ABORDAREA TERAPEUTICA A DEPENDENTEI
* TRATAMENTUL PSIHOFARMACEUTIC*
* 1) FARMACO TERAPIA PE TERMEN SCURT*
Scopurile terapiilor pe termen scurt in dependenta la opiacee sunt
urmatoarele:
*a) *salvarea vietii in cursul intoxicatiei acute. Mai ales din cauza
depresiei respiratorii provocate de opiacee;
*b)* mijloace paleative de ameliorare a sevrajului si de detoxifiere
Naloxona ramane tratamentul de electie in primul caz. iar in al doilea
caz au fost descrise mai multe alternative terapeutice.
Detoxifierea cu ajutorul clonidinei :*
Clonidina este un agonist ? 2-adrenergic utilizat in tratamentul
hipertensiunii. care amelioreaza multe dintre simptomele sevrajului la
opiacee.
Cercetarile cu clonidina au adus informatii referitoare la mecanismele
neurobiologice implicate in dependenta fizica. actionand pe
autoreceptorii din locus coeruleus pentru a suprima hiperactivitatea
adrenergica ce apare in sindromul de sevraj la opioide.
Eficienta sa este limitata doar la ameliorarea simptomelor vegetative
cum ar fi:tranpiratii,diaree.greata.dureri gastro-intestinale.fiind
relativ ineficienta in combaterea insomniei.a durerilor musculare si a
apetentei pentru drog.
Detoxifierea de opiacee cu ajutorul clonidinei implica intreruperea
brusca a consumului acestora si initierea tratamentului :prin aceasta
metoda. Pacientul acuza un disconfort mai mare decat in situatiile in
care se reduce gradat doza de opiacee. Dar in acelasi timp un disconfort
mai mic decat daca s-ar intrerupe brusc consumul. dar fara a se
administra nici un alt tratament in loc.
Avantajul major al clonidinei este ca acesta nu este un narcotic si are
un potential scazut de abuz.
* Detoxifierea rapida cu a 141i83b jutorul antagonistilor*
Detoxifierea opioida poate fi accelerata prin administrarea
antagonistilor opioizi (cum ar fi naloxona sau naltrexona) care
indeparteaza agonistul opioid de pe receptor.
Administrarea de antagonist concomitent cu administrarea de clonidina
reprezinta un mijloc rapid de detofiere a pacientilor spitalizati.
Acestia in aproximativ 4 zile fiind convertiti de la tratamentul de
mentinere prin doze blocante total de antagonist.
Tehnica de detoxifiere ultrarapida de opiacee (UROD ? ultra rapid opioid
detoxification) sub anestezie generala si blocajul receptorilor opioizi
cu naltrexona a fost introdusa pentru prima data in practica medicala in
1989.de catre o echipa de clinicieni vienezi condusa de A Loimer.
Procedeele UROD asociaza beneficiile unei detoxifieri rapide (mai putin
de 24 de ore) cu instituirea imediata a tratamentului cu
naltrexona.Principiul metodei se bazeaza pe provocarea detoxifierii
imediate dar sub anestezie, care va atenua simptomatologia brutala de
sevraj.
* Contraindicatiile tehnice UROD :*
*a)* toate maladiile somatice grave si evolutive (de precizat ca
prezenta unei hepatite cronice nu este o contraindicatie decat daca
aceasta este evolutiva )
*b)* consumul concomitent.regulat de cocaina amfetamina sau ecstasy
*c)* dependenta alcoolica
* Protocolul tehnicii UROD:*
*a)* anestezie generala mentinuta cu propofol
*b)* catapressan (clonidina) 1.5mg./4 ore adaptata doza in functie de
evaluarea hemodinamica
*c)* Naloxona 4 mg intravenos lent intre 10 si 20 de minute
*d)* Naltrexona administrata pe sonda gastrica 3*50 mg
*e)* Durata intre 4-6 ore. Apoi se va opri administrarea de propofol
*f)* Trezirea va fi lenta
*g)* Pacientul va ramane in terapie intensiva intre 24-48 ore
* Efectele nedorite ale acestei metode*
*a)* hipotensiune arteriala. Bradicardie . cateodata fiind necesara
administrare de atropina
*b)* greata. Varsaturi.
*c)* dureri abdominale. Diaree
*d)* tremor. Disconfort general
*e)* transpiratii
*f)* convulsii - se vor administra benzodiazepine (Diazepam. Midazolam )
* 2) FARMACOTERAPIA PE TERMEN LUNG*
Scopul terapiei pe termen lung in dependenta la opioide este de a reduce
sau elimina autoadministrarea ilicita de opioide. Medicatia administrata
realizeaza acest scop prin reducerea efectelor euforizante ale
opioidelor ilicite, fie prin substituirea acestora. Fie prin blocarea
receptorilor opioizi.
Incepand din 1960 primul medicament utilizat in tratamentul pe termen
lung al abuzului de opiacee a fost metadona; in prezent au aparut alte
optiuni terapeutice cum ar fi LAAM (levo-alfa-acetil-metadol)
buprenorfina si naltrexona.
*METADONA*
Metadona a fost sintetizata de chimistii germani in timpul celui de-al
doilea razboi mondial. Presati fiind de cererea mare de morfina;produsul
a fost comercializat sub numele de ?Dolophine?. Reunind latinescul dolor
cu partea a doua a prenumelui Adolf.
Dupa prabusirea celui de-al III-lea Reich aliatii au avut acces la
documentele privind sinteza metadonei.
Astfel americanii au reluat in 1948 cercetarile asupra efectelor acestei
substante.
Robert Halliday care lucra la Narcotic Addiction Foundation of British
sevrajului.
Metadona se prezinta sub forma de comprimate si de sirop (de preferat
aceasta forma care se preteaza mai greu la comercializare pe piata neagra ).
Timpul sau de injumatatire prelungit permite administrarea unei singure
doze pe zi.
Cel mai frecvent efect advers al sau este transpiratia abundenta iar
supradozajul poate fi fatal prin deprimare respiratorie.
Doza optima pentru toxicomani se situeaza intre 60 si 100 mg/zi. maxim
120 mg /zi. iar initierea tratamentului se va face cu doze mici (20 sau
30 mg/zi).
Interactiunile medicamentoase ale metadonei nu sunt efectele sedative de
neglijat; sunt potentate anxiolitice, neuroleptice, antidepresive,
alcool. Iar unii inhibitori enzimatici (Tagamet, Depamide, unele
antibiotice) si agonisti morfinici, carbamazepina (codeina) favorizeaza
deprimarea respiratorie. Inductorii enzimatici (fenobarbital) pot sa
scada nivelul sanguin al metadonei cu riscul aparitiei sevrajului.
Consumul prelungit de metadona determina dependenta cu aparitia unui
sindrom sever de sevraj, dar mai dardiv, in cazul intreruperii brutale a
administrarii acesteia. De aceea se recomanda reducerea treptata a
dozelor, cu 5 mg mai putin pe zi.
In ciuda eficacitatii sale demonstrate, metadona este contestata totusi
ca tratament al dependentei opioide, pentru ca mentine substantial
dependenta fizica; astfel unele comunitati au restrans sau chiar au
interzis tratamentul cu metadona.
*BUPRENORFINA*
Este un agonist partial opioid ce isi exercita actiunea aspra
receptorilor ?, de aceea are un profil morfin-like al efectelor.
Administrata in doza de 2-16 mg/zi sublingual, determina diminuarea
raspunsului la opioide.
*Trasaturile principale ale metodei sunt:*
*a)* combinarea efectelor agoniste cu cele antagonista (consecutiv
acestui fapt o scazuta capacitate de a induce abuz )
*b)* sevrajul bland ce apare la intreruperea administrarii;
*c)* profilul bun de siguranta in administrare.
Fiind un agonist partial poate actiona fie ca agonist, fie ca antagonist
in functie de circumstante. Astfel, la subiectii nondependenti
buprenorfina actioneaza ca un agonist opioid; la pacientii cu o
dependenta moderata nu manifesta nici efecte agoniste nici antagoniste.
La pacientii cu dependenta severa actioneaza ca un antagonist, putand
precipita un sindrom de sevraj.
Buprenorfina are si cateva dezavantaje: slab raspuns la administrarea pe
cale orala, in jur de 15% (de aceea se administreaza sublingual, pe
aceasta cale avand o biodisponibilitate de 50%) si capacitate
semnificativa de a induce abuz si dependenta.
* LAAM*
In iulie 1993 levo-alfa-acetil-metadolul a fost aprobat pe piata SUA ca
tratament de intretinere in dependenta opioida.LAAM este un agonis ?
?opioid inrudit structural cu metadona
Eficienta sa terapeutica se bazeaza pe fenomenul de toleranta
incrucisata, fiind utilizat ca medicatie de substitutie.
Calitatile acestui compus care l-au impus ca o alternativa valabila in
tratamentul dependentei sunt: o buna disponibilitate in administrarea
orala, debut lent, o actiune de lunga durata si capacitate redusa de a
determina abuz.
Din punct de vedere farmaceutic LAAM-ul este un compus complex, ce se
metabolizeaza in doi compusi activi:nor-LAAM si dinor-LAAM, ambii fiind
mai potenti si cu o semivalenta mai indelungata decat LAAM-ul insusi.
Dupa administrare orala efectele opioide ale acestuia apar la
aproximativ 90 minute si au un maxim la 4 ore dupa aceasta. Dupa
administrarea parenterala debutul efectelor opioide este mai tardiv la
4-6 ore, crescand in intensitate la 12-16 ore.
Pe parcursul administrarii cronice are loc o acumulare graduala, fiind
necesare 2-3 saptamani pentru o stabilizare a concentratiei plasmatice.
O consecinta pozitiva a acestui fapt o reprezinta capacitatea redusa de
a induce abuz.
LAAM amelioreaza simptomele sindromului de sevraj si previne efectele
injectarii opiaceelor un interval de 72 de ore, spre deosebire de
metadona care realizeaza acest fapt pe un interval de 24 de ore.
*ABORDARI PSIHOTERAPEUTICE *
Exista o constientizare a faptului ca abuzul de substanta este o
problema bio-comportamentala si de aceea atat interventia farmacologica,
cat si cea psihosociala sunt necesare pentru rezolvarea adecvata a
problemei si inducerea unei schimbari reale.
O varietate de tehnici psihosociale au fost dezvoltate pentru a fi
aplicate in tratarea toxicodependentilor. (Onken si Blaine, 1990, Hester
&Miller,1995.)
Printre cele mai cunoscute sunt:*
1)* Terapia de grup orientata dinamic ( Brown,1995) sau bazata pe
deprinderi, prevenirea recaderilor (Marlatt& Gordon,1985) a fost
tratamentul de electie in abuzul de substanta in cele mai multe
configuratii terapeutice, de obicei asociate cu consilierea individuala
si adresarea catre Asociatia Alcolicilor Anonimi, Narcoticii Anonimi,
Asociatia Cocainomanilor Anonimi, Recuperarea Rationala si alte grupuri
suportive.
2)* Terapia cognitiv-comportamentala include o combinatie de strategii
terapeutice care vizeaza schimbarea pattem-urilor obisnuite de gandire
si comportament care favorizeaza dependenta de substanta. Tehnici de
deconditionare, inclusiv tehnici de relaxare si schimbare a dispozitiei,
metode pentru oprirea fluxului gandirii, dezvoltarea deprinderilor
pentru controlul afectelor, agresivitatii si relatiilor interpersonale,
exercitii de crestere a eficientei, pregatirea PR, incluzand
recunoasterea dispozitiei si a factorilor declansatori, invatarea
metodelor de refuz al consumului, incurajarea schimbarilor in viata
sociala si invatarea metodelor prin care consumatorul sa faca fata
asteptarilor si situatiilor care pot declansa recaderea- toate fac parte
din terapia cognitiv comportamentala a dependentei de substanta (Rogers,
Keller si Morgenstern, 1996).
3)* Terapii cognitive pentru toxicomani ? sunt adaptari recente ale
numeroaselor tehnici cognitive (Beck, Wright, Newman si Liese, 1993) in
special pentru alcoolism si abuz de droguri. Aceste metode sunt centrate
pe schimbarea credintelor, a modului de gandire si asteptarilor care se
afla in spatele dependentei si a dificultatilor de schimbare a
comportamentului sau de abandonare a abuzului de substanta, inclusiv a
modului in care suporta simptomatologia de sevraj.
4)* Terapia de cuplu, familiala, a microgrupului din moment ce
sotul/sotia si alte persoane importante pentru pacient(a) E(colaboratori
sau adversari) au un rol in formarea pattem-ului de consum, acest demers
se centreaza pe interactiuni pot fi modelate astfel incat sa fie usurata
schimbarea sau cel putin, ele sa nu interfere cu procesul schimbarii
(McCrady si Epstein, 1996). Aceste metode presupun aducerea la sedintele
terapeutice a sotului/sotiei, prietenilor, altor membrii de familie,
colegi, a preotului familiei pentru a sustine pacientul in procesul de
schimbare.
5)* Tratamentele centrate pe comportament impun schimbari ale stimulilor
de intarire si ale raspunsurilor condotionale asociate cu uzul de
substanta. Aceste metode au fost incorporate in ceea ce se numeste
?abordare bazata pe sprijinul comunitatii ? care incearca sa creasca
importanta comportamentelo pozitive asociate cu munca, relationarea
sociala si functionarea personala, in scopul schimbarii mediului
pacientului(Rotgers, Keller si Morgenstern,1996). Economiile sub forma
de jetoane cu oferirea de recompense si aplicarea de sanctiuni in
functie de modul in care pacientul se comporta (non-addictiv respectiv
addictiv) au fost frecvent folosite pentru a obtine schimbari pe termen
scurt (de tip conditionare) dar efectele pe termen lung sunt
discutabile, dupa ce conditionarea este inlaturata.
6)* Interventii motivationale dezvoltate de Miller si Rollnick (1991),
tehnicile de interventie motivationala folosesc motivatia si teoria
constructiei decizionale pentru a controla ambivalenta si rezistenta
care sunt frecvent asociate cu schimbarea comportamentului addictiv.
Confruntarea, care a fost elementul definitoriu al multor abordari
terapeutice in toxicomanie, este in mod remarcabil absenta din acest tip
de interventie. In locul confruntarii este subliniata importanta
responsabilitatii personale in privinta schimbarii comportamentului si
rolul terapeutuluieste mai mult de asigurare a feedback-ului si de
sfatuire, in contextul unei abordari empatice, bazata pe ascultare si
reflectare.
7)* Tehnica celor 12 pasi, pornind de la principiile AAA si incluzand de
obicei participarea la sedintele AAA sau la intrunirile altor asociatii
de acest gen, este foarte folosita in programele de tratament bazate pe
sprijinul comunitatii. Tehnica a fost incorporata in multe tratamente
mai complexe si de orientare medicala, cum ar fi dezintoxicarea sau
programele cu pacienti internati (?IMPATIENT PROGRAMS?).
8)* Tratamentul pacientilor internati, ofera posibilitatea reabilitarii
psihosociale bazata pe tehnica celor 12 pasi sau pe o tehnica mai
directa, de confruntare. Frecvent sunt folosite principii psihologice,
inclusiv deconditionarea, PR, supravegherea comportamentelor de intarire.
9)* Metode bazate pe standardizare, deoarece in orice moment cei mai
multi pacienti dependenti nu sunt pregatiti sa-si modifice
comportamentul, interventiile bazate pe actiune nu vor putea fi
incununate de succes. Tratamentul trebuie conceput ca un proces dinamic,
standardizat. Trebuie crescuta motivatia inaintea oferirii de tehnici
orientate pe actiune, cum ar fi invatarea unor deprinderi si PR. Acest
mod de actiune a devenit foarte folosit de catre terapeuti (Prochaska,
DiClementi si Norcross,1992, Shafter,1992).
10)* Tratament sub supraveghere judiciara.Multi judecatori
sioficialitati ce raspund de eliberarea conditionata trimit la tratament
persoane ce au fost private de libertate ca urmare a unor delicte legate
de abuzul de substanta,. Acest tip de pacienti nu au neaparat o
motivatie interioara pentru schimbarea tipului de comportament, de aceea
este o adevarata provocare pentru terapeut dezvoltarea motivatiei.
11)* PR (preventia recaderilor) si tratamentele de reciclare:
majoritatea pacientilor au multiple recaderi si tentative de abstinenta,
in cursul unei evolutii ciclice pana ajung la o schimbare de durata.
Multe programe au o componenta dedicata prevenirii recaderii, care de
obicei cuprinde strategiile cognitiv-comportamentale descrise mai sus
(Marlatt si Gordon, 1985).
*PREVENIREA RECADERILOR*
In abordarea toxicomaniilor, problema prevenirii recaderilor, este
foarte importanta.
Evaluarile ? standardizate sau nu ? arata o mare diferenta intre
rezultatele pe termen scurt (saptamani), termen mediu (luni) si termen
lung (ani).
Preventia recaderilor este un model de tratament
cognitivo-comportamental al carui fundament se bazeaza in special pe
principiile lui Stone (?psychologie de la sante?) cat si pe teoria
socio-cognitiva a lui Bandura.
Obiectivul este de a suscita si de a mentine la pacient dorinta unei
modificari profunde a comportamentului sau, de a incita aplicarea de
metode noi de ?coping? (adica alternative ale conduitei addictive), de a
abandona convingerile eronate si asteptarile iluzorii vis-à-vis de
folosirea substantei.
PR, este folosita pentru a inzestra toxicomanul cu utilitati cognitive
si aptitudini psihice necesare anticiparii si prevenirii recaderilor,
dar in egala masura pentru a-l ajuta sa-si asume consecintele care
survin. Originalitatea acestui model inainte de toate, consta in
abordarea sa psiho-educativa, unde pacientul invata incetul cu incetul
sa se substituie cu terapeutul. Prin urmare, aceasta experienta ii
permite lui sa intretina intr-o maniera autonoma, dinamica initial
lansata prin interactiunea sa cu clinicianul.
* Situatii de risc si ?antecedente inconstiente? de recadere:*
Recaderea este rezultatul interactiunii factorilor individuali,
familiari, sociali si terapeutici. Starile emotionale negative (umor de
proasta calitate, frustrare, furie,anxietate, depresie, plictiseala),
conflicte interpersonale survenite in contextul conjugal, amical sau
profesional si influenta mai mult sau mai putin directa a sotilor, sunt
factorii de risc cei mai frecvent invocati indiferent de tipul de
conduita addictiva prezenta.
Esecul scolar sau profesional, retragerea sociala si vidul spiritual nu
fac decat sa agraveze prognosticul.
Rautatea dobandita prin lipsuri si receptivitatea la stimuli de mediu
asociate cu drogul, joaca in egala masura un rol crucial in declansarea
procesului de recadere;aparitia brusca de impulsuri dificil de controlat
(?craving?) si perspectivaunei satisfaceri imediate, conduce toxicomanul
spre hotararea de a mai consuma ?ultima?.
Recidiva este cel mai adesea datorata unei incapacitati de a-si controla
tensiunea psihica generata printr-o aparitie inopinata a unei situatii
de risc. Cu toate acestea, se pare ca pacientul insusi isi planifica
recaderile, luand decizii care, desi inofensive si independente la prima
vedere, isi maresc sansele de a se vedea ?constans? sa reie drogul.
Toxicomanul neaga atunci toate responsabilitatile din ?incident?,
totodata respingand consecintele pe termen lung ale interventiei sale.
* Modele de PR*
Marlatt si Gordon sunt primii care au centrat cercetarile lor pe analiza
atenta a experientelor subiective traite de toxicomani pe perioada
tratamentului.
In PR se afirma ca, pe perioada de abstinenta, pacientul devine
progresiv constient de aptitudinea sa de a-si stapani comportamentul si
de aparitia treptata a unui sentiment de ?putere interioara?, alimentand
dorinta de continuare a abstinentei.
Originalitatea PR, consta in disocierea intre notiunea de recadere si
cea de recidiva.In terapiile conventionale, abstinenta este in general
definitiva si traita ca un pact la care cea mai mica violare antreneaza
inevitabil pierderea tuturor beneficiilor dobandite.In consecinta,
recidiva se traduce printr-o criza motivationala profunda
(culpabilitate, distrugerea sentimentului de ?putere interioara?) care
compromite serios angajarea pacientului in tentative ulterioare
(Abstinence Violation Effect sau AVE). In modelele de PR, recidiva nu
mai este considerata ca trecerea la un punct fara intoarcere, ci ca o
avansare intr-o faza de tranzitie in care problema depinde de
asteptarile si aptitudinile psihice ale pacientului..
* Aplicarea terapeutica a PR*
Observatiile lui Marlatt si Gordon, au dus la eleborarea unui program
terapeutic simultan orientat catre trei axe de lucru:
- invatarea unui ansamblu de utilitati comportamentale si cognitive
pentru a permite identificarea si controlul asupra situatiilor de risc
- un studiu cognitiv destinat sensibilizarii pacientului la filosofia
modelului PR, optimizarii receptivitatii sale vis-à-vis de metodele
propuse de tratament
- alternative pentru conduita addictiva care, restabilind echilibrul vor
permite diminuarea frecventei si intensitatii ?crving-ului?
Factorii asociati cu initierea abstinentei, sunt fundamental diferiti de
cei implicati in mentinerea ei. PR se poate deci aplica si ca terapie
individuala.
Analiza atenta a caracteristicilor proprii subiectului (motivatie,
severitatea comportamentului addictiv, sexual, mediul socio-cultural,
modul de functionare psihica), constituie o etapa preliminara cruciala.
Aceasta evaluare, va determina orientarea terapiei, permitand selectarea
strategiilor adaptate configuratiei psihice a pacientului.
Pentru toxicomanii reticenti, o abordare moderata este preferabila
abstinentei totale.Accentul in aceasta terapie este pus pe ideea ca
totdeauna este posibila ocolirea unui obstacol prin aplicarea tehnicilor
potrivite.
Este deci de dorit, ca inainte de initiera terapiei, partenerii (pacient
si terapeut) sa-si dea acordul asupra conduitei in situatii de urgenta
(in special, cantitatea de drog nu trebuie depasita).
PR este pentru adoptarea unui nou stil de viata, care sa asigure o
abstinenta durabila.
Modelul lui Marlatt si Gordon, constituie fundamentul teoretic al
majoritatii abordarilor cognitivo - comportamentale utilizate la ora
actuala. Pe termen lung, metodele preconizate prin PR, sunt mai eficiente.
|
