ACTUL MEDICAL

ACTUL MEDICAL consta in recunoasterea, diagnosticarea si tratarea unei afectiuni aparute ca urmare a unui dezechilibru intre organism si mediu sau intre elementele proprii organismului.

AFECTIUNILE NEUROLOGICE: sistemul nervos are 2 componente: componenta centrala maduva spinarii, trunchiul cerebral, cerebel, diencefal, emisfere cerebrale; componenta periferica nervi spinali si plexurile nervoase. Patologia acestor structuri poate avea manifestari specifice sau comune. Anamneza: Varsta-exista boli specifice anumitor varste: miopatia-afectiune neuro-musculara, apare in copilarie sau adolescenta; hemiplegia-in HTA, mai frecventa intre 40 si 60 de ani; peste 60 de ani este hemiplegia de cauza aterosclerotica. Sexul-predomina unele afectiuni la barbati sau la femei: la barbati-mai frecvent apare paralizia generala progresiva si tabesul (sifisul III); la femei-miastenia. Antecedente eredo-colaterale: indicatii privitoare la aceeasi a 10510s1818k fectiune neurologica prezenta si la alti membrii ai familiei, transmisa genetic. Antecedente personale: factori predispozanti sau determinanti ai sindroamelor neurologice; bolile infectioase nevrite sau polinevrite, sifilisul poate afecta si sistemul nervos; meningite si tabes. Traumatismele medulare hemiplagii sau paraplegii. Istoricul bolii: prezinta modul de debut al bolii. Unele boli au debut acut (poliomielita),

iar altele au debut lent, insidios (scleroza in placi). Tot aici se urmareste evolutia bolii-continua sau in puseuri, tratamentul urmat si efectul lui asupra bolii. Examenul general: se noteaza talia, greutatea, starea diferitelor sisteme si aparate. Tegumentul si mucoasele pot fi modificate ca aspect si culoare. Aparitia unei eruptii veziculare pe traiectul unui nerv indica zona zoster. Sistemul osteoarticular poate prezenta modificari patologice: macrocefalia (hidrocefalia). Coloana vertebrala poate prezenta afectiuni ce pot determina sindroame radiculare osteomielita coloanei sau spina bifida. Aparatul respirator poate fi afectat in cazul leziunilor bulbare prin afectarea centrilor respiratorii sau compresiune a maduvei cervicale cu afectarea nervului frenic. Aparatul cardio-vascular insuficienta circulatorie cerebrala tranzitorie. Aparatul digestiv afectat prin pareza intestinala cu constipatie in paraplegii sau hemiplegii. Examenul obiectiv: Inspectia: informatii despre atitudinea pacientului, tulburari de echilibru, motilitatea    activa si involuntara, troficitatea musculara si coordonarea. Atitudinea-deficienta poate fi determinata de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare si chiar dureri. In boala Parkinson pacientul are o atitudine rigida, capul usor flectat, corpul, membrele superioare si cele inferioare in usoara flexie aspect de "semn de intrebare", tremuraturi ale membrelor,

barbiei si limbii. Echilibrul-rezulta din activitatea coordonata a sistemului extrapiramidal, aparatului vestibular, sensibilitatea profunda constienta si inconstienta. In sindromul vestibular cu leziune usoara bolnavul poate mentine pozitia verticala, dar marindu-si baza de sustinere, el are tendinta de cadere pe partea leziunii, mai ales cand are ochii inchisi. Pentru evidentierea tulburarilor de echilibru se foloseste proba Romberg. Motilitatea-cercetarea ei se face activ, cat si pentru motilitatea involuntara, unde pot apare miscari localizate la anumite regiuni ticuri nervoase. Coordonarea-se testeaza prin proba index-nas, marionetelor (pronatia si supinatia antebratelor) si calcai-genunchi (decubit dorsal). Palparea: se evidentiaza tulburarea de sensibilitate care apare la bolnavii neurologici. Percutia: se evidentiaza reflexele cutanate si osteotendinoase. Examene complementare: examenul oftalmologic, examenul LCR-ului, examenul EEG, examenul electromiografic, examenul computer-tomografic si RMN.

AFECTIUNILE ORTOPEDICO-TRAUMATICE: la bolnavii post traumatici se urmareste schema de examinare atat prin formularea unui diagnostic, cat si prin a contura principalele directii de orientare ale recuperarii. Anamneza: se stabileste primul contact cu pacientul; este cunoscut din punct de vedere social, educatorial, psihologic este important pentru

programele de recuperare. Varsta orienteaza modalitatile procesului de recuperare locala. Astfel, la tineri repararea tisulara sau formarea calusului este mai rapida decat la varstnici. Ne orienteaza asupra posibilitatilor de a aparea diferite complicatii determinate de traumatism sau imobilizarea prelungita. De asemenea, varsta ne da informatii asupra ritmului si intensitatii metodologiei de recuperare. Ea poate diferentia un traumatism: la tineri sunt mai frecvente entorsele si luxatiile; la batrani sunt mai frecvente fracturile. La copil o fractura poate fi incompleta ("in lemn verde"). Profesiunea: si conditiile concrete de munca si viata trebuie cunoscute pentru a aprecia directia principala de orientare a metodologiei recuperatorii, pentru a recastiga capacitatea de munca. Antecedentele personale: informatii despre intreaga patologie a pacientului, influentand procesele de reparare locala: boli metabolice (diabetul), leziuni preexistente. Ele dau inforatii asupra capacitatii de adaptare la programul recuperator. Istoricul sechelarului post traumatic cuprinde: conditiile in care s-a produs accidentul: cadere accidentala sau in urma unei ameteli ce denota si o afectiune vasculara, vestibulara sau cerebrala; tratamentele urmate: interventii chirurgicale, gipsuri, imobilizari; evolutia ulterioara a leziunilor initiale; aparitia complicatiilor: infectii, tromboflebite. Examenul observator: Inspectia: tipul constitutional si greutatea

pacientului: precizari pentru ortostatismul si mersul celor cu sechele; pozitia sau atitudinea segmentului lezat sau pozitia revelatoare pentru diagnostic: "ghiara" cubitala (paralizia muschiului cubital), "mana in gat de lebada" (paralizia muschiului radial); deformatii articulare: marire de volum cu pierderi de subarticulatii la nivelul tesuturilot moi sau cicatrici mutilante; aspectul tegumentului si al tesutului adipos: culoarea (modificari de echimoza, hematom, staza veno-capilara, ischemie, hiperemie, inflamatie); troficitatea pielii si fanerelor (dupa depistare pielea este descuamata, fire de par rupte si unghii casante); reteaua venoasa superficiala (varice, tromboflebita); edemul (indica locul tramatismului, iar consistenta lui il poate deosebi de celelalte tipuri). Palparea: temperatura tegumentelor-procese inflamatoare sau sindromul AND (tegumente reci); gradul de suplete al pielii si tesutului adipos: uscaciunea pielii (tulburari trofice) sau tegumente umede in sindromul AND; modificari de consistenta a tesuturilor moi: hipotonie musculara; cordon tromboflebitic; retractia tendinoasa; miozite calcare; zone de fluctoanta (senzatie lichidiana); depistarea punctelor dureroase la presiune: poate pune diagnosticul pentru locul exact al traumatismului sau al sechelei; controlul pulsatiilor arteriale: pentru a depista eventualele compresiuni sau intreruperi arteriale; urmarirea continuitatii liniei osoase, a raportului intre

reperele osoase pentru a depista dezaxarile osoase sau articulare; mobilitatea articulara normala in cazul luxatiilor sau rupturilor ligamentare. In fractura se pune in evidenta mobilitatea in focarul de fractura; crepitatiile tesutului moale apar in sinovita, hematoame subcutanate si emfizem subcutanat. Cele osoase apar la frecarea capetelor osoase fracturate. Masuratori: se fac in sechelele post traumatice; ele completeaza diagnosticul si orienteaza terapia. Se fac comparativ fata de membul sanatos, folosind un centimetru de croitorie pentru a masura: circumferinta articulara: crescuta in artrita, hidartroza, hemartroza; circumferinta segmentului: crescuta in edem si scazuta in atrofii musculare; lungimea membrului traumatizat sau a segmentului de membru implicat in luxatii si fracturi. goniometria: are rol in diagnosticare si obiectivizarea actului recuperator. Cu ajutorul acestei metode se determina mobilitatea activa si pasiva. Limitele miscarii intr-o articulatie pot fi date de afectiunile diferitelor straturi: piele-cicatrici retractile; muschi, tendon-retracturi sau contracturi; ligamente-scurtari operatorii; capsula articulara-in retractie sau rezectie; capete osoase articulare si fracturi sau distrugeri de cartilaj; spatiul articular-existenta unui corp strain intraarticular. Testingul muscular are rol in diagnosticare si orientarea recuperarii: scaderea sau pierderea fortelor musculare

normale-cauza neurogena (paralizii) sau miogena (atrofiile de imobilizare). Statica si mersul: in traumatismele membrelor inferioare aprecierea staticii este obligatorie pentru evaluarea deficitului functional si stabilirea metodologiei de recuperare. Se observa atat statica bipodala, cat si cea unipodala. Mersul se cerceteaza pentru evidentierea coordonarii, a mobilitatii articulare in cadrul unghiurilor utile, a tuturor fortelor musculare a membrelor inferioare, a gradului si tipului de schiopatare. Abilitatea: se observa gestica la nivelul membrelor superioare. Testarea se face cerand pacientului sa execute unele actiuni obisnuite: incheiatul si descheiatul unui nasture, scrisul, deznodarea.Examenul clinic al sechelarului post traumatic se completeaza cu examenul neurologic (sensibilitate si reflexe), examenul cardio-vascular, examenul psihologic si examinarile paraclinice (radiologice, biochimice si electro-miografice).

AFECTIUNILE REUMATISMALE Anamneza: Varsta este in reumatisme criteriu pentru diagnostic: reumatismul articular acut (RAA)-specific vietii tinere; reumatismul degenerativ-viata a III-a. Sexul feminin este predispus la unele afectiuni-poliartrita reumatoida; sexul masculin este predispus la spondiloartropatie. Antecedente personale: reumatismul articular acut necesita obligatoriu in el existenta unor multiple infectii

amigdaliene. Se noteaza existenta unor altor infectii ce pot da diverse forme de reumatism: infectia gonococica artrita gonoreica. Antecedente eredo: informatii privind susceptibilitatea organismului la unele afectiuni infectioase sau auto-imune. Istoricul bolii: pacientul descrie durerea, redoarea articulara, tumefierea, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale. Durerea musculo-scheletica este cel mai frecvent simptom. Trebuie stiut daca ea intereseaza una sau mai multe articulatii, felul debutului, durata, intensitatea (variatia diurna), iradierea, migrarea, factorii de ameliorare sau de agravare. Reumatismul articular acut cuprinde articulatii mari-2/3 zile fiecare-trecand de la una la alta. Redoarea articulara are durata variabila, de obicei matinala. Dureaza cateva minute in bolile degenerative si cateva ore in cele inflamatorii. Tumefierea este insotita de durere, parestezii, caldura, hiperemie; cu durata de cateva ore sau perioade lungi de timp. Astenia musculara-oboseala si slabiciune, insotite de impotenta functionala. Poate fi pusa in evidenta fie prin imposibilitatea executarii unei miscari, fie prin incapacitatea de a tine un obiect in mana. Tot la istoric se iau informatii despre medicatia folosita, alte tratamente efectuate; este important pentru stabilirea evolutiei si a atitudinii ulterioare. Examenul clinic general: se examineaza toate aparatele si sistemele-pot apre afectiuni ca

o expresie a bolii reumatice: Tegumentele: psoriazis, alopecie specifice, lupus eritematos diseminat; leziuni eritematoase faciale in forma de "fluturi"- lupus eritematos diseminat (boala de colagen). Edemul, telangectazii (vase de sange vizibile la suprafata pielii). Modificari de consistenta-in sclerodermie, noduli cutanati (la nivelul articulatiilor in poliartrita reumatoida si guta). Mucoasele prezinta ulceratii sau uscaciune (sclerodermie). Aparatul respirator-acumulare de lichid pleural-serozita-specifica lupusului eritematos si uneori poliartritei reumatoide. Examenul neurologic evidentiaza parestezii la nivelul extremitatilor legate de afectiunile reumatismale. Examenul cardio-vascular evidentiaza afectiuni cardiace de origine reumatismala (miocardita reumatismala), valvulara (stenoza mitrala), endocardita infectioasa. Ganglionii:adenopatie specifica reumatismelor cu etiologie auto-imuna. Examenul digestiv: afectiuni corelate cu unele boli reumatismale-hepatomegalia (in bolile imune), splenomegalia, dureri abdominale datorate unui lupus eritematos (afectarea tesutului conjunctiv din intestine). Examenul local cuprinde examinarea articulatiilor si a muschilor: Articulatiile: tumefierea evidenta vizual sau palpatoriu, produsa prin acumularea de lichid, aparitia unor ganglioni, noduli sau hipertrofii ale straturilor osoase; caldura locala-prin palpare; durerea provocata-presiune la nivelul articulatiei sau a unor

puncte specifice; deformari articulare produse prin excrescente osoase, subluxatii, contracturi musculare; impotenta functionala datorata unor cauze intraarticulare (distrugerea de cartilaj, sinovite) sau cauze extraarticulare, contracturi musculare, scurtari tendinoase; crepitatiile din cauze articulare sau teno-sinoviale; instabilitatea articulara-miscari posibile in alte planuri decat cele fiziologice. Investigatii paraclinice: se practica analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic la nivel de sinoviala, piele, vas, ganglioni; radiografie osteo-articulara; investigari izotopice, sangvine; tomografie, RMN, arteriografie.

ANAMNEZA sau discutia cu pacientul joaca un rol important si ea singura poate pune un diagnostic de probabilitate. Varsta-patologia diferitelor organe sau sisteme recunoaste o predominare a unor afectiuni pentru o anumita perioada de viata. Nou-nascutii pot prezenta o serie de cualformatiuni congenitale: lipsa unuia sau a mai multor segmente, lipsa unui organ sau organe supranumerale. Traumatismele obstreticole pot afecta in principal aparatul locomotor. In perioada copilariei pot apare avitaminoze poliinfectioase si traumatisme. In aceasta perioada se pot evidentia tulburari neuromotorii si neuropsihice. Pubertatea este etapa in care puterea de rezistenta a organismului este diminuata, favorizand aparitia bolilor infectioase grave. In aceasta perioada apar profunde

transformari endocrine, permitand aparitia unor afectiuni endocrino-metabolice. In aceasta perioada pot apare sau accentua deficientele fizice, in special ale coloanei vertebrale. Tineretea si varsta adulta se caracterizeaza prin cresterea frecventei traumatismelor, afectiunilor datorate vaselor. Odata cu inaintarea in varsta incep sa apara leziuni degenerative sau de uzura. In cadrul tulburarilor de menopauza, cand se face o noua seglare a sistemului endocrin pot aparea o serie de afectiuni ale aparatului locomotor (osteoporoza), ale aparatului cardiovascular (hiperteus), afectiuni psihice (nevroze), metabolice (ingrasare). Batranetea se caracterizeaza prin incetinirea activitatii tuturor aparatelor si sistemelor, organismul devenind foarte vulnerabil la fenomenele nocive din mediu. Sexul este important prin faptul cand exista afectiuni cu predilectie pentru un sex: la barbat-spondilita, ulcerul, traumatismele; la femeie-afectiuni endocrine si boli legate de perioada fertila a femeii. Profesiune si conditii de munca: conditiile in care bolnavul isi desfasoara profesiunea pot explica aparitia unor pozitii vicioase, leziuni accidentale, boli profesionale. Intoxicatiile profesionale pot fi raspunzatoare de afectiuni respiratorii, cardiovasculare si digestive. Locul nasterii si conditiile de viata: acestea dau informatii privind microclimatul unde s-a dezvoltat pacientul. In functie de zona geografica pot apare afectiuni ca:

gusa, reumatismele.Antecedentele eredo-colaterale (antecedente de familie): trebuie cercetate pe o intindere cat mai larga in cadrul familiei bolnavului, dat fiind faptul ca o serie de afectiuni ereditare au caracter recesiv. Se va insista pe aceste antecedente in cazul unor boli infectioase (TBC; sifilis; boli ale aparatului locomotor-anchiloze; boli ale sangelui; boli ale sistemului circulator-varicele). Consemnarea diferitelor date obtinute din cercetarea antecedentelor eredo-colaterale trebuie facuta in amanunt. In afara aflarii bolilor descendentilor pacientului se va incerca sa se determine existenta oricariu alt factor care ar fi putut duce la aparitia la descendenti a anumitor afectiuni. Acestea sunt iradierile conditiilor de alimentatie ale gravidelor, precum si diferite viroze sau traumatisme suferite de gravide. Antecedente personale: reprezinta informatii primite de la bolnav referitoare la evolutia si dezvoltarea lui normala si patologica de la nastere si pana la consult. Informatiile obtinute se refera la varsta nasterii (prematura sau sarcina prelungita), varsta la care au aparut dintii si varsta la care a mers, varsta la care a aparut prima menstruatie, informatii urmate de cele despre avorturi, sarcini, varsta menopauzei. Antecedentele patologice se refera la totalitatea afectiunilor de care a suferit subiectul. Acestea pot fi:

bolile copilariei (varicela), focare de infectie (amigdalita, sinuzita), afectiuni digestive (ulcer, gastrita), afectiuni cardiovasculare. Se iau informatii privitoare la consumul si cantitatea de alcool si tutun. Daca subiectul a suferit de unele boli, ne vom interesa de tratamentul efectuat, durata bolii sau eventualele interventii chirurgicale. Istoricul afectiunilor prezente: consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistenta medicala cuprinde 3 etape: descrierea caracteristicilor modului in care a debutat afectiunea; descrierea caracteristicilor modului in care aceasta a evoluat; relatarea tratamentului efectuat, precum si a rezultatelor obtinute prin acesta.

APARATUL CARDIOVASCULAR cuprinde 3 compartimente: inima, sistemul arterial si sistemul venos. Afectiuni cardiace anamneza: pacientii cardiaci sunt mai sensibili si mai speriati de boala lor (se va face cu mult tact): Varsta-la copiii mici cele mai frecvente sunt cardiopatiile congenitale (defectul de sept atrial, canal arterial); la scolari predomina cardiopatiile reumatismale; la tineri poate aparea hipertensiune esentiala (de cauze necunoscute); la adulti incepe sa apara arteroscleroza, care duce la cardiopatie ischemica (dupa varsta a 3-a). Sexul-unele afectiuni cardiace (arteroscleroza) predomina la barbati, iar la femei predomina

stenoza mitrala; la barbati infarctul miocardic poate apare cam dupa 40 de ani, pe cand la femei incidenta este crescuta dupa 50 de ani. Profesiunea-unele profesiuni pot predispune la unele boli cardiace, astfel cele stresante (manager) pot predispune la infarcte miocardice. Antecedente profesionale-se noteaza orice afectiune infectioasa sau virotica care ar putea afecta cardul; se cerceteaza afectiuni endocrine, boala suprarenalelor (hipertensiune in pusee). Conditii de viata si munca-un regim alimentar bogat in lipide si glucide poate predispune la aparitia arterosclerozei    coronariene; fumatul si etilismul cronic pot favoriza aparitia tensiunii arteriale si a infarctului miocardic; stresul asociat cu consumul de cafea si fumat provoaca coronaropatii si hipertensiune arteriala. Istoricul bolii-in recunoasterea unei afectiuni este foarte important modul cum aceasta a debutat (afectiuni cu debut brusc), in plina sanatate (infarctul miocardic) sau altele cu evolutie lunga; bolile cronice pot evolua cu pusee de acutizare (hipertensiune arteriala); informatii privind durata bolii, tratamentele efectuate si eficacitatea lor (situatia de aparitie a bolii: oboseala, stres, suparare, bucurie.). Simptomele mai frecvente care apar in afectiunile cardiace: dispnee de efort (disfunctie respiratorie datorata scaderii capacitatii functionale a cordului); dispnee parexistica (aparitia spontana a unor accese de

sufocare brutala in timpul unui efort moderat sau chiar in repaus); palpitatiile (senzatie speciala de percepere a batailor inimii); durerea precordiale (cu diverse caracteristici: sediu, intensitate, conditii de aparitie, iradiere.). Examenul obiectiv: inspectia: pacientul in ortostatism, sezand, decubit lateral, genupectorala. Prin inspectie se poate observa o bombare a regiunii precordiale, care poate apare in cazul unor pericardite si in cazul megaliilor. Se poate observa o bombare punctiforma ritmica si sincrona cu bataile inimii in regiunea varfului inimii (impuls apical=soc apexian). Palparea: pentru o palpare corecta pacientul va fi pozitionat in decubit lateral stang. Palparea se va face aplicand fata palmara a mainii in regiunea precordiala sau numai a 2 degete in regiunea apexiana. Prin palpare se apreciaza locul exact al socului apexian; intensitatea socului apexian poate fi diminuata la obezi si crescuta la persoanele mai slabe sau cele cu hipertrofie a ventriculului stang. Percutia: se determina aria proiectiei cardiace la inaltimea peretelui toracic. La nivelul inimii se percepe un sunet mat. Limitele matitatii cardiace sunt reprezentate de limita superioara; marginea inferioara a coastei a 4-a stangi limita dreapta; limita stanga linia curba cu concavitatea exterioara care uneste limita superioara cu sediul socului apexian; limita inferioara linia hepato-apicala care reprezinta

linia care uneste marginea superioara a coastei a 6-a dreapta cu socul apexian. Cresterea ariei matitatii inimii apare in orice afectiune care poate

duce la hipertrofie sau dilatatie cardiaca. Scaderea pana la disparitia matitatii cardiace poate apare in emfizemul pulmonar, cand o lama de plaman se poate interpune intre inima si peretele toracic. Auscultatia: cea mai importanta metoda este auscultatia inimii. Se efectueaza in repaus si in apnee. Se face pe toata aria cardiaca, insistand pe focarele de auscultatie. Metode complementare de explorare: EKG; vectorocardiograma (grafica fortelor bioelectrice ale inimii); fenocardiograma (fenomenele acustice); apexocardiograma (graficul impulsului apical); radioscopia inimii; angiocardiografia (evidentierea radiografica a circulatiei coronatriene); scintigrama; punctia (biopsie miocardica sau pericardica). Afectiuni arteriale anamneza: Varsta: arteriopatiile sunt inexistente in copilarie si frecvente la batrani. Sexul: mai frecvente la barbati. Antecedente: personale-fumatul (factor agravant al arteriopatiilor); eredo-colaterale-aduc informatii asupra transmiterii cardiopatiilor. Istoric: debutul brusc sau lent. Simptome principale: durere si parestezii (furnicaturi, intepaturi, amorteli); durerea se prezinta sub forma claudicatiei intermitente; durerea acuta (ghiara) la nivelul maletului (partea superioara a tricepsului). Examenul clinic: Inspectia: modificari de

culoare: palid, cianotic, hiperemic. Palparea: importanta pentru punerea in evidenta a pulsului (existenta, simetria, ritmul, frecventa); in afectiuni arteriale (masuratori: tensiunea, oscilometria, arteriografia). Venele: obliterarea lumenului venos flebotromboza; cele 2 procese se asociaza tromboflebite; dilatatia anormala a unui segment poate apare pe un traiect mai lung al unei vene venectazie; dilatatia poate fi localizata varice. Majoritatea afectiunilor venoase afecteaza membrele superioare sau membrele inferioare: mai frecvente la femei datorita nasterilor; cei mai importanti factori de favorizare a afectiunilor venoase sunt reprezentate de nastere si lehuzie; principala manifestare este durerea la nivelul musculaturii posterioara a gambei prin manevra Homans; metode complementare: determinarea presiunii venoase si flebografie.

APARATUL RESPIRATOR semnele si simptomele caracteristice unei afectiuni respiratorii sunt importante pentru recunoasterea unui anumit tip de patologie pentru evaluarea recuperarii, stabilirea pronosticului si recunoasterea urgentelor afectiunilor respiratorii. Anamneza: Varsta-ofera indicatii despre incidenta, debutul si evolutia diferitelor afectiuni respiratorii. In copilarie: infectii acute respiratorii (laringita). Viata adulta: afectiuni cronice (bronsita cronica, astmul bronsic). Viata a III-a: TBC-ul

pulmonar, neoplasm bronho-pulmonar. Antecedente eredo-colaterale-predispozitii familiale (TBC-ul pulmonar). Antecedente personale-rinite cronice, deviatii de sept bronsite cronice sau emfizem pulmonar; bronsite repetate astmul bronsic; diabetul zaharat aparitia TBC-ului pulmonar si agravarea lui. Conditii de munca si viata-efort crescut, alimentatie inadecvata si etilism aparitia TBC-ului; fumatul bronsita acuta si cronica+cancer; profesiunea boli profesionale. Istoricul bolii-toate datele privind aparitia simptomelor, momentul de debut, evolutia, tratamentul efectuat. Examenul general: simptome generale care asociate cu alte semne pot orienta catre unele afectiuni respiratorii; subfebrilitate si transpiratii nocturne, astenie fizica si inapetenta TBC; febra crescuta brusc+junghi toracic pneumonie. Examenul aparatului respirator: simptome subiective: a).Durerea toracica-apare datorita unor afectiuni ale cutiei toracice (nevralgii intercostale) sau ale organelor intratoracice (formatiuni pleuro-pulmonare). Cea de cauza respiratorie apare in pneumonie, traheita acuta, pneumotorax spontan. b).Dispneea este o tulburare de respiratie modificarea ritmului si amplitudinii; acumulare de CO2. Cauze: extrapulmonare-afectiuni cardio-vasculare, nervoase, boli ale sangelui; pulmonare-restrictiva-sindroame ventilatorii restrictive; reduc suprafata de schimb gazos (pneumonie); obstructiva-

impiedica circulatia aerului (laringita, astmul bronsic); dispneea mixta apare in sindroame mixte-restrictiv si obstructiv; pneumoconioze si neoplasmul bronhopulmonar. c).Tusea-act reflex sau voluntar expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar si a eventualelor secretii patologice sau corpuri straine. Cauze: iritari la nivelul aparatului respirator sau altor organe. d).Sputa-rezultat al expectoratiei produs patologic, secretie seroasa si mucoasa a epiteliului cailor aeriene, exsudat alveolar si uneori sange. Simptome obiective: a).inspectia tegumentelor: nuante caracteristice-cianoza (pneumotorax), paliditate (TBC), roseata fetei (mai ales a unui pomet-pneumonie). Inspectia toracelui-deformatii toracice si miscari respiratorii. Pozitia subiectului: specifica pentru unele afectiuni: sezand la marginea patului-insuficienta respiratorie; decubit lateral pe partea bolnava-pleurezie abundenta. b).Palparea-conformatia toracelui, miscari respiratorii, vibratii, frecatura pleurala; frecventa, amplitudinea si sincronismul miscarilor respiratorii. c).Percutia-sonoritatea, matitatea sau submatitatea ariei pulmonare. d).Auscultatia-direct sau indirect. La omul sanatos--suflul tubor, murmurul vezicular, aria pulmonara. Masuratori toracice: diametrul transvers-perimetrul toracic axilar, mamelonar, xifoidian; diametrul antero-posterior: unghiul dintre rebordurile costale; este marit in

emfizemul pulmonar; masurarea gibozitatii costale. Explorarea functionala a aparatului respirator: spirometrie-VC, VIR, CV, VER, CPT-volume; debite-ventilatie maxima si de repaus; VEMS.

DEFICIENTELE FIZICE: examenul unei deficiente fizice respecta aceleasi norme de examen ale bolnavilor cu afectiuni ale altor aparate si sisteme. Anamneza-toate informatiile obtinute de la pacient. Varsta: la nou-nascut este importanta de observat existenta unor malformatii congenitale, deficiente fizice. Acum trebuie sa se descopere o luxatie congenitala sau torticolis congenital. Traumatismele obstreticale fracturi de clavicula ce pot duce la asimetria umerilor; fracturi ale humerusului sau femurului asimetria membrelor, torticolis obstretical (forceps). In perioada copilariei, datorita carentelor vitaminice, rezulta semne de rahitism: deficiente de membre inferioare: genu recurvatum sau modificari ale tibiei. Datorita igienei defectuoase pot rezulta deficiente ale picioarelor: picior plat sau addus. Pubertatea: diagnosticarea, recuperarea. Datorita tulburarilor endocrine scade tonusul muscular al aparatului locomotor, in consecinta apar modificari grave ale pozitiei segmentelor aparatului locomotor, cu aparitia scoliozelor, cifozelor, picioarelor plate, genu valgum. La viata adulta, datorita traumatismelor si a leziunilor degenerative rezulta deficiente fizice greu de vindecat numai

prin kinetoterapie. Sexul: la femei, datorita conformatiei bazinului, apar tot mai frecvent lordozele lombare accentuate in ortostatism de purtarea tocurilor inalte si lordoza in trimestrul III de sarcina. Profesiunea: influenteaza aparitia deficientelor fizice, mai ales daca anumite meserii sunt incepute prea timpuriu: cele care solicita pozitia stand prelungit duc la picior plat sau lordoza; in cele cu activitate asimetrica pot apare cifoze sau scolioze. Exista sporturi ce pot predispune la deficiente fizice: scrima-scolioza; boxul-cifoza. Antecedente eredo-colaterale: anomalii morfologice ce se pot transmite si mosteni: luxatia congenitala de sold, piciorul plat congenital sau predispozitia pentru anumite deviatii ale coloanei. Antecedente personale: interogatoriul pacientului, in cazul unui copil, trebuie inceput cu informatii privind nasterea, eventualele traumatisme obstreticale, evolutia in prima copilarie. La adulti-informatiile privind pubertatea cu toate manifestarile ei si eventualele afectiuni sau traumatisme suferite de subiect. Istoricul afectiunii: relatarea facuta de bolnav privind o deficienta fizica are unele caracteristici: descoperirea deficientei poate fi intamplatoare cu ocazia unui consult pentru o alta afectiune: deficienta de coloana descoperita in timpul unei auscultatii pulmonare; descoperirea deficientei cu ocazia unui control medical periodic: gradinita, scoala, armata; descoperirea deficientei prin

observarea proprie sau a celor din anturaj; descoperirea deficientei ca sechela a unei alte afectiuni sau traumatism. Descrierea evolutiei deficientei este foarte importanta: rar o deficienta este corectata spontan; de obicei ea se poate agrava, compensa prin alte deficiente sau complica cu alte afectiuni. Tratamentul si recuperarea efectuate de subiect pentru deficientele sale trebuie bine cunoscute, pentru a se vedea efectele, evolutia si eventualul prognostic al deficientei. Examenul general: indiferent de localizarea deficientei fizice, acest examen este obligatoriu. Subiectul va fi examinat dezbracat, iar daca este copil, asezat pe o masa la nivelul examinatorului. Greutatea si inaltimea se masoara pentru a observa predispozitia pentru anumite deficiente, cat si pentru evolutia ulterioara a acestora pe parcursul recuperarii. Examinarea tuturor aparatelor si sistemelor poate da informatii despre cauza deficientei fizice si chiar prognosticul lor: examenul oftalmologic: miopie aparitie deficientelor pe cap si gat inclinat inainte sau a cifozei; examenul O.R.L.: malformatie a etajului superior al aparatului respirator: nas sau faringe; deficienta a toracelui, surditate unilaterala cap inclinat lateral; examenul neurologic: pareze sau paralizii deficiente fizice. Examenul local: pacientul cu deficiente fizice poate acuza diverse simptome: durerea, impotenta functionala. Durerea are diferite aspecte legate de locul

aparitiei, intensitate, caracteristici, evolutie: in piciorul plat, pacientul se plange de dureri la nivelul piciorului si gambei, ce pot apare in urma folosirii unei incaltaminte necorespunzatoare sau ortostatism prelungit; in tulburarile de statica, pacientul acuza dureri la nivelul spatelui (in ortostatism, sezand sau decubit); pozitia vicioasa poate aparea si in probleme legate de imbracaminte. Semnele obiective: examenul clinic obiectiv foloseste dintre metodele clasice doar inspectia si palparea, la care se adauga metode specifice: determinarea mobilitatii active si pasive si efectuarea unor masuratori. Pentru o examinare corecta sunt necesare unele instrumente: metrul de croitorie, goniometrul, ciocan de reflexe, masa de consultatie, sursa de lumina, creion dermatograf. Inspectia va interesa aspectul tegumentului si al tesutului adipos, al retelei venoase superficiale. Se pot evidentia tulburari trofice, vasomotorii, edemul, atrofia musculara, diformitatile. Se face din spate, lateral si fata, static si dinamic. Subiectul va face anumite miscari-ridicari pe varfuri, aplecari inainte-pentru a pune mai bine in evidenta anumite deficiente ale coloanei vertebrale. Palparea: prin aceasta se obtin informatii privind caracterul tegumentului (umiditate, temperatura), hipo-, hiper- sau atonia musculara, raportarea reperelor osoase si durerea provocata. Determinarea mobilitatii active si pasive: mobilitatea va fi

cercetata la nivelul tuturor articulatiilor, sistematic, in toate planurile si intreaga amplitudine de miscare; se noteaza deficitul de mobilitate pentru fiecare articulatie. Masuratorile: se efectueaza masuratori de lungime, grosime, perimetrul toracic, masurarea amplitudinii articulare prin goniometrie, a sagetilor in deviatiile coloanei vertebrale (folosind firul cu plumb). Se completeaza aceste metode daca este cazul cu: analize de laborator, radiografii si orice alte informatii ce pot ajuta la diagnosticarea si evaluarea recuperarii.

EXAMENUL GENERAL AL BOLNAVULUI: indiferent de localizarea afectiunii, examenul general si amanuntit al pacientului este obligatoriu. Bolnavul va fi examinat dezbracat. Sunt necesare conditii optime de examen, temperatura, luminozitate, aerisire. Examinarea se face pentru a obtine un bilant general al bolnavului. Este gresit sa se examineze de la inceput regiunea bolnava. Examenul general aduce informatii privind starea normala sau patologica a tuturor organelor si aparetelor organismului. In cadrul examenului general se cerceteaza: greutatea si inaltimea dau informatii privind predispozitia la unele afectiuni: subiectii inalti sunt predispusi la deficiente ale coloanei vertebrale; persoanele ponderate pot avea afectiuni cardiovasculare sau articulare la membrele inferioare. Tegumentul se examineaza cu atentie pentru eventualele

cicatrici, exeme, eruptii, noduli, ce pot fi expresia unor afectiuni interne. Tesutul celular subcutanat: ne intereseaza repartitia corporala, consistenta si eventualele lipoame. Ganglionii: prezenta adenopatiei (ganglionilor palpabili ganglionii nu se palpeaza in mod normal) se poate datora unor boli sistemice generale, ale sangelui, infectii. Examenul O.R.L : se cauta eventualele malformatii congenitale sau infectioase, localizandu-se la sinusurile fetei, faringe sau la urechea medie. Examenul oftalmologic poate da informatii despre microcirculatia arteriala si venoasa prin fundul de ochi sau despre sindroame neurologice. Examenul aparatului cardiovascular: se ia pulsul, tensiunea arteriala. Se controleaza pulsul la nivelul diferitelor segmente ale organismului, la pedioasa, tibiala posterioara, femurala, radiala si carotidiana. Examenul aparatului respirator: se cerceteaza starea anatomica si functionala a toracelui, respectiv plamanului, prin auscultatie si percutie. Examenul aparatului digestiv: se noteaza diferite infectii de la acest nivel: colecistite, colite, apendicita, hemoroizi sau ulcer. Examinarea aparatului urogenital: se controleaza diureza si starea aparatului genital; la barbat-prostata; la femeie-aparatul genital intern. Examenul endocrin: important pentru eventuale dereglari hormonale care se pot manifesta prin afectiuni ale altor organe si aparate (hipertiroidia

manifestata prin afectiuni ale aparatului cardiovascular). Examenul neurologic: aduce informatii privind sensibilitatea, reflexele, examenul staticii si examenul mersului. Examenul psihic: se testeaza puterea de intelegere si de receptare a pacientului, pentru a putea conduce tratamentul. Examenul aparatului locomotor aduce informatii despre starea scheletului, articulatiilor, respectiv integritatea si mobilitatea sistemului muscular.

EXAMENUL LOCAL LEGAT DE AFECTIUNEA PENTRU CARE SE PREZINTA PACIENTUL: pentru diagnostic cautam simptomele specifice afectiunilor. Acestea pot fi subiective si obiective (calculate de medic). Pentru descoperirea simptomelor obiective se folosesc: inspectia, palparea, percutia si auscultatia.

SEMIOLOGIA face parte din domeniul actului medical si sta la baza lui. Semiologia se ocupa de descrierea simptomelor diferitelor afectiuni si de prezentarea diverselor metode de investigare clinica sau de laborator care le pot pune in evidenta.