ACCIDENTE sI COMPLICAŢII ÎN IMPLANTOLOGIE
(din ORAL IMPLANTOLOGY - Basics - ITI Hollow Cylinder System - ANDR SCHROEDER, FRANZ SUTTER, GISBERT KREKELER)
Accidentele si complicatiile pot fi multiple, si se pot produce în timpul anesteziei, în timpul interventiei chirurgicale propriu-zise, sau pot aparea la un oarecare intervel de timp postoperator. Dupa MAEGLIN [], ele pot fi cauzate de: erori în stabilirea planului terapeutic; necunoasterea conditiile anatomice particulare ale pacientului; lipsa instrumentarului adecvvat; experienta insuficienta.
ACCIDENTE INTRAOPERAORII
1. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; hemoragia
2. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; leziuni nervoase
3. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; deschiderea sinusului maxilar sau a foselor nazale
4. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; leziuni ale dintilor vecini
5. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; pierderi de os alveolar cortical
6. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; lipsa stabilitatii primare
7. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; fracturarea implantului sau a instrumentelor
8. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; corpi straini în vecinatatea implantului
9. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; emfizem facial sau cervical
1. &n 131j916b bsp; hemoragia
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; hemoragia masiva este rareori întâlnita de la nivelul partilor moi, daca interventia a fost corect planificata;
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; o hemoragie mai importanta se poate întâlni la nivelul osului spongios în timpul regularizarii osului (osteoplastiei);
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; hemoragia mai mare care poate aparea în cursul prepararii patului osos, poate fi oprita prin inserarea implantului;
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; hemoragia marcata care apare în cursul prepararii osului mandibular în regiunea distala, este semn al deschiderii canalului mandibular, cu lezarea vaselor alveolare inferioare. Pentru elucidarea diagnosticului, se recomanda efectuarea unei Rx cu freza lasata pe loc.
2. &n 131j916b bsp; leziuni nervoase
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; leziuni nervoase se produc doar la mandibula, si pot interesa: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Prevenirea lezarii nervilor se realizeaza prin: cunoasterea topografiei acestora; prin aprecierea corecta a zonei de siguranta chirurgicala pe radiografii, pentru mandibula posterioara; prin utilizarea anesteziei prin infiltratie locala si nu tronculara pentru regiunea molara premolara inferioara.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Ca masuri suplimentarea de prevenire se mai pot folosi: expunerea gaurii mentoniere si protejarea nervului omonim; în cazul lambourilor linguale, o spatula se va insinua între lambou si planul osos pentru a proteja nervul.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca accidentul s-a produs, se recomanda vitamina B1, sau intra în discutie sutura sau transplant de nerv.
3. &n 131j916b bsp; Deschiderea sinusului maxilar sau foselor nazale
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Planificarea lungimii implantelor se face pe Rx, si va avea în vedere vecinatatea sinusului si foselor nazale.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca mucoasa sinusala sau nazala a fost perforata (evidentiate printr-o hemoragie mai abundenta cu caracter aerat), se va opri tentativa de inserare a implantelor, deoarece aplicarea lor în aceasta situatie se va solda cu sinuzita maxilara.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Se reia aplicarea implantelor dupa vindecarea osoasa.
4. &n 131j916b bsp; Lezarea dintilor vecini
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Dintii vecini sunt lezati în cazul aplicarii implantelor în edentatiile unidentare.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Accidentul se previne prin: evaluarea corecta radiografica a disponibilitatii osoase; prin alegerea unui implant de diametru adecvat; si prin respectarea axului longitudinal al dintilor vecini.
5. &n 131j916b bsp; Pierderi de os alveolar cortical
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Reducerea înaltimii osului disponibil, si implicit posibilitatea pierderii osului cortical al marginii crestei alveolare - se produce în cursul osteoplastiei marginale, necesare atunci când creasta alveolara este foarte îngusta în sens V-Or si nu asigura os suficient care sa înconjure implantul V-Or.
6. &n 131j916b bsp; Lipsa stabilitatii primare
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Stabilitatea primara a implantelor este un deziderat obligatoriu.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca stabilitate primara nu este obtinuta, vindecarea nu se realizeaza prin tesut osos, respectiv prin osteointegrare, ci prin tesut fibros.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Stabilitatea primara poate fi afectata de structura osoasa deficitara; de aceea, nu se prefera aplicarea de implante imediate postextractional, ci asteptarea vindecarii osoase circa 9-12 luni.
7. &n 131j916b bsp; Fracturarea implantelor sau a instrumentelor
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Fracturarea implantelor este reltiv rara, dar este mai frecventa în cazul suruburilor, si mai rara în cazul implantelor cilindru, fiind cauzate de defecte de material, sau de o tehnica "prea zeloasa".
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Fracturarea instrumentelor poate fi cauzata de: utilizarea lor necorespunzatoare; de sterilizarile multiple, cu supraîncalzirea lor; de defecte de material.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Fragmentele de implant sau de instrumente ramase în os trebuiesc îndepartate cu pierdere minima de os.
8. &n 131j916b bsp; Corpi staini în vecinatatea implantelor
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Fragmente de radacini, materiale de obturatie radiculara, instrumente endodontice fracturate în imediata vecinatate a implantelor le pot periclita existenta.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; De aceea, pe baza examenului Rx se va stabili daca acestea se vor îndeparta înainte de aplicarea implantelor sau odata cu aplicarea acestora, dar fara a periclita patul receptor al implantelor.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca îndepartarea acestor corpi straini afecteaza osul în care urma sa se insere implantul, atunci defectul rezultat se va umple cu un material de comblementare cu sau fara membrane, iar implantele se vor aplica dupa vindecarea osoasa.
9. &n 131j916b bsp; Emfizem cervico-facial
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Apar în cazul utilizarii turbinei la prepararea osului, procedeu total contraindicat, sau ca urmare a stanutului, suflatului nasului, sau irigatiilor cu apa oxigenata.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Clinic apare brusc o tumefactie nedureroasa la nivelul careia se percep crepitatii; emfizemul se poate extinde de la fata spre gât, sau chiar spre torace (situatie cu totul exceptionala).
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Se recomanda pacientului pansament compresiv la nivelul tumefactiei.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Prevenirea aparitiei efizemului se realizeaza prin: evitarea folosirii turbinei (care este oricum contraindicata); evitarea irigatiilor cu apa oxigenata; sutura etansa a lambourilor; instruirea pacientului în evitarea cresterii presiunii intrabucale câteva zile dupa interventie prin evitarea stranutului, suflatului nasului.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
I. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; COMPLICAŢII IMEDIATE
1. &n 131j916b bsp; Edem local
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Interventiile chirurgicale asupra maxilarelor se soldeaza frecvent cu tumefactii perimaxilare, datorare edemului postoperator. Marimea tumefactiei depinde de durata intervventiei si traumatismul intraoperator: cu cât durata si traumatismul sunt mai mici, cu atât edemul va fi mai mic.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Edemul partilor moi poate cauza tensionarea suturilor, si consecutiv dehiscente ale plagii. Daca prin dehiscenta osul nu se expune, nu este necesara sutura, defectul vindecându-se secundar prin granulare si epitelizare.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Tensionarea plagii datorate edemului se pot solda si cu necroze ale marginilor plagii, care pentru a nu se extinde, necesita îndepartarea zonelor necrotice prin irigatii cu apa oxigenata, sau prin aplicare de paste adezive care contin antibiotice.
2. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Hemoragii postoperatorii si hematoame
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Hemoragia postoperatorie care nu poate fi oprita prin tamponament, necesita deschiderea plagii, în anestezie locala si efectuarea hemostazei.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Ca si edemul, probabilitatea formarii hematoamele postoperatorii si extinderea lor sunt cu atât mai extinse cu cât traumatismul operator si durata interventiei sunt mai mari. Pare si riscul suprainfectarii acestora.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Hematoamele acumulate imediat postoperator, între lamboul muco-periostic si suprafata osoasa trebuiesc evacuate de urgenta prin incizie sau aspiratie, iar prevenirea unor noi acumulari hwematice trabuie împiedicate prin aplicarea de pansamente compresive.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Formarea hematoamelor se previne prin hemostaza atenta intraoperatorie si aplicatii reci (gheata) exobucal.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca hematomul s-a produs în partile moi, se recomanda aplicarea cutanata de ungvent cu heparina.
3. &n 131j916b bsp; Infectii precoce
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Infectiile postoperatorii sunt rar întâlnite în general în implantologie.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Daca infectia se produce, cu aparitia semnelor celsiene ale inflamatiei, asociate cu secretie purulenta la nivelul la nivelul suturii, se impune drenajul abcesului fie prin îndepartarea a 1-2 fire de sutura, fie prin incizie. Drenaul se schimba zilnic, se asociaza irigatii cu solutii antiseptice, pâna la remisi completa a fenomenelor inflamatorii acute. Se administreaza antibiotice daca starea generala a pacientului este alterata.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Frecvent în cazul infectiilor apare si mobilitatea implantului, care va trebui îndepartat. Pierderea osoasa dupa îndepartarea implantului este în general minima, astfel încât dupa disparitia fenomenelor acute se poate insera un nou implant.
4. &n 131j916b bsp; Leziuni nervoase
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Edemul sau hematomul în zona gaurii mentoniere pot determina leziuni ale nervului mentonier, care se manifesta prin tulburari de sensibilitate (anestezie, hipoestezie, hiperestezie, parestezii).
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Prin examen radiografic trebuie determinat daca leziunea nervului se datoreaza implantului (care preseaza pe nerv), sau edemului, respectiv hematomului. Daca presiunea exercitata pe implant determina durere, atunci contactul direct al imlantului cu nervul este cauza tulburarilor de sensibilitate.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Persistenta sensibilitatii dureroase în zona în care s-au aplicat implantele si dupa remiterea hematoamelor, infectiilor, pot fi semnul unei afectiuni osoase (osteite, osteomielite).
II. &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; COMPLICAŢII TARDIVE
1. &n 131j916b bsp; Pierderea implantului
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Stabilitatea primara a implantelor poate fi periclitata prin încarcarea timpurie a implantului, pe parcursul perioadei de osteointegrare. Situatie mai des întâlnita în cazul implantelor unidentare care sunt încarcate în primele 3-4 luni dupa aplicare.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Încarcarea imediata postoperatorie este permisa în cazul implantelor multiple de la nivelul mandibulei anterioare, când acestea se solidarizeaza cu bare orizontale de solidarizare, peste care se poate aplica o proteza.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Implantul odata mobilizat, reobtinerea stabilitatii este foarte dificila. În cazul mobilitatii reduse, pentru obtinerea fixitatii se poate încerca solidarizarea implantului la dintii naturali prin lucrari protetice. Cresterea mobilitatii implantului indica în general necesitatea îndepartarii acestuia pentru a preveni extinderea infectiei, respectiv distructiei osoase periimplantare, cu pierderi osoase importante.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Lipsa stabilitatii implantului se poate datora si: lipsei stabilitatii primare, infectiei periimplantare, distructiei osoase cauzate de supraîncalzirea, respectiv necroza osoasa cauzate în timpul prepararii patului osos.
2. &n 131j916b bsp; Infectii tardive
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; În jurul implantelor se pot constitui pungi adânci, asemanatoare pungilor periodontale, si care vor putea cauza infectii tardive cu abcedari si fistulizari într-o prima etapa, ulterior putând difuza la osul înconjurator.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Tratamentul este cel recomandat în cazul pungilor periodontale: chiuretaj si eliminarea pungilor.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Abcese repetate de acest tip impun de obicei îndepartarea implantului.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Temporizarea prelungita a îndepartarii implantelor poate conduce în cazul infectiilor repetate la osteite si chiar osteomielite si la afectari ale structurilor anatomice de vecinatate, cum ar fi: sinuzite, rinite, nevrite ale nervului alveolar inverior.
3. &n 131j916b bsp; Leziuni osoase
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Orice decolarea a mucoperiostului de pe substratul osos, orice preparare a osului cu instrumentele rotative, se soldeaza cu o necroza osoasa limitata. În schimb frezarea fara racire a lacasului pentru implant, cauzeaza necroze osoase extinse, care în final vor duce la pierderea implantului.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Inflamatiile cronice din imediata vecinatatea a implantului, indiferent de cauza, duc la cresterea adâncimii santului periimplantar, cu aparitia pungilor prin rezorbtie osoasa, si în final la mobilizarea si pierderea implantului.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Radiografic liza osoasa se evidentiaza initial în portiunea imediat subcrestala, pentru ca ulterior, într-o faza mai avansata, sa se extinda în jurul întregului implant.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Una din cauzele cele mai frecvente ale inflamatiilor cronice din vecinatatea implantelor este igiena bucala deficitara.
4. &n 131j916b bsp; Retractia gingiei
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Poate fi cauzata de: lipsa gingiei fixe periimplantare, respectiv inserarea mucoasei mobile la coletul implantului; atrofia osoasa subiacenta; si periajul incorect.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Pentru a evita tensiunea la coletul implantului exercitata de mucoasa mobila, respectiv de musculatura subiacenta, se recomanda ca în jurul implantului sa existe o zona de circa 2-3 mm latime de gingie fixa. În cazul lipsei gingiei atasate, ea trebuie creata prin utilizarea de grefe libere de tesut submucos, prelevate de la nivelul palatului, fie înainte, fie la câteva saptamâni de la aplicarea implantului. În acelasi sens se utilizeaza si diversele metode de plastie a santurilor vestibulare, respectiv deplasarea apicala a insertiilor musculare.
5. &n 131j916b bsp; Leziuni nervoase secundare
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; În situatia în care apar tulburari secundare de sensibilitate, dupa persistenta îndelungata a unui implant, singurul tratament este îndepartarea implantului.
6. &n 131j916b bsp; Fracturarea implantului
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Se produce mai frecvent la nivelul gâtului implantului, si în special atunci când diametrul acestuia este mai mic decât al corpului implantului.
- &n 131j916b bsp; &n 131j916b bsp; Fraturarea implantului se datoreaza: erorilor în planificarea tipului si tehnicii de implantare; încarcarii prea timpurii a implantului; supraîncarcarii implantului; igiena bucala deficitara; neprezentarea pacientului la controalele periodice.
Dispensarizarea pacientului prin controale clinice si radigrafice periodice pot preveni aparitia acestor complicatii tardive, iar diagnosticare si tratamentul precoce al complicatiilor odata aparute cresc
|