Localitatea_____________    ____________________

Unitatea sanitara________

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereste ca __________ ______ ____ ________________    Sexul M/F

Data nasterii: 19______luna______________ ziua__________ cu domiciliul īn judetul

_____________ localitatea_____ _______ ______ ______ str_____ _______ ______ __________

nr. ________avānd ocupatia de_____ _______ ______ ______________ la______________

Este suferind de __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

Se recomanda __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

S-a eliberat pentru a-i servi la __________ ______ ____ _______________

Data eliberarii:

199___ luna_____________ ziua_____    L.S._____________