ADAPTAREA NEUROUMORALA

sarcolema, tubulii T si/sau reticulul sarcoplasmic, urmeaza a fi elucidate în viitor. Exista totusi dovezi ale reducerii ARN-ului mesager al proteinelor reglatoare ale deplasarilor de Ca²⁺, incluzând canalele de Ca²⁺ sarcolemale, ca si canalele de eliberare a Ca²⁺ si pompele de captare a Ca²⁺, care joaca roluri critice în miscarea Ca²⁺ între reticulul sarcoplasmic si citoplasma si respectiv invers. O exprimare alterata a genelor care codifica aceste proteine poate sa perturbe atât contractia cât si relaxarea miocardului, contribuind astfel la aparitia insuficientei cardiace diastolice. în plus, o 23123g621x scadere a Ca²⁺ eliberat din reticulul sarcoplasmic spre miofilamente poate produce insuficienta cardiaca de tip sistolic.

ADAPTAREA NEUROUMORALĂ Scaderea perfor­mantei cardiace antreneaza o serie de mecanisme adaptative neuroumorale, care pot fi comparate cu o sabie cu dublu tais. Desi aceste mecanisme sunt utile pentru mentinerea presiunii arteriale de perfuzie, în conditiile scaderii debitului cardiac, ele produc cresterea sarcinii hemodinamice si a necesarului de oxigen al ventriculului insuficient.

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron Acest sistem se activeaza în conditiile scaderii debitului cardiac (capitolul 332). Concentratiile angiotensinei n circulante si a aldosteronului sunt crescute, angiotensina II contribuind la producerea unei vasoconstrictii puternice, iar aldosteronul la retentia de sare si apa. Pacientii aflati în insuficienta cardiaca cronica prezinta de obicei o ameliorare prin blocarea acestui sistem, prin inhibitori ai enzimei de conversie, blocanti ai receptorilor angiotensinei II si antagonist! ai aldosteronului (capitolul 233).

Sistemul nervos simpatic în circulatia pacientilor cu insuficienta cardiaca s-au pus în evidenta concentratii crescute de norepinefrina, ceea ce sugereaza ca activitatea sistemului nervos adrenergic este intensa; prognosticul pacientilor este invers proportional cu concentratia sanguina de norepinefrina. Aceasta crestere a activitatii nervoase simpatice reprezinta un ajutor dat contractilitatii ventriculilor în insuficienta cardiaca congestiva. Insuficienta cardiaca se accentueaza când se administreaza doze mari de beta-blocante. Totusi, stimularea simpatica cronica în insuficienta cardiaca poate sa creasca postsarcina printr-o crestere a rezistentei vasculare si sa cauzeze aritmii si implicit deteriorarea în continuare a starii miocardului. Aceasta deteriorare poate fi prevenita prin administrarea treptata, în doze progresiv crescute, a beta-blocantelor (pag. 1430).

Densitatea receptorilor adrenergici si concentratia norepine-frinei cardiace (NE) sunt scazute în insuficienta cardiaca cronica severa. Aceste modificari se însotesc de o reducere a activitatii adenilatciclazei, care scade concentratia intracelulara de AMPc. Acesta, la rândul sau, scade activarea proteinkinazei, fosforilarea canalelor de Ca²⁺, transportul transsarcolemal al Ca²⁺, ca si procesul de fosforilare a fosfolambanului, o proteina din reticulul sarcoplasmic, fapt care duce la reducerea captarii Ca²⁺ (figura 232-9). Modificari ale proteinelor G (guanine reglatorii) care realizeaza cuplarea beta-receptorilor cu adenilatciclaza (respon­sabila de producerea de AMPc) pot aparea, de asemenea, în insuficienta cardiaca, cu o activitate crescuta a subunitatii inhibitoare.

în finalul acestei analize, putem mentiona ca tulburarea fundamentala în insuficienta cardiaca rezida în diminuarea raportului forta-viteza de scurtare si a curbei lungime-tensiune activa, care reflecta reducerea contractilitatii miocardului (figura 232-6, curbele 1-3). în multe cazuri, debitul cardiac si lucrul mecanic ventricular se situeaza în limite normale în repaus, fiind mentinute astfel numai prin cresterea volumului telediasto-lic ventricular si deci, prin alungirea telediastolica a fibrelor miocardice, într-un cuvânt prin interventia mecanismului Frank-Starling (figura 232-6, punctele A-D). Cresterea presar-cinii ventriculului stâng este asociata cu o crestere a presiunii în capilarul pulmonar, cu aparitia dispneei la pacientii cu insuficienta cardiaca. Ameliorarea contractilitatii, care apare în mod normal la efort prin cresterea activitatii adrenergice, este un proces atenuat sau chiar absent la pacientii cu insuficienta

CAPITOLUL 233 Insuficienta cardiaca

cardiaca severa, ca urmare a depletiei de NE si a mecanismului de "downregulation" a receptorilor beta cardiaci (figura 232-6, curbele 3 si 3'). Factorii care tind sa mareasca umplerea ventriculara în timpul efortului la subiecti normali împing functionalitatea miocardului insuficient în portiunea aplatizata a curbei lungime-tensiune activa; desi ventriculul stâng poate avea o performanta mai buna, acest fapt survine cu pretul unei cresteri anormale a volumului si presiunii telediastolice ventriculare si deci, si a presiunii din capilarul pulmonar. Aceasta crestere presionala intensifica dispneea, jucând un rol important în limitarea intensitatii efortului pe care pacientul îl poate realiza. Insuficienta ventriculului stâng devine fatala daca aplatizarea curbei lungime-tensiune activa (figura 232-6, curba 4) atinge un punct la care performanta cardiaca nu mai poate satisface necesitatile tisulare nici în conditii de repaus, si/sau presiunea telediastolica a ventriculului stâng si cea din capilarul pulmonar sunt mult crescute, ducând la aparitia edemului pulmonar (figura 232-6, punctul E).

BIBLIOGRAFIE

anversa P et al: Myocyte death in heart failure. Curr Opin Cardiol

arai M et al: Sarcoplasmic reticulum gene expression in cardiac

hypertrophy and heart failure. Circ Res 74:555, 1994 colucci WS (ed): Heart Failure: Cardiac Function andDysfunction,

in Atlas of Heart Diseases, voi 4, E Braunwald (series ed).

Philadelphia, Current Medicine, 1995 colucci WS, braunwald E: Pathophysiology of heart failure, in Heart

Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997,

pp 394-420 forbes MS, sperelakis N: Ultrastructure of mammalian cardiac

muscle, in Physiology and Pathophysiology ofthe Heart, 3d ed,

N Sperelakis (ed). Boston, Kluwer Academic, 1995, pp 1-35 hein S et al: Altered expression of titin and contractile proteins in

failing human myocardium. J Mol Cell Biol 26:1291, 1994 katz AM: Heart failure, in Physiology of the Heart, 2d ed. New

York, Raven Press, 1992, pp 638-668 LrrTLE WC, braunwald E: Assessment of cardiac function, in Heart

Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997,

pp 421-444 opie LH: Mechanisms of cardiac contraction and relaxation, in Heart

Disease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997,

pp 360-393 reeves JP: Cardiac sodium-calcium exchange system, in Physiology

and Pathophysiology of the Heart, 3d ed, N Sperelakis (ed).

Boston, Kluwer Academic, 1995, pp 309-318 schwartz K, mercadier J-J: Molecular and cellular biology of heart

failure. Curr Opin Cardiol 11:227, 1996 solaro RJ et al: Regulatory proteins and diastolic relaxation, in

Diastolic Relaxation ofthe Heart, BH Lorell, W Grossman (eds).

Boston, Kluwer Academic, 1994, pp 43-53 wolff MR et al: Rate of tension development in cardiac muscle

varies with level of activator calcium. Circ Res 76:154, 1995

INSUFICIENŢA CARDIACA

Insuficienta cardiaca este acea stare fiziopatologica în care o anomalie a functiei cardiace, este responsabila pentru incapacitatea cordului de a pompa sângele într-un ritm satisfa­cator pentru necesitatile tisulare si/sau capacitatea cordului insuficient de a face fata necesitatilor cu pretul unui volum diastolic anormal crescut. Insuficienta cardiaca este frecvent, dar nu întotdeauna, cauzata de o tulburare a contractilitatii miocardului, situatie în care termenul cel mai potrivit ar fi de insuficienta miocardica. Aceasta poate aparea ca urmare a unei afectari primare a muschiului cardiac, ca în cardiomiopatii