verificarile initiale sugereaza faptul ca ele sunt de o mai mare precizie decat cele din studiul efectuat in 1992-93. Ele au avantajul suplimentar ca eflecta mai multe practici clinice recente.

O imbunatatire importanta este mult mai utila dezagregare a costurilor. De exemplu, raportarea separata a costurilor indirecte pentru salarii (care includ cheltuieli pentru compensarea lucratorilor, impozitul bazat pe totalul angajatilor ce figureaza pe statul de plata si pensia) permite luarea in considerare a diferentelor de Stat si de sector (publice, private penru profit, private non-profit), acre sunt, in mare masura si in mod semnificativ in afara controlului spitalelor individuale.

Unele chestiuni metodologice au fost clarificate. Una este dezbaterea pe termen lung privind meritele modelarii costurilor (prefigurate prin utilizarea serviciilor relative si a unui software ieftin) si calculul costurilor unui pacient (prefigurate prin utilizarea unui software mai scump si a datelor de consum local). Discutiile au antrenat, deseori, confuzii referitor la trei mari chestiuni nerelatioante: capacitatile software-ului, utilizarea serviciilor relative sau a datelor RVU generate local si a celor de consum, precum si cerintele managerilor in ceea ce priveste datele.

Am demonstrat ca, desi diversele pachete de software variaza in multeaspecte, ele aloca, in moduri similare, costuri, iar rezultatele lor sunt compatibile. Similar, am aratat ca un amestec de caclul al costurilor pentru pacienti si datele serviciilor relative pot fi combinate. Intentionam sa exploram cat de mult diferentele in metodele de alocare a costurilor au afectat precizia rezultatelor.

Ultima problema este cel mai dificil de discutat: la ce nivel al preciziei ar trebui sa fie evaluate produsele? Credem ca nu exista un singur raspuns, iar acesta va depinde de circumstantele locale si de utilizarile care se intentioneaza. Calculul de rutina al costurilor la nivel de pacient are unele avantaje evidente, dar implica costuri initiale ridicate si pastrarea acestora. Credem ca unele spitale ar putea supraestima avantajele daca principalul obiectiv este doar acela de a gestiona spitalul. Pentru majoritatea scopurilor de management, estimarea costului mediu pentru o clasa de pacienti este cel mai practic tel. Directorii nu au timp sa isi puna intrebari in privinta costurilor pentru fiecare pacient in parte.

Credem ca este important sa se calculeze mediile natioanle pe o baza curenta. Un motiv este acela ca statisticile nationale ne ajuta sa ne indreptam spre echitate accesului la servicii de calitate, care este un tel cheie al comunitatii. Un alt factor este recunoasterea beneficiilor practice: Australia este prea mica pentru a permite ca buna estimare sa fie realizata pe baza costurilor tipurilor de cazuri cu volum mic la nivel de Stat sau la un nivel inferior.

O concluzie de aici este aceea ca este esential sa se evalueze costurile utilizand o metodologie natioanla standard. Trebuie sa stabilim un ciclu anual de rutina pentru aducerea la zi a costurilor care reflecta modificarile continue ale preturilor pentru intrarile spitalelor si ale practicilor clinice. Acest lucru poate fi facut bine numai daca o metoda standard valida este aplicata imediat. Unele diferente curente dintre State sunt justificate de variatiile in nevoile locale si de capacitatile adunarii de date. Totusi, ar trebui sa fie posibil sa se stabileasca standardele nationale fara a prejudicia alte nevoi.

Adunarea de date privind costurile natioanle nu ar trebui sa fie o sarcina scumpa. Cheia sta in bizuirea pe datele pe produs. La nivel de spital, datele pentru calculul costurilor ar trebui sa fie, in amre masura, asigurarea de servicii de ingrijire pe produs si contabilitatea de rutina. Colectarea nationala ar trtebui, la randul ei, sa depinda de agregarea acestor date luate de la spitale. Vor exista economii semnificative, daca procesul este continuu, anume faptul ca vor fi evitate costurile pentru achizitiile cu o singura ocazie. Mai mult, erorile vor fi mult mai usor de determinat se de rectificat daca exista o serie de rezultate anuale pe baza unei metodologii stabile (chiar daca imbunatatita in mod progresiv).

Recomandari pentru Romania

Atributiile identifica, in mod corect, un punct slab important in metodele de plata a spitalelor din Romania - valorile relative DRG. Valorile relative pentru DRG-urile HCFA-18 folosite in mod curent nu sunt adecvate din multe puncte de vedere si au nevoie de modernizare chiar daca trebuie oprite clasificarile HCFA-18.

De fapt, a fost deja luata decizia de a schimba clasificarea AR-DRGv5, iar acesta este un motiv in plus pentru care se cere calculul costurilor.

In aceasta ultima sectiune a Raportului nostru va vom prezenta recomandarile noastre in aceeasi ordine in care au fost ridicate problemele in sectiunea anterioara.

Atentia efortului ar trebui sa se indrepte spre calculul costurilor acelor produse care, dupa toata probabilitatea, vor fi incluse in contractele incheiate intre spitale si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Exista si alte motive pentru care se cer datele preferitoare la calculul costurilor produselor. Totusi, prioritatea este de a imbunatati corectitudinea platilor prin DRG.

Cele mai importante produse din contractele incheiate intre spitale si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sunt fiecare din DRG-urile din Australia si, de aceea, acestora ar trebui sa li se acorde cea mai mare atentie.

La timpul cuvenit alte produse de ingrijire a sanatatii vor fi adaugate contractelor - cum ar fi platile separate pentru terapia intensiva - iar apoi va fi necesar sa se asigure faptul ca aceste produse sunt evaluate. Alte produse pot fi, totusi, adaugate in scopul studiilor de calcul al costurilor, daca exista o inetntie clara de a le introduce in contracte.

Pentru DRG-uri, scopul este de a estima costurile totale medii pe caz pentru fiecare DRG. Alte costuri la nivele mai scazute vor fi estimate numai daca ele sunt necesare ca un pas inainte spre calcularea costurilor medii totale pe caz. In particular:

o     costurile componente vor fi estimate numai daca ele sunt necesare ca un pas inainte spre calcularea costurilor medii totale pe caz

o     costurile unui pacient vor fi estimate numai daca ele sunt necesare ca un pas inainte spre calcularea costurilor medii totale pe caz.

Cerinta fundamentala este aceea de a cunoaste costurile medii totale pe produs. Costurile fixe-si-variabile pe produs sunt de o mai mica importanta pe termen scurt si vor fi calculate numai in anumite circumstante in care exista o clara si imediata nevoie de a face acest lucru.

Cerinta fundamentala este aceea de a cunoaste costurile reale medii pe produs.Costurile de buna practica sau costurile standard sunt de o mai mica importanta pe termen scurt si vor fi calculate numai in anumite circumstante in care exista o clara si imediata nevoie de a face acest lucru.

Costurile standard pentru modalitatile de ingrijire vor fi, totusi, calculate daca exista o imediata nevoie de a face acest lucru - daca, de exemplu, Casa Nationala de Sanatate a decis sa plateasca pe baza modalitatilor de ingrijire evaluatepentru tipurile cazuri de selectate.

Daca este posibil, costurile intrarilor care trebuie sa fie impartite produselor finale vor reprezenta costurile economice si nu costurile contabile. Astfel, d exepmlu:

o     costurile valorilor de capital vor fi depreciate conform practicilor internationale standard indiferent de modul in care ele sunt inregistrate in contabilitatile spitalelor

o     costurile pentru serviciile voluntarilor si pentru echipamentul donat vor fi incluse intr-o baza teoretica (dar in mod clar etichetata astfel incat ele pot fi inlaturate din motive analitice specifice).

Costurile tuturor intrarilor vor fi incluse, fara nicio exceptie si fara sa priveasca sursele finantarii lor.

Prioritatea va fi realizarea unui studiu de calcul al costurilor pentru toate produsele. Cu alte cuvinte, toate costurile spitalului vor fi impartite pentru toate produsele lui.

Costurile serviciilor componente si ale produselor intermediare vor fi determinate numai daca ele sunt utile in ceea ce priveste rezultatele productivitatii pentru un studiu de calcul al costurilor pentru toate produsele.

Metoda standard de alocare a costurilor va fi utilizata - adica, de la contabilitate la centrele de cost, clasificarea fiecarui centru de cost fie ca produs final, fie ca produs total, alocarea integrala a costurilor totale catre centrele de cost pentru produsele finale folosind metodal Lantului Absorbant Markov si alocarea integrala a costurilor rezultante de la centrele de cost pentru produsele finale pana la produsele finale.

Statisticile utilizate pentru alocarea costurilor de la contabilitate la centrele de cost vor fi cele mai bune variante pe parcursul studiului. Fiecarui spital i se va cere sa selecteze cele mai bune statistici disponibile (sau care pot genera pentru uzul in cadrul studiului).

Daca centrele de cost existente sunt in legatura cu un amestec de tipuri de produse finale, ele vor fi impartite in cele mai bune moduri cu putinta in cele mai incipinete etape ale analizei. De exemplu, daca exista un centru de cost care are legatura si cu serviciile de ingrijire pentru un pacient internat, si cu cele pentru un pacient ambulator, atunci acesta va fi impartit in componente pacient internat si pacient ambulator. Spitalele vor fi sfatuite in privinta modului in care structurile centrelor de cost vor fi perfectionate astfel incat sa fie mult mai adecvate scopurilor de calculare a costurilor produselor.

Fiecare centru de cost va fi definit fie ca produs total, fie ca produs final. Spitalele vor fi sfatuite in privinta modului in care ar trebui sa realizeze acest lucru, iar, in unele cazuri, un centru de cost va trebui sa fie impartit daca el contine si costurile pentru produsele totale, si costurile pentru produsele finale.

Statisticile folosite pentru alocarea costurilor de la centrele de costuri pentru produsele totale la centrele de costuri pentru produsele finale vor fi cele mai bune variante pe parcursul studiului. Fiecarui spital i se va cere sa selecteze cele mai bune statistici disponibile (sau care pot genera pentru uzul in cadrul studiului). Spitalele vor fi sfatuite in privinta modului in care pot gasi cele mai bune statistici de alocare.

Vor fi utilizate cele mai bune statistici disponibile de alocare. De exemplu, datele de consum local care folosesc datele RVU local reprezinta prima optiune, iar datele de consum non-local si serviciile relative non-locale reprezinta ultima optiune.

Daca sunt utilizate serviciile relative, atunci acestea sunt cea mai buna varianta. Daca este necesar, aceasta va insemna utilizarea serviciilor relative din Australia sau Germania.

Toate spitalele sub contract cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pentru servicii de ingrijire a pacientilor cu afectiuni acute vor fi invitate sa ia parte prin asigurarea datelor acestora. Vor avea sprijinul necesar dela Echipa Proiectului, inclusiv instruire, documentare in ceea ce priveste ccalculul costurilor si sabloane in cadrul carora isi pot aranja datele.

Valorile relative finale ale DRG vor fi mediile relative ale rezultatelor de la acele spitale care au reusit sa indeplineasca minimul de cerinte pentru date.

Daca rezultatele din analizele datelor spitalelor din Romania nu sunt verosimile (din motive precum un esantion mult prea mic de cazuri asu erori evidente in datele supuse spre examinare), vor fi efectuate corectii folosind o combinatie dintre datele de costrui DRG din Australia si Germania.

Prima incercare de a calcula valorile relative AR-DRGv5 pentru spitalele din Romania va fi sprijinita cat de mult posibil de Echipa Proiectului. Totusi, vor fi realizate eforturi pentru a implica agentii locale (cum ar fi Scoala Nationala de Management si Sanatate Publica) cat de mult se doreste.

Datele vor fi stocate, manipulate, analizate si raportate utilizand un pachet special consacrate spitalelor referitor la calculul costurilor pentru produse. In functie de circumstante:

o     va fi acordata spitalelor interesate si agentiilor centrale instruire pentru utilizarea pachetului

o     vor fi asigurate tuturor partilor interesate rezultatele analizelor, atat pe hartie, cat si pe suport electronic (Excel sau un format similar)

o     decizii privind necesitatea unor astfel de pachete speciale vor fi luate la finalul primului studiu, atunci cand expertii in servicii de sanatate din Romania vor avea mai multa experienta in ceea ce priveste procesul de calcul al costurilor

o     Echipa Proiectului va sfatui referitor la dezvoltarea sau la achizitionarea unui software relevant.

Decizii privind repetarea studiului pentru o alta perioada (de exemplu, pentru 2007, daca primul studiu este realizat pe 2006) vor fi luate dupa ce rezultatele de la primul studiu au fost determinate si evaluate.

In cele din urma, de retinut ca avem viziuni despre cerintele probabile referitor la calculul costurilor pentru produsele indirecte din Romania. De exemplu, credem ca ar fi practic sa se adopte abordarea australiana atunci cand

o     exista un mic departament de expertizare in Ministerul sanatatii sau o alta agentie centrala

o     agentia centrala contracteaza in mod competitiv asistenta tehnica pe parcursul fiecarei runde de calcul al costurilor

o     spitalele se asteapta ca voluntarii sa participe

o     spitalelor voluntare li se va asigura consiliere tehnica si software

o     spitalele voluntare vor fi incurajate sa-si calculeze propriile rezultate, dar calculul rezultatelor nationale va fi efectuat de agentiile centrale.

Referinte si bibliografie

Abernethy MA and Stoelwinder JU (1986). Management information systems in public hospitals. Australian Health Review, vol 9 no 4.

Adam T, Koopmanschap MA, Evans DB (2003). Cost-effectiveness analysis: can we reduce variability in costing methods? Int J Technol Assess Health Care. 2003 Spring;19(2):407-20

Allen C, Beecham J (1993). Costing services: Ideals and reality. In A. Netten & J Beecham (Eds.). Costing Community Care: Theory and Practice. Aldershot, England: Ashgate Publishing Limited.

Allison J, Kiefe CI, and Weissman NW (1999). Can data-driven benchmarks be used to set the goals of healthy people 2010? Am J Public Health 1999 Jan; 89(1): 61-5.

Ankjaer Jensen A, Johnell O. Prevention of osteoporosis: cost-effectiveness of different pharmaceutical treatments. Osteoporos Int 1996; 6(4): 265-75.

Annemans L, Van Overbeke N, Standaert B, Van Belle S (2005). Estimating resource use and cost of prophylactic management of neutropenia with filgrastim. J Nurs Manag. 13(3): 265-74.

Bailey PE (1997). Costing pathology services: a practical approach to a difficult problem. Pathology 29(2): 196-200.

Balas EA, Kretschmer RA, Gnann W, West DA, Boren SA, Centor RM, Nerlich M, Gupta M, West TD, Soderstrom NS (1998). Interpreting cost analyses of clinical interventions. JAMA. 279(1):54-57.

Balas EA, Stockham MG, Mitchell JA, Sievert ME, Ewigman BG, Boren SA. In search of controlled evidence for health care quality improvement. J Med Syst 1997 Feb; 21(1): 21-32.

Ballard JL, Bergan JJ, Singh P, Yonemoto H, Killeen JD. Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction: analysis of outcome and cost. J Vasc Surg 1998 Jul; 28(1): 94-101; discussion 101-3.

Barber JA, Thompson SG (1998). Analysis and interpretation of cost data in randomised controlled trials: review of published studies. BMJ. 317(7167):1195-1200.

Barnett P (1999). Review of methods to determine VA health care costs. Medical Care 37 (4): AS9-17.

Barnett PG (2003). Determination of VA health care costs. Med Care Res Rev.60(3 Suppl):124S-141S.

Bateman DA, Phibbs CS, Joyce T, Heagarty MC. The hospital cost of congenital syphilis. J Pediatr 1997 May; 130(5): 752-8.

Bean J, Hussey L (1996). Costing and pricing public sector services. Essential skills for the public sector. HB Publications. London, England.

Beddow AJ, Cohen DR (2001). Marginal-cost contracting in the NHS: results of a preliminary survey. Health Service Management and Research 14 (2): 104 - 109.

Beecham J (1995). Collecting and estimating costs. In Knapp M (ed) The economic evaluation of mental health care. Arena. Ashgate Publishing Limited, London, UK. pp: 61-82

Beecher GP. Fostering employee involvement. Ont Dent 1997 Nov; 74(9): 19-25, 28.

Blackhouse G, Goeree R, O'Brien BJ (2003). Methods for patient-level costing in the VA system: are they applicable to Canada? Med Care Res Rev. 60(3 Suppl):142S-145S.

Borromeo AR, Windle PE. Benchmarking for unrelieved pain in a postanesthesia care unit. Best Pract Benchmarking Healthc 1997 Jan; 2(1): 20-3.

Bowling A, Jones IR (2002). Costing health services: health economics. In Bowling A (ed) Research methods in health. Investigating health and health services. Second edition. Open University Press. USA. pp: 90 - 113.

Bratt JH, Foreit J, Chen PL, West C, Janowitz B, de Vargas T. (1999). A comparison of four approaches for measuring clinician time use. Health Policy Plan. 14(4):374-81.

Bretland PM (1988). Costing imaging procedures. Br J Radiol. 61(721):54-61.

Bretland PM (1988a). Costing imaging procedures. British J of Radiology, vol 61.

Bretland PM (1988b). The costs of nuclear medicine. Nuclear Medicine Communications, vol 9 no 1.

Butler JRG (1995). Hospital cost analysis. Kluwer Academic Publisher. London.

CCOHTA (1996). A guidance document for the costing process. Version 1.0. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Ontario, Canada

CDHAC (1993). Report on the development of AN-DRG versions 1 and 2 cost weights. Commonwealth Dept of Health and Aged Care, Canberra.

CDHAC (1995). Report on the development of AN-DRG version 3 cost weights. Commonwealth Dept of Health and Aged Care, Canberra.

CDHAC (1998). Results of the National Hospital Cost Data Collection, 1996-97. Commonwealth Dept of Health and Aged Care, Canberra.

CDHAC (1998). The second national report on health sector performance indicators. The Australian Health Ministers' Benchmarking Working Group. Commonwealth Dept Health and Aged Care.

CDHFS (1993). Report on the development of AN-DRG versions 1 and 2 cost weights. Commonwealth Dept of Health and Family Services, Canberra.

Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, Brun-Buisson C. (1999). A model to compute the medical cost of patients in intensive care. Pharmacoeconomics 15(6):573-582.

Chalom R, Raphaely RC, Costarino AT Jr. (1999). Hospital costs of pediatric intensive care. Crit Care Med 27(10):2079-85

Chang WY, Henry BM. (1999). Methodologic principles of cost analyses in the nursing, medical, and health services literature, 1990-1996. Nurs Res. 48(2): 94-104.

Chapko MK, Hedrick S (1999). Cost as a study outcome: sensitivity of study conclusions to the method of estimating cost. Med Care 37(4 Suppl Va): AS37-44.

Charns MP (1986). Product line management and clinical costing systems. Australian Health Review, vol 9 no 4.

Christoffersson J, Conklin JE, and Gonella JS (1988). The impact of severity of illness on hospital costs. DRG Monitor, vol 6.

Chuang KH, Covinsky KE, Sands LP, Fortinsky RH, Palmer RM, Landefeld CS. (2003). Diagnosis-related group-adjusted hospital costs are higher in older medical patients with lower functional status. J Am Geriatr Soc. 51(12):1729-34

Chumney EC, Biddle AK, Simpson KN, Weinberger M, Magruder KM, Zelman WN. (2004). The effect of cost construction based on either DRG or ICD-9 codes or risk group stratification on the resulting cost-effectiveness ratios. Pharmacoeconomics. 22(18):1209-1216.

Clare M, Sargent D, Moxley R, Forthman T. Reducing health care delivery costs using clinical paths: a case study on improving hospital profitability. J Health Care Finance 1995 Spr; 21(3): 48-58.

Clewer A, Perkins D (1998). Economic analysis of costs. In: Economics for health care management. Pearson Education, UK. pp: 85-105.

Creese A, Parker D (1994). Cost analysis in primary health care. A training manual for programme managers. World Health Organisation, Geneva.

Csomos A, Janecsko M, Edbrooke D (2005). Comparative costing analysis of intensive care services between Hungary and United Kingdom. Intensive Care Med. Online publication by Springer. 2005 Jun 16.

Culyer AJ (1985). Cost and Cost function. Economics. Blackwell, UK. pp: 147-172.

Danzi JT, Boom ML. Fundamentals of financial statement analysis for academic physician managers. Acad Med 1998 Apr; 73(4): 363-9.

Dawson D (1994). Costs and prices in the internal market. Discussion Paper 115. Centre for Health Economics, University of York, York, UK. De Vecchi AF, Dratwa M, Wiedemann M (1999).

Deloitte Touche Tohmatsu (1995). Report of the operating room service weights study: executive summary. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

Department of Health (2005). NHS Costing Manual. Version 4.1. Internet version. UK.

Dodel RC, Haacke C, Zamzow K, Paweilik S, Spottke A, Rethfeldt M, Siebert U, Oertel WH, Schoffski O, Back T. (2004). Resource utilization and costs of stroke unit care in Germany. Value Health. 7(2): 144-152.

Dranove D (1996). Measuring costs. In Sloan F (ed) Valuing health care. Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Cambridge University Press. pp: 61-75.

Drury C (1985). Management and cost accounting. Van Nostrand Reinhold.

Edbrooke D, Hibbert C, Timme R, Tintore M (1997a). Intensive care and costing methodology. Drager. Medizintechnik GmbH.

Edbrooke DL, Stevens VG, Hibbert CL, Mann AJ, Wilson AJ. (1997b). A new method of accurately identifying costs of individual patients in intensive care: the initial results. Intensive Care Med. 23(6):645-650.

Ehsani JP, Duckett SJ, Jackson T. The incidence and cost of cardiac surgery adverse events in Australian (Victorian) hospitals 2003-2004. Eur J Health Econ. 2007 Mar 9.

Elliott D (1997). Costing intensive care services: a review of study methods, results and limitations. Aust Crit Care. 10(2):55-63

Ellwood S (1992). Cost method for NHS health care contracts. Chartered Institute of Management Accountants. London, UK.

Ellwood S (1996). Cost-based pricing in the NHS internal market. Chartered Institute of Management Accountants. London, UK.

Fattore G, Torbica A. Fattore G, Torbica A. Inpatient reimbursement system in Italy: how do tariffs relate to costs? Health Care Manag Sci. 2006 Aug;9(3):251-8.

Fetter RB (1990). DRGs: design, development and applications. Ann Arbor, Health Administration Press.

Fetter RB et al (1980). Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical Care, vol 17 (February) supplement.

Feyrer R, Rosch J, Weyand M, Kunzmann U. Cost unit accounting based on a clinical pathway: a practical tool for DRG implementation. Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Oct;53(5):261-6.

Finkler SA (1994). Essentials of cost accounting for health care organisations. AN Aspen Publication. Maryland, USA. pp: 4-73

Finkler SA (1994). Issues in cost accounting for health care organisations. AN Aspen Publication. Maryland, USA.

Flaatten H, Kvale R. (2003). Cost of intensive care in a Norwegian University hospital 1997-1999. Crit Care. 7(1):72-78.

Glick HA, Orzol SM, Tooley JF, Polsky D, Mauskopf J (2003). Design and analysis of unit cost estimation studies: How many hospital diagnoses? How many countries? Health Econ. 12(7):517-27.

Glick HA, Orzol SM, Tooley JF, Polsky D, Mauskopf JO. Design and analysis of unit cost estimation studies: How many hospital diagnoses? How many countries? Health Econ. 2003 Jul;12(7):517-27.

Goldschmidt Y and Gafni A (1991). A managerial approach to costing fixed assets in health care organizations: the role of depreciation and interest. Health Care Management Review, vol 16 no 4.

Goossens ME, Rutten-van Molken MP, Vlaeyen JW, van der Linden SM (2000). The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in costeffectiveness research. J Clin Epidemiol. 53(7):688-695.

Gordon NS. Costing transurethral resection of the prostate and diagnosis related group in Australia compared with United States costs. Aust N Z J Surg. 1994 Feb;64(2):95-8.

Graham B, McGregor K (1997). What does a GP consultation cost? Br J Gen Pract. 47(416): 170-172.

Gray PA, Abernethy MA, and Stoelwinder JU (1987). Models for costing patient care ‑‑ part 1, diagnostic laboratory services. Australian Health Review, vol 10 no 2.

Gray PA, Abernethy MA, and Stoelwinder JU (1988). Models for costing patient care ‑‑ part 2, organ imaging services. Australian Health Review, vol 11 no 3.

Green A (1999). Cost and Costing. In: Introduction to health planning in developing countries. Second edition. Oxford University Press. pp 188-212.

Griffith GL, Tudor-Edwards R, Gray J, Butler R, Wilkinson C, Turner J, France B, Bennett P; GenQuest Research Team. (2005). A micro costing of NHS cancer genetic services. Br J Cancer. 92(1):60-71.

Grossman MD, Schwab CW, Chu-Rodgers S, Kestner M. (1999). Time and motion: a study of trauma surgeons' work at the bedside during the first 24 hours of blunt trauma care. J Trauma. 46(5): 757-763.

Gurney PA and Clopton TA (1986). Medicare outpatient clinical laboratory services payments ‑‑ relative value scale approach. Health Care Financing Review, vol 8 No 2.

Hankins RW, Baker J (2004). Management accounting for health care organisations. Tools and techniques for decision support. Jones and Barlett Publisher, Sudbury, USA.

Hawkins H, Langer J, Padua E, Reaves J (2001). Activity-based costing via an information system: an application created for a breast imaging center. J Digit Imaging. 14(2 Suppl 1): 194.

Hayman JA, Lash KA, Tao ML, Halman MA. (2000). A comparison of two methods for estimating the technical costs of external beam radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 47(2):461-7.

Hidlebaugh DA, Thompson IE, Berger MJ. Cost of assisted reproductive technologies for a health maintenance organization. J Reprod Med 1997 Sep; 42(9): 570-4.

Hillner BE, McDonald MK, Desch CE, Smith TJ, Penberthy LT, Maddox P, Retchin SM. Costs of care associated with non-small-cell lung cancer in a commercially insured cohort. J Clin Oncol 1998 Apr; 16(4): 1420-4.

Hindle D (1993). Product costing: the costing of health care services. National Casemix Education Series, number 4. Commonwealth Dept of Health and Aged Care, Canberra.

Hindle D (1995). The costing bridge. National Casemix Education Series, number 4a. Commonwealth Dept of Health and Aged Care, Canberra.

Hindle D (1996). Technical aspects of product costing. In Health care financial management, Courtney M (ed), MacLennan and Petty.

Hindle D (1996). The costs and casemix of maintenance dialysis in New South Wales. NSW Department of Health, Sydney.

Hindle D and Scuteri JJ (1988). DRG production costs -- one more dimension in management information for South Australian hospitals. Australian Health Review, vol 11, no 4.

Hindle D, Pilla J, and Cook A (1989). Computation of production costs of inpatients ‑‑ some implications for discharge abstracting. Australian Medical Record Journal, July.

Hirschey M, Pappas JL, Whigham D (1995). Cost analysis. In Managerial economics. European edition. The Dryden Press. pp 461-510.

Hsiao WC and Becker ER (1989). Paying physicians according to their resource costs: the development of a resource‑based relative value scale. Health Policy, vol 12.

Hughes A (1991). The need for clinical cost information systems: the hospital's perspective. Australian Health Review, vol 14 no 1: 39-42.

Jackson T, Watts J, Lane L, and Wilson R (1999). Data comparability in patient level clinical costing systems. Casemix, vol 1 no 1.

Jefferies LC, Sachais BS, Young DS (2001). Blood transfusion costs by diagnosis-related groups in 60 university hospitals in 1995. Transfusion. 41 (4): 522-529.

Johnson M, Grosvenor J, Nguyen Q, Chang S and McVernon S (1997). Validation of the Community Home Nursing Groups and cost weights. Ninth Australian Casemix Conference.

Juba D and Hadley H (1985). Relative value scales for physicians' services. Health Care Financing Review, Summer.

Kennedy AD, Leigh-Brown AP, Torgerson DJ, Campbell J, Grant A (2002). Resource use data by patient report or hospital records: do they agree? BMC Health Serv Res. 2(1):2.

Kernick D (2000). Costing interventions in primary care. Family Practice 17(1): 66-70.

Kernick DP, Netten A (2002). A methodological framework to derive the cost of the GP consultation. Fam Pract. 19(5):500-503.

Kesteloot K, Lievens Y, van der Schueren E (2000). Improved management of radiotherapy departments through accurate cost data. Radiother Oncol. 55(3):251-62.

King M, Lapsley I, Mitchell F, Moyes J (1994). Activity based costing in hospitals. A case study investigation. The Chartered Institute of Management Accountants. London, UK.

Klose KJ, Bottcher J. ['Activity based costing' in radiology]. Radiologe. 2002 May;42(5):369-75.

Knapp M (1993). Background theory. In Netten A and Beecham J (eds) Costing community care. Theory and practice. PSSRU. University of Kent. 9-25.

KPMG Peat Marwick (1994). Production of cost weights for AN-DRGs version 2: summary report. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

KPMG Peat Marwick (1994). The national cost weights project: final report. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

KPMG Peat Marwick (1995). National service weights study: critical care services summary report. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

KPMG Peat Marwick (1995). National service weights study: imaging services summary report. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

KPMG Peat Marwick (1995). National service weights study: pathology services summary report. Commonwealth Dept of Human Services and Health.

Larsen J, Skjoldborg U (2004). Comparing systems for costing hospital treatments. The case of stable angina pectoris. Health Policy 67(3):293-307.

Larsen J, Skjoldborg US. Comparing systems for costing hospital treatments. The case of stable angina pectoris. Health Policy. 2004 Mar;67(3):293-307.

Laurila J, Suramo I, Brommels M, Tolppanen EM, Koivukangas P, Lanning P, Standertskjold-Nordenstam G (2000). Activity-based costing in radiology. Application in a pediatric radiological unit. Acta Radiol. 41(2):189-95.

Lee RH, Bott MJ, Forbes S, Redford L, Swagerty DL, Taunton RL (2003). Process-based costing. J Nurs Care Qual. 18(4): 259-266.

Lievens Y, van den Bogaert W, Kesteloot K (2003). Activity-based costing: a practical model for cost calculation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 57(2):522-35.

Lloyd S, Kateley D, Bromwich C, and Scott B (1992). A preliminary study to determine the Emergency Department component of DRG costs. Australian Health Review, vol 15 no 3.

Lloyd S, Kateley D, Bromwich C, Scott B. Casemix and costing hospital information program, Brisbane South Regional Health Authority: a preliminary study to determine the emergency department component of DRG costs. Aust Health Rev. 1992;15(3):299-318.

Loop FD. You are in charge of cost. Ann Thorac Surg 1995 Nov; 60(5): 1509-12.

Macario A, Vitez TS, Dunn B, McDonald T. (1995). Where are the costs in perioperative care? Analysis of hospital costs and charges for inpatient surgical care. Anesthesiology. 83(6):1138-44.

MacIntosh NB (1991). Hospital accounting and information systems -- a critical assessment. Australian Health Review, vol 14 no 1: 46-56.

Magid E, Bartels PD, Brandslund I, Christensen MS, Fahrenkrug J, Horder M, Olsen H, Pedersen KO, Riber E. (1991). [Costs and prices of laboratory services] Ugeskr Laeger. 153(39):2730-2733.

Magnus A, Abernethy MA, and Stoelwinder JU (1988). Models for costing patient care ‑‑ part 3, operating theatre procedures. Australian Health Review, vol 11 no 4.

Martin P and Boyer FJ (1985). Developing a consistent method for costing hospital services. Healthcare Financial Management, vol 2 no 1.

McDaid D (2001). Estimating the costs of informal care for people with Alzheimer's disease: methodological and practical challenges.Int J Geriatr Psychiatry. 16(4):400-5.

Melfi CA (2001). Using databases for studying and comparing health care costs and resource use. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 10(5): 399-402.    

Menke TJ, Wray NP (1999). Use of a cost accounting system to evaluate costs of a VA special program. Med Care. 37(4 Suppl Va):AS45-53.

Mirandola M, Bisoffi G, Bonizzato P, Amaddeo F. (1999). Collecting psychiatric resources utilisation data to calculate costs of care: a comparison between a service receipt interview and a case register. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 34(10):541-547.

Negrini D, Kettle A, Sheppard L, Mills GH, Edbrooke DL. (2004). The cost of a hospital ward in Europe: is there a methodology available to accurately measure the costs? J Health Organ Manag. 18(2-3):195-206.

Nisenbaum HL, Birnbaum BA, Myers MM, Grossman RI, Gefter WB, Langlotz CP. (2000). The costs of CT procedures in an academic radiology department determined by an activity-based costing (ABC) method. J Comput Assist Tomogr 24(5):813-23.

Oates B, Murray J, and Hindle D (1998). The second national hospital costing study: background, results, and implications. Australian Health Review, vol 21 no 3.

Oostenbrink JB, Buijs-Van der Woude T, van Agthoven M, Koopmanschap MA, Rutten FF (2003). Unit costs of inpatient hospital days. Pharmacoeconomics. 21(4):263-71.

Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FF (2002). Standardisation of costs: the Dutch Manual for Costing in economic evaluations. Pharmacoeconomics 20(7):443-454.

Orloff TM et al (1990). Hospital cost accounting: who's doing what and why. Health Care Management Review, vol 15 no 4.

Palmer G et al (1991). Estimates of costs by DRG in Sydney teaching hospitals: an application of the Yale cost model. Australian Health Review, vol 14 no 3.

Perrier L, Borella L, Marec-Berard P, Crapeau N, Bensadon M, Philip T. [A study based on national DRG data to evaluate work load, practice and cost relating to paediatric oncology in French hospitals]. Bull Cancer. 2002 Nov;89(11):975-83.

Phelan PD, Tate R, Webster F, Marshall RP. DRG cost weights-getting it right. Med J Aust 1998 Oct; 169 (Suppl): S36-8.

Pines JM, Fager SS, Milzman DP (2002). A review of costing methodologies in critical care studies. J Crit Care. 17(3): 181-186.

Platt M, Sperling MR (2002). A comparison of surgical and medical costs for refractory epilepsy. Epilepsia. 43 Suppl 4:25-31.

Porter JE. The Benchmarking Effort for Networking Children's Hospitals (BENCHmark). Jt Comm J Qual Improv 1995 Aug; 21(8): 395-406.

Pyke CJ (1998). Costing and pricing in public sector. In: J Wilson (ed) Financial management for public services. Open University Press. pp: 77-98.

Ridderstolpe L, Johansson A, Skau T, Rutberg H, Ahlfeldt H (2002). Clinical process analysis and activity-based costing at a heart center. J Med Syst. 26(4): 309-22.

Rosenheck R, Frisman L, Neale M (1994). Estimating the capital component of mental health care costs in the public sector. Administration and Policy in Mental Health, 21 (6), 493-509.

Shepard DS, Hodgkin D, Anthony Y (2000). Analysis of hospital costs: a manual for managers. World Health Organisation, Geneva.

SHPA (1998). The national pharmacy bridging project. The Society of Hospital Pharmacists of Australia.

Shuman LJ, Wolfe H (1992). The origins of hospital microcosting. J Soc Health Syst. 3(4):61-74.

Shuman LJ, Wolfe H, and Perlman M (1983). A model for hospital microcosting. Industrial Engineering, vol 39.

Smet M (2002). Cost characteristics of hospitals. Soc Sci Med. 55(6):895-906.

Smith M, Barnett PG (2003). Direct measurement of health care costs. Med Care Res Rev. 60 (3 Suppl):74S-91S.

Smith MW, Barnett PG, Phibbs CS, Wagner TH, Yu W (2003). Micro-cost methods for determining VA healthcare costs. Menlo Park, CA: Health Economics Resource Center, Health Services Research and Development Service, U.S. Department of Veterans Affairs, USA.

Stabler W, Wagner B. [Bottom-up analysis of the case costs of stem cell transplantation and selected chemotherapies]. Klin Padiatr. 2003 May-Jun;215(3):179-84.

Stineman M et al (1992). Developing a classification system for medical rehabilitation -- predicting LOS, charges, and outcomes. UDS Update, State University of New York, Buffalo.

Stoelwinder JU and Abernethy MA (1991). Involving physicians in resource management: issues of policy, budget design, and organisational structure. Australian Health Review, vol 14 no 1: 3-5.

Stoelwinder JU, Stephenson LG, Wallace PG et al (1986). Clinical costing at the Queen Victoria Medical Centre. Australian Health Review, vol 9 no 4: 372-86.

Street A, Dawson D. (2002). Costing hospital activity: the experience with healthcare resource groups in England. Eur J Health Econ. 3(1): 3-9.

Swindle R, Lukas CV, Meyer DA, Barnett PG, Hendricks AM. (1999). Cost analysis in the Department of Veterans Affairs: consensus and future directions. Med Care. 37(4 Suppl Va):AS3-

Tranmer JE, Guerriere DN, Ungar WJ, Coyte PC. (2005). Valuing patient and caregiver time: a review of the literature. Pharmacoeconomics. 23(5):449-59.

Trisolini MG et al (1987). The chemistry laboratory: development of average, fixed, and variable costs for incorporation into a management control system. Medical Care, vol 25.

Trisolini MG, McNeil BJ, Komaroff AL. (1987). The chemistry laboratory. Development of average, fixed, and variable costs for incorporation into a management control system. Med Care. 25(4):286-99.

West TD, Balas EA, West DA (1996). Contrasting RCC, RVU, and ABC for managed care decisions. A case study compares three widely used costing methods and finds one superior. Healthc Financ Manage. 50(8):54-61.

West TD. Comparing change readiness, quality improvement, and cost management among Veterans Administration, for-profit, and nonprofit hospitals. J Health Care Finance 1998 Fal; 25(1): 46-58.

Williams BC, Fries BE, Foley WJ, Schneider D, Gavazzi M. (1994). Activities of daily living and costs in nursing homes. Health Care Financ Rev. 15(4): 117-35.

Wordsworth S, Ludbrook A, Caskey F, Macleod A (2005). Collecting unit cost data in multicentre studies. Creating comparable methods. Eur J Health Econ. 6(1): 38-44.

Yates BT (1996). Analysing costs, procedures, processes and outcomes in human services. Applied Social Research Methods Series. 42. SAGE Publications. London.

Young D (1988). Cost accounting and cost comparison: methodological issues and their policy and management implications. Accounting Horizons 2(1): 67-76

Young DS, Sachais BS, Jefferies LC (2002). Comparative costs of treating adults and children within selected diagnosis-related groups. Clin Chem. 48(1):150-160.

Young DS, Sachais BS, Jefferies LC (2002). Effect of disease complications on hospital costs. Clin Chem. 48(1): 140-149.

Young DW (2003). Management accounting in health care organisation. Jossey-Bass. A Wiley Company. USA.