ACCIDENTE SI COMPLICATII IN IMPLANTOLOGIE

ACCIDENTE sI COMPLICAŢII ĪN IMPLANTOLOGIE

(din ORAL IMPLANTOLOGY - Basics - ITI Hollow Cylinder System - ANDR SCHROEDER, FRANZ SUTTER, GISBERT KREKELER)

Accidentele si complicatiile pot fi multiple, si se pot produce īn timpul anesteziei, īn timpul interventiei chirurgicale propriu-zise, sau pot aparea la un oarecare intervel de timp postoperator. Dupa MAEGLIN [], ele pot fi cauzate de: erori īn stabilirea planului terapeutic; necunoasterea conditiile anatomice particulare ale pacientului; lipsa instrumentarului adecvvat; experienta insuficienta.

ACCIDENTE INTRAOPERAORII

1.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; hemoragia

2.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; leziuni nervoase

3.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; deschiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale

4.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; leziuni ale dintilor vecini

5.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; pierderi de os alveolar cortical

6.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; lipsa stabilitatii primare

7.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; fracturarea implantului sau a instrumentelor

8.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; corpi straini īn vecinatatea implantului

9.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; emfizem facial sau cervical

1.   &n 131j916b bsp;    hemoragia

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   hemoragia masiva este rareori īntālnita de la nivelul partilor moi, daca interventia a fost corect planificata;

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   o hemoragie mai importanta se poate īntālni la nivelul osului spongios īn timpul regularizarii osului (osteoplastiei);

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   hemoragia mai mare care poate aparea īn cursul prepararii patului osos, poate fi oprita prin inserarea implantului;

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   hemoragia marcata care apare īn cursul prepararii osului mandibular īn regiunea distala, este semn al deschiderii canalului mandibular, cu lezarea vaselor alveolare inferioare. Pentru elucidarea diagnosticului, se recomanda efectuarea unei Rx cu freza lasata pe loc.

2.   &n 131j916b bsp;    leziuni nervoase

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   leziuni nervoase se produc doar la mandibula, si pot interesa: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Prevenirea lezarii nervilor se realizeaza prin: cunoasterea topografiei acestora; prin aprecierea corecta a zonei de siguranta chirurgicala pe radiografii, pentru mandibula posterioara; prin utilizarea anesteziei prin infiltratie locala si nu tronculara pentru regiunea molara premolara inferioara.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Ca masuri suplimentarea de prevenire se mai pot folosi: expunerea gaurii mentoniere si protejarea nervului omonim; īn cazul lambourilor linguale, o spatula se va insinua īntre lambou si planul osos pentru a proteja nervul.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca accidentul s-a produs, se recomanda vitamina B1, sau intra īn discutie sutura sau transplant de nerv.

3.   &n 131j916b bsp;    Deschiderea sinusului maxilar sau foselor nazale

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Planificarea lungimii implantelor se face pe Rx, si va avea īn vedere vecinatatea sinusului si foselor nazale.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca mucoasa sinusala sau nazala a fost perforata (evidentiate printr-o hemoragie mai abundenta cu caracter aerat), se va opri tentativa de inserare a implantelor, deoarece aplicarea lor īn aceasta situatie se va solda cu sinuzita maxilara.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Se reia aplicarea implantelor dupa vindecarea osoasa.

4.   &n 131j916b bsp;    Lezarea dintilor vecini

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Dintii vecini sunt lezati īn cazul aplicarii implantelor īn edentatiile unidentare.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Accidentul se previne prin: evaluarea corecta radiografica a disponibilitatii osoase; prin alegerea unui implant de diametru adecvat; si prin respectarea axului longitudinal al dintilor vecini.

5.   &n 131j916b bsp;    Pierderi de os alveolar cortical

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Reducerea īnaltimii osului disponibil, si implicit posibilitatea pierderii osului cortical al marginii crestei alveolare - se produce īn cursul osteoplastiei marginale, necesare atunci cānd creasta alveolara este foarte īngusta īn sens V-Or si nu asigura os suficient care sa īnconjure implantul V-Or.

6.   &n 131j916b bsp;    Lipsa stabilitatii primare

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Stabilitatea primara a implantelor este un deziderat obligatoriu.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca stabilitate primara nu este obtinuta, vindecarea nu se realizeaza prin tesut osos, respectiv prin osteointegrare, ci prin tesut fibros.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Stabilitatea primara poate fi afectata de structura osoasa deficitara; de aceea, nu se prefera aplicarea de implante imediate postextractional, ci asteptarea vindecarii osoase circa 9-12 luni.

7.   &n 131j916b bsp;    Fracturarea implantelor sau a instrumentelor

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Fracturarea implantelor este reltiv rara, dar este mai frecventa īn cazul suruburilor, si mai rara īn cazul implantelor cilindru, fiind cauzate de defecte de material, sau de o tehnica "prea zeloasa".

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Fracturarea instrumentelor poate fi cauzata de: utilizarea lor necorespunzatoare; de sterilizarile multiple, cu supraīncalzirea lor; de defecte de material.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Fragmentele de implant sau de instrumente ramase īn os trebuiesc īndepartate cu pierdere minima de os.

8.   &n 131j916b bsp;    Corpi staini īn vecinatatea implantelor

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Fragmente de radacini, materiale de obturatie radiculara, instrumente endodontice fracturate īn imediata vecinatate a implantelor le pot periclita existenta.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   De aceea, pe baza examenului Rx se va stabili daca acestea se vor īndeparta īnainte de aplicarea implantelor sau odata cu aplicarea acestora, dar fara a periclita patul receptor al implantelor.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca īndepartarea acestor corpi straini afecteaza osul īn care urma sa se insere implantul, atunci defectul rezultat se va umple cu un material de comblementare cu sau fara membrane, iar implantele se vor aplica dupa vindecarea osoasa.

9.   &n 131j916b bsp;    Emfizem cervico-facial

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Apar īn cazul utilizarii turbinei la prepararea osului, procedeu total contraindicat, sau ca urmare a stanutului, suflatului nasului, sau irigatiilor cu apa oxigenata.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Clinic apare brusc o tumefactie nedureroasa la nivelul careia se percep crepitatii; emfizemul se poate extinde de la fata spre gāt, sau chiar spre torace (situatie cu totul exceptionala).

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Se recomanda pacientului pansament compresiv la nivelul tumefactiei.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Prevenirea aparitiei efizemului se realizeaza prin: evitarea folosirii turbinei (care este oricum contraindicata); evitarea irigatiilor cu apa oxigenata; sutura etansa a lambourilor; instruirea pacientului īn evitarea cresterii presiunii intrabucale cāteva zile dupa interventie prin evitarea stranutului, suflatului nasului.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

I.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   COMPLICAŢII IMEDIATE

1.   &n 131j916b bsp;    Edem local

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Interventiile chirurgicale asupra maxilarelor se soldeaza frecvent cu tumefactii perimaxilare, datorare edemului postoperator. Marimea tumefactiei depinde de durata intervventiei si traumatismul intraoperator: cu cāt durata si traumatismul sunt mai mici, cu atāt edemul va fi mai mic.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Edemul partilor moi poate cauza tensionarea suturilor, si consecutiv dehiscente ale plagii. Daca prin dehiscenta osul nu se expune, nu este necesara sutura, defectul vindecāndu-se secundar prin granulare si epitelizare.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Tensionarea plagii datorate edemului se pot solda si cu necroze ale marginilor plagii, care pentru a nu se extinde, necesita īndepartarea zonelor necrotice prin irigatii cu apa oxigenata, sau prin aplicare de paste adezive care contin antibiotice.

2.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp; Hemoragii postoperatorii si hematoame

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Hemoragia postoperatorie care nu poate fi oprita prin tamponament, necesita deschiderea plagii, īn anestezie locala si efectuarea hemostazei.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Ca si edemul, probabilitatea formarii hematoamele postoperatorii    si extinderea lor sunt cu atāt mai extinse cu cāt traumatismul operator si durata interventiei sunt mai mari. Pare si riscul suprainfectarii acestora.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Hematoamele acumulate imediat postoperator, īntre lamboul muco-periostic si suprafata osoasa trebuiesc evacuate de urgenta prin incizie sau aspiratie, iar prevenirea unor noi acumulari hwematice trabuie īmpiedicate prin aplicarea de pansamente compresive.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Formarea hematoamelor se previne prin hemostaza atenta intraoperatorie si aplicatii reci (gheata) exobucal.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca hematomul s-a produs īn partile moi, se recomanda aplicarea cutanata de ungvent cu heparina.

3.   &n 131j916b bsp;    Infectii precoce

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Infectiile postoperatorii sunt rar īntālnite īn general īn implantologie.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Daca infectia se produce, cu aparitia semnelor celsiene ale inflamatiei, asociate cu secretie purulenta la nivelul la nivelul suturii, se impune drenajul abcesului fie prin īndepartarea a 1-2 fire de sutura, fie prin incizie. Drenaul se schimba zilnic, se asociaza irigatii cu solutii antiseptice, pāna la remisi completa a fenomenelor inflamatorii acute. Se administreaza antibiotice daca starea generala a pacientului este alterata.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Frecvent īn cazul infectiilor apare si mobilitatea implantului, care va trebui īndepartat. Pierderea osoasa dupa īndepartarea implantului este īn general minima, astfel īncāt dupa disparitia fenomenelor acute se poate insera un nou implant.

4.   &n 131j916b bsp;    Leziuni nervoase

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Edemul sau hematomul īn zona gaurii mentoniere pot determina leziuni ale nervului mentonier, care se manifesta prin tulburari de sensibilitate (anestezie, hipoestezie, hiperestezie, parestezii).

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Prin examen radiografic trebuie determinat daca leziunea nervului se datoreaza implantului (care preseaza pe nerv), sau edemului, respectiv hematomului. Daca presiunea exercitata pe implant determina durere, atunci contactul direct al imlantului cu nervul este cauza tulburarilor de sensibilitate.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Persistenta sensibilitatii dureroase īn zona īn care s-au aplicat implantele si dupa remiterea hematoamelor, infectiilor, pot fi semnul unei afectiuni osoase (osteite, osteomielite).

II.   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;    COMPLICAŢII TARDIVE

1.   &n 131j916b bsp;    Pierderea implantului

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Stabilitatea primara a implantelor poate fi periclitata prin īncarcarea timpurie a implantului, pe parcursul perioadei de osteointegrare. Situatie mai des īntālnita īn cazul implantelor unidentare care sunt īncarcate īn primele 3-4 luni dupa aplicare.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Īncarcarea imediata postoperatorie este permisa īn cazul implantelor multiple de la nivelul mandibulei anterioare, cānd acestea se solidarizeaza cu bare orizontale de solidarizare, peste care se poate aplica o proteza.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Implantul odata mobilizat, reobtinerea stabilitatii este foarte dificila. Īn cazul mobilitatii reduse, pentru obtinerea fixitatii se poate īncerca solidarizarea implantului la dintii naturali prin lucrari protetice. Cresterea mobilitatii implantului indica īn general necesitatea īndepartarii acestuia pentru a preveni extinderea infectiei, respectiv distructiei osoase periimplantare, cu pierderi osoase importante.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Lipsa stabilitatii implantului se poate datora si: lipsei stabilitatii primare, infectiei periimplantare, distructiei osoase cauzate de supraīncalzirea, respectiv necroza osoasa cauzate īn timpul prepararii patului osos.

2.   &n 131j916b bsp;    Infectii tardive

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Īn jurul implantelor se pot constitui pungi adānci, asemanatoare pungilor periodontale, si care vor putea cauza infectii tardive cu abcedari si fistulizari īntr-o prima etapa, ulterior putānd difuza la osul īnconjurator.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Tratamentul este cel recomandat īn cazul pungilor periodontale: chiuretaj si eliminarea pungilor.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Abcese repetate de acest tip impun de obicei īndepartarea implantului.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Temporizarea prelungita a īndepartarii implantelor poate conduce īn cazul infectiilor repetate la osteite si chiar osteomielite si la afectari ale structurilor anatomice de vecinatate, cum ar fi: sinuzite, rinite, nevrite ale nervului alveolar inverior.

3.   &n 131j916b bsp;    Leziuni osoase

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Orice decolarea a mucoperiostului de pe substratul osos, orice preparare a osului cu instrumentele rotative, se soldeaza cu o necroza osoasa limitata. Īn schimb frezarea fara racire a lacasului pentru implant, cauzeaza necroze osoase extinse, care īn final vor duce la pierderea implantului.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Inflamatiile cronice din imediata vecinatatea a implantului, indiferent de cauza, duc la cresterea adāncimii santului periimplantar, cu aparitia pungilor prin rezorbtie osoasa, si īn final la mobilizarea si pierderea implantului.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Radiografic liza osoasa se evidentiaza initial īn portiunea imediat subcrestala, pentru ca ulterior, īntr-o faza mai avansata, sa se extinda īn jurul īntregului implant.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Una din cauzele cele mai frecvente ale inflamatiilor cronice din vecinatatea implantelor este igiena bucala deficitara.

4.   &n 131j916b bsp;    Retractia gingiei

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Poate fi cauzata de: lipsa gingiei fixe periimplantare, respectiv inserarea mucoasei mobile la coletul implantului; atrofia osoasa subiacenta; si periajul incorect.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Pentru a evita tensiunea la coletul implantului exercitata de mucoasa mobila, respectiv de musculatura subiacenta, se recomanda ca īn jurul implantului sa existe o zona de circa 2-3 mm latime de gingie fixa. Īn cazul lipsei gingiei atasate, ea trebuie creata prin utilizarea de grefe libere de tesut submucos, prelevate de la nivelul palatului, fie īnainte, fie la cāteva saptamāni de la aplicarea implantului. Īn acelasi sens se utilizeaza si diversele metode de plastie a santurilor vestibulare, respectiv deplasarea apicala a insertiilor musculare.

5.   &n 131j916b bsp;    Leziuni nervoase secundare

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Īn situatia īn care apar tulburari secundare de sensibilitate, dupa persistenta īndelungata a unui implant, singurul tratament este īndepartarea implantului.

6.   &n 131j916b bsp;    Fracturarea implantului

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Se produce mai frecvent la nivelul gātului implantului, si īn special atunci cānd diametrul acestuia este mai mic decāt al corpului implantului.

-   &n 131j916b bsp;   &n 131j916b bsp;   Fraturarea implantului se datoreaza: erorilor īn planificarea tipului si tehnicii de implantare; īncarcarii prea timpurii a implantului; supraīncarcarii implantului; igiena bucala deficitara; neprezentarea pacientului la controalele periodice.

Dispensarizarea pacientului prin controale clinice si radigrafice periodice pot preveni aparitia acestor complicatii tardive, iar diagnosticare si tratamentul precoce al complicatiilor odata aparute cresc